III . Extraction linéaire

Les cataractes adhérentes et les cataractes secondaires ayant été décrites dans un article spécial, noi» y renvoyons pour les procédés nécessaires à leur extraction.

A. — Extraction par la conié«. — iLératotoaito.

Historique. — ^ L'extraction par la cornée est loin d*ôtre un procédé nouveau; on en trouve des traces certaines dans les opérations des chirurgiens de Tantiquité. Antyllus et Lathyrion ont extrait la cataracte vers la fin du premier sièclei si l'on en croit RhaEès ; et selon Avioenne, Ali-Abas connaissait aussi cette opération. Plus tard Abulkasem, l'ayant trouvée dangereuse, essaya de faire disparaître la cataracte parla succion, méthode employée surtout en Perse , et qui consistait à sucer Topacité avçc une aiguille creuse ; ce procédé a été remis en pratique dans ces derniers temps par M, Laugier. (Voyez plus loin , Opérations à r aiguille, )

L'extraction, longtemps tombée dans l'oubli, fut essayée dans la seconde moitié du xvif siècle par Fraytag, qui| après l'incision de la cornée, extrayait la cataracte avec une aiguille à crochet. Elle était oubliée encore une fois, lorsque en 1707 et en 1708 Saint- Yves et Petit, et en 1748 Daviel, pratiquèrent l'extraction de la lentille tombée après l'abaissement dans la chambre antérieure. Les deux premiers n'apprécièrent pas l'importance de l'opération qu'ils avaient faite; mais le troisième, Daviel, cbirorgien français, eut l'honneur d'ériger en méthode l'extraction du cristallin à travers la cornée (l). Son procédé fut bientôt modifié par divers chirurgiens, parmi lesquels on doit surtout citer Lafaye» Wenzel, Richter, Barth et Béer. Ces trois derniers parvinrent à faire adopter les couteaux les plus répandus encore aujourd'hui. Toutes les modifications apportées à la mi^thode de Daviel ne trouveront point place ici. Elles portent aussi bien sur la grandeuri la direction,, le point de l'incision kératique, et la manière d'ouvrir la capsule ou d'extraire la lentille opaque, que sur les instruments qui servent dans chacun des temps de l'opération.

L'extraction parla cornée se fait de trois manières : selon qu'on

(1) DaTÎel, ^ur une nwLvelle méthode àe guérir la cataracte par fextractUm du cristatlin (M^liwireÈ de V Académie de chirurgie^ t. Il, p. 338, édition !li-4 de 1753).

CATARACTB: 17Ô

fend la membrane dans sa partie supérieure, à son côté externe, ou dans sa partie inférieure^ elle prend le nom de kéraioiomie tupérieure^ kéraiotomie oblique ou kératoiomie inférieure. Bien qu a la rigueur il soit possible d'exposer ces trois procédés dans une seule description générale, nous les diviserons, comme on le fait d'ordinaire.

Nous terminerons par l'étude d'une dernière modification dans laquelle on ouvre la cornée avec un couteau*aiguille, instrument abandonné longtemps, qu'on a cherché à remettre en vogue, et qui, ainsi que nous le verrons plus loin, contrairement à l'opinion de quelques praticiens, ne parait pas devoir jamais remplacer ceux dont nous allons parler.

Imtrumenis. — Un couteau à cataracte de Béer ou de Richter^ un kystitome ou une simple aiguille à cataracte, tranchante d'un oôté et mousse de l'autre, et une petite curette de Daviel, adaptée, d' après le conseil de Jœger, au manche du kystitome, suffisent ordinairement pour pratiquer l'opération.

On doit encore se munir de plusieurs couteaux de Béer, d'un couteau lancéolaire coudé, de ciseaux courbes sur le plat, de pinces de forme et de grandeur diverses, et d'un crochet ou grande érigne destinée à saisir le cristallin.

Ces derniers instruments ne devront servir que dans leë corn*piications ou les accidents que nous indiquerons plus loin.

Il est bon d'avoir encore à sa disposition d'autres instruments destinés à fixer convenablement le globe. Ces instruments simt la bague ou dé que j'ai imaginé, et dont je donne le dessin plus loin, la pique de Pamard, ou une pince fermant à ressort, qu'on applique sur la conjonctive bulbaire.

Soins prépabatoirbs. — Lorsqu'on croit devoir opérer la cataracte par l'extraction, il faut s'assurer par avance que l'fVw est libre d'adhérences avec la capsule. Dans quelques cas partie oaliers, il ne suffit pas d'avoir constaté que la pupille exécute des mouvements assez étendus sous l'influence de la lumière et de i'obscarité, parce qu'il peut arriver que l'iris soit attaché à la cristalloïde ailleurs que dans sa marge, et que le cristallin ne paisse être extrait qu'avec de grandes difficultés. C'est pour reconnaître que le diaphragme est libre, et pour remédier aux complications que ces adhérences pourraient apporter dans la manœuvre, qu'il Convient d'instiller de l'atropine dans l'œil malade, quelques jours avant l'opération. Au lieu de nuire, cette dilatation

qui disparaît dès qu*une seule goutte d'humeur aqueuse s'échappe, est au contraire d'une grande utilité, parce qu'elle permet aa couteau de traverser plus aisément la chambre antérieure sans rencontrer Tiris devant lui.

La santé générale du patient doit être dans les meilleures conditions possibles. S'il est pléthorique, on Ta préparé de longue main à l'opération par un régime convenable, et on l'a saigné an besoin, soit par la veine» soit par une application de sangsues a l'anus. Dans tous les cas, il doit prendre un purgatif la veille du jour fixé pour l'opération, afin de se débarrasser les intestins. Si l'extraction est faite vers le milieu du jour, le malade aura déjeuné avec une tasse de lait ou un potage ; de préférence on choisira les dernières heures du jour pour que le malade puisse dormir à courte distance de l'opération, dans le but de faciliter la réunion immédiate de la plaie.

