VI. — Af e dm malade h opérer

L'enfance, l'extrême vieillesse et chez la femme l'époque climatérique, ont été considérées comme des contre-indications de l'opération de la cataracte.

L'âge climatérique seul me parait, et encore dans de certaines limites, devoir être regardé comme tel : il est plus prudent d'attendre que la santé générale soit bonne.

La vieillesse n'est que bien rarement une cause d'insiK^nli^ lorsque l'œil est sain d'ailleurs. Les exemples de catarao^

rées sur ()e9 centenaires sont assez nombreux pour qu'il ne reste aucun doute à cet égard. En 1845, j'ai opéré un homme de que* tre-vingt*neuf ans, et sa vue s'est parfaitement bien remise; depuis j'ai observé plusieurs faits semblables, mais en choiaisBaDt presque toujours l'extraction. Quant aux enfants atteints de eataracte congénitale, il n'y a aucun inconvénient à les opérer lorsqu'ils sont arrivés à Tâge de deux à quinze mois (voy. Cataracte congénitale],

vil.— PrépMpaliMi * r^pérattoa.

On a reconnu depuis longtemps qu'il est inutile de recourir i un traitement préparatoire avant l'opération d^ le cataracte, lorsque cette maladie est simple» et n'est le résultat ni d'une inflammation encore mal éteinte, ni d'une affection générale. Dans ces dernières circonstances, il faudrait bien se garder de songer! l'opération avant d'avoir soumis le malade à un traitement sévère, et assez long pour que ces complications et leurs causes fussent sûrement éloignées.

Les saignées générales ou locales, les purgatifs répétés, le repos prolongé à la chambre, l'application des vésicatoires à la nuque, me paraissent au moins inutiles, si le malade est dans de bonnes conditions générales. Les vésicatoires, privant le malade de repos par les douleurs qu'ils lui occasionnent, me semblent un moyen nuisible dans tous les cas, et dangereux quand on opère par extraction, parce qu'ils empêchent le patient de conserver l'immobilité alors si nécessaire.

Cependant lorsque les cataractes sont pléthoriques, habitués à faire bonne chère, sujets à une congestion vers la tête, il est sage d.e recommander une alimentation moins abondante et moins riche, et de pratiquer une saignée quelque temps avant l'opération. Au reste, dans tous les cas, quelques jours de régime ne sauraient nuire, et l'on fera bien de prescrire la veille un purgatif, pour (l|ib<^rnf99^ )e« intestins.

%XVf^ ^^^ ^^^^ '^ milieu du jour, le malade pourra le roitiB

de bonne heure prendre quelque nourriture : un potage lui sera

IVw l^^ periipnnes accoutumées à Tusage du oaf4 an

mqppp» la nécessité de ne rien changer à cette babitoda,

«trament elles sont d'ordinaire prises d'une céphalalgie

ittppw li^ toute la journée.

; |Nur çif traction, le sommeil devant favoriser la

CATAHACT«. 171

réunion de la plaie, on aura un grand avantage à opérer dans la second(î nnoitié de la journéç, un peu wmi U nuit. Le m^^ade prendra alors quelques potages, seulement le matin, et gardera la chambre.

Répétition de l opération, — C'est un moyen qUi n'a (ju'unç valeur bien faible quand on croit nécessaire de fixer l'œil dan^ tOQs les cas. Cependant lorsqu'on a affaire à un malade pusillamme ou à un enfant, il peut être avantageux d'habituer l'oeil au contact des instruments longtemps avant le jour fixé pour l'opéra- ; tioD, dans le but d'éviter qu'il ne s'agite vivement dans l'orbite I et ne sa cache sous 1q paupière supérieure. Plusieurs personnes j^~ recommandent de toucher simplement les paupières avec un corps métallique mousse, persuadées que cette sensation de froid, péi nible à supporter, est la principale cause des mouvements de l'orgiQe. Je ne m'en tiens point à cette seule préparation, lorsque^ ce qui 9»i bien rarç, je juge nécessaire de recourir à ces moyens. La panpière supérieure étant maintenue par un aide, je touche à pluli^rs reprises le globe, avec un stylet mousse ordinairçi dans l'endroit même où la ponction doit être faite. Les femmes les plus nerveuses s*habituent facilement à la sensation désagréable que prodait le contact de l'instrument, et Von évite ainsi une double omse d'insuccès : les mouvements désordonnés de l'œil, et la syncope 9i fréquente chez les sujets de cette constitution. J'ai eu l'occasion de m' applaudir d'avoir soumis à cette sorte de répétition de l'opération une dame qui, quelques mois auparavant, s'était levée brusquement au moment où elle s'était sentie piquée à 1^ cornée, et avait ensuite nettement refusé l'opération et quitté aon

Chloroforme. — On en doit réserver l'emploi à des cas exceptionnels : ohezles aveugles-nés, les enfants, les personnes atteintef| denysti^gmus ; il n'est pas indispensable, puisque l'on peut si facilement fixer l'œil ^vec les instruments dont nous avons parlé. Jq necroip pa9 que Ton doive consentir à l'employer chez les adultéra i moins que U frayeur de l'opération ne soit telle que le mala4Q D9 ge Uisse ^ler malgré lui, au moment où on rapproche, à faire (tes mouvements capables de compromettre le résultat qu'il espère. Si Q9A conditions se présentent et que l'on soit forcé de recourir à l'oneatliésique, il sera prudent, à moins de causes e;sLceptionneiles» d'abandonner l'opération p^ extraction » et de la remplacer par !iii§ oyër^tîon à raiguiUe«

172 MALAD1B8 DU GLOBB DE l'œIL.

— Po«l«loB dn malade, du ehlrarflca et dca «Mes.

