AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES TROIS PROCÉDÉS

Kératotomie supérieure, — Ce procédé présente un avantage incontestable sur les deux autres, celui de placer la plaie dans les meilleures conditions pour la réunion par première intention. La paupière supérieure, en effet, quand elle est convenablement fixée par lappareil de pansement, fait loffice d'un bandage contentif admirablement disposé pour maintenir en contact les bords de II solution de continuité. Il n'est pas possible, comme cela arrive dans les autres procédés, particulièrement dam k kémtotoBie

inférieure ordinaire, que la paupière presse sur Tune des lèvres deFincision, et s'oppose ainsi à la coaptation/ Cette heureuse disposition de la partie lésée, après l'extraction du cristallin, ne permet pas aussi aisément Técartement du lambeau et les conséquences de cet accident si fâcheux.

Si le corps vitré est ramolli, et qu'il s'en échappe une portion pendant l'opération ou après qu'elle est terminée, la paupière supérieure en s'abaissant rapidement ferme la plaie ou la maintient si bien, que l'accident n'est jamais aussi grave que danslakératotomie inférieure.

Lorsque l'iris vient faire hernie dans la plaie, cet accident est toujours moins grave dans la kératotomie supérieure que dans l'inférieure, non parce que la pupille ne peut être également compromise, mais parce que la compression qu'exerce la paupière supérieure dans l'occlusion suffit pour détruire plus rapidement l'iris et disposer les choses pour une réunion par deuxième intention, qui permettra plus tard l'exécution d'une pupille artificielle.

Supposons le même accident dans la kératotomie inférieure, outre que la guérison se fera beaucoup plus attendre et que Tœil sera bien plus sérieusement menacé, nous n'aurons plus, pour l'excision de l'iris, les mêmes chances favorables, car la cornée sera tachée dans sa partie inférieure, dans sa partie médiane peut-être, et la pupille artificielle ne pourra plus être exécutée qu'en haut, c'est-à-dire dans les plus mauvaises conditions possibles. Notons encore qu'il en résultera une difformité, car la tache de la cornée se trouve cachée dans la kératotomie supérieure, tandis qu'elle est à découvert dans l'autre procédé.

Dans l'incision en haut, les larmes, les mucosités, ne sont pas en rapport avec la plaie; celle-ci en est constamment baignée lorsqu'on l'a pratiquée en bas, et l'on pense généralement, bien que cela soit moins bien prouvé que ce qui précède, que cette condition est nuisible à la réunion immédiate.

Mais à coté de ces avantages incontestables, dans l'opération bien faite par kératotomie supérieure, on doit noter des inconvénients qui se rattachent tous à des difficultés plus grandes d'exécution. Il ne faut pourtant qu'un peu d'habitude pour les surmonter, et ne pas se décourager pour quelques fautes que l'on peut commettre d'abord, surtout quand on voit des oculistes d'une maladresse inouïe et connue de tous, même pour enlever un cha-

lazion ou opérer une fistule lacrymale, et qui, à force de manier le kératotome, finissent par être surpris eux-mêmes de B*en tirer aussi bien.

Les difficultés principales sont les suivantes :

1** Il faut que Taide tienne les deux paupières pendant que l'on fixe l'œil et que Ton incise la cornée.

2' Si Ton fait le lambeau d'un seul coup, sans conserver la bride, et que Tœil soit un peu gros, on peut blesser la paupière.

3^ L'aide, en abandonnant la paupière sans l'attirer un peu en avant, la laisse pénétrer dans la chambre antérieure en renversant le lambeau.

4° Si l'œil est un peu enfoncé, et quoique l'on ait eu la précaution de choisir un couteau à lame plus étroite, on a bien pende place entre les doigts de l'aide pour faire passer les instruments, et l'on se trouve, toujours faute d'habitude, singulièrement gêné pour achever l'opération.

5"^ En admettant toujours que l'on n'ait pas conservé la bride ou petit pont, on éprouve souvent des difficultés extrêmes pour inciser la capsule, parce que l'œil va se cacher sous la paupière supérieure et que, dans cette condition, l'introduction du kystitome est extrêmement difficile.

6" L'extraction de bas en haut du cristallin est quelquefois laborieuse; il y a aussi des difficultés d'exécution, si Ton veut enlever quelques débris de la lentille avec la curette, etc., etc.

Toutes ces difficultés, que l'on ne trouve pas dans la kératotomie inférieure, et qui sont inhérentes à la supérieure, nous le répétons, sont facilement écartées avec un peu d'étude préalable et surtout par l'habitude.

Kèratotomie inférieure. — Ce procédé présente un grand avantage d'exécution, mais que rachètent de sérieux inconvénients de résultat. Ainsi, la moitié inférieure de la cornée est aisément mise à découvert par l'abaissement de la paupière inférieure; on peut facilement introduire le kystitome et la curette, la cataracte s'échappe aisément, etc., mais l'écoulement de l'humeur vitrée est plus à craindre, ainsi que la procidence de l'iris; et, si l'on n'y veille, la paupière inférieure, par suite de quelques contractions de l'orbiculaire, peut s'engager entre les lèvres de la plaie, alors mênw que le pansement a été bien fait. Le lambeau se trouve amnîdiBi

CATABACTB. 203

d'assez mauvaises conditions de réunion » parce qu*il baigne dans les larmes du cul*de-sac conjonctivai inférieur, inconvénient qui peut devenir la cause de la suppuration du globe tout entier. Si le lambeau ne se réunit pas bien, outre que les suites seront fort longues, la cornée sera tachée de manière à constituer une véri* table difformité que rien ne peut cacher; si la pupille disparait et que l'on doive revenir plus tard à une opération de pupille artificielle, cette ouverture sera en partie placée sous la paupière supérieure et le résultat beaucoup moins satisfaisant.

Kéraiotamie oblique. «» L*opération ^t peut-être un peu plus difficile que l'inférieure ; elle exige au moins plus d'exercice de la part du chirurgien. La direction du couteau demande plus d'es8U« mnee ds la main ; la saillie de Torbite, si Ton ponctionne trop baut, s'oppose à ce que cette direction soit convenablement conservée; et pour peu que l'opérateur hésite après avoir fait la ponction, et que le malade dirige le globe en haut, ce qui arrive •i on ne le fixe pas, l'humeur aqueuse s'échappe le long du couteau, et l'iris est blessé. Ces accidents, au reste, deviennent fort rares avec un peu d'habitude.

La kératotomic oblique présente par contre quelques avantages que n'offre point l'inférieure : ainsi, le milieu du lambeau, tourné du coté externe, n'est point froissé par la paupière infé-* rieure et ne baigne pas dans les larmes, et la plaie cornéenne, recouverte presque en entier par la paupière supérieure, se réunit avec plus de promptitude. D'une autre part, 1q couteau, dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, ne blesse ni le nez ni la caroncule lacrymale, accident qui peut survenir dans la kératotomie inférieure, et si le globe vient à se cacher dans le grand angle, la contre-ponction est moins difficile que lorsqu'on fait le lambeau en bas.

Des trois procédés d'extraction par la cornée, la kératotomie oblique est presque complètement abandonnée aujourd'hui, à cause des inconvénients que nous venons de signaler ; on n'a recours t\ l'inférieure que dans les cas particuliers où la saillie de l'orbite est trop considérable, l'ouverture palpébrale étroite, le globe peu taillant» et dans les cas de cataracte liquide ou adhérente.

De ces trois procédés, le premier est donc celui qui offre le plus d'avantages, et c'est par conséquent celui auquel le chirurgien d(»t surtout s'exercer.

204 MALADIES DU GLOBB DB l'œIL.

Exiraciion avec les couteaux 'aigvilles. — L'évacuation de rhumeur aqueuse et la procidence de l'iris sous le tranchant de rinstrument, lorsqu'il est mal dirigé dans l'extraction, comme les difGcultés que présente la section de la cornée, ont donné à Petit ridée du premier couteau-aiguille qui ait été inventé. Cet instrument, modifié par un très grand nombre de praticiens, parmi lesquels on remarque Palucci, Richter, Siegerist, Conradi, Wiedmann, Blasius, Mackenzie, Cunier, a été remis en honneur il y a quelques années, mais il est retombé bientôt dans l'oubli.

Les premiers couteaux étaient fixes, c'est-à-dire que l'aiguille et le couteau faisaient corp» et étaient taillés dans le même morceau d'acier. L'opérateur traversait la cornée d*abord avec l'aiguille, puis pratiquait la section en continuant de pousser l'instrument de dehors en dedans. On conçoit combien la manœuvre d'un pareil instrument devait être peu aisée, à cause de la saillie du nez, contre lequel l'aiguille venait presque s'arrêter.

Ces inconvénients disparurent en partie, lorsqu'on imagina de faire glisser le couteau sur l'aiguille, après qu'elle avait traversé la cornée; mais là encore s'élevèrent des difficultés. Où pratiquer la rainure qui devait permettre au couteau de glisser! la ferait-on sur l'aiguille, ou sur le dos du couteau! dans l'épaisseur même de la lame, ou sur l'une des faces de celle-ci! Ne serait-il pas plus avantageux de supprimer cette rainure, et de placer le couteau de telle sorte qu'il glissât par son dos sur l'aiguille par simple sQpe^ position !

Telles sont \e^ questions que les auteurs des couteaux-aiguilles se sont successivement posées.

La rainure sur le dos du couteau a été abandonnée par quelques chirurgiens. La lance de l'aiguille a aussi été faite de diverses manières : tantôt c'est une lame très fine, tranchante des deux côtés, droite ou un peu convexe, et ressemblant assez aune aiguille à cata< racte ; tantôt c'est une sorte de stylet d'une assez grande épaisseur. On se proposait, par ces modifications de la lance, d'éviter une plaie trop large de la cornée, et surtout d'empêcher que l'aiguille ne rentrât dans la chambre antérieure après l'avoir traversée. M. Bodinier a essayé d'atteindre ce dernier but en donnant à b lance la forme d'une sorte de pique ; mais le corps de son aigoiUe est trop gros, en sorte qu'il s'écoule, dans ropération, une tito grande quantité d'humeur aqueuse.

Le recul presque forcé de l'aiguille, pendant lai

nécessaires pour faire avancer le kératotome, a donné à Cunier ridée, non de couder la lame, mais de remplacer le bouton (Blasius) ou l'anneau (Mackenzie), au moyen duquel on pousse le couteau, par un ressort à bascule sur lequel il suffit de presser doucement avec un des doigts. Modifié de la sorte, cet instrument deviendrait plus commode, et l'opération de la cataracte par extraction se trouverait très simplifiée. La section du lambeau de la cornée, qui en constitue le temps le plus difficile, serait exécutée facilement avec le couteau-aiguille, à l'aide duquel on éviterait un grand nombre des accidents que nous signalerons plus loin dans le premier temps (voy. p. 206). Ainsi la ponction et la contreponction pouvant sans danger être faites avec lenteur, l'opérateur serait plus maître de donner au lambeau une étendue convenable, et courrait moins le risque de le faire trop grand ou trop petit. De même l'aiguille, en traversant la cornée, n'ayant point permis à l'humeur aqueuse de s'échapper au dehors, et servant de conducteur au couteau, celui-ci pourrait passer rapidement en avant de l'iris, et Ton ne serait pas de cette manière exposé à blesser cette membrane, dont la hernie serait aussi moins fréquente. Enfin la section étant bien faite, la sortie du corps vitré arriverait moins souvent, et il en serait dB même des autres accidents qui accompagnent l'extraction, parmi lesquels figurent l'affaissement du lambeau, l'introduction de bulles d'air dans l'œil, la contusion des t)ords de la plaie, la blessure de la caroncule et de la conjonctive, la rupture du bistouri dans la chambre antérieure, etc., etc.

Le couteau-aiguille nous semble, écrivions -nous en 1847 (1) : - comme à MM. Blasius, Mackenzie et Cunier, un instrument propre à modifier très avantageusement les procédés ordinaires de l'extraction de la cataracte pour les personnes non exercées au

couteau ordinaire Cependant nous doutons, malgré l'opinion

contraire de M. Cunier (voy. -4nn. cToculist., t. X, p. 218), que le couteau-aiguille, s'il ne subit pas encore quelque modification, • soit appelé à jouer un grand rôle dans l'histoire contemporaine de l'extraction de la cataracte, « et qu'il puisse remplacer complètement un jour le couteau de Richter. »

Et, en effet, depuis cette époque on n'entend plus parler des couteaux-aiguilles.

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, T* édit., p. 614.

206 MALADIES DU OLOBB DE l'œIL.

REM.iRaUB8 8UR LB8 ACCIDENTS QUI PEUVENT ARRI\ER PENDANT l'opération DE LA KERATOTOMIE ORDINAIRE.

Ces accidents sont nombreux et méritent toute l'attention de l'opérateur; nous essaierons de les rattacher à chacun destempi de la manœuvre.

Premier temps. — I. Ponction. — La ponction peut et» trop oblique un trop perpendiculaire, par rapport au plan de l'iris ; trop haute ou trop basse, par rapport au diamttre transversal ; enfin trop rapprochée ou trop éloignée de la sclérotique. Il peut encore arriver qu'elle ne puisse pas être convenablement exécutée par suite de la mauvaise qualité de la pointe du couteau.

VonciCion trofi obliqae.

Lorsque le chirurgien enfonce le kératotome dans la cornée, il peut se faire que l'instrument s'engage obliquement, d'avant en arrière, dans l'épaisseur de la membrane. La pointe, glissant alon avec une certanie difficulté, trace dans les lamelles un sillon blan* châtre facile à reconnaître, et ne pénètre pas, ou ne pénètre qw tardivement dans la chambre antérieure, après un trajet plus m moins long.

Lorsque la lame du couteau s'est ainsi fourvoyée, indépendamment du sillon blanchâtre qu'il aperçoit, le chirurgien peut reconnaître encore l'accident à cette double circonstance, qaela lame semble être dépolie, et qu'elle ne peut être dirigée, sans une grande difficulté, vers le point choisi pour la contre-ponction.

Quand la ponction est bien faite, que l'instrument, conduit dam une direction exactement parallèle au plan deTiris, apparaît avee son brillant métallique dans la chambre antérieure, on voit ordinairement suinter une petite gouttelette d'humeur aqueuse sur la portion de la lame restée en dehors de la cornée. Dans l'accident qui nous occupe, au contraire, l'humeur aqueuse ne peut pas s'écouler : c'est un moyen de plus pour reconnaître que le conteaa a glissé entre les lamelles.

Si l'accident est reconnu à temps, le chirurgien retirera l'in* strument avant de le faire pénétrer trop loin, et recommencera la ponction, pour essayer de la faire, cette foiî?, dans une direction convenable. Au contraire, il remettra à plus tard l'opération, sik

t engagé fort loin dans l'épaisseur de la cornée ; de •e, il évitera Tinflammation traumatique qui pourrait onnettre le résultat de la kératotomie. Si le chirurgien pas assez tôt la mauvaise direction du couteau, et ant de le pousser du côté du grand angle, il parvienne létrer dans la chambre antérieure, le lambeau sera ) petit et mal fait, et la contre-ponction ne pourra îe où il convient.

3n trop oblique et l'engagement du couteau entre les i en résulte, arrivent le plus souvent lorsque l'œil fuit il conviendra donc de maintenir Tœil immobile, en r son côté interne avec le médius, ou en le fixant au nstruments dont nous avons parlé plus haut. La ) oblique sera sûrement évitée, si, en outre, le chin de tenir le couteau de telle sorte qu'il pénètre dans intérieure et traverse cette cavité parallèlement au

[ToMÈÊ^on trop peipanditilaîre à l*îrif .

irgien dirige la pointe du couteau trop en arrière, elle iris, fort rapproché de la cornée à sa circonférence, et ourra quelquefois déterminer une inflammation très is en admettant même que le couteau pénètre dans la Irieure sans avoir blessé l'iris, il résultera toujours de ection un inconvénient : l'évacuation prématurée de cuse dans le moment où, pour ramener l'instrument sur Hèle à celui de l'iris, l'opérateur sera forcé d'écarter, ment de bascule, les lèvres de la plaie l'une de l'autre. 1 a été faite sans précaution, non-seulement l'iris bletwé, mais la capsule et le cristallin peuvent l'être ; i cornée présentera en outre un angle dans l'endroit -ouvé en rapport avec le tranchant de la lame, quand Hé ramenée dans la direction parallèle à l'iris.

Fonetion trop hanio on trop baiio.

important, pour que le lambeau de la cornée ait les onvenables, que la ponction soit faite exactement à a ; elle ne devra donc porter ni trop haut ni trop bas. e l'œil se cache bmeqnement dans le grand angle on

80US la paupière, au moment où le kératotome touche la cornée, la ponction peut être trop haute ou trop basse, bien que le chirurgien ait préalablement mesuré le pohit où il devait attaquer la cornée.

Si Ton reconnaît à temps (c'est-à-dire pendant que le couteau s'avance dans la chambre antérieure) que la ponction est trop haute ou trop basse, il suffit de faire la contre -ponction plus bas ou plus haut, pour que le lambeau cornéen ait l'étendue convenable.

En fixant l'œil, comme nous l'avons tant de fois recommandé, on peut éviter facilement ces accidents.

FonotioB trop rapproohée de U NUrotîqao.

Lorsque la pointe du kératotome a attaqué la cornée trop près des attaches de cette membrane à la sclérotique, et surtout lorsque la fibreuse elle-même a été intéressée, de petits vaisseaux sillonnant en cet endroit la conjonctive bulbaire ne manquent pas d'être divisés, et donnent du sang qui s'introduit souvent dans la chambre antérieure. De plus, le lambeau de la cornée sera trop grand. Si, en même temps qu'il a ponctionné la cornée trop près de la sclérotique, le chirurgien a incliné le tranchant du couteau en arrière, un accident plus sérieux, la blessure de la sclérotique, compliquée de celle de l'iris et du corps ciliaire, en sera la conséquence, et du sang s'écoulera dans les deux chambres de l'œil.

Pour éviter ces lésions, on s'assurera encore de l'immobilité de l'œil, en le maintenant au moyen des instruments dont il a été parlé plus haut. Quant aux accidents qui résultent de l'inclinaison de la lame du kératotome en arrière, nous nous en occuperons plus loin (voy. p. 214).

FoiMtioii trèf éloîgiiée de la aeléffotiqae.

Cet accident est beaucoup moins sérieux que le précédent ; il n'y a pas de sang dans les chambres de l'œil, la cornée est seule intéressée ; mais le lambeau est alors toujours trop petit, à moins que le chirurgien, après avoir fait la contre-ponction, n'incline en arrière le tranchant de l'instrument. Si le lambeau de la cornée ne se réunit pas bien, l'opacité qui en résultera gêne, dans beaucoup de cas, la vision, en masquant une partie de la pupille. On évite cet accident, comme le précédent, en ne ponctionnant la cornée que lorsqu'on est sûr de l'immobilité de l'œil.

CATARACTB. 20A

bmI fiûto à cmuMm da la maa^aife qualité du ooataav.

II faut que la pointe du couteau à cataracte soit très acérée et très solide, et le chirurgien, au moment même d'opérer, doit a'assurer qu'elle traverse un morceau de canepin ou de gant de peau avec la plus grande facilité, et sans faire entendre le moindre craquement, le moindre bruit.

