I. — HatUPlté (i

En général, on ne doit point songer à pratiquer l'opération wvA que la cataracte soit arrivée à ce degré de développement qu'on appelle maturité j et où le malade, ne pouvant plus se conduire, ne distingue plus que confusément les grands objets. Cependant il est des cas dans lesquels l'opacité ayant débuté par la partie eestrale de la surface postérieure du cristallin , le chirurgien ddt opérer, alors même que ce corps n'est pas entièrement opaque, surtout si la cataracte est double et que les malades soient dans des conditions de fortune à avoir besoin de travailler pour vivre. En pareille circonstance je pratique l'opération sur celui des jeux dont la vision est le plus abaissée, pour ne point compromettre ce qui reste encore au malade.

On croyait autrefois que le temps seul peut amener la naboM de la cataracte, et ce principe erroné était fondé sur l'opnMB à Yon était que l'opacité devient plus dure à mesure qu'on %*ékifit . du moment de sa formation, et que c'est dans ces oooditiootieB* J

(1) Voycx Choixde laméthod^ dcmVcpérMmêê 1 ^

ment qu'il faut lopérer. Gaillemeau et Maître-Jan admettaient Doore ces idées : « Aqua et gutta est, dit le premier (en parlant de la cataracte), quand elle commence à se bien former, se dilatant comme de Teau; mais quand elle vient à s'espaissir et meurir estant plus fenne, est dicte cataracte , et d'Avicenne ^g%Uta et obscura (1). -

On a proposé (Stevenson, Journal médical et chirurgical t Edimbourg^ numéro d'octobre 1820) d*opérer toujours la cata* raete avant que le cristallin ait perdu complètement sa transpa^ renée, parce qu'alors il serait plus facilement broyé et plus promptement résorbé. C'est là une autre opinion erronée et dangereuse, car toutes les cataractes sont loin d'être molles à leur début, et en même temps que l'on pourrait compromettre ce qui reste de vision au malade, en broyant un cristallin encore transparent, on provoquerait presque infailliblement des inflammations fart graves dues au gonflement et à l'imbibition de la lentille. Au liea d'être érigée en principe général, cette règle, pourvu que l'on substitue l'extraction ou la discision prudente au broiement, ne peut donc s'appliquer qu'à ces cas de cataractes incomplètes, dont nous avons parlé plus haut, et qui, par leurs progrès très lents, mettent les malades dans les plus tristes conditions.

Ces quelques lignes sur la maturité de la cataracte, suffisent pour démontrer, contrairement à l'opinion généralement reçue dans le monde et même parmi quelques médecins, qu'il n'y a rien d'absolu quant au moment où la cataracte est mûre. Il y a plus, c'est que telle cataracte pour le malade sera arrivée à maturité, qui sera encore fort incomplète pour le chirurgien, d'où résulte la nécessité de s'entendre sur ce sujet.

La maturité pour le malade signifie une condition telle de sa cataracte qu'elle ne puisse plus avancer, et qu'elle réunisse ainsi timtes les chances favorables à l'opération.

La maturité, pour le chirurgien, est un état de la lentille qui, pour être bien connu de lui, exige une étude attentive de la nature de la cataracte, et, par suite, le choix de procédés difiiérents, la remise à date éloignée de l'opération ou l'exécution immédiate de celle-ci. Telle cataracte, incomplète pour le malade, sera dans léi conditions contraires pour le chirurgien, et réciproquement. En .uâ des exemples :

"IIMHMMraf Trêlttâ liei maiaà%e$ de Vœil, qui sont au nombre de HZ,

I6â MALADIES DU GLOBB DE L*ŒIL.

Un enfant est atteint d'une cataracte centrale congénitale ; elle n'occupe que quelques couches interposées entre le noyau et la substance corticale. Il ne pourra pas lire, mais il se conduira facilement. Cette cataracte n'avancera jamais, et pourtant ilfaat l'opérer si l'on veut que le cataracte puisse s'instruire. C'est li un exemple fréquent de cataracte non -mûre, qu'il faut cependant détruire au moins dans un œil.

Un vieillard est atteint d'une cataracte dure ; tout le noyau cristallinien est opaque et, quaud il est en pleine lumière, il est aveughe. Les progrès du mal sont nuls et le patient demeurera toujours dans les mêmes conditions, à moins que la substance co^ ticale de la lentille ne vieime à perdre sa transparence, ce que l'on ne voit pas toujours. La cataracte dure est donc mûre dans cet état qui permet assez souvent au malade de se conduire, et cependant l'on doit donner au malade le sage avis de vivre en acceptant sa position sans recourir à l'opération. J'ai donné maintes fois ce conseil et je n'ai eu qu'à m'en applaudir. M. le duc P..., ancien président de la Chambre des pairs, sous le dernier règne, qui me demandait instamment l'opération, vit depuis six ans dans cet état auquel il s'est habitué ; M. C..., ancien directeur général des postes, auprès duquel son fils m'avait conduit pour l'opération conseillée par un confrère, dut aussi, sur mon refus, se résignera ne pas lire, et mourut non opéré quatre ou cinq ans après.