Lorsque le malade prendra place sur la chaise, il mettra de coté tous les vêtements qu'il serait difficile de lui enlever, un effort pouvant amener des accidents.

Le lit du malade, disposé à l'avance, tout prêt à le recevwr, et autant que possible peu éloigné delà fenêtre où aura lieu l'opération, sera surtout l'objet de l'attention du chirurgien. Des oreillers trop mous et trop nombreux échauffent la tête de l'opéré, la prédisposent aux congestions, et présentent le sérieux inconvénient de se déranger à tout instant et de forcer le patient a se mettre souvent sur son séant, alors qu'il doit conserver la plus parfaite immobilité. Un traversin un peu fort, ou garni d un seul oreiller modérément mou, suffit pour soutenir la tête à un degré d'élévation convenable. Les matelas ne seront pas nombreux: le lit étant ainsi peu élevé, le malade n'aura besoin d'aucun effort pour s'y étendre; ils ne reposeront point sur un lit de plume, qui ne peut présenter le plan fixe si nécessaire, mais ils seront placés de préférence sur un sommier de crin ou d'élastiques. Fait de cette manière, le lit ne se dérangera pas, ce qui permettra au malade d'y demeurer couché pendant six à huit jours, temps nécessaire pour la réunion des lèvres de la plaie kératique.

Position du malade, du chirurgien etd§ Vgéd^ dSont tMftmr

tion. — La position du malade, du cbi ' i4PbJP9'^

lopératton, a été décrite plus haut (voy. fig. 12, p. 172). L'aide doit surtout éviter de comprimer le globe, en maintenant les pau** pières écartées. Quelques chirurgiens d'un grand mérite veulent qu'on opère le malade couché sur le dos, dans un lit étroit, afiii d'éviter plus sûrement les mouvements de recul de la tête et la sortie de l'humeur vitrée. Cette précaution, bonne, mais non pas indispensable, est plus facile à mettre en pratique dans une clinique que dans une maison particulière. Le lit doit être très haut, pour que le chirurgien évite la fatigue de se tenir baissé pendant assez de temps ; il doit en outre être fait de matelas un peu durs, précaution sans laquelle le malade ne pourrait trouver l'immobilité à nécessaire dans cette opération. Il faut encore qu'on puisse l'approcher aussi près que possible d'une large fenêtre, et qu'il roule aisément, en sorte que le chirurgien ait la facilité de le déplacer, s'il y a lieu, pour éviter les reflets de lumière qui gêneraient la manœuvre : tout cela, je le répète, est fort difficile à tnmver prêt dans les maisons particulières. J'ajouterai qu'on manque d'adresse lorsqu'on opère le malade couché, que les mouvements du bras sont lourds et n'ont plus la délicatesse nécessaire. (Voyez plus haut, p. 174.)

Parmi les chirurgiens voulant avec raison qu'on opère le ma* lade assis, quelques-uns recommandent d'appuyer le coude du bras qui tient le kératotome sur le genou correspondant, qu'on élève au moyen d'une chaise. Le chirurgien trouverait de cette manière un point d'appui solide, et, selon eux, une sûreté d'exécution qu'il n'aurait pas sans cela. Mais cette précaution est loin d'être de rigueur quand on a un aide exercé et qu'on s'est habitué à opérer à bras levé; il y a plus, et pour suivre les mouvements de recul de la tête et éviter ainsi les accidents, on est dans de meilleures conditions en ne prenant un point d'appui que sur la joue, à l'aide du petit doigt de la main qui tient Tinstrument. D'ailleurs, lorsque le bras est ainsi appuyé, l'opérateur n'a plus et ne peut plus avoir la légèreté de main si indispensable dans l'opération qui nous occupe.

De la grandeur du lambeau de la cornée, — On pose comme règle générale de tailler toujours le lambeau de même grandeur, c'est-à-dire dans la proportion environ des 5/12^ de la cornée. C'est là, d'après ma pratique, une erreur qui a bien sa gravité. I e lambeau doit être aussi petit que possible, parce que la réunion

18$ MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

des petites plaies de la cornée nécessaires pour diverses opérations, et surtout pour l'opération de la pupille artificielle, non enseigne que la suppuration du lambeau qu'on observe dans h kératûtomie vient le plus souvent de ce que la cornée a été atteinte dans une trop grande étendue.

La cataracte ayant une densité différente, c'est sur ce caractère, facile à reconndtre avant l'opération, que l'on devra on augmenter ou diminuer la grandeur du lambeau, en se tenant comme limite extrême à la moitié pour la plus grande incision possible. On n'oubliera pas que plus la cataracte est volumineaie, plus elle est molle, condition qui permettra de faire une incisioB petite, puisque le cristallin se moulera en quelque sorte sur II plaie et y glissera facilement.

Si le lambeau est trop petit, on aura, outre les difficaltés de l'extraction de la lentille, des restes de la cataracte qui, en s'organisant, pourront constituer une cataracte secondaire, ou in moins ajourneront le résultat par la lenteur de leur résorption. Ces inconvénients, d'ailleurs fort rares, et que Ton évite facilement avec de l'habitude, ne peuvent assurément être comparés lia suppuration du lambeau, assez fréquente quand il est trop grand, et qui entraîne la destruction de l'œil tout entier.

La pratique m'a enseigné, sous le rapport de la grandeur da lambeau :

l*Que la réunion de la plaie réussira d'autant mieux qu'elle sera plus petite ;

2" Que le lambeau devra être inférieur aux 5/12" de la cornée, toutes les fois que la cataracte sera volumineuse, et, par conséquent, molle;

3« Que la eataracte dure ayant un noyau plus volumineui, il est nécessaire, seulement pour elle, de tenir l'incision un peu grande ;

4® Que si Ton pratique un grand lambeau, la cataracte s'échappe tout entière, avec sa substance corticale ; que l'opération semble être parfaitement exécutée parce qu'elle est terminée plus rapdement, mais que si Ton évite par là les lenteurs de la manœuvre et celles de la résorption de ce qui peut rester dans la chambre postérieure, cet avantage est bien compensé par les chtneei si fatales pour l'œil de l'infiltration et de la eupparatioii di lambeau ;

6^ Qu'enfin le lambeau doit cependant êtretoBÎoin iitiniiBi

pour qu'il ne soit pas nécessaire de presser fortement sur l'œil pour extraire la cataracte.