Lorsque rien ne s'y opposera, le malade sera opéré assis; de cette manière on pourra le mettre dans les meilleures conditions possibles de lumière. Si on l'opère sur un lit, on élève la tête par un oreiller, et le chirurgien est placé debout. Dupuytren, qui préférait rabaissement, opérait toujours le malade au lit, pour éviter la syncope et empêcher le cristallin de remonter, ce qui, selon lui, arrive souvent par l'effet des mouvements du malade. Je reviendrai tout à l'heure sur les cas particuliers dans lesquels pendant l'opération le malade doit être étendu sur un lit. D'autres chirurgiens opèrent aussi debout, mais font asseoir le malade sur une chaise haute ; cela peut être très commode dans un amphithéâtre où tout est disposé par avance, mais il n*en est point ainsi, à coup sûr, dans la prati(iiie privée ; l'aide, dans ce cas, est obligé de monter sur un meuble placé derrière le malade, et il en résulte, outre le dérangement que cela occasionne, qu'il ne peut tenir avec solidité la tête, ni l'approcher suffisamment de Topératear sans s'exposer à tomber lui-même en avant.

Manœuvre, le malade étant assis. — La position la plus con» venable à donner au malade, c'est de le faire asseoir sur une chaise basse, ou mieux encore, sur un petit tabouret. Lorsqu'on se sert de la chaise, on en tourne le dossier vers le côté du malade, afin que l'aide et le patient soient en contact immédiat. Le siège est placé près d'une fenêtre, et de manière que la lumière traverse obliquement la cornée, en passant par -dessus le nez da malade assis ; le chirurgien a soin d'éviter qu'aucun reflet lumineux ne puisse venir occasionner d'erreur sur la position des parties qu'il doit traverser. Il se place en face du malade, sur un siège plus élevé, parce qu'ainsi les mouvements des bras s'exécutent sans aucune sorte de gêne. Les jambes du patient sont étendues entre les siennes, qui les fixent par une pression convenable. Il est des cas dans lesquels il est prudent, surtout si le malade est très nerveux, de lui attacher les genoux avec uneser* viette. Pour avoir omis cette précaution, je me suis troayé deax ou trois fois véritablement embarrassé ; une fois entre autres, peudant que j'opérais, les jambes du malade furent prises d'un tremblement si violent qu'elles venaient ftapper contre les miennes, quelque effort que je fisse pour )m wtà&Êtt:, et que, perdant rim-

Fig. n.

lobilité n^c^sRiret je fus obligé d ajîpeler k mon aide une personne réâentef qui fi)ca les jambes en les serrant fortement entra ËS bra^.

L*alda se place derrière le malade et, soutenant la tête, il k-arte les paupières d'une façon dlflKrente, suivant l'opération \m Von doit exécuter, ^jg figure 12 représente la manoeuvre pendant une opération de

îtitaracte avec V aiguille ou te couteau, sans que Toeil soit fixé par mcun instrument; Topérateur (ce qui est souvent dangereux) (1), e maintient seulement avec le médius delà main qui ne tient pas mstrument- De la main droilf* pour Vœï\ gauche, et r^ciproquefienl de lagaucbe pour Toeil droit, l'aide soulève avec précaution ûpière supérieure. A, cet effet, l'index et lu médius de m

^xatiùndê ifjtit, p. 18*2,

It4 MALADIES DU OLOBB DE LŒIL.

•fnain sotit d'abord appliqués sur le iourcll, et avec Yxm et Vtttre de ces deux doigts, alternativement, il entraîne de bas eh haut II peau placée au-dessous, dans la partie correspondante ati flriliètt de la paupière, jusqu*à ce que les ciU de celle-ci se trouvent fiiés Aous Tindex et le médius contre Torbite ; la pression doit être ménagée autant que possible, pour ne pas occasionner de douleur id malade.

L'aide applique alors la face dorsale de sa main gauche (à c'est de la droite qu'il tient la paupière) contre la nuque du patient, de telle sorte que la région occipitale y rencontre un point d'appd solide, et il étend la jambe fftttôhe en avant, de manière à trouver sur la droite, placée en arrière, tin point fixe qui lui permette de s'opposer aux mouviments d'aVifft ésn arrière de la tête de l'opéré : sans cette précaution, il pâfd l'équilibre au moindre mouvement du maladéi et Abandonne brui^Mment la paupière, qui retombe sur les instruments déjà intfoduiti dans l'œil. Quelques chirurgiens recomiMndent à l'aidé une tnftnoBuvri différente : il doit relever la paupière de la main gftMhe, si Tofl doit opérer l'dl gauche, et maintenir la tête èt\ saisÎMint l6 mftntoil du patient avec sa maifi droite. Je ne vois aucun atantage à H thMg^meui.