S*il arrive que ces précautions n'aient point été prises et que la , pointe du kératotome soit mauvaise, on trouvera à la cornée une résistance inaccoutumée, rœil tendra à fuir dans le grand angle, et la pression continuant d être exercée sur la membrane, qui en sera un peu déprimée, l'instrument finira par pénétrer brusquement dans la chambre antérieure, en occasionnant la lésion de l'iris, ou en se dirigeant dans un sens qui ne permettra pas au chirurgien de faire un lambeau convenable. La contre-ponction sera en outre très difficile, et il pourra se faire même que le kératotome, émoussé par la ponction, ne soit plus en état de traverser ue seconde fois la cornée.

II. Passage du couteau dans la chambre antérieure. — Cette seconde partie du premier temps de la kératotomie peut s'accompagner de quelques accidents dont voici les causes principales : l'hésitation dans la marche du couteau, sa mauvaise direction, sa sortie de la chambre antérieure avant que la contreponction soit fnite.

Bénftaiîoii daaf la marehe dn oontean.

Aussitôt que le kératotome a pénétré dans la chambre antérieure, il doit traverser d'un temps égal et assez rapide cette cavité, sans exercer aucune pression ni en avant ni en arrière, et ne l'arrêter qu'après que la contre -ponction est faite et le lambeau presque achevé. S'il en est autrement, c'est-à-dire si le couteau demeure un instant immobile^ et surtout si, par la timidité du cittrurgien ou par le fait de mouvements imprévus de l'œil, il subit m mouvement rétrograde, même léger, tout aussitôt l'humeur tqoeuse s'écoule, et Tiris, enveloppant la pointe de l'instrument» est infoiiliblement blessé.

Cette héftitatioa dans la maiche du couteau à travers la chambre III. 14

210 MALADIES pu GLOBB DE l'œIL.

antérieure est, sans aucun doute, la cause la plus fréquente delà sortie prématurée de l'humeur aqueuse, et partant celle 4e tous les accidents qui peuvent en être la suite.

La ponction ayant été faite convenablement, il arrive Quelquefois que tout à coup le kératotome se dérange, que son tranchant s'incline en avant ou en arrière, en sorte que le parallélisme entre sa lame et Tiris est détruit. Il faut bien se garder, avant que la contre-ponction soit faite, de rectifier cette direction vicieuse du couteau, parce que si on lui imprimait un mouvement de rotation sur son axe, il en résulterait infailliblement que les lëvres de la plaie cornéenne se trouveraient un moment écartées, et que l'humeur aqueuse s'écoulerait à l'instant même.

Sortie dn oootaaii m.wmn% qoe la contre-ponction soit faite.

Si, par un mouvement brusque de l'œil du coté interne, ionqu'il est mal fixé, ou par toute autre cause, le couteau sortait de la plaie avant que la contre- ponction fut faite, en sorte que l'humeur aqueuse s'écoulât presque complètement au dehors, il vaudrait mieux abandonner l'opération que de s'exposer à enlever la moitié de l'iris.

Toutefois, on aurait lieu d'espérer, en attendant quelques minutes et en recommandant au malade de tenir les yeux fermée, de pouvoir reprendre l'opération inachevée. L'iris, en effet, ne tarde pas, par suite de la rapide reproduction de l'humeur aqueuse, à s'éloigner de la cornée, et l'on peut, en introduisant de nouveau le kératotome dans la plaie déjà faite à cette dernière membrane, et en le poussant rapidement vers son côté interne, pratiquer la contre-ponction sans intéresser le diaphragme.

Mais si l'instrument n'était sorti qu'à moitié, et qu'une petite partie seulement de l'iris se trouvât engagée sous la lame, il uj aurait point lieu de s'arrêter ni même de montrer la moindre hésitation; autrement, si Ton perdait un instant, toute l'hoiDMr aqueuse s'écoulerait, et la contre -ponction ne pourrait être £ule qu'à travers une plus grande partie de l'iris et avec une plM grande difficulté. On poursuivrait donc la manœuFre, la pHîll partie d'iris divisée serait enlevée, et l'opénitÎQi^ h'm «omt p0 un moins bon résultat. . ,.. ,; ,:,.^;jj. ,.. .

III. CoNTBB-PONCTioN. — Cette troisième partie du (ireinier temps de la kératotonriie exige beaucoup d'adresse de la part du chirurgien. Elle est difficile quand l'œil non fixé fuit dans le grand angle, quand, l'humeur aqueuse s'échappant trop tôt, l'iris vient se placer sous le couteau, quand enfin la pointe de l'instrument estfait)le ou la cornée trop dure, double cas dans lequel elle peut s'accompagner de la rupture de la pointe dans la chambre antérieure. Elle est défectueuse quand elle est trop hante ou trop basse, située trop en arrière ou trop en avant.

Contre-ponetûm diffidle.

a. Fuite de ïœil dans le grand angle. — Au moment de la ponction, l'œil se cachera quelquefois ver» le grand angle, surtout si le chirurgien commet Timprudence de ne le fii^eip qu'avec la pulpe du doigt médius ; et le côté interne de la membrane dis?paraissant, l'opérateur ne verra pas où il conduit le couteau pour faire la contre-ponction. Il faut alors attendre quelques secondes sans presser sur la plaie déjà faite, et l'œil devenu tranquille se redressera bientôt dans l'orbite; mais s'il demeure mobile, rincision devra ê^re résolument continuée. C'e^t en conduisant le kératotome toujours parallèlement à l'iris dans la chambre antérieure, tout en jetant un coup d'œil rapide sur la plaie faite en dehors par la base de la lame, qu'on s'assurera de la bonne direc^ tion de l'instrument, et que celui-ci traversera la cornée dans son côté interne.

Aussitôt que le couteau a pénétré, le chirurgien est maître de l'adl, et il peut le ramener facilement dans une bonne direction, sans exercer aucune violence. 11 y a, sans nul doute, une difficulté réelle à faire traverser au kératotome un point de la cornée qu'on ne peut apercevoir; cependant le chirurgien exercé pourra certainement y réussir, sans blesser aucune membrane, pourvu qu'il se guide, ainsi que je viens de le dire, sur le plan de l'iris.

S'il arrivait pourtant que, par suite de U fuite de l'œil dans le giand angle, la contre-ponction ne fût pas possible, le couteau serait retiré de Tœil, et Ton agrandirait la section de la cornée avec on petit couteau mousse, des ciseaux ou tout autre instrur aneiit, afin de pouvoir achever l'opération.

L'agrandissement du lambeau compromettra l'œil si on le fait ttrosquement et que U plaie soit frangée \ il est sans danger, aa OQPtnûre, aï l'w pmpd )»{#>• a-wiiubto», et c'est pour

212 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

ce motif qu'à l'exemple de Juengken, je pense qa*en pareil cas Topératinn ne doit pas être ajournée.

En fixant solidement Tœil avec la pique ou le dé on évitera ces accidents.

b. Sortie primafurée de Thumeur aqueuse. — Iris engagé sous le couteau, — Il arrive souvent au chirurgien peu exercé, au moment même où la contre-ponction est sur le point d*être achevée, que, par un léger mouvement de rotation du kératotome sur son axe, les lèvres de la plaie s'entr ouvrent du côté de la ponction, et que l'humeur aqueuse séchappe prématurément.

C'est souvent aussi le résultat des efforts musculaires : on essaiera donc de prévenir toutes les causes qui pourraient les provoquer, en calmant l'émotion du malade par quelques paroles encourageantes, et en attendant pour opérer que le spasme soit tombé.

L'évacuation de l'humeur aqueuse peut encore être produite, comme nous l'avons déjà vu, par la sortie brusque et involontaire de l'instrument, ou par une pression maladroitement exercée par l'opérateur lui-même sur les lèvres de la plaie : c'est en suivant les mouvements de l'œil, en tenant le kératotome avec légèreté et en le conduisant avec précision, qu'on évitera cet accident, à la suite duquel l'iris vient immédiatement s'engager sous la lame du couteau.

Lorsqu'on a eu le temps de faire la contre- ponction, on peut refouler le diaphragme en pressant avec l'index sur l'endroit de la cornée en rapport avec le tranchant de l'instrument, tout en poussant celui ci dans la chambre antérieure. Si la contre -ponction n'est pas faite et que la majeure partie de l'iris vienne s'appliquer contre la cornée, on retire le kératotome, et, après avoir attendu que l'humeur aqueuse se soit reproduite et que la chambre antérieure soit rétablie, on introduit de nouveau l'instrument dans la * plaie de la cornée, et on le pousse rapidement vers le côté interne de cette membrane pour faire la contre-ponction. On doit, afin de réussir, conduire le couteau avec autant de promptitude que de hardiesse, en évitant, de presser avec la pointe sur l'une des lèvres de la plaie kératique, parce qu'ainsi l'humeur aqueuse s'échapperait aussitôt, et qu'il faudrait encore attendre la reproduction du liquide.

Si l'on ne peut parvenir à exécuter cette manœuvre, d'ailleurs

CATAHACrE. 213

ikcile, on panse le malade comme aprë^ une phiie kératiqae simple. S'il n y a, au contraire, qu'une petite partie de Tins qui soit engagée sous le couteau, on la coupe sans s'occuper de cette complication, et Ton exécute la contre -ponction, comme nous lavons déjà dit. Lorsque cette perte de substance intéresse la marge de l'iris, le malade en est quitte, à part les accidents presque toujours légers que l'inflammation traumatique peut déterminer, pour avoir une pupille plus grande et triangulaire; mais quand un lambeau d'iris est emporté au-dessous de l'ouverture normale, il en résulte deax pupilles, et quelquefois une gêne réelle à l'accomplissement delà vision, et de la diplopie. On remédie dans ce cas à l'accident en emportant avec des ciseaux boutonnés le petit pont qui sépare louverture normale de l'accidentelle.

c. Faiblesse de la pointe du couteau ou dureté trop grande delà cornée. — La contre -ponction est quelquefois difficile pour d'autres motifs que ceux de la fuite de l'œil sous la pression de la main, et de la sortie de l'humeur aqueuse ; la pointe du couteau peut être trop faible, ou encore la cornée trop dure.

Aussitôt qu'on sent une grande résistance, on applique l'ongle da médius de la main gauche sur la circonférence de cette membrane, pour donner un point d'appui solide à l'instrument, ou si Ion a eu la prudence de fixer l'œil avec la pique ou le dé, on presse un peu plus fort sur l'œil pour le contenir. Si néanmoins le couteau ne pouvait pas sortir, par suite d'un défaut de sa pointe, on saisirait de la main gauche un autre couteau à cataracte (ou, ce qui eht mieux, un couteau lancéolaire courbe, parce qu'il faut manœuvrer par-dessus le nez du malade), couteau avec Lequel on ferait une piqûre à l'endroit de la contre- ponction, pour peroiettre à celui qui est engagé dans la chambre antérieure de letra verser la cornée.

S'il arrivait que la pointe de l'instrument se bri^ât dans la chambre antérieure, à moins que l'extraction n'en fût très facile, il vaudrait mieux, à l'exemple de Maunoir, l'y abandonner, que de tourmenter l'œil par des essais infructueux. Nous avons vu plus haut, dans des cas analogues, qu'en la lai>sant dans l'œil on peut espérer qu'elle disparaîtra par l'oxydation.

ObBtr«-pOB«tîoB dëfeeltteiiM.

a. OmUrê^ponethn trop haute ou trop basse. — Pendant que

814 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

le couteau traverse la chambre antérieure, il peut arriver que l'œil, mal fixé par la pique, le dé ou surtout par le médius appliqtié 8ur la caroncule lacrymale, se cache rapideitient dans le grand angle, et que la contre-ponction soit faite dans un autre endroit que celui qu'on aura choisi.

Si elle est trop basse (nous supposons la kératotomie supé-* rieure), le lambeau sera évidemment trop grand, et Ton devtti, avant de pousser plus loin le couteau, en redresser fortement le tranchant en avant, pour que Tincision s'éloigne de la sclérotique, ce qui rendra nécessairement le lambeau plus petit. Au contraire, quand (toujours dans la même opération) la pointe du kératotome ne sera pas ressortie assez bas, le lambeau devant être trop petit, on essaiera de corriger ce défaut en inclinant le tranchant du couteau en arrière pendant qu'on achèvera l'incision, afin qu'elle porte aussi près que possible de la sclérotique. Si, malgré cette précaution, le lambeau n*a pas encore la grandeur suflBsante, on allongera l'incision, comme nous allons le dire bientôt.

b. Contre-ponction trop en arrière ou trop en avant, — Cet accident est produit le plus souvent, comme le précédent, par la fuite inattendue de l'œil, lorsque le couteau traverse la chambre antérieure. Lorsque la contre-ponction est trop en avant, le lambeau se trouve trop petit, tandis qu'il est trop grand quand elle est faite trop en arrière. Dans ce dernier cas, la sclérotique peut être plus ou moins intéressée, ainsi que la conjonctive bulbaire.

De ces courtes observations résulte que du point de contreponction dépend la grandeur du lambeau, lequel doit avoir, dans tous les cas, une dimension telle qu'il comprenne à peu près la moitié du cercle coméen. Il ne faut pas le tenir trop aU-dessous de cette grandeur, ni cependant le faire trop large, car il ne s'appliquerait pas convenablement et ne tarderait pas à suppurer. Maunoir recommande que la section ne s'étende qu'aux doq douzièmes de la cornée; cependant on peut aller jusqu'aux sept seizièmes, mais il est inutile d'aller au-delà, comme Ware, qvi Voulait que le lambeau en occupât les deux tiers (voy. p. 181).

Si, pendant que l'on opère, on s'aperçoit que le lambeau sera trop petit, on pourra souvent lui donner les dimensions nécessaires en inclinant fortement le tranchant en arrière et en portant ainsi l'incisioii tout près de la sclérotique.

Mais si Ton a achevé la section, que l'on reconnaisse qu'elle est trop petite et que le cristallin ue pourra pas sortir, on devra nécessairement agrandir la plaie.

Rien ne sera plus simple, si Ton a conservé une bride entre la ponction et la contre-ponction comme nous le pratiquons habituellement (voy. p. 189), car il suffira d'introduire dans la chambre antérieure le petit couteau mousse qui sert à diviser la bride (voy. fig. 15, p. 188) et, Tœil étant fixé solidement, d'inciser la cornée dans Tétendue nécessaire du côté du point de ponction.

Au contraire, si cette bride n'a pas été conservée, il y aurait imprudence à comprimer l'œil, et l'on devra agrandir l'incision avec des ciseaux courbes comme ceux de Daviel, ou avec des instruments analogues.

rV. AcHÈvEBiENT DU LAMBEAU. — Dauô Cette quatrième partie du premier temps de la kératotomie ordinaire, on doit noter les contractions de Tœil pendant la section de la cornée, Tincision rapide de la cornée, la fuite de l'œil dans le grand angle et le glissement du couteau sous la conjonctive, la blessure de la paupière supérieure et celle du grand angle.

dontraetioa de l'oiil pandant la leetîoii de la oomée.

Un accident dangereux, et que rien ne peut faire prévoir, est celai dont nous nous occupons ici.

Bien que les paupières ne soient pas trop écartées par l'aide, que l'on ne comprime pas Tœil pour le fixer, que le malade fasse tous ses efforts pour ne pas fermer l'œil que Ton opère, il peut arriver, pendant la section de la cornée, alors (jue lé couteau est déjà engagé entièrement dans la membrane, que Ton sente l'instrument énergiquement pressé entre les lèvres de la plaie.

Dès que l'on éprouve cette sensation, on comprend que, si Ton contmue la section et surtout que l'on veuille l'achever sans laisser on pont à la partie supérieure, indubitablement sous l'influence de la pression considérable qui se fait vers l'arrière de l'œil, le cristallin et le corps vitré devront jaillir de la plaie, sans que rien puisse diminuer le danger d'un pareil accident.

On doit en rapporter la cause à des contractions spasmodiques d'me énergie extrême, qui surviennent dans l'appareil locomoteur de l'œil dès que l'organe est touché par le doigt et par l'instroment chirurgical.

216 MALADIES DU GLOBB DE LŒIL.

On n'a pas alors d'autre parti à prendre que de s'arrêter, de conserver un pont à la partie supérieure, d'attendre un temps aussi long que possible, un quart d'heure, une demi-heure, s'il le faut, avant d'achever ropération. Dans quelques cas où cet accident m'est arrivé, pour* éviter le danger de vider l'œil par une section trop rapide, j'ai dû, après quelques tentatives faites dans le but de diviser le pont, soumettre le malade au chloroforme pour tern)iner l'opération.

Xneîsîoii rapide de la oornée.

La contre-ponction étant faite, le chirurgien, désormais m<dtre de l'œil, agit avec lenteur et cherche à n'exercer aucune pression sur le globe. En poussant l'instrument vers le nez, il en surveille la marche et s'assure qu'il conserve, par rapport à la sclérotique, la distance voulue.

Il est bon, pour éviter de faire un lambeau carré, non-seulement de maintenir cette distance, mais en outre, si 1 humeur aqueuse s'est écoulée, de pousser l'instrument de telle sorte qu'il ne coupe pas à la fois de la base et de la pointe, mais de l'une ou de l'autre des extrémités de la lame seulement.

Je ne crois pas qu'on puisse faire un lambeau régulier sans l'observation rigoureuse de cette dernière règle.

Entre le moment de la contre-ponction et celui où la section est achevée , il doit se passer nu moins six A dix secondes , et quelquefois davantage si l'opérateur est prudent.

Lorsqu'il ne reste plus qu'une bri»ie de 1 à 2 millimètres à diviser, on termine, en retirant le couteau de la plaie et non en le poussant plus avant, après avoir attendu un moment que iouiê Ihumevr aqueuse se soit lentement écoulée, et que le spatme musculaire ait complètement disparu. Il est mieux encore d'agir suivant It' procédé que nous avons adopté et dans lequel on conserve cette bride, parce que l'on n'a aucun accident imprévu à craindre.

iMoe du eorpi vitré pendant l*opération.

Si ces précautions n'ont point été prises, et que l'opérateor lit pousse brusquement le couteau, le lambeau de la cornée est rapidement achevé, et l'on entend, quand la dernière bride cèdcaoos l'instrument, un craquement léger très souvent suivi de la sortis du cristallin et d'une partie du corps vitré, ou du corps vitré i

e cristallin. C'est là un accident des plus fâcheux, et dont les xmséquences peuvent être très graves pour le résultat de Topération. Presque toujours on doit en rapporter la cause, soit à l'achëvement brusque de Tincision pendant que l'œil, surtout s'il est saillant, est agité, et que ses muscles sont contractés ; soit encore à une pression maladroitement faite sur Torgane par la lame du couteau, par la main de Topérateur qui ne tient pas Tin- Btniment, ou par les doigts de l'aide ; soit enfin à toutes ces causes i la fois.