La maturité, au point de vue chirurgical, est. on le voit, aitf chose fort différente, à en juger seulement par les exemples précédents : elle l'est cependant encore davantage sous d'autres rapports. Ainsi telle cataracte ordinaire, demi-molle, qui aura enlevé au malade la faculté de voir les plus gros objets, et qui. assurément, est niiire pour lui, peut n'être pas complète pour le chirurgien. S'il examine attentivement la cataracte, il trouve, en effet, que le cristallin, opaque dans sa plus grande étendue, a conservé encore sa transparence dans quelques-unes de ses couches corticales, et qu'il y a des parties parfaitement saines encore en rapport avec la capsule. S'il opère par extraction, le noyau s'échappe, Il pupille devient immédiatement noire, la vision essayée est bonne; mais après quelques jours toutes ces couches transparentes qui demeurent collées à la capsule et qui sont restées dans l'cdi deviennent opaques par suite de leur irobibition dans rhameur aqueuse, et constituent presque îiifiMilibleiiient une cataracte secondaire. Opèret-on par abaifi le même phénomène M

CATAftACTE. 163

montre, tnaid le gonflenriént des couches transparentes est bien Iratrement à redouter, et l'on court le risque de terribles inflartl-* m&tions ; par discision! Si Ton a ouvert la capsule dans une trop grande étendue, l'inibibitiôn des couches encore transparentes se fait avec tlne trop grande rapidité, et il en résulte souvent deê accidente fort graves, indépendamment d'une cataracte secondaire et de fausses membranes pupillaireS qu'il faudra toujours détruire pbs tard.

Lei Cataractes dures des vieillards, grand nombre de cataracte^ Congénitftles, observées che2 les enfants ou même che^ des adalteii loht Mlssi danftCè cas.

Là tnatiirité des cataractes molles varie égÀlettlétlt : supposoné ttCfistallin complètement opaque et ne présentant plus la moindre tfattsparencè dann les couches voisines de là capsule, tel chirur*" gien, qui ne fait d'opération qti'à l'aiguille, en pratiquera le bfoié-* iWht, tel autre attendra un temps considérable, et, dans ce (ïas, les ptrties liquides de la cataracte, se résorbant peu à peu, laisseront Its parties solides dans un état de condensation progressive tel qu'il Ixmrréi pratiquer l'abaissement. La maturité était complète dand le premier cas ; de même que pour Guillemeau et Mdtre-Jan, elle lie pourrait l'être dans le second qu'après que la cataracte aurait «pris tin volume peu considérable, et qu'ayant subi l'imbibitiOfl dans sa capsule et s'étant condensée, elle ne pourrait plus, comme <iati8 le broiement, provoquer des accidents dus à la compression résultant du gonflement du cristallin, désormais devenu impossible. On pourrait facilement multiplier ces exemples, mais ce qui ▼ient d'être dit sur ce triste mot de maturité suffira pour fêiifè comprendre :

1* Que l'on ne doit opérer, en général, que lorsque la cataracte art complète;

2" Que Ton fie doit s'éloigner dé cette règle qttê danà des caâ exeéptidntietii aifâet limités ;

9* Enfin que, au point de vue chii*ttrgicftl,une câtarad(e complète pour le mfttade peut n'être pas mûre pour le chirurgien, et fdé l'opération, si elle doit être faite, exige des précautions parlictdières ^ l'application de procédés en harmonie avec la nature da mal. (Voyez Choix des procèdes.)

Mé -^ Vjiféraltoa aur on œil ior«quc rantrc c«t Mttlii.

fceinifHlièrement partagés sur cette question, et Ton ax camps les noms des chirurgiens les plus distin-

164 MALADIES DU GLOBE DE LŒtL.

gués. Ceux qui se prononcent pour la négative ne manquent pas, en apparence, de bonnes raisons. En opérant Tœil malade, disentils, on risque de voir Tœil sain s* enflammer (Boyer, J. Cloquet ont observé cet accident). D'une autre part, et en admettant même le succès, la diflférence de puissance visuelle qui existera entre les deux yeux détruira le bénéfice de l'opération. Les chirurgiens qui se prononcent pour l'affirmative répondent que c^est une rare exception de voir l'inflammation se propager de l'œil opéré à l'œil sain ; que l'inégalité de la vue n'est pas une raison suffisante pour rejeter l'opération, parce que l'œil gagne prodigieusement par l'exercice, et par sa facilité à s'accommoder aux diverses distances; qu'une multitude d'individus naissent avec une différence notable dans la force des yeux, et corrigent ce défaut par l'usage de lunettes convenables, et que, sous ce rapport, l'opéré de la cataracte sera dans les mêmes conditions.