Fixation de l'œil malade et position des mains du chirurgien, — Tout chirurgien véritablement prudent n'exécutera pas l'opé^ ration de la cataracte par extraction, sans préalablement avoir fixé l'œil ; dans l'abaissement cette précaution n'est pas nécessaire, à moins que Ton n'opère par la cornée. Lorsqu'on s'y est exercé de longue main, et qu'on a de l'extraction ainsi faite une très grande habitude, on peut, en abaissant la paupière inférieure avec l'index, fixer l'organe tout simplement avec la pulpe du doigt médius appliqué dans le grand angle, sur la caronçulç lacrymale.

Mais on n'est jamais certain alors de terminer régulièrement l'opération. Ainsi, tel malade parfaitement résigné quelques moments avant de se livrer au chirurgien, perd tout à coup conter nance ; ses yeux, excités par le contact du couteau et du doigt, s'agitent violemment, tournent dans l'orbite ; l'orbiculaire se contracte en même temps, et une pression considérable, augmentée encore de celle nécessitée par l'écartement des paupières, pèse sur la cornée qui, tout à l'heure, sera ouverte. Chez tel autre patient l'œil fuit dans le grand angle, poussé par le kératotome, et c'est au hasard qu'il faut faire la contre-ponction de la cornée dont le bord interne, malgré la pression du doigt médius de l'opérateur, va se cacher derrière la membrane semi-lunaire et la caroncule lacrymale.

J'admets, je le répète, qu'avec de l'habitude on puisse 19 fois sur 20, peut-être, opérer avec succès sans fixer l'œil ; mais on m'accordera que si, une fois sur vingt, on laisse volontairement au hasard quelque éventualité malheureuse, on regrettera amèrement un accident qu'on aurait pu éviter.

L'œil doit donc, dans l'extraction, être absolument fixé, parce qu'en chirurgie on n9 doit jamais rien abandonner volontairesnent au hasard.

On se sert daps ce but de divers instruments, tous fort simples. Depuis plusieurs années j'emploie presque exclusivement la pique de Pamard, ou un dé que j'ai imaginé et dont je donnerai la figure. Les pinces implantées «ur la conjonctive sont moins bien support téea par le malade.

La jûqiie de Famard, instrument fort simpla ^t oartamomeat on

peu trop oublié, ne gêne ni l'opérateur ni le malade. 'On l'applique sur le côté interne du bulbe, dans la sclérotique, à 3. ou 4 millimètres de la coniée, un peu au-dessus du diamètre transversal que doit traverser le kératotome. Cette précaution de placer la pique au-dessus du diamètre transversal a son importance, puisqu'elle a pour but d'empêcher les deux instruments de se rencontrer. Lorque l'œil à opérer est saillant, et surtout quand il est fort mobile, on placera la pique en haut et en dedans sur la sclérotique, et on l'empêchera plus sûrement ainsi de fuir dans cette direction comme cela arrive assez ordinairement.

La pique doit fixer solidement l'œil, et il suffit pour atteindre ce but, non de la faire pénétrer jusqu'à ses arêtes, qui ne sont d'aucune utilité, mais seulement à la profondeur tout au plus d'un millimètre. Dès que la contre-ponction est faite, elle devient inutile ou a peu près, parce que l'œil est suffisamment maintenu quand il est traversé de part en part par le couteau. Cependant on ne l'enlève pas, mais on se borne à diminuer la pression pour l'augmenter de nouveau, dans le cas où, pendant que la section de la cornée s'achève, l'œil deviendrait trop mobile.

La pique de Pamard a, comme d'autres instrunnents nécessaires à la fixation de l'œil, le désavantage d'obliger l'aide à écarter les deux paupières; mais ce n'est pour lui qu'une affaire d'habitude, et la simplicité de l'instrument est une compensation plus que suffisante.

J'ai quelquefois remplacé la pique de Pamard avec une simple épingle un peu grosse ; les fortes et longues épingles que les femmes emploient pour fixer leurs chapeaux sur leur tête, ou pour attacher leurs châles, atteignent parfaitement le même but. On n'ajas à craindre qu'elles pénètrent dans l'œil, car il faudrait un effort considérable, une pression excessive, pour leur faire traverser la sclérotique. On peut s'assurer aisément de cela sur an animal vivant.

On trouvera plus loin (voy. fig. 16, p. 189) un dessin représentant la pique de Pamard appliquée sur l'œil.

Le dé que j'ai imaginé est plus avantageux que la pique, sur* tout lorsque l'on n'a pas un aide exercé à écarter les deux paupières et à maintenir en même temps la tête du malade. Avec cet instrument, le chirurgien abaisse lui-même la paupière inférieure et il apprécie surtout la somme de pression qa'il ezMtV sur l'œil, avantage qne les autres moyens n'offrent pM êiP

exactement. Cet instrument (voy. fig. 13) qu'on applique sur le doigt médius, s'adapte aux doigts de différente grosseur. Il est

Fig. 43.

h représente Tune de ces plaques vue de profil ; sur Il plaque postérieure de la bague, celle qui sera eo apport avec la pulpe du doigt, on voit une tige re- CMriiée d^arrière en avant et à reitrémité de laquelle I y a deui petites pointes a, longues de 3 à 4 milli- ■èlrei. Une seule pointe à arêtes comme celles de la pî^de Pamard suffit.

nuffii, dans la partie de sa circonférence qui doit être en rapport ivecla face dorsale du médius, de deux plaques séparées s'écartant l'une de l'autre avec facilité.