Lorsque le corps vitré s'échappe, Taide abandonnera aussitôt la paupière supérieure, et le malade, renversant la tête en arrière, sera conduit jusqu'à son lit, où on le fera coucher, en lui recommandant de tenir ses paupières médiocrement serrées et rapprochées, comme pendant le sommeil. Je ne pense pas, avecChélius, que la résection de la partie prolabée doive nécessairement augmenter le volume de la hernie, et que le premier soin à prendre soit de tenir l'œil fermé avec des bandelettes agglutinatives. Le malade couché, on soulève donc la paupière supérieure avec précaution, pendant que l'autre œil est ouvert, et, avec des ciseaux courbes, on divise le corps vitré très près de la plaie cornéenne; ensuite, et après avoir ordonné au malade de tenir les yeux fermés, on imprime à sa tête une ou deux secousses assez brusques, (pi réduiront la hernie mieux que ne le pourrait faire la curette de Daviel ou une spatule Malheureusement, il arrive très souvent que le corps vitré ne se replaçant pas dans le fond de l'œil, la hyaloïde et Tins contractent des adhérences avec la cornée et qu'alors la pupille demeure déformée.

Le corps vitré peut encore s'échapper dans diverses circonstances :

1** Après l'achèvement du lambeau, alors que le cristallin a été extrait régulièrement et que l'on se dispose à faire le pansement. Cet accident survient sans autre cause connue que le ramollbisement du corps vitré ou des contractions musculaires trop énergiques. On le reconnaît à Técouiement de la vitrine sur la joue ou dans la plaie de la cornée (voy . p. 230).

2» Pendant la section et avant que la capsule ait été intéressée. Dans ce cas, l'accident doit être rapporté aux contractions de Tœil, à la compression de l'organe par l'aide, en même temps 9i*iun décbatonnement préalable du cristallin. On y remédie en gajJdemcDt les paapières se rapprocher un peu Tune de

316 BIALADIES DU GLOBE DB l'œIL.

Tantre et en diminuant la pression. Si Ton ne s'arrêtait pas, le corps vitré s'échapperait en assez grande quantité et, ce qui serait phis grave, le cristallin plongerait dans l'œil (voy. plus loin, p. 2!^.

Il ne faudrait pas croire, cependant, que la sortie d'une partie du corps vitré dût nécessairement entraîner la perte de l'œH; heureusement, cela n'arrive pas toujours, et il y a bon nombre d'opérés chez lesquels l'accident n'a aucunement compromis la visioh. Mais il faut se hâter de dire que, dans ces cas heureni, il ne s'était guère échappé plus d'un quart ou un tiers au plus dn corps vitré. Lorsqu'il en sort la moitié ou plus, si Tœil n'est point atteint de suppuration, il peut être frappé plus tard d'atrophie. C'est certainement à cette dernière maladie qu'il faut rapporter la forme aplatie de l'œil à la suite de l'accident, et la nécessité signalée par tous les chirurgiens, et en particulier par Rosas, de recourir à l'usage de lunettes convexes plus fortes.

Toutefois, même lorsque la moitié environ du corps vitré s'est échappée, on ne doit pas encore désespérer de voir les choses se passer assez heureusement, surtout si l'on est parvenu à mettre en rapport convenable les lèvres de la plaie coméenne ; rhumeut aqueuse remplace dans ce cas la vitrine, et la vision peut encore assez bien s'exercer ainsi. Mais il ne faut pas compter alors, bien queRichter et d'autres l'aient avancé, qu'après une notable diminution dans le volume du corps vitré, la vision sera plus distincte.

Fuite «le l'œîl dans le grand angle.

La contre-ponction étant faite, il peut arriver pendant l'achèvement du lambeau, si l'opérateur est inattentif, que le couteau divise la caroncule ou la conjonctive; le sang qui s'écoule dans le cul-desac muqueux, vient alors se mêler aux larmes, et trouble ainsi la transparence de la cornée, au point que le chirurgien ne peut plus diriger l'instrument sans craindre quelque lésion. Parfois (et cela s'applique surtout à la kératotomie supérieure) le sang pénètre dans l'œil et empêche de distinguer la pupille. On fait écouler celui qui s'est répandu entre l'œil et la paupière inférieure, en abandonnant brusquement cette dernière afin que le liquide glisse le long de la joue, puis on contin^jo l'incision comme s'il n'était rien arrivé. Ensuite avec la curette on débarrasse la pupille, si cette ouverture est masquée, et l'on achève l'opération de même qu'à rordîzudie. S'il n'y a que peu de sang dans la châmbie antéâêue^ on ne t'en

CATARACTE. îitÔ

occdpe pas, parce qu'il est en partie entraîné par le cristallin, et que la minime quantité qui en reste se résorbe aisément.

Dans d'autres cas, le couteau vient arc-bouter contre le dos du nez, et le malade, surpris par une piqûre inattendue, ne sait pas ordinairement se défendre d'un mouvement brusque, qui peut influer sur la régularité du lambeau.

La blessure de la caroncule, celle de la conjonctive et du nez seront facilement évitées, si, en poussant le couteau vers l'angle interne, le chirurgien a le soin d'en incliner le manche vers la tempe du malade^ et de ramener ainsi au centre de Torbite l'œil dont il est maître après la contre-ponction.

OliffeoMBi da «outMia soui la «oc^iMMlnre.

Lorsqu'on incline trop le tranchant du couteau vers la sclérotiqae, au moment où Ton coupe la dernière bride, Tinstrument, après avoir achevé l'incision de la cornée, intéresse la fibreuse, qu'il coupe en biseau, et glisse sous la conjonctive bulbaire. La mollesse du tissu de la muqueuse ne permet pas facilement au kératotome de la diviser, et Ton est forcé, pour y arriver, de ramener fortement l'instrument en avant. Aussitôt qu'on s'aperçoit de cet accident on allonge la plaie de la conjonctive, comme dans le procédé qui sera décrit plus loin (voy. kératotomie sous-conjonctivale), et l'on extrait le cristallin sans diviser le lambeau de la muqueuse ou au inoins en le divisant le plus loin possible de la cornée.

Quant à la plaie faite à la sclérotique, elle n'a par elle-même ancone conséquence fâcheuse; mais bon nombre de petits vaisseaux du pourtour de la cornée sont divisés, et du sang gêne l'opérateur. C'est surtout dans la kératotomie supérieure qu'il est important de ne point intéresser ces vaisseaux, parce que le sang, s'introduisant dans la chambre antérieure, vient quelquefois masqoer la pupille, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Blatsore de la panpiéve n^émore et du gimnd angle.

Si l'aide tient mal la paupière supérieure et la laisse glisser en partie sur la cornée, il peut arriver que pendant la section du lambeau, et avant qu'elle soit achevée^ l'on blesse sur un ou deux pmnts diflférents la marge de la paupière sttpériettre et que, du sang s'en écoulant, les parties à diviser S'tti trattfMt miiaiiéèv.

Le même BcdàmX se pioduit <

220 filALADlES DU GLOHB DE h ŒIL.

coup le lambeau et que l'aide, en quelque sorte surpris, lâche tout à coup la paupière sur Tinstrument.

Dans le premier cas, si Ton attend un instant, on donne Jadlité à l'aide de relever la paupière, et on ordonne au malade de regarder en bas, en même temps qu*on presse sur l'angle inférieur de la double plaie kératique; on n'achève l'opération que lorsque les choses sont disposées de telle sorte que l'on voie clairementles parties qui restent à diviser.

Dans le second, il faut rapidement incliner le tranchant du couteau en arrière, en même temps qu'on abaisse l'instrument dans sa totalité, pour éviter de faire une plaie étendue qui, d'ailleurs, ne présente jamais aucun danger.

Le grand angle ne peut être blessé que par la maladresse et l'inattention du chirurgien ; s'il arrive que l'on ait mal fixé l'œil et qu'il fuie en dedans, on le redresse, immédiatement après avoir traversé la cornée, en ramenant le manche du couteau vers la tempe du malade. On évite d'ailleurs facilement cette blessure en achevant l'incision dans ce cas avec la base du couteau, au lieu de le faire marcher de dehors en dedans.

]ÉooiilemeBt de sang dans la ehambre aatériaora pendant ropératîoa.

Cet accident peut être la conséquence d'une blessure de l'iris, de la blessure de la paupière, ou d'une section pratiquée trop haut dans l'anneau conjonclival. Nous nous sommes occupé d« deux premiers de ces accidents, nous n'y reviendrons pas ici. Quant à l'hémorrhagie, conséquence d'une section dans l'anneau conjonctival, elle est quelquefuis assez abondante pour masqatf pendant quelques instants la pupille et la partie supérieure de l'iris, et pour empêcher le chirurgien de terminer la division de la cornée.

L'accident n'a aucune conséquence fâcheuse en lui-même; mais, pour en éloigner les conséquences, il est bon d'attendre un instant, et bientôt, un caillot se formant, il devient très facile d'achever l'opération.

Deuxième temps. — On blesse souvent l'iris dans ce temps d« l'opératiorK surtout si, au lieu de faire pénétrer le kystitonieeo travers par sa tige, comme le recommandent touâlMObiroijiM i on veut l'introduire par sa pointe, àla din ("^

CATARACTB. 22l

faut donner la plus grande attention, attendu qu'elle ne doit ni morceler le cristallin (ce quVIIe ferait si on la portait trop en arrière), ni intéresser la marge de la pupille. L'incision de la capsule sera large, du moins autant que le permettra l'ouverture pupillaire ; de cette manière, la lentille sortira plus facilement et sans secousse.

n arrive quelquefois que les muscles se contractent vivement quand on introduit le kystitome; on se gardera bien alors de toucher à la capsule, parce qu'autrement le cri>taliin, suivi du corps vitré, s'échapperait aussitôt par l'incision. C'est avec précaution qu'on doit retirer l'instrument, dont on dirige le bord mousse du côté de la cornée, pour éviter la contusion des lèvres de la plaie.

Le procédé que nous avons adopté prévient tous ces accidents, et l'on demeure constainment libre de diriger les instruments sans craindre la moindre lésion. L'œil est fixé, la bride s'oppose i la sortie brusque du cristallin, et rien n'est plus simple que d'ouvrir la cnpsule (voy. p. 188).

TaoïsièafE temps. — La sortie du cristallin peut être trop brus« que, ou elle est impossible pour diverses causes que nous allons étudier.

Sortie trop repido da orût*llni.

Nous venons de voir que la sortie de la cataracte peut avoir brusquement lieu toutes les fois qu'on incise la capsule pendant le spasme énergique des muscles, et qu'alors une partie de l'humeur vitrée s'échappe parfois en même temps. Aussitôt qu'on s'aperçoit de cet accident, la paupière supérieure est abaissée devant le lambeau et la tête du malade renversée avec précaution en arrière. Quand on juge que le spasme musculaire est passé, on soulève doucement la paupière, et l'un cou|;e avec des ciseaux mousses toutes les parties du corps vitré sorties de la chambre antérieure, en s'y prenant de la façon que nous avons indiquée tout à l'heure (voy. Incision rapide de la cornée^ p. 216).

Là encore la conservation de la bride kératique préviendra ces accidents.

Soriso do erûtalUn difficile oa impoMÎble.

Le cristallin peut demeurer dans l'œil sous l'influence de causes 1* 1 ^^nfft^dn lambeau de la cornée, l'incision incom*

plëte OU impossible de la capsule, des adhérences entre Tiris et pette membrane, le ramollissement du corps Titré ou les mouvements maladroits du kystitome, sous l'influence desquels le crji* tallin plonge dans l'œil.

a. Petitesse du lambeau, — Nous nous sommes déjà entretenus de cet accident en parlant de la contre-ponction (voy . p. 213, 214) ; nous n'y revenons ici que pour répéter que si Top opère par kératotomie supérieure, l'incision, pour être suffisamment grande, d(n( passer d'un millimètre au moins au-dessous du centre de la pupille (et réciproquement au-dessus pour la kératotomie inférieure), et que les points de ponction et de contre-ponction doivent être fort rapprochés de la sclérotique (voyez plus haut, p. 181, De lagran* deur du lambeau).

Si, après l'avoir achevé, on reconnaît que le lambeau est trop petit, on fait coucher le malade et Ton agrandit la pUie, comme nous l'avons dit plus haut (voy. p. 211, contre -ponction). C'est dans cette manœuvre, si l'on a opéré par kératototnie ordinaire, que Ton comprendra tout l'avantage que l'on aurait eu à employer le procédé que nous avons choisi de préférence (voy. p, 188), et dans lequel une bride étant conservée, on peut, sans dang^ d'expulser le corps vitré, agrandir la section autant qu'il est nécessaire.

Mais si la cataracte est molle à sa circonférence et qu'avant d'avoir reconnu la petitesse du lambeau, à force de pressions sur l'œil, ce que Ton ne doit jamais faire, on finit par chasser le noyau du cristallin, la majeure partie des couches corticales demeure dans la chambre postérieure. On peut alors reconnaître la nécessité où Ton était, au lieu de presser sur l'œil, d'agrandir le lambeau pour que la cataracte pût s'échapper en entier. Os enlève une partie des restes de la lentille avec la curette, mais on parvient rarement à prévenir ainsi les chances d'une catarade secondaire.

b. Incision incomplète de la capsule, — La capsule ne s'ouvre pas a^ez largement pour laisser passer la cataracte dans deux conditions seulement :

lo Quand elle est doublée d'exsudations ou qu'il y a un épaississement ancien des couches épithéliales du cristallin qui l'empêche de se déchirer (voy. cataracte capsulaire). j

2^ Quand le lambeau de la cornée est trop petit, le <

CATAEACTB. SStS

Gondarané à une imuiobilité absolue et les muscles demeurent impuissants à le pousser à travers la plaie de la capsula.

Dans le premier cas, on a fait une erreur de diagnostic et Ton

doit, sans hésiter, recourir au crochet et l'implanter avec précaution

dans la capsule et la lentille pour les extraire en même temps. La

manœuvre est assez délicate, et Ton doit avant tout faire coucher

le malade sur le dos. Les paupières sont écartées doucement par

les doigts de préférence, ou avec des élévateurs si le malade n'est

pas tranquille, et Tœil est fixé au besoin comme dans la pupille

artificielle. Le chirurgien introduit suivant la nécessité, soit des

pinces soit un crochet assez grand dans la chambre antérieure

(voy. fig. 26), en l'y faisant pénétrer le dos en avant. Arrivé dans

1% pupille, il le retourne, en glisse la pointe aussi haut que pos-

uble derrière l'iris, la fait pénétrer dans la lentille, s'il se peut,

d'arrière en avant, et vers le centre pu l'épaisseur du cristallin est

[dus grande, puis extrait ce corps et la capsule, en ayant soin de

lusser les paupières se rapprocher un peu, dès qu'il voit que le

cristallin tend à sortir.

c Adhérences entre F iris et la capsule. — Jm difficulté d'ex» traire le cristallin par la présence d'adhérences entre l'iris et 1» capsule, doit être reconnue avant l'opération. Cependant, si après avoir pratiqué l'incision du lambeau, on ne peut parvenir au but de l'opération, à cause de cette complication, on détruit les adhé^ renceset même, au besoin, on enlève une partie de l'iris par l^ procédés que nous indiquerons plus loin (voy. cataracte adhé^ rente\.

d. Cristallin plongeant dans lœiL — Cet accident s'observa surtout quand la cataracte est ancienne et que le corps vitré est lamoUi [synchisis). Il ne peut pas être toujours prévu, aussi doiton, surtout dans la kératotomie supérieure, se munir du crochet dessiné ci-contre (fig. 26). Voici comment les choses se passent:

Fig. 23.

Après avoir incisé la cornée, et dès que Ton touche la capsule pour i inciser, ou que, ce temps de l'opération déjà pratiqué, on s'apprAtê à poursuivre lextraction de la cataracte qui, pour aiiiai dure, deitit

224 MALADIES DU GLOBB DE LŒtL.

faire seule, on s'aperçoit que le cristallin, au lien de monter tlans la plaie (kératotomie supérieure) ne pousse aucunement l'iris en avant et descend peu à peu, quelquefois brusquement, derrière la pupille.

Dès que Ton reconnaît ce fâcheux accident, on fait coucher le malade à plat, sans oreiller, sur un lit (ou s'il n'y en a pas, on renverse sa tête sur les genoux d*un aide), puis on examine l'oeil en soulevant la paupière et en l'attirant en avant pour éviter qu elle ne presse le globe. Dès que l'on s'est assuré de Tétat dei choses, que le cristallin se montre ou non dans la pupille, on confie la paupière à un aide, qui fixe l'œil de son autre main. Avec l'indicateur de la main gauche pour l'œil gauche, et réciproque* ment, on presse avec la paupière inférieure sur la partie correspondante du globe, et l'on ne tarde pas à voir la cataracte remonter un peu dans la pupille. Tandis qu'on la soutient daai cette position, on introduit le crochet derrière le cristallin, oa l'accroche d'arrière en avant et généralement on l'extrait du pitmiercoup.

Cette manœuvre avec le crochet exige quelques précautions : on glisse l'instrument dans la chambre antérieure, la pointe e& haut pour ne pas blesser l'iris; arrivé dans la pupille on le fait rouler sur son axe pour tourner cette pointe complètement en bas On pousse alors l'instrument de bas en haut derrière le diaphragme, en traversant la pupille, de manière à n'exercer aucune pression sur le cristallin, et l'on se trouve bientôt ainsi avec la convexité du crochet, au niveau des attaches de Viris et sur m plan parallèle à cette membrane. Pour un moment on diminue la pression sur la paupière inférieure et, dans le même instant, os fait, par un mouvement de rotation en arrière, glisser la poiiHê du crochet à la face postérieure de la lentille. On pousse aossitft le cristallin de bas en haut d'une main, tandis que de l'autre oo l'accroche à son centre et on l'amène hors de l'œil.

Ainsi faite, cette manœuvre est extrêmement rapide; je la trouve beaucoup plus sûre que celle qui consiste à embrocher le cristallin avec le kystitome, et qui ne peut s'appliquer d'ailleun qu'à des cataractes assez dures.

Que Ton ait employé 1 un ou l'autre de ces .moyens, si quelqw portion du corps vitré sort de l'œil, on n'en continue pas moinsM l'on ne s'arrête que dans les cas où il s'en échapperait une qaanlili égale à un peu plus de la moitié. j

CATARACTB. 226

Si la cataracte est liquide, qu'elle s*échappe presque tout oitière dès que Ton ouvre la capsule, et que son noyau, devenu très petit, plonge dans l'humeur vitrée, on l'abandonne plutôt que de recourir à ces procédés d'extraction qui exigent beaucoup d'habitade des opérations sur l'œil. Toutefois, si Ton veut essayer d'enlever le cristallin, on se servira d'un crochet moitié plus petit que celui représenté plus haut.

Si, au moment de sa sortie, la lentille se divise en morceaux et qu'il en reste quelques-uns dans la chambre antérieure, on attendra un moment avant de rien essayer; puis, lorsqu'on jugera que l'humeur aqueuse s'est reproduite, on pratiquera, le malade étant couché, quelques frictions légères sur la paupière supérieure abaissée, et de cette manière on fera souvent sortir d'assez larges débris. Si l'on n'y réussit point, on introduira la curette ordinaire de Daviel sous le lambeau, et l'on extraira ainsi les plus gros fragments. Mais il vaut mieux abandonner à la résorption quelques portions caséeuses de la cataracte, que d'introduire à plusieurs reprises la curette dans la pupille, par ce double motif que la plaie de la cornée est mise ainsi dans de mauvaises conditions de réunion, et qu'en outre c'est pendant cette manœuvre qu'on s'ex'» pose le plus à laisser pénétrer des bulles d'air dans la chambre antérieure.