Je partage entièrement cette dernière manière de voir; il faut, surtout s'il s'agit d'un sujet jeune (l'expérience m'a appris & refuser l'opération aux vieillards qui se trouvent dans ces conditions), opérer la cataracte lorsqu'elle existe sur un seul œil, etcela pour toutes les raisons que nous venons de donner. On ajoute encore qu'il est d'observation qu'en général, lorsque la cataracte existe depuis un grand nombre d'années, la rétine s'affaiblit dans l'œil malade (Travers), et que la capsule contracte des adhérences avec l'iris (Richter) ; mais je suis cependant loin d'avoir vu ces faits se confirmer dans ma pratique.

J'ajouterai encore que cette opération est de toute nécessité pour beaucoup d'ouvriers, renvoyés des ateliers par ce seul motif, que, comme ils ont un œil taché, on se figure qu'ils doivent y voir moins que les autres.

Une seule considération peut être devrait retenir le chirurgien; je veux parler de la crainte de voir l'œil se fondre par le fait même de l'opération ; le malade, atteint alors d'une difformité qui pourrait, dans quelques cas, l'arrêter dans sa carrière, se trouverait ainsi dans de tristes conditions. Heureusement c'est là une exception, et on l'évite le plus souvent en choisissant de préférence, chez les jeunes gens, le procédé par discision ou celui par extraction linéaire.

III. — Opération anr un œil lonN|ac Taulre cominenee h me crtaractrr.

Beaucoup de chirurgiens préfèrent attendre que les deux cata

CATAKACTE. 166

ractes soient complètes pour pratiquer T'opc^ratioii ; d'autres, au contraire, posent en principe que l'œil dans lequel l'opacité de la lentille est arrivée à son plus haut degré de développement doit être opéré en premier, par ce motif que le malade n*a rien a perdre si l'opération manque, et qu'il a tout à gagner si elle réussit.

Il est certain qu'à mesure que l'abaissement de la vision fait des progrès, le malade se trouve souvent dans les conditions les plus pénibles. Peu à peu la vue s'affaiblit dans le seul œil qui lui reste ; tous les jours il s'aperçoit d'une perte nouvelle, s'attriste de plus en plus, et ce n*est fréquemment qu'après qu'il a traîné une vie misérable pendant un temps fort long, que ses cataractes se trouvent arrivées à un égal degré de maturité. Il est hors de doute pour nous que son intérêt bien entendu est de soumettre à l'opération l'œil qui ne sert plus à la vision, lors même qu'après un résultat heureux, la vue de ce côté devrait être inférieure à celle du côté opposé; le malade a alors la certitude de n'être point aveugle, et Tœil opéré gagne en force pendant les progrès de la cataracte dans celui qui servait seul au moment de l'opération. J'ai rapporté dans la première édition de cet ouvrage un fait qui s'est bien souvent renouvelé depuis. 11 s'agissait d'un marchand grainetier de la rue GrenierSaint-Lazare, que j'avais opéré. Du côté gauche, la cataracte était complète depuis quelques mois, et la vision tout à fait détruite ; à droite, on voyait à peine quelques stries fines dans le cristallin. Je proposai l'opération, qui fut acceptée, et la vue se rétablit dans l'œil opéré. Le malade lisait très bien avec le secours des lunettes bi- convexes n* 3. Mais comme l'œil était encore très bon, M. G... ne sentit pas sur-lechamp le prix du service que je lui avais rendu, et il me dit à moimême que s'il avait su d'avance y voir aussi mal, il ne se serait pas soumis à l'opération. Il ne s'était pas écoulé six mois qu'il revint ; la cataracte droite était presque complète, et cet œil gauche opéré, dont le secours lui avait été d'abord si peu utile, lui servait maintenant, non-seulement à se conduire, mais encore à faire pirfidtement toutes ses affaires.