Lorsque la bague est appliquée , la tige et les pointes se cachent dans la pulpe du doigt, qui ne cesse d'être en rapport avec le globe; de là l'avantage de l'instrument, de permettre au chirurgien de connaître exactement le degré de pression qu'il exerce MF l'œil en le fixant.

La figure 14 représente un œil atteint de cataracte, fixé avec la bague dont la description vient d'être faite.

Fig. 4 4.

i représente les plaques de l'instru- *eDt placées sur la face dorsale du *^ioi; la tige, qu*on ne peut pas 'Percevoir, est cachée dans la pulpe du ^ 2, et les pointes sont implantées 0 ^ la sclérotique et dans la conjonc- »"• bulbaire;

^ ttt la cataracte ;

B, l'iris;

2| 3, doigts du chirurgien ;

^1 5, doigta de Taide.

^, la main gauche est approchée

168 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

tout près de l'œil, le petit doigt repose par sa face dorsale sar la joue, Tannulaire est replié dans la paume de la maint les trois autres tiennent le kératotome de Béer le tranchant dirigé en bas. Le pouce est étendu droit et immobile, perpendiculaire au manche du couteau sur lequel il repose, Tindex et le médius légèrement courbés et un peu écartés l'un de l'autre à leur extrémité.

Lorsqu'il a ainsi posé sa main, l'opérateur place en avant da la coméai sans la toucher, le plat de l'instrument, afin de mesurer l'étendue de la plaie à faire, et de s'assurer, en )e faisant pflsw? une fois ou deux devant l'œil pour simuler le commeneement de la manœuvre, qu'aucun obstacle (tel, par exemple, que le bonnet ou les cheveux) ne pourra empêcher l'exécution du premier temps. C'est dans cette préparation à l'opération qu'on vérifie une der^» niëre fois si la largeur du couteau est convenable, et si la section pourra être faite sans que l'instrument aille blesser le nez.

Kératotomie tapérieiire.

Richter a le premier donné l'idée de l'extraction de la cataracte par l'incision de la moitié supérieure de la cornée; mais c'est à Busnau (de Tournay) et à Wenzel le père, qu'on doit rapporter la mise en pratique de ce procédé sur le vivant. Plu» tard, Santarelli décrivit cette opération, qu'il rejeta bientôt, et que de nos jours presque tous les chirurgiens, à l'exemple de Jœger, pratiquent à l'exclusion des autres procédés de kératotomie. C'est ce dernier qui a le plus contribué à la répandre et à Tériger en méthode ordinaire.

Procéda adopté par V auteur. — Il a le très grand avantage d9 laisser le chirurgien dans la plus parfaite tranquillité sur l'exécu* tion de tous les temps de Topération. L'œil est fixé, il ne peut fuir ni en haut ni en dedans ; la cataracte ne peut s'échapper brusquenfent et le corps vitré est maintenu sûrement dans l'œil. Il permet encore d'inciser ou de déchirer la capsule sans hésitation et sans risque de léser l'iris, comme cela arrive dans le procédé ordinaire que -nous décrirons bientôt et auquel nous avons dû renoncer.

Ce procédé repose tout entier sur la conservation d'une petite bride de la cornée que l'on divise après l'incision de la capsule. La première idée en appartient à AJexander et à Qutbrie de i^o^dres/

qni l'avaient imaginé, moins pour opérer en plus parfaite sécurité que pour se passer d un aide dont le concours est indispensable dans une opération aussi délicate que celle de la cataracte. Ces chirurgiens opèrent de la manière suivante : Le malade tient la tête renversée en arrière, sur le dossier d'une chaise à bras; l'opérateur, monté au besoin sur un petit tabouret, se place derrière lui. Supposons qu'on opère l'œil droit : la paupière supérieure est maintenue relevée avec la main gauche; la droite tient un couteau i cataracte très étroit, avec lequel Tincision est pratiquée. Cette section n'est pas complètement terminée du premier coup : l'opérateur laisse un pont assez large entre les plaies de ponction et de contre- ponction, puis le couteau est retiré et remplacé par une aiguille coudée, avec laquelle la capsule est ouverte. L'aiguille est retirée à son tour et remplacée, quand les contractions de l'œil ont tout à fait cessé, par un kératotome mousse, en forme de petit canif, au moyen duquel la section de la cornée est achevée. La cataracte est extraite ensuite comme à l'ordinaire.

J'en ai fait plusieurs fois l'application dans la kératotomia oblique et dans l'inférieure, il y a une dizaine d'années. J'y avais été fionduit, la première fois, par hasard et sans connaître alors le procédé du chirurgien de Londres. J'opérais un homme pusilla* nime, dont les yeux étaient un peu trop saillants ; les muscles comprimaient énergiquement le globe, et je sentais mon couteau pressé à tel point dans la cornée, que j'avais à craindre, si je terminais la section du lambeau, que les milieux de l'œil ne sortissent avec la lentille. Je retirai l'instrument après avoir inutilement attendu la disparition du spasme musculaire, et lorsque l'œil fut calme, je divisai le petit pont qui séparait les deux plaies de la cornée, en me servant d'un bistouri mousse que j'avais dans ma boite d'instruments. J'évitai de cette manière les accidents sérieux dontj'étais menacé. Depuis lors, j'ai réglé le procédé et je l'emploie avec le plus grand avantage. En voici les divers temps :

Manuel opératoire. — L'opération s'exécute en trois temps

principaux comme la kératotomie ordinaire. Chacun de ces temps

M sabdiviae en temps secondaires.

Duis le premier temps, qui est le plus difficile dans ce procédé,

t dans tous ceux d'extraction, on incise la cornée en laissant

; pont à diviser, et en retirant le couteau on en plonge la

} li^M la capsule pour l'ouvrir.

188 MALADIB8 DU OLOBB DE LŒIL.

Dans le second temps, on achève Tinciâion avec le petit couteau 'mousse représenté dans la figure 15.