HEMAKQUES SUR LES ACCIDENTS QUI PEUVENT ARRIVER IMMÉ- DIATEMENT APRÈS l'opération.

Les principaux accidents qu'on remarque immédiatement après l'opération sont: l'évacuation des humeurs à la suite d'efforts mus- CDfciires ou de mouvements brusques, l'introduction de bulles d'air •ons la cornée, l'épanchenient de sang dans la chambre antérieure, l'affaissement du lambeau, et enfin son écartement par l'interposition de l'iris ou de la paupière inférieure entre les ftvres de la plaie. Nous dirons quelques mots de chacune de ces causes d'insuccès.

Kfforto mutealairef et aonvemeiitf bratqiiM.

Ils déterminent assez rarement l'évacuation des humeurs de Tœil immédiatement après l'opération. J'ai vu cependant plusieurs fois cet accident survenir au moment où le patient se lève de la chaire sur laquelle il a été opéré.

On en préviendra une autre occasion, en veillant à ce que le lit sur lequel il doit rester huit jours soit convenablement préparé. Ce lit, nous Tavons ddjà dit, doit être peu élevé et fourni d'un petit nombre de matelas assez durs, en sorte que le malade n'y enfonce pas trop. L'abord en sera très facile, afin qu'il puisse s y coucher sans faire le moindre effort; le chirurgien recommandera avant l'opération que le patient n'ait ni chaussure étroite ni vêtement trop serré à ôter. Nous avons dit plus haut que le malade doit être préparé, au moyen de lavements et de laxatifs, à rester quelques jours sans aller à la garderobe, les efforts nécessaires à la défécation pouvant amener les mêmes résultats que tout autre effort musculaire, savoir : le soulèvement du lambeau, la sortie des humeurs, la procidence de l'iris, etc. On éloignera de l'opérf toutes les causes de vomissements ; dans ce but, on le privera de tabac à priser, s'il en a l'habitude (1).

Après que l'opération est faite, on ordonne au malade de se lever lentement du siège qu'il occupe, de tenir les yeux ferméi sans effort, et d'incliner un peu la tête en arrière. On le conduits i son lit avec précaution, en lui recommandant de traîner les pieds | pour éviter les faux pas ; on le fait asseoir au milieu du lit, de j telle sorte qu'il n'ait plus qu'à relever les jambes pour s'y mettre; < on doit lui défendre d'y monter avec les genoux. Il se couchera

(1) Un de mes opérés, le nommé C..., ancien garçon de bureau k la mairie di Versailles, avait Thabiiude de prendre une forte quantité de tabac. Lorsqu'il M mis an lit et que rimmobilité lui Tut recommandée, il ressentit des nausées qol allaient Jusqu'aux vomissements, et qui ne cessaient pas : Je m*éveriuais à es chercher la cause, car J'ignorais qu'il eût l'habitude du tabac. Le quatrième oi le cinquième Jour après l'opération, les vomissements continuant, c«t boaM s'imagina « que je faimis des expériences sur /ui, • Je le trouvai plot filoMÎea que les Jours précédents; sa Ûgurc, ordinairement ouverte et d'une klk expression, avait pris un sombre caractère de méchanceté. En l'eximinant fia attentivement alors, Je remarquai dans sa main à demi cachée sous les cooTcr* turcs du lit, im long couteau ouvert, avec lequel, ainsi qu^il me ravoaa, il toflait me tuer lorsque je m'approcherais de lui. Me prMpiter sur lui, me saisira cette arme, fut TafTairc d'un instant, et, dans cette courte lutte, J'aperpuiiM Torciller la tabatière du malade, cause des vomissements qui l'avaient eiM' péré. J'examinai alors sa bouche, et Je découvris sur sa lauguesQ grand oooBbit de grains de tabac, que J'enlevai. Je les fis voir à C..., dont les yeux éuieot dans le meilleur état, malgré les vomissements survenus; et après hû ea avoir montré de semblables qui se trouvaient en grande quantité daos toa vais à nuit. Je fis venir ^a Temme, et le renvoyai de ma clinique. Cet homme, doot k vue est demeurée très bonne depuis l'opération, est mort vers le mobiTaflùIlM c'est-à-dire six ans après.

sur le dot, an milieu du lit autant que possible, et dan» une posilion horizontale ; on le débarrassera des oreillers et de tout ce qui pourrait se déranger; un simple traversin, s'il est épais, suffit pour soutenir la tête.

Lorsque le malade sera convenablement couché, le premier soin du chirurgien sera d'examiner les yeux avec la plus grande attentioo, pour s'assurer une dernière fois que Tœ!! est dans de bonnes eonditions, et que les accidents dont nous allons parler ne se sont pas produits. Le plus souvent je panse le malade avant de le conduire à son lit.

BoUef d*«îr daiu la eluunbre Antérieure.

Il arrive parfois qu'au moment où le cristallin s'échappe de la chambre antérieure, une ou plusieurs bulles d'air y pénètrent. Elles t'attachent le plus ordinairement à la face postérieure de la cornée^ et n'ont qu'un diamètre très petit ; on les déplace aisément en pressant sur le lambeau de la cornée avec le manche de l'instrument, oaen changeant la position du malade; elles ressemblent assez à une vésicule transparente , qui aurait pris naissance derrière le lambeau.

Cet accident est regardé fiy^c rmon eomme une cause d'insuccès, et peut même conduire à l'ophthalmite. Ainsi chez une dime que j'opérais en 1848, je dus renoncer à l'extraction d'une bulle d'air à cause des terreurs de la malade : je comptais qu'elle disparaîtrait toute seule, mais l'œil fut pris de phlegmon. Est-ce à cette circonstance que l'on doit rapporter un résultat si malheureux! Cependant j'ai insufflé quelques bulles d'air dans la chambre antérieure de l'œil du lapin , et elles ont disparu sans ivodoire rien de fâcheux.

On obtient encore la sortie des bulles d'air en faisant quelques frictions légères sur la paupière supérieure abaissée, ou simplement en donnant au malade une position convenable. Dans quelques cas, on devra se servir de la curette pour les entraîner hors de la ehambre antérieure, soit en allant les chercher dans cette cavité, soit en pressant sur la cornée avec la convexité de Vinstrament. Si l'on ne réussit pas ainsi» on attend ^iie la chambre antérievre se remplisse d'hwneur «que«se, et, AfMte^ malade de telle sorte que la plaie de la cornée ' haut, on en entr'tMrrre rapidement 4es tkfrifi «

228 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

bulle d'air s'échappe avec Thumeur aqueuse. Plusieurs fois cependant j'ai vu tous ces moyens demeurer sans résultat, etilm'i fallu recourir à celui que recommande M. Maunoir, de Genève (1), dans le cas d'affaissement de la cornée. Ce moyen consiste i remplir la concavité de l'orbite d'eau tiède distillée; on soulève sous ce liquide le lambeau cornéen, et Ion voit bientôt s échapper au dehors la bulle d'air déplacée par l'eau, dont l'introduction dans l'œil ne cause d'ailleurs aucun accident et ne produit qu'une cuisson qui ne tarde pas à se dissiper.

^panohcment de f«ag dam ki Amaihire «DtéMor*.

Si la chambre antérieure contient beaucoup de sang, ceqû arrive lorsqu'on a piqué l'iris ou divisé la conjonctive, on soulère doucement le lambeau de la cornée avec la curette , pour laisser écouler ce liquide. Si on l'abandonnait dans la chambre anlé* rieure, il pourrait quelquefois déterminer de l'inflammation, et ne se résorberait d'ailleurs que fort lentement. On peut aider à 11 sortie des caillots qu'il forme, avec la curette ou une petite paire de pinces, si toutefois le calme du malade permet l'introduction de ces instruments dans l'œil.

AlikUsement do lambeau.

Immédiatement après l'opération, l'œil reprend sa forme normale ; cependant, et c'est une remarque déjà faite par M. Maunoir, le lambeau peut demeurer plissé et aifaissé sur lui-même au point d'être aplati et raccourci, et de ne plus se trouver en rapport con« venable avec le reste de la membrane pour la réunion par première intention. C'est cette disposition fâcheuse que M. Maunoir consélk J de combattre en plaçant le lambeau sous l'eau tiède distillée. De cette manière les plis qu'il forme disparaîtront bientôt ; la coaptition des lèvres de la plaie pourra se faire, et les chances de sop* puration seront éloignées. Néanmoins j'ai vu quelquefois cetaffais' sèment, et je n'ai pas eu besoin de recourir à l'emploi de l'eas tiède. Il m'a suffi de tenir fermé pendant dix à quinze miuotes l'œil opéré sous des compresses d'eàu tiède , pour reconnaître q« l'humeur aqueuse en se reproduisant avait rendu au lambeftais souplesse première, et la longueur nécessaire pour la réimîoi. Us

(t) Maunoir, Annales d*oculisUque, 2* vol. suj

larmes, d'une antre part, avaient certainement conconru aussi à £ûre disparaître ce dessèchement , produit par une évaporation subite des parties liquides du lambeau.

Soulèvement da lambeaa.

La réunion par première intention peut être empêchée par l'interposition de l'iris, par la saillie du corps vitré, ou par Tintroduction du bord de la paupière inférieure entre les lèvres de la plaie.

a. Hernie immédiate de Firis, — Si c'est l'iris qui soulève le lambeau, on doit, afin d'éviter d*abord l'étranglement et la desfarnction de la partie procidée, puis l'inflammation de la plaie, et tris souvent la perte de l'œil, se hâter de réduire cette hernie. Plasieurs moyens ont été proposés dans ce but. Sir A. Cooper Donseille de faire avec le pouce des frictions lé*gères et rapides sur [a paupière supérieure abaissée, qu'on relève ensuite brusquement, somme si l'on voulait apprécier la contractilité de l'iris; quelquebis le resserrement de la pupille suffira pour réduire immédiatement la hernie. Si Ton échoue de cette manière, ce qui doit être parce que la pupille ne se contracte pas quand il n'y a plus l'humeur aqueuse dans la chambre antérieure, on essaiera de repousser le diaphragme dans cette cavité avec le dos d'une Borette ; ou bien on tiendra les paupières rapprochées pendant an quart d'heure, en les fixant avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre.

Ces moyens, d'une exécution très facile, ne réussiront pas toujours, et la procidence de l'iris pourra persister.

Il n'y a alors d'autre parti à prendre que de soulever le lambeau de la cornée, de saisir l'iris hernie, et de l'enlever avec des ciseaux courbes sur le plat, en ayant soin que la perte de substance se continue avec la pupille. Cette ouverture en sera nécessairement déformée, mais c'est un mal infiniment moindre que cehii auquel on s'exposerait infailliblement en abandonnant les thoses à elles-mêmes.

La hernie survient très souvent quoique l'opération ait été faite idoD toutes les règles, que le lambeau ait été taillé fort exactement, et qu'on ait employé toutes les précautions nécessaires pour pifenir tirat accident.

fila bmmié est reconnue vingt-quatre ou quarante-huit heures ['^laEq^ilpIiMiiiMKfMt OMore l'enlever d'un coup de ciseaux ; [

mais si cela est impossible, à cause de l'indooilité da malade, on instille de l'atropine dans le grand angle de Toail et Ton emploie la compression. Plus tard on cautérise la tumeur avec un crayw de nitrate d'argent.

b. Saillie du corps vitré, — On remarque assez souvent, après que Textraction est faite, que le lambeau comëen e&t fortement poussé en avant par le corpâ vitré qui est comprimé en arrière par l'appareil musculaire. Si cette saillie est trop forte, et que Ton juge, à l'écartement considérable du lambeau, que l'iris pourra faire hernie et que la réunion de la plaie dans tous les cas est impossible, il faut hardiment ouvrir le corps vitre d'un coup d'aiguille ou de kystitome. Bientôt on en voit s'écouler une certaine quantité au dehors, et ce n'est qu'après avoir constaté qoi la coaptation est e?^acte que l'on doit fermer l'œil et procéderai! pansement. J'ai vu maintes fois la kératotomie se terminer heureusement quand, dans des circonstances semblables, j*avais ouvert rhyaloïde, tandis que dans d'autres cas analogues, et dans lesquels j'avais espéré une amélioration spontanée, l'œil avait été pris des plus graves accidents.

e. Glissement de la paupière sous le lambeau. -^^ Cet accident a lieu quand l'opération a été faite» par la kératotom» inférieure, sur un sujet dont les yeux sont saillants et les paupières tendues. On voit alors, pendant les mouvements de l'œil, le lambeau heurter contre Tarête postérieure du tarse de la paupière inférieure. Aussitôt qu'on s'en aperçoit, on doit se hâter, avant que le malade soit disposé pour le pansement, d'abaisser II paupière, et d'y appliquer une bandelette de taffetas d'Angleterre; sans cette précaution, les lèvres de la plaie seraient bientôt M^ tuses, et dans de mauvaises conditions pour la réunion immédiate. On a soin qu'elles soient affrontées, et lorsque la chambre antérieure a repris sa forme, on pratique le pansement comme nous allons l'indiquer tout à l'heure. L'application des bandelettes sera faite de telle sorte que les bords ciliaires se trouvent dans m rapport parfait ; sans quoi le soulèvement du lambeau ne tarderait pas à se reproduire.

De l'écoulement spontané de l'hamear vitrée aptèi. l'esItMlM, tl^ TinQuenoe de rinterpofition de l'hyaioide dam la plfi**

J'ai vu bon nombre de fois, après l'extraotioB'

fnte, et alors que je me préparais à panser le malade, que, sans s'écarter beaucoup, la plaie laissait s'échapper de temps en temps un flot de liquide incolore et filant, qu'en le touchant du doigt je reconnaissais pour de l'humeur vitrée. Dans ces cas je n'avais pas pu constater de sjmchjsis avant l'opération, et pour* tant il existait bien réellement, car je n'avais pas ouvert l'hyaloïde avec les instruments.

Chez quelques individus l'écoulement de l'humeur vitrée s'arrête après quelques minutes; chez d'autres, au contraire, ceux surtout qui ont les yeux un peu saillants et les muscles de l'œil plus puissants, il continue, et quelque lambeau hyaloïdien incolore vient s'interposer entre les lèvres de la plaie et nuire ainsi à la réunion par première intention. On a soin alors, et après avoir fermé l'œil opéré comme de coutume, d'enlever le taffetas après deux ou trois heures, si à ce moment on reconnaît que la vitrine ne s*échappe plus ; puis à l'aide d'un stylet d'argent très flexible, de nettoyer les lèvres de la plaie d'un angle à l'autre. On ne voit certes pas l'hyaloïde dans cette manœuvre, mais au moins on est sûr, par cette précaution, de ne pas l'avoir laissée jouer là le rôle d'un corps étranger.

Plusieurs observations m'ont conduit à ce détail d'opération :

J'opérais en 1849 dans la même séance, à ma clinique, deux femmes, l'une de la campagne, assez forte, l'autre de la ville, fort chétîve. La première, très peureuse, la seconde, au contraire, fort décidée. Chez toutes deux le corps vitré vint faire hernie dans la plaie après l'opération. Laisser l'hyaloïde en pareil endroit me paraissait si compromettant, que je proposai à la petite femme courageuse de l'enlever ; elle y consentit : je divisai à coups de dseaux l'hyaloïde, et pus réduire ce qui tendait à s'échapper encore. Un stylet fin fut passé ensuite dans la plaie qui se trouva aussitôt dans de bonnes conditions de coaptation. La malade se guérit bien et voit encore aujourd'hui, sept ans après l'opération.

Je voulus faire la même chose pour l'autre malade, mais la frayeur qui s'était emparée d'elle lui faisait exécuter des mouvements et des contractions des muscles des yeux si énergiques, que je craignais de vider entièrement l'œil opéré. Malgré mes efforts je ne pus parvenir qu'à ouvrir l'hyaloïde, mais non pas ei la réduire comme je l'eusse désiré. Un phlegmon s'empara de l'œil et le détruisit.

Comme on le voit dans ces faits, l'écoulement de l'humeur vitrée,

283 B1ALADIE8 DU OLOBB DB l'œIL.

suivi (le l'interposition de Thyaloïde dans la plaie, a pour résultat de compromettre Tœil dans sa totalité.

Lorsque le corps vitré s'échappe de l'œil, soit pendant, soit après l'opération, il y a après la guérison une conséquence désagréable du coté de la pupille. Cette ouverture prend une forme plus ou moins irrégulière ; elle demeure ordinairement anguleuse sur deux points opposés, ou ovalaire transversalement, et toujoun immobile. Je ne puis douter que cela ne soit dû an séjour prolongé de l'byaloïde, qui se trouve à cheval sur l'iris, partie dans la chambre antérieure, partie dans la postérieure.

Cette modification de la pupille laisse aux malades une vue moins nette, moins bonne que chez les autres opérés ; ce n'est pas un résultat négatif cependant, mais ce n'est pas non plus un résultat absolument satisfaisant. Je dois ajouter que quelques malades n en éprouvent aucune gêne.

Cela arrive dans la kératotomie supérieure, lorsque l'aide ne prend pas la précaution de ramener la paupière en avant en ^éca^ tant du globe. La paupière traverse ainsi rapidement la chambie antérieure en s'abaissant, et il peut arriver que le lambeau renversé de haut en bas demeure en cet état. 11 suffit d'examiner l'œil avant le pansement et de relever le lambeau avec la curette pour prévenir les suites de cet accident. On remarque alors qu'il présente une sorte de cassure blanc jaunâtre étendue transversalement du point de ponction à celui de contre-ponction •

Le lambeau peut encore se renverser spontanément quelques instants après que l'opération est achevée, si le malade a ouvert l'œil contrairement aux recommandations du chirurgien. Là encore il suffit d'examiner l'œil avant d'appliquer le taffetas d'Angleterre.

Pansement. — On emploie divers moyens pour le pansement après la kératotomie. Plusieurs chirurgiens italiens appliquent sur l'œil un cataplasme de blanc d'œuf et d'alun, qu'ils font tenir en place par des compresses et un tour de bande. Dans plusieurs pays, on se borne à couvrir l'œil opéré d'un linge fenêtre enduit d» cérat, percé d'un trou pour le nez, et recouvert de boulettes d« charpie convenablement maintenues; cet appareil demeoie i»

CATARACTB. 233

place six à huit jours, quels que soient les accidents qui surviennent, et l'on réagit contre Tinflammation par des saignées générales et locales, sans examiner Tœil. On a aussi préconisé le colludion, mais la plupart des chirurgiens n'y ont déjà plus recours. Ces trois modes de pansement me paraissent également dangereux, tant à cause de la compression assez forte qu'ils exercent, que parce qu'ils ne permettent pas l'inspection directe de Torgane lorsqu'il survient des accidents.