' J'ai dît pins haut que l'intérêt bien entendu du malade est de fiûre opérer rcril dont il ne voit plus lorsque l'autre commence ifétilMiblêr; il n'en est pas toujours de même quant à celui du lÂ'^eVrt peiit*ètre la véritable raison pour laquelle on iMfiieiit que les deux yeux soient cataractes. ■tUm voient bien d'un œil, considèrent, en

Xd$ MALADIES DU GLOBB DE L ŒIL.

général, comme peu de chose le résultat heureux de 1 opération. Tous en cela ressemblent plus ou moins au grainetier dont j'ai rapporté Thistoire ; tandis que si Ton attend qu'ils soient complètement aveugles, ils ne désirent rien si ardemment que de voir seulement assez pour se conduire seuls. Le chirurgien a donc tout à gagi^er ici ; il a deux yeux à toucher au lieu d'un, c'est-à-dire deu¥ chances de succès au lieu d'une, et de plus son malade est moins exigeant, parce qu'il a passé par la terrible épreuvç dç la cécité.

Cçs raisons empêclierontelles un médecin qui comprend véritablement ses devoirs, d'indiquer au malade la route qu'il doit suivre! lln'y a pour nous, dans ces circonstances, qu'un casoùl'on 7)ç doive pas toujours proposer l'opération sur un seul œil, c'est lorsqu'on a Heu de croire que la cataracte ne tardera pas ^ être complète des deux côtés,

C'est ici l'occasion de rappeler l'opinion de Stevenson, admise avec Platner, par Manoury, Fra de Marolles, Carron du Vil? lards, Bérard et d'autres, que si l'on opère un œil cataracte, on arrête souvent les progrès de la maladie dans l'autre œil. Jç n'ai jamais vu comme Saint- Yves, John Bowen et Stçvenson, que l'opération sur un œil pût faire disparaître dans l'autre une Qfttaracte très faiblement développée; j'ai bien observé dans quelques oas que les stries opaques n'ont point augmenté depuis plusieurs iipn^es, à partir du moment où l'opération a été pratiquée sur l'o^l dont le cristallin était complètement opaque. Mais l'opacité demeurera-t-elle dans les limites où elle est aujourdhui! Demeurerat-elle stationnaire par le fait même de l'opération sur l'autre œil, ou n'est-ce \k gu'une simple coïncidence, un pur hasard !

Ce sont des questions auxquelles il n'est point permis de rér pqndre par l'affirmative, d'une manière absolue; toutefois, je dois dire que les faits noipbreux que j'ai observés pendant quinzQ années dans une pratique des plus étendues me laissent penser qu'il ne faut pas attacher le moindre prix à cette opinion. Ceux qui la partagent avancent que l'opération de la cataracte exerce quelquefois une grande influence, du moins du côté de la rétine» aur l'œil qui n'a point été touché, et cela autorise, selon eux, jusqu'à un certain point, à penser qu'elle peut produire quelque effet sur le système cristallinien qui n'est point encore envf^i çoinplé- ^ment pa? la midadi^. Ils s'appuient de plusieurs obeery«ti(^4

publiées par M. le professeur Serres, de Montpellier (1), dans une

desquelles un œil, depuis longtemps amaurotique, recouvra peu à

peu ses fonctions aprfes que la cataracte eut été opérée de l'autre

côté, et ils en concluent que l'opération sur un seul œil peut être

considérée comme un nioyen exceptionnel de rétablir la vue dans

les deux à la fois. Mais peut-on raisonnablement établir un rap«-

port entre l'opération d'un côté et le rétablissement de la vue dans

l'autre œilt Cet œil ne se serait«il pas guéri sans que l'opération

eot été faite l N'est-ce pas enfin une simple coïncidence !

!¥• — Opération avr lea deux jeux le même Jaar.

J'ai partagé longtemps l'opinion de ceux qui opèrent les deux yeax le même jour ; mais quelques insuccès, la réflexion mûrie parle temps et par l'expérience, m'ont démontré que Ton ne doit opérer qu'un œil à la fois, et je ne m'écarte plus -de cette rèjjle qoesur la demande expresse du malade et lorsque je lui ai soumis, à lui et à sa famille, les motifs sur lesquels je m'appuie pour n'opérer qu'un œil. Je fais donc ici amende honorable et je ne saurais trop recommander cette pratique aux jeunes médecins.

Wenzel, Boyer, Graefe, Jœger, Rosas, Forlenze, Fabini, Quadri, Roux, tiennent à opérer les deux yeux le même jour.

Demours, Dupuytren, Scarpa, Marc-Antoine Petit, Carron du Villards, Rossi, Samuel Cooper, Maunoir, Travers, etc., préfirent attendre la guérison d'un œil pour opérer l'autre. Quelques- DUS même, comme Scarpa, remettent l'opération du second œil à la saison suivante.