Fig. 4 5.

€HàHRI£RB

B est le tranchant; — D, le dos de Pinstrument.

Dans le troisième temps, on extrait le cristallin opaque.

Un aide écarte les deux paupières dans le premier temps; le chirurgien se charge de ce soin dans les deux autres.

Premier temps. — Incision de la camée et de la capsule i^l gauche). — On subdivise ce premier temps en quatre parties: ponction, contre -ponction, conservation d'une bride ou petit pont, incision de la capsule.

a. Ponction. — La pupille est dilatée s'il est nécessaire, la paupière supérieure est soulevée par la main gauche de l'aide, l'inférieure abaissée par l'index de la main droite, dont le pouce prend un point d'appui sur la joue droite du malade. Les doigts de l'aide doivent être allongés et appliqués exactement sur la peau pour ne pas faire obstacle au chirurgien.

Le malade regardant droit devant lui, l'opérateur fixe l'œil de la main gauche au moyen de la pique de Pamard, qu'il implante à 3 ou 4 millimètres de la cornée, au-dessus du diamètre transversal, dans l'angle interne. Il suffit d'une pression fort légère pour atteindre le but, qui n'est autre que l'immobilité de l'œil.

Presque en même temps que la pique est placée, et après quelques mots bienveillants adressés au malade pour le tranquilliser, on pousse la pointe du couteau dans l'épaisseur de la cornée, i 1 millimètre de la sclérotique ou à peu près, et à une égale distance au moins au-dessous du diamètre transversal de la pupille.

L'œil est pris ainsi pendant une seconde entre la pique qoi le retient en dedans, et la pointe du couteau qui, le maintenant en dehors, n'a pas encore pénétré dans la chambre antérieure.

Ce moment d'immobilité de l'œil donne au chirurgien le temps de viser le point de contre-ponction, d'établir le parallélisme eoftvenable entre le plan de son couteau et celui de l'irisi et de traverser tranquillement la chambre antérieure.

b. Contre-ponction, — Dès que le cfairtugien a bit|rfo<tNr la pointe de son couteau dans la chambre aatélipttg^ ïm

ne doit plus s'arrêter jusqu'à ce que la bride qu'on doit laisser sur la cornée soit entièrement achevée. La marche, à travers la chambre antérieure, doit être lente, égale surtout, et pour ainsi dire régulièrement inflexible. La moindre hésitation, la plus petite déviation du couteau permettent à l'humeur aqueuse de s'échapper, et dès lors on ne peut plus obtenir une bride aussi étroite que cela est nécessaire. En continuant de faire marcher l'instrument malgré la faute commise, la partie de la cornée à inciser se couche sur la lame du couteau et, au lieu d'avoir une bride, on fait brusquement, et sans le vouloir, un lambeau carré. Cet accident peut entraîner comme conséquence immédiate la sortie du cristallin et celle du corps vitré, et après quelques jours la suppuration du lambeau dont la coaptation est incomplète.

c. Conservation d'une bride, — Pour être bien faite, la bride ne doit pas avoir au maximum plus de 2 millimètres. Si elle est plus large, le petit couteau mousse destiné à l'inciser hésite à travers la chambre antérieure pour retrouver la contre-ponction, et, ce qui est plus sérieux, ne peut la diviser qu'en lui donnant une forme carrée.

Fig. 4 6.

A, lambeaa de la comée;

B. C, iorisioa de la pooclion et de la contre-poDclioo ;

D, bride; 1, kératotome; 3, piqae de Pamard ; 3, 3, 4,4, doigts de i'iide.

d. Incision de la capsule. — La bride étant faite, on abaisse un peu la lame du couteau à cataracte et on la retire lentement jusqu'à ce que la pointe soit près du bord externe de la pupille. La c^mle 86 trouvant en rapport avec l'instrument, on n'a plus pour Vomit qu*i pouater doucement celai-<» en arrière, comme cela

190 ' MALADIES Dt) GLOfiÉ DB L*ŒIL.

est représenté dans la figure 17. Il est inutile de chercher àWfe Ûhe plaie fort grande avec le couteau, puisque en sortant Iccrittallm déchire nécessairement son enveloppe dans tme étendw

Fîg. A7.

A, cataracte ; — B, C, ponction et contre-ponction ; — D, bride conimée ou pont; — 1, pointe du couteau à eataracte ouvrant la capsule; — 2,biie de la lanic du couteau.

presque égale à son diamètre. Le couteau est ensuite entiëreinent retiré et ne doit plus servir. On dépose en même temps la piqns de Pamard (1) .

L'incision de la capsule peut être pratiquée dans le même tetops que l'incibion de la bride dont nous allons parler, avec Tinstniment représenté ci*contre. C*est un kystitome et en même temps

Fig. iS.

A est le dos de rinstrument; — B, le tranchant; — C, la pointe recourbée en crochet ; — D, une curette.

(1) S'il arrive que Tiris vienne faire saillie dans la pottsiioBi il avIBI, pwrh réduire, d'exercer quelques frictions légères sur la paupière sopérican f^"^ laisse retomber, ou d'écarter les lèvres de la plaie avec un itylet pUI flii en pressant doucement de bas en haut et en pooiMot lentaâatf '^ ' diDi la chambre antérieure. ' t

CAtABACTB. iM

un oontèaii mousse et une curette. La manœuvre de cet instm* ment est facile.

Après que Ton a poussé rincision de la oomëe jusqu'aux limites indiquées dans la figure l6, on fait pénétrer le kystitome dans la chambre antérieure, la pointe tournée en bas, jusque dans le côté interne de la pupille. On dirige aussitôt cette pointe sur la capsule et l'on déchire celle-ci largement par un mouvement de dedans en dehors sur un ou plusieurs points différefits ; cela fait, et sans sortir de la chambre intérieure , on conduit l'instrument dans la petite plaie de contre-ponction, et l'on n'a plus qu'à inciser la bride comme si l'on tnanœuvrait aveô le couteau mousse ordinaire.