C'est dans le but d'obvier à ces inconvénients qu'il me semble plus convenable de panser de la manière suivante, qui commence i être adoptée presque généralement. On taille des bandelettes de taffetas d'Angleterre de 6 millimètres de large, sur 3 à 4 centimètres de long. On s'assure avec le plus grand soin que les lèvres de la plaie sont bien affrontées, que la chambre antérieure ne contient pas de débris de cataracte ni de bulles d'air, qnil n'y a point de sang dans le cul-de-sac conjonctival ni ailleurs, que les bords des paupières sont parfaitement en rapport, etc. Cela fait, on place au côté interne de l'œil une bandelette verticale, de manière à empêcher les deux paupières de se séparer ; lorsqu'elle tient bien, on en applique très près de la commissure externe une seconde, parallèle à la première. Deux autres bandelettes semblables sont ensuite posées obliquement de la première à la seconde, et de manière à s'entrecroiser en X au centre de l'œil. Enfin on en applique une dernière sur les cils dans toute retendue de l'ouverture palpébrale, sauf du côté interne, où elle doit s'arrêter à 1 millimètre environ des conduits lacrymaux, afin de permettre aux larmes de s'écouler par le grand angle. On peut encore assurer les bandelettes verticales en eu plaçant deux autres, en travers, sur leurs extrémités. On fera attention de ne pas trop mouiller le taffetas agglutinatif, autrement il se plisserait et ne s'opposerait point à Técartcment des paupières ni à leurs mouvements. La même application de bandelettes se fait ensuite sur l'autre œil, lors même qu'il n'aurait pas été opéré, afin d'obtenir, par la plus grande immobilité possible, une réunion immédiate.

J'ai modifié légèrement ce pansement depuis quelque temps : je taille un seul morceau de taffetas, un peu ovale transversalement, et capable de couvrir entièrement les deux paupières fermées. J'y pratique une échancrure assez large dans le grand angle pour l'écoulement des sécrétions conjoDCtivales» et tout

fi84 MALADIES DIT GLQBB DE l'œIL.

autour j'y fais des mouchetnrea pour que Tapplication imt phs exacte.

Quand je prévois que la eoaptation sera difficile, je place pardessus cette pièce principale des bandelettes que j'arrange en fonne de compresses graduées sur la partie de là paupière qui correspond le mieux à l'incision de la cornée.

Lorsqu'il s'est passé une demi-heure ou trois quarts d'henre, on peut appliquer sur les yeux, sans risque de déplacer le taffeUs d'Angleterre, les compresses d'eau glacée que la plupart des chirurgiens recommandent, et qui devront être renouvelées à tout instant sans interruption pendant plusieurs jours. L'eau giseée ne nuit point à la solidité des bandelettes, et il n'y a pmnt ï craindre qu'elles se dérangent. Un autre moyen qui, selon plusieurs praticiens, est encore plus efficace que les compresses, pov prévenir l'inflammation de l'œil après l'extraction de la cataracte, c'est de faire des affiisions continues d'eau froide ; mais l' appareil exigeant beaucoup de précautions pour être convenablement disposé, on ne peut s'en servir que très rarement. Les applicatknis de compresses doivent être faites avec beaucoup de persévérance et de soin, car il serait extrêmement préjudiciable à l'œil de passer par les alternatives d'une température qui varierait ; c'est pourquoi on recommande de changer les linges assez fréquemment, pour qu'ils n'aient pas le temps de s'échauffer.

Néanmoins, d'après mon expérience personnelle, les applications d*eau froide sur l'œil opéré ne sont pas d'une nécessité absolue dans tous les cas, et peuvent même devenir parfois me cause d'insuccès, par ce double motif qu'on éveille à chaque instant les malades dans un moment où le repos est indispensable, et que chez quelques-uns elles développent des douleurs rhumatismales ou de la toux. J'ai fait à ma clinique de nombreuses observations à ce sujet, et j'ai positivement reconnu queles chances étaient meilleures chez les opérés que je n'avais pas soumis à l'emploi de ce moyen , de sorte qu'aujourd'hui je ne le prescris plus. J'évite ainsi la réaction qui survient le plus souvent, lorsqu'on cesse de faire les applications, et je ne trouble pas le sommeil du malade, qui est souvent une condition d'immobilité, et partant, de réunion du lambeau. Je permets seulement, quand les bandelettes deviennent dures, de les détendre en les couvrant pendant quelques instants, une ou deux fois par jour, avec une compresse îmbftfc d'eau tiède.

CATARACn. fiSS

C*e8t pour favoriser ce repos si nécessaire après l'opération qu*on donnera au patient une potion laudanisée, aussitôt qu'on Taura^mis au lit; ordinairement dix gouttes de laudanum de Rousseau, prises en une seule fois, suffisent.

Voici la prescription que je laisse habituellement à l'opéré : Garder le silence dans la chambre ; recommander au malade de ne pas parler et de tâcher de dormir.

Aucune visite ; point de lectures ni d'autres moyens de distraolion, l'œil en étant agité.

Prendre par cuillerées à bouche une potion gommeuse ordinaire de 120 grammes, avec 6 centigrammes de chlorhydrate de morphine.

Pour calmer la soif, boire de l'orangeade avec un biberon ou une théière, afin d'éviter tout mouvement; se servir d'un urinoir pour que la tête ne quitte pas l'oreiller.

Si tout va bien, quelques bouillons.

Au contraire, douze ou quinze sangsues entre l'œil et l'oreille, li des douleurs surviennent.

Tant que la cicatrisation n'est pas complète, on doit surveiller le malade avec le plus grand soin la nuit, afin de l'empêcher de se frotter involontairement l'œil avec les doigts pendant son sommeil (voy. Rêves du malade^ p. 238). S'il ne peut pas se faire garder, il se fera attacher les mains chaque soir avec un ruban, autrement il risquerait de compromettre, sans en avoir conscience, le succès d'une opération bien faite et en bonne voie de guérîson. J'ai vu plusieurs fois des malades qui, pour avoir ainsi déchiré la cicatrice après le septième et même le huitième jour, ont perdu la vue après l'avoir recouvrée.

S'il n'y a ni douleurs ni gonflement, on s'abstient devoir l'œil pendant les quarante-huit premières heures, dans la crainte de nuire à la réunion par première intention. Mais il est prudent de le visiter au moins tous les deux jours, afin de saisir les indications nécessaires à la guérison. Si l'on néglige cette précaution, on court le risque d'avoir une déception au moment où Ion enlèvera les bandelettes et, de plus, le regret de n'avoir pas fait tout ce qui aurait pu être indispensable.

Il faut prendre la précaution , quand on veut examiner un œil opéré par kératotomie supérieure : !• d'attirer la paupière en avant, en la saisissant transversalement par la peau, pour maîtriser les mouvements de clignement et éviter par là toute pression sur le

236 ICALADTB8 DU GLOBE DE l'œIL.

globe eapable de produire la déchirure de la cicatrice commençante; 2" ordonner au malade de regarder en bas, ce que Von obtient facilement en lui disant de regarder sa main à lui, que Ton place dans une direction convenable.

Le septième jour ou le huitième au plus tard, si rien ne 8*y oppose, on enlève définitivement les bandelettes ; le malade poomt alors tenir les yeux ouverts quelques heures pendant la journée; mais le soir il sera bon, pendant une ou deux semaines encore, d'appliquer deux bandelettes en croix sur les paupières, dansli crainte que quelques mouvements un peu brusques n'occasionnent pendant le sommeil la rupture de la cicatrice. On devra enleva les bandelettes avec beaucoup de soin. On les ramollira en les mouillant pendant quelque temps avec de Teau tiède, et Von veillera à ce qu'elles n'exercent dans leur décollement aucun tiraillement sur les paupières, qui seront nettoyées d une façon convenable au moyen d'une éponge ou d'un linge fin.

REMARQUES SUR l'ÉTAT DE l'opÉRÉ PENDANT LES VINGT-QIJATBI PREMIÈRES HEURES, ET SUR LES ACCIDENTS QUI PEUVENT SB D^VB- LOPPER QUELQUES JOURS APRES LE PANSEMENT*

Ces remarques sont d'un grand intérêt pratique, et nous appelons spécialement sur elles l'attention du jeune chirurgien.

État da l'opéré pendant Um rîngt-qvntre praoûèrM hevret, quand il n*y m pac d*aecidcntf.

Le malade, dès qu'il est pansé et convenablement couché, doit garder une immobilité complète. Il se plaint de sentir rouler m corps étranger sous ses paupières, ce qui indique que Tœil est agité encore de mouvements et que la plaie de la cornée vient frotter contrôla paupière. On lui recommande le silence, et bientôt il s'aperçoit que cette sensation diminue et disparaît avec le calme de l'esprit et du corps, et revient dès que, de nouveau, il survient quelque pensée ou quelque mouvement capable de ramener de l'agitation dans l'œil.

De temps en temps, pendant les premières heures, repéré •• plaint d'éprouver une sensation de compression légère, à» gte progressive dans Toeil, et dé ne se trouver soulagé qaaprèi qa*» flot de larmes s'est échappé sur la joue. Tout cela. eii|BWmrf|>* lier et n'indique pas d'accidents. ..:^i> ?* */. -

GATABACTB. 237

Lorsque le praticien, visitapt le malade douze on quinze heures après l'opération, lui entendra dire qu'il a bien dormi, qu'il n'a été tourmenté que par Técoulement de ces quelques larmes, il devra en conclure que très probablement tout va bien. II ne devra s'inquiéter ni du gonflement léger qui, sous l'influence des bandelettes, se développe dans les paupières, ni d'une sensation de gêne un peu plus grande que dans les premières heures, que les malades comparent à la présence de grains de sable à la surface de l'œil. U ne s'étonnera pas de voir s'écouler par le grand angle une assez grande quantité de larmes; leur sécrétion, abondante pendant les deux premiers jours, diminue peu à peu ; elles semblent de moins en moins brûlantes au malade, et bientôt sont remplacées par une matière séro-muqueuse qui se dessèche sur la joue, et déteignant les bandelettes, tache la peau de sillons noirs assez nombreux. Une fièvre légère se montre vingt-quatre heures après l'opérationi et continue quelquefois tout le temps que le patient garde le lit; la langue blanchit, la bouche devient pâteuse, l'haleine prend une odeur désagréable, le malade est altéré, etc. Tous ces symptômes se montrant alors même que l'opération doit être suivie des meilleurs résultats, le praticien ne s'en alarmera pas.

On recommande de nouveau l'immobilité au malade, on l'engage à la patience, et s'il se plaint de courbature et de douleurs dans les membres, on lui donnera l'assurance, ce qui est vrai, que tout cela disparaîtra bientôt. On nettoie soi-même la joue et le voisi« nage de l'œil et les bandelettes sont laissées en place.

Si de temps en temps le tafl'etas d'Angleterre provoque en se desséchant de plus en plus une compression gênante pour l'œil, on poarra, sans craindre de le décoller, placer par-dessus, pendant quelques minutes de temps en temps, une compresse trempée dans de l'eau tiède. Dès que l'humidité aura pénétré les bandelettes, le malade sera soulagé. Mais, si malgré cette précaution, la pression et la gêne continuaient, si surtout elles s'accompagnaient d'élancements 00 de quelques douleurs sourdes, d'une tout autre nature que celle résultant du frottement de la plaie contre la paupière, on devra enlever avec la plus grande précaution toutes les bandelettes agglutinatives , et, après avoir examiné l'œil, agir suivant les indications.

Bm leetnret et dei oonTertations dans 1« chambre de Topéré.

L'opération exigeant une immobilité parfaite des yeux et du

corps de la part du malade, rien n'est à mon sens plos dangntax que les lectures, les conversations et les autres bruits dam II chambre du malade.

Nous verrons plus loin (p. S13), que les mouvements dêTorbiculaire font échapper l'humeur aqueuse par les lèvres de la plaie, ' et que, surtout chez les vieillards, cela peut amener de granè accidents à la suite]|de la nonHrëunion du lambeau. Eh bien I aou i l'influence des causerie, des lectures, rorbiculaire des opérés cit pris, de mouvements de clignotement comme spasmodiques, q« ne cessent pas tant que le malade est attentif. Fermez les pti* pières d'un homme opéré ou non, en vous servant de taffetsi d'Angleterre, entretenez avec lui une conversation quelconque, faites une lecture, et vous remarquerez que, pendant tout ce tempi, ses paupières sont dans un perpétuel mouvement. Comment espérer que la plaie puisse se réunir avec une pareille caase de dérangement du lambeau! Mieux vaut le sommeil, même cela que Ton obtient par les narcotiques : aussi, quand j'opère le maiia, indépendamment du silence et de l'immobilité absolue, je presen un peu d'opium ; mais, autant que possible, j'opère le soir avanth fin du jour, pour que le malade puisse dormir, circonstance extrêmement favorable à la réunion immédiate.

Bères do malade*

Rien n'est plus fâcheux, plus compromettant pour le succh que certains rêves de l'opéré. J'ai fait l'extraction d'une double cataracte, il y a six ou huit ans, sur un homme de BeUeville;t(Mlt avait marché à souhait, lorsque le dixième jour de l'opération il W visité par sa fille, qui lui apprit une nouvelle très fâcheuse pov lui. Cet homme, âgé d'environ soixante ans, pleura longtetnpB dans la journée et demeura fort ému. Le soir arrivé, il s'endormit et fit, ra*a-t-il assuré, d'affreux rêves. Il voyait devant lui dei fantômes, des morts qui, dans son rêve, l'effrayaient beaucoup. Il gesticula tant dans son lit, se tourmenta les deux yeux avec ses mains de telle sorte, que le lendemain je trouvai les deux plaies, jasque4à bien fermées, toutes grandes ouvertes, avec ebparition des chambres antérieures. J'appliquai de nouveau l'occlusion, mais le phlegmon s'.empaj:a des deux yeuK^ qui forent perdus sans ressource.

Chez un autre homme, les choses se passèrent à peu près de la

même manière. Je l'avais opéré quatre jours auparavant de l'œil gauche ; jusque-là tout allait bien. Pendant la nuit cet homme rêva beaucoup, se frotta les yeux, et perdit l'œil sur lequel il porte un large leucome adhérent a l'iris. J'ai opéré, plus tard, son œil droit à l'aiguille, et il en voit très bien.

Ces accidents produits par les rêves m'ont conduit à faire surveiller les malades pendant leur sommeil, et, quand je ne suis pas certain de la personne qui veille, à recommander au patient de se bire attacher les deux poignets l'un à l'autre par un ruban long d'un pied à un pied et demi. Averti du motif, le malade sentant de la résistance lorsqu'il éloigne trop une main de l'autre pendant son sommeil, et se souvenant du motif pour lequel ses mains sont attachées, se tranquillise aussitôt.

Sffortf muMolaîrefl, toux, élemuments.

Les recommandations que l'on fait aux malades ne sont pas malheureusement toujours suivies. On conseille l'immobilité, et sonvent le malade se lève brusquement, fatigué parle séjour au lit, et dérange l'appareil, ou fait par un eflfort éclater la cicatrice. La réunion, dès ce moment, est compromise ; les plus graves accidents peuvent survenir et détruire Tœil.

La toux, les vomissements, les étemuments, sont dans le ttême cas. Cette dernière cause m'a donné, cette année même, un Ken vif regret.

J'avais opéré par kératotomie supérieure M le baron V ,

komme éminemment intelligent, et qui a joué un rôle important, en 1815, lors de la restauration de la branche aînée des Bourbons sur le trône de France. L'opération» subie avec calme^ n'avait présenté aucune complication, et leasalade, à la fin du troisième jour, espérait comme moi, après un examen qui ne laissait rien à d&îrer, que la guérison serait obtenue. Je venais de m'éloigner plein de confiance, lorsque pris tout à coup d'un violent éternu-

ment, M. de V ressentit, en même temps qu'une assez vive

douleur dans son œil, une secousse excessive et une douleur légère. « Des larmes abondantes s'échappèrent aussitôt, me dit-il, et dans le moment de Téternument, j'ai vu des milliers de petites flammes, assez semblables à celles que l'on voit quand on ae bltsM l'œil dans l'oteoufité. « Aipfelé amtkât, je feconnus qoe la chambre afytéfieure, qm f'arvaia lâitaie |Md6 d'faa«

240 MALADIES DU OLOBB DE l'œIL.

meur aqueuse, s'était vidée tout à coup et ne s'était pas remplie; que l'iris touchait la cornée, que l'œil était mou, enfin que la cicatrice s'était rompue. J'appliquai des bandelettes de taffetas d'Angleterre; la réunion de la plaie se fit lentement et, i partir de ce moment, il se déclara une iritis peu violente, que je ne pus maîtriser par les moyens employés d'ordinaire, et pour lesquels d'ailleurs le malade, partisan de l'homœopathie, avait beaucoup de répugnance. Il se développa peu à peu une fausse membrane dans la pupille, l'iris se gonfla beaucoup et fit bientôt disparaître la chambre antérieure. Six mois après rinflammitioB n'existait plus; mais la vue était excessivement mauvaise, et c'éUit

à peine si M. de Y pouvait reconnaître les doigts. Aujourd'hu,

neuf mois après l'opération, le malade est dans le même état.

De rinflaeooe d'anetenncfl ophlhalniMfl.

Il semble que l'on doive à peine s'occuper ici d'un pareil sujet, car tous les médecins tiennent compte de cette complication. S l'opéré a souffert d'ophlhalmies externes actuellement guéries, el guéries parfaitement, il n'est jamais certain qu'elles ne se réveilleront pas , et qu elles n'exerceront pas une fâcheuse influena sur le résultat. II aurait mieux valu, assurément, choisir l'abaissement que l'extraction. Cependant, si l'on a dû, pour des molii particuliers, recourir à ce dernier procédé, on devra s'attendre! plus de gonflement, plus de ro.ugeur, et surtout à une sécrétid plus abondante. De sévères précautions seront prises : le malade sera saigné, s'il se peut, quelques heures après l'opération, el l'œil sera examiné tous les jours et nettoyé avec la plus grande précaution.

Dei déhris de eetaraote traniparenU oa opaqnef laiifés dans ki ehaabt

postérieure.

Dans l'opération la mieux faite, et lorsqu' après examen imiùi' diat de la pupille on a trouvé cette ouverture parfaitement noire, il peut arriver cependant, et il arrive même fréquemment, quedd débris de substance corticale, ceux surtout qui touchent la capsule, et qui étaient transparents au moment de l'opération, deviennent opaques sous l'influence de leur immersion dans l'humeor aqueuse (1). Apres que la réunion est obtenue, on trouve unepQ*

(I) Daas beauroapde cataractes que Tod eitrait, on peut s^sssurer de ce tl>^ que leurs couches les plus superficielles n*oal rieo perdu de leur traDsptreott-

CATARACTB. 241

pille plus oa moins remplie de débris cristalliniens qui, très sou* vent, s'organisent et forment des cataractes secondaires. Qu'une iritig même légère survienne, alors tous ces débris se colleront an diaphragme, et le résultat pour lequel on avait si bien fait se trouvera compromis ou notablement éloigné et, dans tous les cas, Boins bon qu'on n'aurait dû l'espérer.

Dans quelques cas j'ai constaté un curieux phénomène, aussi bien après l'abaissement qu'après l'extraction : c'est la présence dans k chambre postérieure d'un réseau, visible seulement à la loupe «lavec l'ophlbalmoscope, et qui paraît composé de mailles si fines, que le tissu le plus fin que nous connaissons serait encore grossier, li l'on en faisait la comparaison. La vue dans ce cas est mauvaise ; les lunettes à cataracte ne l'améliorent pas ou ne l'améliorent que très peu. On peut essayer la déchirure de ce tissu avec une aiguille, mais malheureusement son élasticité l'empêche souvent de se briser.

ll« r^rynpèle d^s p«0|»èr«f eonime eoBséqoMiM de leur o«elofîon

Qu'on emploie le taffetas d'Angleterre ou tout autre moyen pour obtenir l'occlusion des paupières, il arrive quelquefois que ees voiles mobiles s'enflamment , sont frappés d'érysipèles ou Bêroe d'ulcérations. Les démangeaisons, les cuissons que ces accidents occasionnent ne laissent pas à l'œil l'immobilité nécessaire, et l'opération ne réussit pas.