Voici les raisons principales sur lesquelles je m'appuie pour o'opérer qu'un œil à la fois :

1* Les accidents sont plus sérieux ; deux opérations entraînent des suites plus graves qu'une seule. Dupuytren partageait cet avis.

3* L'ipflaipmatign «e porte souvent sur l'un des yeux opérés ; lion, et surtout quand elle ne le détruit pas promptement, le aeoond peut être sérieusement menacé, ne fût-ce que par symntbie.

9* Sî Ton extrait la cataracte, l'œil opéré le premier peut se vider pendant l'opération du second par suite d'un blépharospasme

(0 4mvlm f flpiiM^^ iM3, vou vi, p. 210.

sympathique (Carron du Villard»). Je n'ai jamais eu à observer cet accident, mais je le note; il est certain cependant, surtout dans l'extraction, que la deuxième opération est toujours plus difficile que la première, à cause de l'agitation du malade.

4"^ On ignore, au moment de l'opération, et bien que les apparences soient bonnes, si certaines dispositions générales ne compromettent pas les deux yeux, ou si ce terrible accident n'arrivera pas par les imprudences du malade. En isolant les opérations, on a une chance de ne pas tout risquer du même coup et de trouver plus tard des conditions plus favorables ou un moment plus opportun.

5* L'opération svr un seul œil est un enseignement en ccu eTin' succès sur la conduite à tenir pour opérer le second f modifier ou changer le procédé opératoire^ etc.

Si le malade est indocile après l'opération d'extraction et qu'il perde l'œil, on pourra plus tard lui rendre la vue de l'autre par l'abaissement ou une autre opération à l'aiguille. En admettant que cette dernière opération ait été pratiquée d'abord et qu'elle n'ait pas réussi, on pourra opérer plus tard l'autre œil par extraction.

6« Si l'on réussit sur un œil, il est inutile d'opérer l'autre; on ne doit s'éloigner de cette règle que dans des cas exceptionnels, par exemple, si l'on opère un sujet jeune, si l'œil opéré s'affaiblit, etc.

7* En opérant les deux yeux, on risque d'un seul coup l'espérance du malade; en n'en opérant qu'un seul et en ne réussissant pas, on le décourage pour un temps seulement. Malheureusement le patient perd confiance dans l'opérateur qui a échoué ; mais cela doit-il modifier la conduite du chirurgien !

Voici maintenant les raisons que font valoir ceux qui préfèrent l'opération simultanée ; ils avancent :

1® Qu'il est dangereux d'exposer deux fois le malade aux mêmes accidents, parce que si, lors de la première opération, il a fallu recourir aux saignées, on n'aurait plus la même ressource dans le cas où l'inflammation menacerait de compromettre l'oeil opéré en second lieu ;

2* Que l'opération pratiquée le même jour sur les deux yeux à la fois n'est pas suivie de plus d'accidents que celle d'un seul œil ;

3"* Qu'en attaquant les deux yeux, on a deux chances de rendre la vue au malade, et qu'il est rare qu'on n'en sauve pas un ;

4* Que si l'opération est faite en deux reprises, l'œil opéré le premier gagne sur l'autre une force relative très grande, à laquelle ce dernier ne pourra pas toujours atteindre, parce que le malade négligera de l'exercer convenablement ;

5* Que si l'on ne réussit pas sur le premier œil opéré, le moral du malade sera dans les plus tristes conditions lorsque le chirurgien attaquera le second, et que cette circonstance nuira singulièrement ta succès.

Ces diverses raisons, si on les pèse avec réflexion, sont assurément moins sérieuses que celles données d'abord en faveur de l'opération monoculaire et il serait véritablement superflu d'en discuter la valeur.

Plusieurs chirurgiens attachent une grande importance au choix de la saison dans laquelle l'opération doit être faite ; d'autres ne voient aucun inconvénient à opérer à toute époque de l'année ; et, ri l'on excepte toutefois le moment des chaleurs excessives, je pense que ces derniers ont complètement raison.

Pendant ces huit dernières années, j'ai pratiqué à ma clinique et en ville grand nombre d'opérations de cataracte pendant l'hiver, qu'il gelât ou qu'il plût ; la température de la chambre des opérés fut maintenue à 12 ou 15 degrés centigrades, et je n'ai pas vu qu'il en résultât le moindre inconvénient. L'humidité et le froid me paraissent donc en général fort peu à praindre; je n'ai point vu que ces conditions de température eussent une influence sérieuse sur le résultat de l'opération, et j'en suis arrivé à cette conviction que le choix exclusif du printemps ou de l'automne est an préjugé sans aucune valeur. La seule règle que je croie devoir taivre, c'est d'opérer au moment où la santé générale est la meilleure possible.