En attaquant la capsule avec ce kjstitome, on est peut-être moins e^cposé au^ inconvénients d'une cataracte secondaire.

Dbuxièiéë Temps. — Incision de la bride. — Après un insttint de repos (1) , la tête maintenue par l'aide, le chirurgien soulève la paupière supérieure en saisissant un pli transversal de peau entre l'index et le pouce de la main gauche. Armé d'un couteau mousse qa'il tient de la droite, le tranchant en haut, il le pousse à tra- Ters la chambre antérieure, et, après avoir recommandé au malade

Fig. 49.

A, papille opaqae ;

B, G, ponction et contre-ponction ;

Débride; "

li couteau mousse.

(1) On peut souvent, quand le malade est calme, acheter les deux premiers (coHX àt l*opération sans désemparer et sans cesser de fl&er TcBil. L*opératlon sMSère ds dure alors f|in quelques feoeoM»

de regarder en bas^ il divise lentement la bride et laisse retomber la paupière supérieure en la ramenant en avant pour qu elle ne renverse pas le lambeau.

Si Tœil est agité, après avoir confié la paupière supérieure à l'aide, on le fixe avec la pique pendant ce temps, en ayant soin de diminuer la pression quand la section va s'achever.

Troisième temps. — Sortie du cristallin. — On donne encore quelques instants de repos au malade, et on le tranquillise an besoin en lui disant qu'on n'a plus aucun mal à lui faire.

La tête du malade est fortement renversée en arrière ; le chirurgien saisit et relève la paupière supérieure, en ayant soin de la détacher du globe le plus possible en l'attirant en avant, pendant que le malade, regardant en haut, cache presque son œil sons la paupière ainsi maintenue. De son autre main l'opérateur presse, s'il est nécessaire, sur la partie inférieure du globe, et Ton voit aussitôt le cristallin s'échapper lentement sous la paupière supérieure. Si l'expulsion de ce corps tarde un peu, en même temps que l'on presse un peu sur l'œil, on ordonne au malade de regarder en bas, ce qu'on obtient toujours en lui disant de fixer sa main que l'on place dans cette direction (ce mouvement de l'œil est instinctif, car il ne voit pas encore), et cela suffit pour que l'opération soit achevée. Si la cataracte tend à s'échapper trop vite, ce qu'il faut éviter et ce que l'on reconnaît à la saillie rapide de l'iris en avant, on abaisse un peu la paupière supérieure sans la lâcher et on la relève un instant après quand l'œil est devenu calme.

Bientôt la lentille sort de la pupille, glisse lentement derrière le lambeau, qu'elle pousse en avant, et s'échappe souS la paupière supérieure. Si elle reste engagée à moitié dans la chambre antérieure, on l'enlève avec la curette que l'on a soin de tenir près de l'œil, de la main droite.

Il est quelquefois prudent, lorsque la cataracte ne se déplace pas tout de suite (ce qui tient le plus souvent à ce que le lambeau est un peu trop petit), d'attendre quelques instants et de soulever la paupière supérieure à diverses reprises, les muscles, en se contractant, finissant toujours par déchirer peu à peu la capsule.

Procédé ordinaire, — Ce procédé est celui que la majeotepcuA des chirurgiens mettent en pratique aujourd'hui; noQti'^fpiisata^

lonné pour celui que nous venons de décrire, parce qu'il présente es graves inconvénients que nous avons signalés en nous occu* pant de la fixation de Toeil (voyez p. 183).

Manuel opératoire. — La manœuvre comprend trois temps principaux, qui se subdivisent en temps secondaires. Dans le premier temps, qui consiste à diviser la cornée, et de tous est celui qui aie plus d'importance, on pratique la ponction, on fait passer le couteau à travers la chambre antérieure, et Ton fait la contreponction. Dans le second, on introduit le kystitome sous le lambeau et Ton divise la capsule. Dans le troisième, on extrait le cristallin.

Premier temps. — Incision de la cornée (œil droit). — Ponctm. — La pointe de l'instrument est appliquée sur le côté externe de la cornée, à 1 millimètre de son insertion sur la sclérotique, et de telle sorte que l'incision passe un peu au-dessous du centre delà pupille. La direction du kératotome est exactement perpendiculaire au diamètre antéro-postérieur de Tœil, et le plat delmstrument est parallèle au plan de l'iris. L*opérateur pousse d'abord la pointe dans une petite partie de l'épaisseur de la cornée pour fixer l'œil et mieux viser le point de contre-ponction ; puis il la fait pénétrer aune très petite distance dans la chambre antérieure, où, si elle ne s'est pas fourvoyée dans les lamelles cornéennes, on la voit bientôt briller de tout son éclat métallique ; une sensation de résistance vaincue fait reconnaître que l'instrument a été convenablement dirigé. Le chirurgien, sans s'arrêter un instant, pousse rapidement le couteau en avant de la moitié supérieure de la pupille et de Tins jusqu'au côté interne de la cornée.

Conire-ponction. — La pointe de l'instrument ne reste pas un instant immobile contre la cornée ; sans s'arrêter, elle la traverse du côté interne aune distance de la sclérotique égale à celle où die a pénétré du côté externe, et la lame avance jusqu'à ce qu'elle soit sortie de plusieurs millimètres, et qu'après avoir déjà largement incisé la cornée du côté externe, elle n'ait plus à diviser qu'environ '« cinquième du lambeau. Arrivé là, le chirurgien 8*arrête un ^tant encore, pour donner aux muscles le temps de se calmer ; P^ lorsqu'il est certain qu'ils ne compriment plus le globe, il Pooase le couteau avec une très grande lenteur dans la direction ^na^ jnaqa'à ce qu'une dernière bride très étroite retienne seule UU 13

l'instrument dans la chambre antérieure. Alors il éloigne du globe le médius ou l'instrument dont il se servait pour le fixer, et l'aide abaisse doucement la paupière supérieure, sans toutefois l'abandonner encore, afin que le bord libre en soit presque en rapport avec le tranchant du couteau. Ensuite, par un mouvement combiné avec l'aide, le chirurgien achève avec précaution la dernière section en retirant lentement la lame, et la paupière, empêchant ainsi la sortie des humeurs de l'œil, vient recouvrir le lambeau.