J'ai opéré par kératotomie supérieure l'œil gauche d'une dame d'Amiens, âgée de cinquante-huit ans. L'opération avait été très bien réussie, et rien ne faisait présager un insuccès. Le troisième jour Tœil était parfaitement bien, la chambre antérieure était rétablie, les lèvres en contact n'étaient nullement infiltrées. Les bandelettes, réappliquées, commencèrent à gêner les paupières ; à partir de cette époque, un érysipèle assez limité survint, des ulcérations •e montrèrent sur la peau et y devinrent assez nombreuses, surtout dans les plis naturels. Il fallut enlever ces bandelettes au sixième jonr; mais, à partir de ce moment, l'inflammation gagna la conjonctive, le lambeau vers le neuvième jour était tuméfié et infiltré ; 1« dixième, la chambre antérieure n'existait plus. J'essayai bien ^ remplacer les bandelettes par de la charpie cératée maintenue Avec un tour de bande, mais tout fut inutile; Tœil suppura lenteiQent et fut entièrement perdu.

fiiS MALADIES DU OLOBB DE l'cBO».

CoDjonetmto def opéréi.

Lorsqu'on a pratiqué rextraction et qu'on tient Vœil fermé i des bandelettes pendant un certain nombre de jours, il arrive constamment, même quand la réunion de la plaie est parfaite^ et qu il n'est survenu aucun accident capable de Tentraver, que Is conjonctive s'enflamme dans toute son étendue.

Si Ton examine l'œil, on constate qu'il est atteint d'une con* jonctivite ordinaire au deuxième ou au troisième degré ; la cou* jonctive est d'un rouge cinabre très marqué depuis le bord pal* pébral jusqu'à la circonférence de la cornée, et en même tempe les replis de la membrane se remplissent de filaments muqueux^ ordinairement fort abondants. '

Avant d'examiner l'œil on a quelque raison d'être inquiet, car on aperçoit dans le grand angle, et agglutinée aux cils, une qaan* tité vraiment très abondante de mucus mêlé de larmes. Aaseï souvent aussi, les paupières sont œdématiées, surtout vers le grand angle, et il n'est pas rare non plus de constater une certaine infiltration de la joue, à la partie inférieure de l'orbite.

Dans ces circonstances, si la réunion est accomplie et queViris soit parfaitement exempt d'inflammation, il est bon de permettre au malade d'entr' ouvrir l'œil de temps en temps, pendant quelques minutes, et de prescrire un collyre légèrement astringent^ avec lequel il doit se bassiner un moment toutes les heures. La plus grande propreté de l'œil est dans ce moment de première nécessité, car j'ai vu, surtout chez des femmes blondes, la peau des paupières, déjà si fine, s'enflammer et devenir le siège d'uil érysipèle, sous Tinfluence duquel l'opération peut échouer complètement (voy. Êrysipèle des paupières, t. II, p. 666).

Cette conjonctivite se remarque, nonnieulçment dans l'œil opéré, mais encore dans Tœil non opéré que l'on a dû tenir fermé aussi pour assurer mieux encore la réunion de la plaie. Elle prouvé qu'il convient de ne pas recourir trop longtemps à l'occlusion de l'œil dans l'opération de la cataracte, lorsque tout va bien, et de plus que ce moyen n'est pas applicable dans tous les cas dm* flammation de l'œil. Au collyre astringent, il sera bon d'ajouter quelquee purgatifs.

Le lambeau de la cornée, pour que la guérison soit rapidement obtenue, doit se réunir par première intention ; malheureueemeiit

cm n'obtient pas toujours ce résultat; il sera nécessaire de s'arrêter un instant sur cet accident» le plus sérieux dans Topération de l'extraction.

Nous avons déjà tu plus haut que l'issue du corps vitré dans la plaie ou simplement la saillie de ce corps» écartent le lambeau et le poussent en avant; nous n y reviendrons pas ici. La hernie de l'iris produit le même résultat, et, comme œtte cause d'insuccès est fréquente, nous en dirons quelques mots à part (voy . p. 246), nous résetvant de nous occuper particulièrement ici des accidents provenant de la réunion incomplète ou nulle de la plaie dépendant seulement de l'état du lambeau. Voici les diverses conditions que Von obeerve :

BéaaioM tardîv* àê U pUAê thtt lat vieilUurdt. — Fiitale^

C'est là un fait malheureusement trop certain : ches quel*qnes vieillards, d*ailleurs bien portants, la plaie de la cornée ne st réunit pas : les lèvres, ce qui est très surprenant, demeurent longtemps appliquées Tune contre l'autre sans se réunir et dans ttn état de transparence parfaite ; l'humeur aqueuse s' échappant à chaque contraction de l'orbiculaire, la chambre antérieure ne se rétablit pas. J'ai vu, chez quelques vieillards, ce phénomène perlister huit ou dix jours, et la réunion commencer alors chez les uns, ou l'infiltration du lambeau chez les autres. Mais le fait le plas surprenant est celui d'un homme de soixante ans, que j'ai opéré, et chez lequel la réunion ne se fit qu'au quinzième jour, ^s les deux yeux , et par un singulier mécanisme. Tous les jours, mes élèves et moi, nous constations que le lambeau était parfaitement transparent, mais que toutes les contractions de Torbiculaire le faisaient mouvoir, et que, pendant ce temps, une petite quantité d'humeur aqueuse s'échappait en nappe de l'ouverture. Je fis tenir les yeux fermés, et, le quinzième jour seulement, je reconnus qu'enfin les chambres antérieures étaient rétablies, et que l'iris se trouvait pris dans la partie postérieure de fépaiss^ur du lambeau de la cornée. En avant la cornée était lisse, parfaitement unie à elle-même; en arrière elle tenait l'iris engagé par son corps, en plein parenchyme. Les deux pupilles étaient rondes et nettes, nullement tiraillées dans le sens de la synéchie, et la vue parfaitement bonne.

244 MALADIES DU GLOBE DE L^ŒtL.

Lambeau taîllant et réanî teoleinent par ton bord poêténeor an Urd antérieur de la lèvre adhérente à la selérotiqM.

Cet accident n'est pas grave si l'on sait faire de bonne heure aux opérés les recommandations nécessaires, mais il retarde beaucoup la guérison.

Le lambeau, au moment où Topération vient d'être achevée, est légèrement poussé en avant, et la réunion, au lieu d*être exacte, se fait de la même manière que celle d'une plaie mal affrontée. La lèvre de la plaie, adhérente à la sclérotique, est enfoncée, et lorsque le malade est calme et que l'on attire la paupière supérieure e& avant, on peut mesurer aisément l'épaisseur, souvent des plu faibles, dans laquelle la réunion s'est faite. La moindre pression de la paupière sur la sclérotique, la moindre contraction de l'orbiculaire sur le globe pendant l'examen de l'œil, suffisent pour rompre la cicatrice, et l'on voit aussitôt l'humeur aqueuse s'éconler et l'iris s'appliquer contre la cornée.

Lorsque l'on a reconnu que la plaie est réunie dans ces conditions, on doit recommander au malade, vers le huitième on le dixième jour, de tenir encore son œil fermé pendant une ou deux semaines sous un léger bandeau, et de ne l'ouvrir à moitié qu'un instant, à diverses reprises dans la journée, pour en chasser les mucosités et les larmes. Il est d'ailleurs averti que l'œil n'est pas encore dans de bonnes conditions, par une douleur aiguë qu'il ressent pendant certains mouvements des paupières ou au moins par une sensation de gravier fort gênante.

Si l'on examine de temps en temps la plaie, on reconnaît qae peu à peu le sillon profond qui en séparait les lèvres diminue, qoe le niveau tend à se rétablir, et plus tard on ne voit plus qu'une tache annulaire parfaitement lisse, qui marque pour toujonra la trace du couteau à cataracte, mais qui fort heureusement ne constitue, tant elle est petite, ni danger ni difformité.

Indépendamment de l'occlusion, qui est ici le conseil le plus important à donner, on peut conseiller des collyres légèreoi^it astringents, et, quand la cicatrisation est plus avancée, instiller matin et soir, entre les paupières, une goutte de laudanum coupé avec moitié d'eau.

Lambeau Bopparant en partie et se réunisianl par seconde mtcntîott.

Deux ou trois jours après l'opération, on peut reconnaître

CATARACTB. 245

quelquefois, quand on examine l'œil, que la plaie est en quelque sorte dessinée par une tache semi- annulaire d'un millimètre de diamètre au plus, et qui s'étend à toute Tincision. On voit, en y regardant déplus prèa, que dans le voisinage du sillon la cornée est un peu gris bleuâtre, surtout vers le centre de la plaie. La pupille se reconnaît bien et Ton constate que la chambre* antérieure est rétablie. L'œil est rouge, larmoyant, Ies« bords dliaires et le grand angle baignés de mucosités. Le malade accuse à peine quelque gêne dans l'œil ; quelquefois il se plaint quil est un peu lourd, un peu tendu.

Cet état ayant été reconnu, on referme l'œil avec précaution, an moyen de taifetas d'Angleterre ; on charge la paupière supérieure de petites bandelettes appliquées les unes sur les autres à la &ÇOI1 des compresses graduées, puis, quand elles sont bien •èchesy on les recouvre d'un linge fin cératé, sur lequel on applique une boulette d'ouate assez grosse pour remplir largement lorbite. Cela fait, on maintient la boulette d'ouate par plusieurs tours de bande disposés horizontalement, et suffisamment serrés pour que l'œil en soit comprimé convenablement.

En outre, on applique des sangsues entre Tœil et l'oreille, au besoin on pratique une saignée du bras, et Ton donne quelques porgatifs, entre autres, le calomel.

L'œil ne doit pas être, dans ce cas, visité tous les jours ; il faut, an contraire, laisser le bandeau compressif dans l'état où on Ta placé, etse borner à le resserrer dans le cas où il se serait relâché. On se guide pour le traitement sur les symptômes physiologiques et sur la somme de danger que l'on a prévue pour l'œil, lorsqu'on la examiné.

Vers le huitième jour, au plus tôt, il n'est pas rare de trouver les choses en bon état, mais il faut encore recommander l'occlusion de l'œil pendant quelque temps , afin que la cicatrice puisse se consolider convenablement.

Quelquefois les choses se passent moins bien : ainsi le lambeau suppure en partie; la chambre antérieure, d'abord rétablie, s'ouvre et laisse s'échapper l'humeur aqueuse ; l'iris fait hernie, et ce n*est qu'après plusieurs semaines que la réunion se fait enfin; mais la cornée est en partie opaque, le plus souvent la pupille est tiraillée vers la plaie, et en partie ou en totalité effacée, et ce n'est que par une pupille artificielle que Ton pourra rendre plus tard la vue au malade.

Il peut arriver aussi, au lieu d'une terminaison encore aud favorable, puisqu'elle laisse des ressources souvent trë;» heureuses, que le lambeau s'infiltre de plus en plus, que la cornée suppure en entier, quune ophthalmie interne se déclare, et que l'œil «oit gravement compromis. Nous examinerons bientôt ces facbeitscs oonditiuna.

• iMimbemi iapptirant eo totalité.

Ce fâcheux arcifJent distrait la vue sans ressources. Il entrsina à sa suite une double condition qui n^est pas sans intérêt pour k malade :

Ou la cornée est seule détruite ;

Ou le globe disparait en totalité à la suite du phlegmon.

Dans le premier cas, le patient a la ressource de la prothèse et peut entil'rement cacher sa difformité ; cette triste consolation loi manque, ou au moins est fort amoindrie dans le second. En outre, le phlegmon entraîne des accidents généraux qui ne peuvent exister dans la suppuration de la cornée seule.

Les causes de la suppuration de la cornée sont loin d'être sonnues. Ainsi un œil atteint de cataracte ne présente aucune oomplication, ses membranes internes et externes sont saines, h malade n'en a jamais souffert; il a le sentiment très vif de il lumière. L'opération est faite dans ces conditions, en apparence excellentes ; le patient est calme, ni lui ni le chirurgien n'ont i regretter aucune faute, aucun manque de précaution; il nyi eu aucun accident pendant l'opération ; au contraire, tout s'ett passé régulièrement: cependant, et sans qu'il y ait eu de véritaUei douleurs, quelquefois môme sans le moindre gonflement des ptttpières ou de la conjonctive, le lambeau est mortifié dès le lendeanain ou le surlendemain de l'opération. Dos ce moment il eii infiltré dans presque toute son étendue, trouble, et d'un jaaoa purulent vers son bord qui s'est tuméfié; la pupille se voit encore quelquefois, la chambre antérieure existe, mais pour bien peu de temps, car tout ne tarde pas à disparaître. Le pus, en effet, remplit bientôt la pupille et toute la chambre antérieure, le lambeau s'écarte et se gonfle de plus en plus, l'iris fait souvent hernie, et toute la partie antérieure de l'œil ne présente plus qu'une masse jaune dont les limites sont celles de la cornée. Le malade ne souffre que fort peu ; cependant on lui trouve quelquefois un mouvement fébrile assez marqué, et, au résultat, qui n'arrive

CATARACTB* 247

qu'après plusieurs semaines, on trouve une disparition complète de la cornée. Celle-ci est alors remplacée par des exsudations à travers lescfuellea on voit l'iris, ou pour mieux dire, sur lesquelles l'iris est collé; ses diamètres sont notablement diminués; et, au lieu d'une saillie, on trouve à sa place un enfoncement. Le malade conserve la faculté de sentir la lumière, mais tout espoir est à jamais perdu.

La suppuration du lambeau entraine souvent celle du globe en totaliié, avons-nous dit plus haut. Quand cela arrive, le malade éprouve des douleurs intenses dans le fond de l'œil et dans tout le trajet de la cinl]ui^me paire. Il a de la fièvre, des maux de tête, une igitHlinn qui Tempêche de dormir un sgil instaitt. Les paupières font gonflées, la joue œdématiée, le grand angle de l'œil baigné de mucosités et de larmes très abondantes. Après que l'on a enlevé les bandelettes, on trouve l'œil excessivement injecté; un chémosis séreux, bientôt remplacé par le chémosis phlegmoneux, survient, k premier comme preuve de la phlogose aiguë des membranes externes, le second comme symptôme de celle des membranes profondes. L'œil prend un volume de plus en plus ^rand, le tissu péri orbitaire se prend à son tour, et l'œil, chassé bientôt de l'or* bite, énormément tuméfié, suppure lentement et finit par corn* plétement disparnltre. Après deux ou trois mois il est réduit au Tolame d'un pois vert et caché au fond de l'orbite, dans laquelle les ptnpières, rapprochées Tune de l'autre et sans mouvements désormais, sont profondément enfoncées (voy. Phlegmon de fœtf).

Le traitement le plus énergique peut enrayer quelquefois le phlegmon et limiter le mal à la suppuration de la cornée. On emploie les saigfiées générales et locales, les onctions mercurielles SB pourtour de l'orbite, le calomel à l'intérieur. On continue 6ncore la compression que l'on doit employer dès le début, c'està-dire dh-i que l'on recormait un commencement de soulèvement Al lambeau. Mais dès que le phlegmon est bien dessiné et que l'exorbitisme devient manifeste, on enlève le bandage compressif qvi devient insupportable, et l'on couvre l'œil pendant plusieurs jours de cataplasmes émollients. Au besoin on ouvre largement le le bulbe, si la phlogose a quelque tendance à se propager au cerveau.

Nom avoM décrit plu hmM ^t

248 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

(voy. t II, p. 367), nous n'y reviendrons pas ici. Il se formc^ après Textraction, dans deux circonstancps différentes : lorsque la réunion de la cornée ne s'est accomplie que par la surface externe seulement, ou quand elle ne s'est faite que par la surface profonde ou interne.

Dans le premier cas, on constate ordinairement au centre da lambeau, à la partie la plus élevée, une petite tumeur du volame tout au plus d*un grain de millet, allongée comme la plaie sur laquelle elle repose , semi-transparente à sa surface, trouble et blanchâtre sur le bord de la cornée, et qui s'élève à la surface de cette membrane, ordinairement d'un demi-millimètre tout au plu.

L'autre forme se distingue par d'autres caractères. Les laniellei externes de la cornée demeurent béantes, légèrement infiltrées, et dans l'écartement qu elles laissent, on voit une petite tumeur semblable à celle que nous venons de décrire et qui ne s'élèfe que bien rarement au-dessus du niveau de la membrane. Oetle tumeur se trouve donc emprisonnée, en quelque sorte, dam l'épaisseur de la cornée.

De tous les moyens que j'ai employés avec succès contre cette légère affection, je dois recommander tout d'abord l'occlasion de l'œil, sans la compression, qui ne devient nécessaire que dans dei circonstances exceptionnelles. S'il n'y a pas d'inflammation, œ qu'on voit à l'absence de rougeur et de photophobie, on peut se borner, pour hâter la guérison, à instiller une goutte de laudanoffl, coupée à moitié d'eau, deux fois par jour, ou ce qui est mieux, i cautériser légèrement, avec un crayon de nitrate d'argent taillées pointe, le sommet de cette petite tumeur, mais non pas les laioei de la cornée voisine. Si ces moyens échouaient, on pourrait, dèi lors, traiter le kératocèle dont nous nous occupons comme le kéntocèle ordinaire, soit par une ponction, soit par l'incision de b tumeur, et ensuite par la compression.

Je dois recommander de ne recourir à ces divers moyeni qu'après douze ou quinze jours au moins d'une occlusion qui doit toujours être peu sévère, dans la crainte de la conjonctivite dont nous avons parlé.

Hernie oonf éonthre de Tirif .

Six à huit heures après l'opération, et quelquefois davantage, le malade ressent tout à coup dans l'œil une violente douleur qui s'étend dans toute l'orbite, et revient par élancements très vifksar

CATARACTB. 249

le trajet da frontal. Il s'y joint bientôt de la céphalalgie et un peu de fièvre; le malade est inquiet, agité; Tbaleine prend une odeur désagréable ; la langue blanchit.

Si Ton examine les paupières, on les trouve tuméfiées, rouges, douloureuses à la pression la plus légère.

Il n*y a plus à douter alors qu'il ne soit survenu ou une inflamnation de Tiria, ou une hernie de cette membrane entre les lèvres de la plaie.