N'oublions pal de dire qu'avant de saisir 11 ptupière, il l'essuiera avec soin M moyen d'un lingt fiHi et qu'il frottera ses doigts avec Une poudre de bois bien sèche Ott af M de hi oraie. Il suivra attentivement lis fnouvemente de l'opérateitf f en etécatant certaines mtfiflluvres dont notli parlerons p1u4 loin.

Mais si l'on flM t*œil pendant l'opération, ce que l'on doit toujours fairei li râle de i*aide est différent, car il d<)it ëcartet les deux paupières an mima tmipi, pour laiiier a« ihintr|lM la liberté de ses deux matns. Dans ce Cas il relève dé la main gauche les paupières de l'œil gauche, et réciproquement, tandis que de l'autre main il abaisse la paupière inférieure avec l'index qu'il a soin de coucher le long du nez sur la joue du malade.

Manœuvre j le malade étant au Ut, — Le malade est couché sur un lit un peu élevé et composé de matelas seulement; sa tête est soulevée par des coussins un peu durs, afin qu'elle ne paisse fuir en arrière pendant l'opération. L'aide relève la paupière supérieure d'une main, et abai^e l'inférieure de l'autre main, tandis que le chirurgien fixe l'œil et pratique l'opération.

On peut opérer assis tous les malades qui sont atteints de es-

CATARACTE. iTft

tiractes irimples, qae Ton opère avec l'aiguille on ftvec le eottteaa, à moins qu'ils ne manquent de courage ou qtle leur indodliti s'exige qu'on les maintietine immobiles.

Au contraire, il faut opérer sur le lit tous les malades atteints dé ettoractes compliquées, particulièrement de celles qui sont adhé^ rentes, si l'on veut les extraire. Autrement, outre que Ton serait gêné pendant l'opération pour la manœuvre des instruments, otl pourrait risquer encore des accidents que le décubitus du malade permet d'éviter.

n faut encore opérer sur le lit tous les enfanUi et j conduire cettx des malades chez lesquels il survient pendant l'opération qvelque accident imprévu, pour l'achever paisiblement et sans émger pour le sujet. Plusieurs fois m'étant trouvé embarrasié, en ville, au milieu de Topération, par une syncope du malade Otl parce que le cristallin avait plongé dans Thumeur vitrée, j'ai achevé l'opération en renversant le tnalade sur les genoitx d'un aide que j'ai fait asseoir immédiatement derrière lui.

Si l'on doit opérer les deux yeUx par extraction dans la même séance, ce que je ne puis approuver que dans les cas exMptionnels dcmt j'ai parlé plus haut (voyez p. 167], il est convenable de cacher le premier œil opéré sous un bandeau médiocrement serré ; cette Itfécaution l'empêchera quelquefois de se vider par l'eiTet des contractions énergiques de l'orbiculaire et des muscles, au moment oii l'on attaquera l'autre : cependant elle est loin d'être toujours indispensable. Il est inutile d'y recourir, si l'on opère par abaissement. Si l'on n'a qu'un seul œil à toucher, il n'est aucunement i^écessaire, pendant l'opération, de couvrir l'œil sain, à moins que le malade ne soit si pusillanime que la seule vue des instruments poisse le faire tomber en syncope.

•pérattons destinées à détruire la eataraèi^.

Les procédés nécessaires à la destruction de la cataracte valent suivant les idées que le chirurgien s'est faites sur leur valeur ^Usur la facilité qu'il peut avoir personnellement à les exécuter.

Ils varient suivant que la cataracte est simple ou Compliquée.

Il y a des procédés spéciaux pour les cataractes lenticulaires Ulhérentes; il y en a d'autres pour les capsulaires unies ou non à *ins. Les cataractes secondaires ne peuvent être traitées comme es cataractes lenticulaires siniples. Les cataractes traumatiqaes

exigent aussi Tapplication spéciale de quelques moyens choisis suivant les complications qu'elles peuvent présenter.

Apres les opérations de cataracte, soit immédiatement, soit i plus ou moins grande distance, que Ion ait d*abord pratiqué l'extraction ou l'abaissement, il peut survenir des accidents très graves qui nécessitent des opérations variées. Dans quelques-unes l'extraction de la cataracte et la formation d'une pupille artificielle ne figurent plus chacune que pour un temps.

Il en est d'autres, enfin, dans lesquelles ces deux opérations doivent être pratiquées à une époque différente l'une de l'autre.

Ces diverses opérations doivent être classées méthodiquement; c*est pourquoi nous pensons qu'il sera utile de jeter un coup d'ceil sur le tableau suivant qui indique les divbions que nous avons dû adopter pour leur classification.

I. Opération des cataractes lenticulaires simples avec le couteau.