Dans cette manœuvre, si le nez gêne la marche de l'instrainent de dehors en dedans, on pourra, en inclinant le manche du couteau vers la tempe du malade, ramener l'œil au centre de Torbite et achever facilement ainsi l'incision. Le tranchant ne sera dirigé ni trop en avant ni trop en arrière : dans le premier cas, le lambeau de la cornée serait carré et trop petit, au lieu d'être exactement semi- circulaire ; dans le second, il empiéterait sur la sclérotique et serait trop grand.

Si les muscles compriment fortement l'œil et qu'il soit très agité, on se gardera de couper la dernière bride, et Ton se conduira comme nous l'avons indiqué plus haut, c'est-à-dire qu'on

Pig. 20.

A, papille dans Uquelle ou voit la cataracte;

B, iris;

C, point de ponction;

D, point de colltr^ ponction ;

E, bride de la cornée restant à di?i8er(e»e«it ici un peu trop large);

F, lambeau de la cornée sous lequel od voit la lame du kératotone;

1, manche du kératotome ;

2, 3, doigu de h main droite de Vûàt;

4, 5, doigU de II main âniit du chinir' gien.

féru sortir le couteau en laissant un pont entre les deux ï^aî** de ponction et de contre-ponction (voy. p* 189)*

La figure 20 représente le premier temps de la kératotomie supérienre au moment où le chirurgien va achever le lambeau de la comée. A cet effet, le couteau, dont la pointe est fort rapprochée do grand angle de l'œil, sera un instant maintenu immobile, puis retiré lentement de manière à couper la dernière bride de la comée 88119 que le globe en ressente aucune secousse. L'aide, attentif à oe qui se passe, abaissera alors la paupière supérieure, en la faisant sauter par -dessus la plaie, pour qu elle ne glisse pas dans la chambre antérieure en renversant le lambeau.

Deuxième temps. — Incision de la capsule, — On donne quelques moments de repos au malade, et quand Tœil est redevenu calme, la tête étant fixée par l'aide, le chirurgien soulève d'une main la paupière supérieure en la saisissant par la peau et recommande au malade de regarder en bas. Le kystitome tenu de l'autre main est placé en travers du lambeau, introduit dans la chambre antérieure et dirigé par sa pointe sur la capsule que Ton cherche à diviser sur plusieurs points (voy . pour plus de détails la fig. 22, p. 197, deuxième temps de la kératotomie inférieure).

TaoïsiÈMB TEMPS. — ScTlie du crisitJlin, — On donne encore quelques instants de repos au malade, pifis on l'invite à regarder en bas, et, en observant ce qui M passe dans la pupille, on comprime doucement le globe et l'on presse avec précaution la pau* piàre inférieure'. Bientôt on voit le cristallin s'élever dans la pupille, et faire saillie dans Tincision d'où on le dégage avec la curette (voy. ce temps représenté pour la kératotomie inférieure, p. 199).

Si la pupille renferme des débris de la cataracte, on les extrait i l'aide de la curette que l'on introduit avec ménagement dans la pupille, ou, ce qui est mieux, au moyen de pressions ménagées ssAfcées sur l'œil par le doigt appliqué sur la paupière inférieure (voy. pour les détails fig. 24, p. 199).

Kéntolomie înftrîaare.

La manœuvre n'offre rien de particulier qui n*ait été décrit pour la kératotomie supérieure; on l'exécute de même en trois ^^ principaux*

196 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

PREMiBfi TBBiPS. — Incisîon de la cornée (œildroii). — Pondion, — Le couteau à cataracte est appliqué par sa pointe sur le coté externe de la cornée, à 1 millimètre et demi de son insertion sur la sclérotique et un peu plus haut (1 millimètre, 2 au plus) que le centre de la pupille. Comme dans la kératotomie supéneure, décrite plus haut, la direction du couteau est exactement parallèlea celle de l'iris. La ponction, la contre-ponction et l'achèvement da lambeau exigent les mêmes précautions. L'aide, au moment où la cornée va être entièrement divisée, doit avoir le plus grand soin d'abaisser autant que possible la paupière supérieure, et le chirurgien d'éviter de trop presser sur Tinférieure.

La figure 21 représente le premier temps de l'opération au mo-

Fig.24.

A, pupille diBi laquelle oo voit la

B, iris;

C, endroit de II cornée où la ponction a été faite;

D, contre-ponction;

E, bords de la cornée restant i diviser ;

FJambeaaioas lequel on aperçoit le couteau.

ment où le chirurgien va achever la section, en ramenant lentement le couteau du côté de la ponction.

Deuxième temps. — Incision de la capsule. — L'œil été laissé quelques instants en repos, le chirurgien, après avoir relevé la paupière supérieure avec le pouce de la main droite, saisit de la gauche le kystitome et le place en travers de Tœil, de telle sorte que la tige en soit en rapport avec la partie inférieure di

lambeau. Celui-ci est soulevé doucement par l'instrument, qu'on élève, en le tenant toujours en travers, jusqu'aux points de ponction et de contre-ponction. Ainsi placé, lekystitome est introduit par sa tige dans la chambre antérieure, tandis qu'il est libre à sa pointe et à son manche.

La figure 22 représente cette première partie du deuxième temps.

Fig. 22.

A, cataracte; — B, iris; — C, ponctioa; — D, contre-ponction; — E, clrtoaférence de la eomée ; — F, lambeau de la cornée soos lequel on Toit la tige fckyititome; — i, manche du kystitome dont la lame eit libre du tàié de la ttotre-ponetion; — 2, pouce droit de Topér^teur qui maintient la paupière npérieure.