Il est assez facile, en interrogeant le malade, de reconnaître si l'on a affaire à Tun ou à l'autre de ces accidents. L'inflammation de l'iris ne provoque pas une douleur aiguë, et arrivant brusque* sent à sa plus grande intensité ; toujours le malade a éprouvé d'abord une sensation de gène, puis de douleur sourde et profonde. La hernie de l'iris, au contraire, apparaît tout à coup, et la douleor très vive dont elle est accompagnée se fait surtout sentir à la partie antérieure de l'œil, en s' étendant immédiatement aux MNinâls ; c'est en un mot cette même douleur qu'accusent les malades atteints d'ulcérations profondes de la cornée, quand la perfolatioD survient et qu'une hernie de l'iris en est la conséquence. Lorsqu'on a lieu de croire qu'il y a une iritis, on commence i?ant tout par déplacer les bandelettes pour examiner l'œil ; puis, ft l'inflammation est constatée, on la combat par de larges saignées, répétées à des intervalles aussi rapprochés que possible, par l'opiam donné à l'intérieur, et par d'abondantes frictions d'extrait de bella4one et de laudanum de Rousseau pratiquées autour de l'orbite. Si c'est une procidence de l'iris, que la réduction toujours 81 difficile n'en puisse être faite, et que cet accident provoque des douleurs en menaçant de devenir pour l'œil une cause de suppiration, on saisit avec des pinces ou un petit crochet la partie kenriée, et on l'exdse aussi près que possible du lambeau de la cornée; les bords de la plaie kératique sont affrontés avec le plus grand soin, puis on couvre l'œil de bandelettes, maintenues au besoin par un bandage compressif , et l'on prescrit le traitement tntiphlogistique le plus énergique.

On se tromperait singulièrement si l'on croyait que la précaution d'enlever les bandelettes, lorsqu'une hernie de l'iris s'est déclarée, doive nécessairement empêcher la réunion de la plaie, et prédisposer ainsi à la suppuration du lambeau :

Une dame que j'ai opérée à Versailles m'a fourni l'occasion de reconnaître l'innocuité de ce moyen. Douze heures après l'opéra-

tion, elle fut prise tout à coup d*une vive douleur dans l*œil et dans le sourcil ; les paupières étaient gonflées; il y avait beaaooop d'agitation et un peu de fièvre, la malade n'avait pas dormi de toute la nuit. L'apparition brusque de cette douleur^ qui n'avait été précédée par aucune sensation de gène dans l'organe, ne donna lieu de penser qu'une procidence de l'iris s'était produite, oe que l'examen de Tœil me fit reconnaître en effet : le lanibeM était écarté par une petite hernie, que je parvins à réduire par quelques fricti(»ns sur la paupière. L'œil fut refermé aussitôt et la malade saignée plusieurs fi)is. Le lendemain « j'enlevai les bu* delettes de nouveau, et je vis, à une sorte de filament noir entU les lèvres de la plaie et à une très légère déformati<m de la p'ipille^ que la hernie s'était en partie reproduite ; je l'excisai, les bande* lettes furent remises, et ne furent plus levées que le septièiM jour, les douleurs ayant tout à fait disparu. A cette époque, Il réunion de la plaie était presque complète : ainsi donc l'enlèvement des bandelettes n'avait occasionné aucun accident. Ce faitil d'autres encore m'ont conduit à examiner tous les jours les yM opérés par extraction, et maintenant je suis convaincu qu'il n*}l aucun danger à les ouvrir autant de fois qu'on le juge nécessaire, pourvu qu'on mette le soin convenable à l'enlèvemenl des band^ lettes.

Lorsque la hernie est entièrement formée, qu'on n'a pu ni il réduire ni l'exciser, on doit songer à en arrêter le développeaieit sous l'influence duquel la pupille devra nécessairement se dévier, diminuer de plus en plus ou même complètement disparaître. Oi instille de l'atropine dans le grand angle de l'œil, sans enlever b bandelettes de tufiietas d'Angleterre, et l'on a soin d'établir «ff l'œil une compression suffisante pour empêcher, s'il ae peut, l'issue de nouvelles parties de l'iris, jusque-là contenues enoon dans la chambre postérieure.

Dans beaucoup de cas, sous l'influence de ce double mojeiii auquel on peut ajouter encore la cautérisation inén}*gée de II hernie avec le crayon d'azotate d'argent, et plus tard les instillfttioni de laudanum, j'ai vu les accidents se limiter, le lambeau de la cernée reprendre une suffisante transparence , et la pupiliif déformée seulement et tiraillée un peu en haut, demeurer asseï grande pour que la vision, malgré la synéchie antérieure, lût complètement rétablie.

Dans d'autres cas, la pupille, fortement entraînée vers roaver-

CATARACTB. 251

tore, finit par disparaître ou par être fermée de fausses membranes ; mais il reste pour un temps peu éloigné toutes les chances dune opération de pupille artificielle, et ces chances, le plus souvent, sont vt^ritablenient très favorables, pourvu que Ton attende que toute trace d'inflammation soit éteinte.

Dans le moment où l'inflammation est le plus ai^ë et Tiris très gonflé, j'ai recours à un moyen très plissant et tr^8 simple, pour fuire tomber et cette inflammation et tes douleurs syinptomatiques : c*est la paracentèse appliquée sur la partie la plus saillante de la hernie indienne. L'Higuille, qui doit être très petite, a pénétré à peme d'une demi-ligne, qu'un jet d'humeur aqueuse 8*éi'happe, que la tumeur s^afl'aisse et que le malade est soulagé. Aussitôt après on emploie la compression, qui a pour efi'et de maintenir la hernie afl'aissée.

L'expérience m'a appris à revenir plusieurs fois à ce moyen, qui n'est nullement douloureux, et ressemble pour l'application eomme pour le résultat à la paracentèse appliquée sur le k^ratocèle du staphylôme opaque enflammé (voy. t. II, p. 366,371). De même que dans cette maladie, il fait tomber aussitôt la fièvre, l'agitation, l'insommie et disparaître les vomissements qui en sont assez souvent la conséquence. Il remplace avec le plus grand a?antage les antiphlogîstiques généraux et locaux, les narcotiques et tous les autres moyens ordinaires ; il les vaut même tous à lui seul, et marche plus directement au but en produisant l'efi'et delà lancette dans une collection de pus. Je ne connais que l'excision dont l'application soit préférable quand elle peut être pra*

Inlîf aîgvi et ••• «wiéyi— •■.

Nous avons décrit ailleurs (voy. t. II, p. 430) cette inflamma* bon avec détails, et nous y renvoyons pour l'étude générale ; nous ne nous en occuperons ici qu'à cause de son influence sur les rémiltats de l'opération.

L'iritis qui se déclare après l'extraction doit être étudiée dans ses causes et dans ses eff^ets.

Elle peut être produite :

1* Par la sortie difficile du cristallin quand la section de la oomée est insuffisante ;

2* Par la blessure de l'iris pendant b

30 Lorsque l'iris, préalablement à ropératioii, a déjà subi une ou ])Iusieurs iiiâanniiations ;

4" Par la présence de débris trop nombreux du cristallin laissés par l'opérateur dans la chambre postérieure;

5* Par l'inflammation du lambeau de la cornée, la réunion de celui-ci par seconde intention, sa suppuration étendue, etc., etc.

Elle peut avoir pour effets :

La suppuration partielle ou totale du lambeau avec ses coa* séquences, que nous avons étudiées, et, en particulier, la henie de l'iris;

Le dépôt d*une grande quantité de pus dans la pupille et dans la chambre antérieure avec réunion ou suppuration dt lambeau ;

L'oblitération de la pupille ;

L'irido-choroïdite chronique et Tatrophie.

Dès que Tiritis se manifeste, et cela a ordinairement lieu àm les vingt-quatre premières heures après l'opération, raremerildi quatrième au sixième jour, le malade se plaint d'une sensation de gêne dans l'œil qui s'accompagne de temps en temps d'élancements vifs et courts s'irradiant dans le sourcil. D'autres fois, c'est une pression douloureuse qu'il ressent dans le fond de l'orbite et qui s'accompagne de cuissons et de picotements insuppo^ tables. Il y a de l'agitation, de la fièvre, une insomnie pénible, un découragement très prononcé.

L'œil examiné à sa surface extérieure présente presque toujouis déjà un certain degré de gonflement ; les paupières sont évidemmeal œdématiées dans le grand angle, quelquefois même l'infiltratiail séreuse s'étend à la joue. La sécrétion des larmes a tourmenté Is malade par son abondance, et l'on trouve généralement la jooe sillonnée de leurs traces quand on a pansé l'œil avec du taffetas noir. Les mucosités sont plus abondantes et Ton en trouve déjà en assez grande quantité entre les paupières ou le long du nez.

Si Ton enlève les bandelettes, et on doit le faire, on trouve It conjonctive rouge et infiltrée (ckémosis séreux)^ la cornée brillante dans la partie la plus éloignée de l'incision, quelquefois un peu opaque dans la plaie et vers le centre du lambeau. La pupille, (f^ l'on ne peut examiîier qu'avec une grande rapidité, est grisâtre, quelquefois tout à fait trouble; l'iris est décoloré, verdâtre.

L'iritis se termine quelquefois par une résolution complète; le plus souvent, surtout quand elle s'accompagne de Tuu des

CATAILACTB. S63

rraves accidents qae nous avons nommés plus haut, elle est une des causes les plus actives de la perte de Toeil, rapprochée m éloignée. Elle passe souvent à l'état chronique, et alors, à nesure que la pupille se rétrécit et s'enfonce en arrière, elle ^ente des récidives, toujours très douloureuses pour le malade, l'accompagne d'hypopyons qui se résorbent, se reproduisent avec ne interminable irrégularité, de kératites ponctuées et disséminées, et quelquefois de ces terribles inflammations de la choroïde, leoompagnées de névralgies, qui ne laissent de repos au malade, iprës des mois, des années, que lorsque l'œil est enfin entièrenent détruit ou lorsque le chirurgien a osé, en ouvrant la cornée, même au plus fort de l'inflammation, a osé, dis-je, aller saisir l'iris Sans la plus grande étendue possible, et l'exciser en même temps gœ les exsudations pupillaires (voy. plus loin, Irido-clioroidite iu opérés de cataracte).

Quelquefois, cependant, l'iritis suit sa marche sans déranger en rien la réunion de la plaie de la cornée, et il n'est pas rare dans ses cas, relativement heureux, car l'œil a été menacé en entier, lavoir affaire aune oblitération de la pupille par des exsudats qui Bigent plus tard une opération de pupille artificielle. Voici un fait ieee genre:

Observation. — Le nommé Bara, ancien militaire, avait été •péré par moi de la cataracte sur l'œil droit, par le procédé de auccion dont on s'entretenait bien à tort, il y a quelques années. L'œil s'était peu à peu perdu sans ressource, et la cataracte de hnl gauche s' étant complétée, je résolus de l'opérer par extraction. Tout se passa très régulièrement, et trois jours après il n'y avait duolument rien qui dût faire prévoir ce qui survint. Ace moment, k malade fut pris d'une iritis très violente que je cherchai à comkttre par les moyens les plus énergiques, mais la pupille se Rmplit d'exsudations et se ferma entièrement. Je consolai le ma- Ue, lui donnai l'assurance qu'il n'y avait là qu'un ajournement, H, en effet, quelque temps après, lorsque l'inflammation fut bien ipaigée, je pratiquai une belle pupille artificielle par iridorhexis 01 dehors qui, depuis six ans, permet au patient de lire parfaitement et de jouir de la vue comme l'opéré de cataracte dans les J^'lleures conditions.

Dans l'iritis qui nous occupe, on se hâte de recourir au traite- ))ent le plus énergique: on pratique quelques mouchetures sur le ilkémosia séreux, et l'œil est refermé aussitôt avec des bande-

254 MALADIES DU OI.09B DB l'œIL.

lettes; une on plusieurs saignées générales sont pratiquées, etV« a recours surtout à Tapplication de sangsues en permanenoe, pril de l'œil, suivant le procédé de Gama. A mon dispensaire, ji fais appliquer une ventouse scarifiée à la tempe , de trois ii trois heures, et j'en ai toujours reconnu les bons effets ; quelqoeCè je substitue à la ventouse la sangsue artificielle. En mêmetenfi^ on donne le calomel à Tintérieur et l'on verse dans le grand ingb de rœil, sans toucher aux bandeletteH, de nombreuses gouttesè sulfate neutre d'atropine, pour tftrher de dilater la pupille. Ti absolument renoncé à l'application de l'eau froide et de la ghfll. Sous l'influence de ce traitement énergique on arrête iM souvent les progrès du mal, mais on n'est pas toujours aussi hii* reux et l'on ne voit pas rarement survenir l'un des accidents qii nous avons signalés, et parmi lesquels la suppuration du lamlw et la hernie de l'iris sont les plus communs (voy. plus hât p. 244, 247).

VlitogmfNidtt VmSt

Ce terrible accident consécutif qui occasionne et la perte totllp, de l'œil et une difformité, est le plus souvent la conséqwrii des conditions morbides différentes que nous venons de puMT en revue ; mais, hâtons-nous de le dire, il se montre aussi M à coup, soit immédiatement après l'opération, soit du quatnim au huitième jour, rarement plus tard. Chose étrange et inesiiloable I c'est le plus ordinairement quand l'opération est régolilll de tout point et que le chirurgien est en droit de compter Ht un beau succès, qu'il est frappé de cette cruelle déceptioo.li l'avoue, il y a bien des années que je fais des opérations, tttt grand nombre, eh bien I aujourd'hui encore, lorsque cela arrift, je me demande la cause de ce malheur sans pouvoir la trooHT. Le malade a été parfait pendant l'opération, le lambeau a M bien taillé, la cataracte extraite complètement et sans effort, li plaie s'est bien rapproch«5e, les lèvres ne contenaient rien ffi pût empêcher la réunion, et le lendemain on apprend que te douleurs sont survenues dans l'œil et la r<^gion péri-orb.tairp$M regarde : on trouve les paupières œdématiées souvent à an but degré ; on enlève avec précaution le taffetas d'Angleterre, et l'os aperç<iit un chémosis, une injection considérable, un trouble nuMÎfeste de la chambre antérieure, et, le plus aouvoit, k dispshw

CATABACTB. S66

Donplëte de cette cavité. On applique le traitement le plus éner* gîqae ; il n*arrête rien, Tœil ebt perdu.

Si, malgré le traitement, le phlegmon continue et s'accompagne de douleurs, je Tarrête quelquefois au moyen de la paracentèse idéroticale que je pratique en plongeant un couteau à cataracte âitre le muscle droit externe et l'inférieur, parallèlement à leurs ibres. Je fais sortir ainsi une petite partie des liquides contenus dans rœil ; mais il faut se hâter, c est le premier jour qu'on doit leooarir à ce moyen extrême.

n. — EslMietioa ■ovs-c^aJoBctlTale.

' Nous allons décrire sous ce nom un procédé d*extraction que lioas avons imaginé et mis en pratique, il y a déjà plusieurs kmées, et que nous avons repris depuis quelques mois seulement. " Il a spécialement pour but d'éviter le soulèvement du lambeau, ■on infiltration et tous les accidents que nous avons décrits plus tant (voy. p. 228 et aiiiv.).

Il est surtout applicable aux yeux très saillants, pour lesquels f extraction ordinaire est souvent dangereuse. ^ Dans le nombre encore asset limité d opérations que nous avons |Miquées, il n'y a eu jusqu'ici aucun accident capable de compromettre la vision , et même quelques-uns de ceux qui surviennent dans la kéra-totomie ordinaire «étant montrés, la cornée n'a jamais été atteinte d'aucune inflammation.

Dans ce procédé, le chirurgien pratique un lambeau qui, après mon traversé la cornée comme dans l'opération d'extraction ordi- :9ttre, passe sous la conjonctive du bulbe, par un simple allonge- ^Dent de la plaie kératique. On a ainsi , au côté mtcrne de l'œil St au coté externe, une d'iuble boutonnière réunie loin de la cornée par un pont de la conjonctive. L'opération peut être faite par kérar IrtoDiie supérieure ou inférieure.

Voici le manuel opératoire :

Manuel opèrtUoire. — Kèratotomie supérieure. — La kérato*» tomie eupérieure n'a ici aucun avantage sur l'inférieure; si je Tii pratiquée le plus souvent ainsi, c'est parce que, ayant 1 haÛ- We de la kèratotomie supérieure, j'ai cru pouvoir plus facilement 'fciter les difficultés que présenterait le nouveau procédé. Je tiendrai au reste sur ce point de pratique. Las paujpiècei sont écartées par l'aide, comme il a été décrit

256 MALADIES DU 6L0BB DB l'œIL.

plus haut, page 183 (voy. Kéraiotomie supérieure) ; le chirar" gien fixe l'œil avec la pique de Pamard ou avec le dé dontnooi avons donné la description. Le malade doit regarder le plus en bas possible.

Supposons que Ton opère rœil droit.

La pique est tenue de la main droite, le couteau à cataracte de la gauche.

Premier temps. — La ponction et la contre-ponction sont faitei comme dans le procédé ordinaire. Le couteau traverse rapidement la chambre antérieure, et, au lieu de le tenir parallèle à Tiris, lorsque le lambeau est fait environ aux deux tiers, et quil nyi plus qu une bride large d'environ 4 millimètres à diviser, le dûrurgien, après un temps d'arrêt de quelques secondes, incline le tranchant de l'instrument en arrière, en surveillant avec vie grande attention la marche de l'incision, et de façon à la pouner sous les limites de la cornée.

En manœuvrant ainsi, et en pesant un p^ sur l'instrument, « sent tout à coup une petite secousse qui indique que la com^eil complètement incisée et que le couteau se trouve, dès ce moment, sous la conjonctive bulbaire. On continue de maintenir l'œil ei bas avec la pique ou le dé ; on pousse énergiquement le coateia

Fig. 27.

A, cataracte; — B, C, ponction K fonirc' ponction; — D, partie inrérieure de la cornée; — E, lambeau conjonciival se continuant avec Je lambeau kératique et soulevé par le kératotome; — I, kératoiome engagé dans le lambeau et prêta agrandir la pUie conjonctivale du c6té pilenie, lorsque le chirurgien le ra^ mènera en dehors ; — 2, Pique de Pamard bien placéi' qtiint i Tendroit où elle doit être filée, mais dont le manche doit être relevé pour empèi'ber rœit de fuir en haut.

vers le grand angle, de manière à diviser la conjonctive dans h plus grande étendue possible ; puis on le ramène à soi en en cachant la pointe sous le pont conjonctival, et Ton agrandit rouverturecoo'

jonctivale dans Tétendue, s'il se peut, d'un centimètre ; un peu moins ne serait cependant pas un inconvénient.

La figure 27 représente cette première partie du premier temps de l'opération.

Le lambeau étant achevé, on redescend la pointe du couteau dans la pupille, en ayant soin de laisser toujours l'instrument dans

Fig. 28.

A, papille;

B, G, ponction et contre-ponction ;

D, pont co^joncynl;

I, kératotome descendant vers 11 capnle;

S, pique de Pa- Murd.

la plaie (fig. 28), et la capsule est incisée comme à l'ordinaire, c'est-à-dire en plongeant la pointe du kératotome dans la capsule.

Fig. 29.

A, cataracte ;

B, G, ponction tt contre - ponc- — ^ tioD;

D, partie kératiqoe du lambeau;

E, partie conionctivale du lambeau;

1, couteau dont b pointe est cachée sons la cap- Mle du cristallin.

Cette deuxième partie du premier temps eçt dessinée dans la figure 29.

2ÔB MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

L'incision de la capsule peut être faite dans un temps spécial : dans ce cas on dépose le kystitome des que la conjonctive est incisée dans une étendue suffisante, et on glisse dans la chambre antérieure le kystitome à pointe recourbée qui a été dessiné plus haut (voy. p. 190). La déchirure de la capsule est ainsi beaucoup plus grande, et l'extraction de la lentille plus rapide.