Les choses étant ainsi disposées, le chirurgien, ramenant en dehors le manche, fait glisser sur la plaie le côté mousse de l'instrument, et en dirige vivement la pointe dans la pupille, pour diviser la capsule. Trois ou quatre incisions obliques de haut en bas et de dedans en dehors, qu'on croisera, si l'on peut, d'un iH)mbre égal de sections en sens inverse, suffiront pour ouvrir largement la membrane; on leur donnera cette direction, moins pour obtenir une division de la capsule en losanges ou en carrés, que pour pratiquer une ou deux larges déchirures (1). Cela fait, on

(1) Il est impossible de diviser la capsule en carrés ou en losanges, même avec l^initrument le plus tranchant. Quand une ouverture est faite dans cette mem- ^noe, l'aiguille entraîne avec elle, sous la pression qu'elle exerce, la lèvre cor- ^pondante de la solution de continuité, mais ne fait pas de nouvelle incision. ^« ne suis aMoré de ce fait sur des lapins, en introduisant une aiguille à traveri

199 MALADIES PU aLOBB DB l'œIL.

retire aveo précaution rinetrament, dont on tourne en bts le triB* chanti et dont on préeenle le côté roouaee à l'ouverture de h oomëep pour éviter toute nouvelle entaille. On aura soin» dans ce temps de l'opération, de ne porter que le moins possible l'aiguille en arrière de la capsule, dans la crainte de broyer la cataracte ou de rabaisser, circonstance qui en rendrait l'extraction beaucoup plus difficile.

La figure 23 donne une idée exacte de cette seconde partie du deuxième temps.

Fig. 23.

A, pupille : on y voit plusieurs lignes obliques, indfquaDt le sens dans lequel les incisions de li capsule doivent être faites ;

E, contre-ponction ;

D, ponction ; à côlé de ce dernier point oo roit la laiiMdakytUt4«ie près de sortir de la chambre •mérieurs, le iraaehant dirigé en bas.

Troisième temps. — Sortie du crittaitin. — Très fréquemment le cristallin sort de lui-mêmOi aussitôt que la capsule a été convenablement ouverte. Lorsque la sortie spontanée n'a pas lieu, il faut qu'on seconde l'action des muscles, soit en commandant au malade de diriger l'œil dans divers sens, soit en comprimant doucement le globe par la pression du doigt ou de la curette sur la paupière inférieure. Dès qu'on s'aperçoit que l'iris fait une saillie prononcée en avant, on cesse d'appuyer sur le bulbe, et Ton recommande au malade de tenir l'œil dans l'immobilité. Bientôt la lentille passe dans la chambre antérieure, soulève le lambeau et descend sur la joue. Si elle reste engagée par moitié dans la chambre antérieure, on aide à sa sortie en la dégageant avec la curette, que la main gauche n'a pas dû quitter. La curette sert encore â débarrasser la pupille et la chambre antérieure de quelques dé* tritus cristalliniens, qui y demeurent très fréquemment. Sitôt que l'extraction du cristallin est accomplie, on laisse retomber la paupière sur le lambeau.

L'œil gauche est opéré de la même manière avec la mais droite.

la cornée, et en disséquant Vœil après avoir sacrifié ranimai. Le IcyatHiMM courbe, représenté plus haut, figure 18 (voyez KéraUïkmk mpMÊmn^ >. iWi déchire peut-être mieux la capsule d*un aeul Coup que tolt|tti||Éir^Plftft^ des incisions multipliées. *« '. f^ ••■

La ûgwte 24 représente ce temps de lopération.

Fig. 24.

C, poDcttoo; — D, coDtre-poDCtioD ^ •-* F, lambeta de li cornée foalevé par la catancta ; — E, milieu da lambeaii; — A, caUracte lorlint de la chambre aoiérieure «près a?otr franchi la pupille ; — B, iris ; — 0, pupille ouverte et défonnée au nooment où la cataractf vient de la traverser ; — 1 , curette àégnleiot le crisiallin de la chambre antérieure ; — 2, pouce de Topérateur relevant la paupière i upérieure.

ftératoloniM oblique.

Dans ce procédé, qui a été à tort adopté en France par bon nombre de praticiens , et qui y est maintenant à peu près abandonné, le couteau à cataracte incise la cornée obliquement de baut en bas, de manière à former un lambeau sur la circonférence externe de la membrane. Wenzel le père est le premier opérateur qui ait exécuté ainsi Textraction. Il divisait la capsule après avoir pénétré dans la chambre antérieure, faisait la eoDtre*ponction, et terminait souvent l'opération au moment même où il achevait la section du lambeau, manière de faire qui I été depuis longtemps abandonnée, à cause des accidents qu'elle détermine. Demours et Roux imitèrent Wenzel, et firent aussi la section oblique, et c'est depuis leurs essais que Ton commença à faire le lambeau sur le côté externe de la cornée.

On exécute cette opération en trois temps, comme la kératotomie inférieure. Dans le premier, représenté dans la figure 26,

200 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

on divise la cornée à son côté interne, obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, en suivant exactement les indications que nous avons données plus haut quand nous avons décrit le même temps de Tincision inférieure. Dans la figure, la ponction et la contre-ponction sont faites ; le lambeau est sur le point d'être achevé.

Fig. 25.

A, pupille dans liquelle on voit la eiuracte;

B, iris;

C, point de poncUoe iurla cornée;

D, point de coolreponction ;

E, bride de Uconée restant à coaper;

F, lambeau de li cornée sous lequel oa voit le couteau à cilaraete, i ;

2, pince tenant quelques plis de la coo^ tive bulbaire pour fiier roNl ;

3,4, 5, 6, doigUde ratde.

Les deux autres temps s*exécutant absolument de même que dans la kératotomie inférieure, je ne donnerai aucun détail de plus ici, pour éviter des redites inutiles.