Deuxième temps. — Il consiste à extraire le cristallin. Le chirurgien soulève la paupière, en la prenant près des cils par un pli de peau transversal ; il recommande au malade de regarder droit devant lui pour que le lambeau ne presse pas trop Tiris, et si le cristallin ne traverse pas spontanément la pupille, il presse doucement sur la partie supérieure externe du globe, puis sur l'infé^ rieure. Bientôt la lentille chassée par ces mouvements de sa capsule, monte dans la chambre antérieure et glisse peu à. peu, moitié sous le lambeau conjonctival, moitié sous le lambeau kératique, d'où on l'extrait par une légère pression du doigt ou de la curette.

Si des débris demeurent dans la chambre antérieure ou dans la postérieure, on les enlève avec la curette comme à l'ordinaire, et l'on veille à ce qu'aucun d'eux ne demeure entre les lèvres de la plaie.

Fig. 30.

A, partie de la pupiUe allongée et débarrassée de la Gataracta;

B, C, poaction et ooDtre-potaetion de la cornée;

D, partie cooJoDCtivale du laiibeaa;

E, E, cataracte vue engagée encore eu partie sous le lamlMao kérato-coDjonctiva).

On essaie la vision, puis on s'assure, préalablement oupanadr menty qu'il n y a dans la chambre antérieure ni bulle d'air, m

débris de lentille, et on ferme Tœil avec des bandelettes de taffetas f Afigleterre. Comme dans le procédé ordinaire, je crois prudent, quand Yœil est très saillant, de maintenir les bandelettes par une boulette d'ouate soutenue au moyen d'un bandeau léger et médiocvement Berré.

La figure 30 représente l'extraction de la lentille.

Keratotomie inférieure. — L'exécution est plus facile que celle ée la kératotomie supérieure; cela tient surtout à ce que, l'œil fiiyant naturellement en haut quand il est blessé, on peut achever le lambeau conjonctival plus aisément, et sans être gêné par la paopiëre. La manœuvre est d'ailleurs la même et il suffit, pour -k comprendre de jeter un coup d'œil sur les trois figures suivantes:

Premier temps. — La figure 31 représente la première partie da premier temps de l'opération ; le lambeau kérato-conjonctival

Fig. 34.

A, papille, blanche au liea d'être noire, en raiton de la teinte produite pkr le crisullin opaque ;

6, C, iucisions circon- Krivanl le lambeau de la

Djambeta kératique entièremeDt séparé de la ornée, à sa partie infénBne, uni au pont ooniMnl;

E, bride ou pont coniMnl;

i, cootean i cataracte ^keore engagé aous la •petite;

2,piqaedePamard.

^^adievé» et le chiror^en n'aDlos'in'À remonter le couteau dans

La figure 32 représente la deuxième partie du premier temps de Topération, c est-à-dire Tincision de la capsule. Le chirurgien,

Fig. 32.

A, popiUe, bUnche par Topacité da cristallin.

On y aperçoit la pointe do couteau , qui ouTre la capsule ;

B, C, iDcisioQS de la cornée;

D, partie kératiqoeta lambeau ;

E, partie conJonctiTAto du lambeau;

1, couteau à caUrada.

aprës avoir remonté le couteau dans la plaie, en a plongé I» pointe dans la capsule.

Deuxième temps. — Le lambeau kérato-conjonctival étant achevé, et la capsule ayant été ouverte soit avec le kératotome, soit avec le kystitome recourbé, dessiné plus haut (voy. p. 190, fig. 18), il n'y a plus qu'à extraire le cristallin. Cette partie de l'opération est facile surtout si le malade par%'ient à regarder en bas.

La figure 33 représente ce temps de l'opération (1).

Fig. 33.

A, pupille, redevenae dû^ par suite de la sortie do criftalliii :

B, Cf incisions de la con^»

I), pont conjonclival ;

E , direction de Tindii* kdrato-conjonctivalc eilennî

K\ cristallin engagé sooi {^ lambeau , k travers Ploôsion E;

1 , curette.

nfrun? f«tpréipnl« la manière de itiair 1« piQpière, fortovt é0

Voici quelques observations dans lesquelles ce procédé a été employé. Les premières remontent à 1851, <ft voici en quels termes je les présentais dans mon Mémoire à l'Institut de Valence.

La facilité avec laquelle le chirurgien peut diviser en même temps la conjonctive et la cornée dans l'extraction, lorsque la contre-ponction est trop rapprochée de la sclérotique, m'a conduit i me demander s*il ne serait pas bien de faire tout exprès un lambeau à la fois kératique et conjonctival. J*ai mis à exécution cette idée parce que j*ai pensé :

1* Que la partie de conjonctive qui demeurerait adhérente au lambeau, maintiendrait convenablement celui-ci dans une immobilité convenable à la réunion par première intention ;

2* Qu'on diviserait la cornée dans une étendue plus petite que dans les procédés ordinaires, et qu'en conséquence le lambeau se guérirait mieux.

Ce n'étaient point là de vaines idées théoriques ; c'était par suite d'une observation toute pratique, observation faite dans des cas où je n'avais pas fait ce que je voulais, que je m'étais proposé d'essayer ce procédé.

Je l'ai donc mis en pratique, et je m'en suis véritablement applaudi.

Voici deux faits entre autres :

Le nommé Denis, soixante-six ans, fruitier, rue Saint-Martin, 80, est opéré le 1*' octobre 1851 d'une cataracte lenticulaire. Le kératotome passe facilement à la jonction de la cornée avec la sclérotique du côté interne, et traverse la conjonctive. En poussant l'instrument, j'arrive bientôt à la partie supérieure de la cornée que je sens céder lentement, et je n'ai plus sur le couteau que la conjonctive. Je fais avancer toujours l'instrument de manière à obtenir un lambeau muqueux de 1 centimètre de hauteur et même davantage ; puis je m'arrête en laissant une bride et je vais comme il ordinaire ouvrir la capsule. Après quelques instants le couteau nonsse est introduit, la bride muqueuse divisée et le cristallin titrait. La cornée se remet en place, mais il n'en est pas de même

l^eUractioo topérieure, quaod oa veuteiamiDcr rœilou quand il s^tgil d^achever l'opération. Oo évite ainsi le renversement du lambeau de la cornée et la rupture delacicatriee, si Ton veut examiner Toeil vingt-quatre ou quarante-huit heures ^ ralractioii.

de la conjonctive que je dois étendre sur le bulbe avec précaution. Je remarque qu'elle se colle en quelque sorte en cet endroit et qu'elle va certainement servir à maintenir le lambeau coméen.

L'œil est fermé comme à l'ordinaire.

Le lendemain j'enlève les bandelettes (j'examine les yeux opérés de cataracte tous les jours), et je trouve que tout va bien.

Le cinquième jour ce malade était levé et le septième il sortait de la clinique; rarement j'ai vu une guérison plus rapide.

Voici une autre observation :

Le nommé Drouet, à Ville -d'Avray, sentier des vignes, est opéré de la même manière le 22 octobre 1851. Il n'y a pas d'accidents. Dès le surlendemain je remarque que le lambeau est bien réuni, mais que la portion de conjonctive divisée est un peu tuméfiée; le quatrième jour, le malade se lève ; il sort le neuvième tr^ bien guéri. Je le revois le 7 novembre. Il n'y a pas d'injection, la pupille est nette, sauf un lambeau de capsule très petit en bas; h vue est parfaite. Le lambeau conjonctival est un peu vasculaire.

Ces faits et d'autres absolument semblables m'ont donné l'idée que l'on pourrait bien ne pas diviser la bride conjonctivale et faire passer le cristallin par un des côtés de l'incision (1). On aurait ainsi toutes les chances possibles de réunion pour le lambeau, qui serait parfaitement maintenu de cette manière par la conjonctive avec laquelle il ferait corps. J'ai exécuté ce procédé une fois seulement; je n'ai pas eu d'accidents, mais cela m'a paru assez difficile. J'y reviendrai, et j'espère de bons résultats en m'y exerçant U main.

Voici maintenant quelques observations qui toutes datent de quelques mois, et dans lesquelles le pont conjonctival a été conservé. Je les ferai suivre de remarques sur les difficultés que l'oa peut rencontrer dans l'exécution de la manœuvre, et sur les accidents qui ont suivi les opérations.

Première observation, — M. Gilet, quarante-neuf ans, maçon. — L'œil droit est atteint d'une cataracte molle complète, sans complication ; la chambre antérieure est assez étroite, la pupille mobile, la vue abolie. — L'œil gauche présente aussi une cataracte qui, bien qu'avancée, permet encore au malade de se conduire.

(1) Voir plus loin, p. 269, le paragraphe : SO noMi&rv i«M>

1* juin 1855. — L'opération est pratiquée par extraction supé* rieure avec lambeau kérato-conjonctival. La manœuvre n'offre rien de particulier : quelques gouttes de sang s' étant échappées dans la chambre antérieure, un moment d'intervalle est laissé au malade entre le premier et le deuxième temps et le petit coagulum s'échappe de la chambre antérieure avec la lentille. La vue exercée aussitôt est bonne.

Quelques instants après l'opération et au moment où l'œil allait être fermé on remarque que l'iris vient faire saillie dans la plaie, entre le point de ponction de la cornée et le bord externe du pont conjonctival. Des frictions sur la paupière ayant été tentée^ sans résultat, une curette est poussée avec précaution dans la cbambre antérieure ; mais la hernie, au lieu de se réduire, tend évidemment à augmenter encore. Dans cet état de choses et pour éviter les dangers que cet accident détermine, l'iris est excisé d'un coup de ciseaux et la plaie kératique placée aussitôt dans les meilleures conditions de réunion.

4juin. — La plaie est réunie. L'œil est un peu rouge, cependant le malade n'a pas souffert depuis l'opération. — (Ventouse warifiée entre l'œil et l'oreille, un décigramme de calomel matin et soir).

6 juin. — La rougeur de la conjonctive a disparu ; le malade distingue bien les doigts qu'on lui présente.

10 juin. — Sortie de la clinique. — La pupille allongée en haut et en dehors par suite de l'excision de la hernie de l'iris, est bien noire et la vue satisfaisante.

6 juillet. — La guérison est complète. — Le 31, le malade voit pour lire avec les lunettes n* 2.

Cette observation présente un fait remarquable et très favorable au procédé sous- conjonctival ;^'est que la hernie iridienne, au lieu de s'étendre à la totalité du lambeau, comme cela eût infailliblement eu lieu dans le procédé ordinaire, est demeurée limitée au côté externe. Evidemment cela tient à ce que le pont onqueux se colle pour ainsi dire sur la sclérotique et constitue un obstacle à la sortie de l'iris.

Deuxième obsejtatton. — Madame Guérard, soixante- deux tt», dévideuse de laine, rue Saint- Jacques, 309. . Cataracte lenticulaire molle, complète à droite, incomplète à

|i%péndkm est pratiquée sur l'œil droit seulement, le

26 novembre 1855, devant M. le professeur Riberi, de Turin.

La cataracte est volumineuse, les deux chambres sont diminuées. Un lambeau kéralo-conjonctival est taillé régulièrement; la cataracte remonte aisément, et s'échappe par l'ouverture externe. La pupille est noire et la vue très bonne.

Pendant la section de la conjonctive, j'ai dû maintenir énergiquement l'œil fixé et dirigé en bas ; du sang provenant de la muqueuse s'est échappé dans la chambre antérieure, mais il en est entièrement sorti en même temps que la lentille.

Le lambeau s'applique bien, la malade est pansée comme à l'ordinaire.

Le 28 novembre, j'examine l'œil, la plaie est entièrement réunie et la vue nette. Il n'y a pas de rougeur.

Le 1*' décembre, la malade sort de la clinique dans les meilleures conditions.

Le 17, la vue est parfaite avec les lunettes n* 2, pour la lecture, D* 5 pour les objets éloignés.

Troisième observation, — Madame Catelier, cinquante-neuf ans, matelassière, rue des Lavandières, n* 1.

Cataracte lenticulaire, demi-dure à droite, complète ; mêine affection commençante à gauche.

L'opération est pratiquée sur l'œil droit seulement, le 14 décembre 1855. La cornée est saine, la chambre antérieure légèrement diminuée. La pupille est peu mobile. Les couches corticales sont luisantes, et, derrière les triangles qu'elles forment, on voit un large noyau ambré. La vision est abolie comme dans la cataracte complète, sans complication.

Pendant l'opération, la malade contracte énergîquement les paupières et rend la manœuvre difficile. Dans la crainte de quelque accident, je la fais transporter sur un lit des que le lambeau conjonctival est achevé. Là, les paupières sont écartées rf bientôt le cristallin, après avoir traversé la pupille, remonte sous le lambeau conjonctival et sort à moitié par la plaie externe. La curette le dégage et enlève des débris de substance molle qui étaient restés dans la pupille et sur l'iris.

La malade dit qu elle a souffert, mais que la satisfaction d0 voir de son œil lui donne beaucoup de joie.

Le soir de l'opération, elle se plaint de douleurs assez vifOVi <t l'infirmier lui applique une ventouse scarifiée & la ti ^ ^

qui la soulage pour la nuit. '' J

CATABACTE. 265

15 décembre. Les douleurs se réveillent; une denxitoe ven* toQseles éloigne de nouveau.

16 décembre. La journée est bonne ; il n'y a pas de douleur ni dégonflement.

17 décembre. Examen de l'œil ; chémosis séreux ; iritis au premier degré ; vision très confuse ; lambeau très bien appliqué.

Mouchetures sur le chémosis ; ventouse près de l'oreille ; un décigramme de calomel, trois fois par jour. Instillation du collyre d'atropine.

18 décembre. La malade ne se plaintpas, on n'examine pas l'œil.

19 décembre. L'inflammation a diminué beaucoup ; la pupille est dilatée ; en bas et en dehors il y a un angle rentrant formé par une synéchie postérieure ; il n'y a presque plus de soulèvement de la conjonctive à la partie inférieure de la cornée. Le lambeau est toujours parfaitement appliqué.

26 décembre. Dans les cinq derniers jours l'amélioration a toujours marché, la vue commence à devenir satisfaisante.

28 décembre. Les exsudations disparaissent rapidement.

4 janvier 1856. La malade est complètement guérie; elle voit parfaitement avec les lunettes 2 et 5.

Quadrième observation, — M. Verême, soixante-douze ans, gardien de l'essai, rue du Marché-aux-Chevaux, 16.

Cataracte lenticulaire droite, demi-dure ; même affection commençante à gauche.

La cataracte s'est montrée il y a environ dix ans ; elle s'est complétée sans que le malade s'en aperçût. L'œil, par suite du temps depuis lequel le mal existe, est dévié en dehors. Les membranes internes et externes sont d'ailleurs très saines.

7 janvier 1856. L'œil droit est opéré' par la méthode sous* conjonctivale; il ne s'est présenté pendant l'opération aucune difficolté autre que la nécessité d'agrandir la plaie de la conjonctive suçoté externe, d'un coup de ciseaux mousses, ce que je n'avais pu faire avec le couteau, le malade dirigeant son œil en haut avec ^trop grande énergie.

Le lendemain, l'œil est examiné; il n'y a aucune rougeur; la coniée est réunie ; les choses continuent d'aller bien, et le 11 jan^ ^, le malade sort de la clinique dans les meilleures conditions ^ voyant très fako.

< ST.f^ le retrouver, atteint d'une légère

VSL ] la ponction, c'est-à-dire dans la

266 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

partie supérieure externe. Le malade raconte que, pris pendant la nuit d'une démangeaison, il a frotté Toeil trop fortement, et qu'aussitôt des douleurs se sont manifestées. On applique une ventouse scarifiée ; on prescrit un purgatif, et le lendemain ily | une très grande amélioration^ mais l'iris fait une très légère hernie dans la plaie.

2 mars. Le malade va mieux ; mais il y a dans l'œil un état subinflaramatoîre qui rend la vision un peu confuse. Depuis cette époque jusqu'au 22 mars, l'œil a continué d'être un peu rouge et il s'est formé dans la pupille, près de sa marge supérieure externe qui est tiraillée en haut et en dehors, une exsudation assez ép^jœ qui intercepte en partie la lumière. Le malade voit cependant a se conduire, mais la lecture n'est plus possible.

4 avril. Il n'y a plus d'inflammation. La vue s'est considérablement améliorée; le malade peut se conduire facilement, et j'espère que plus tard, si l'inflammation ne reparaît plus, il pourra recouvrer entièrement la vue.

Cinquième observation. — Madame Rioux, âgée de soixantesept ans, demeurant à Sèvres, rue de Ville-d'Avray. — Cataracte molle, complète à gauche, avancée à droite.

L'œil ne présente rien de particulier ; il est seulement un peu volumineux; sa cornée off're de nombreuses petites taches anciennes.

Cette malade est sujette aux hémorrhagies nasales \ sa sant^ du reste est assez bonne.

11 avril 1856. — L'extraction est pratiquée par kératotomie inférieure. Le lambeau kératique est taillé facilement jusqu'à la petite bride. A partir de là , et dès que le tranchant du couteau est un peu dirigé en arrière pour glisser sous la conjonctive , du sang commence à s'échapper en assez grande abondance de cette membrane. La chambre antérieure se remplit entièrement et bientôt la pupille et l'iris disparaissent.

Après cinq ou six minutes, pendant lesquelles l'œil est tenu fermé, le sang continuant à couler en nappe et avec assez d'abondance, le pont muqueuxest divisé et la capsule ouverte au juger, en quelque sorte, en conduisant le kystitome derrière la cornée et jusqu'au centre de cette membrane. Le noyau du cristallin s'échappe avec un caillot de sang, mais la substance corticale doit être abandonnée dans la chambre postérieure pour ne pas fatiguer l'œil.

Des bandelettes sont appliquées, mais l'hémorrhagie continue

me demi-heure encore. Elle était produite par une artériole lous-conjonctivale qui avait été divisée tout près de la cornée. Le surlendemain l'œil est examiné. — La plaie kérato-conjonctivale est réunie, le lambeau seulement un peu boursouflé ; il n'y a ni rougeur ni douleur. La chambre antérieure est remplie de sang, cependant on volt qu'il commence à se résorber.

Du 20 avril au 23 mai, la chambre antérieure s'est peu à peu débarrassée du sang qu'elle contenait et l'on a pu apercevoir la pupille. Cette ouverture, soumise à l'action de l'atropine, offre des adhérences nombreuses avec des débris de substance corticale {orcément laissées dans l'œil. En haut et en dedans, elle est noire dans un tiers environ de son étendue et la malade commence à bien distinguer les doigts qu'on lui présente.

Si la résorption ne suffit pas pour débarrasser la pupille, on pourra enlever plus tard les restes de la cataracte avec la serrefele ou la briser avec l'aiguille.

Cette observation montre qu'une énorme quantité de sang dans la chambre antérieure n'a exercé aucune influence sur la réunion du lambeau muqueux. L'œil opéré est atteint de cataracte secondaire, mais il est dans les meilleures conditions pour un prochain avenir.

20 octobre. La pupille est suffisamment débarrassée ; la malade peut se conduire avec cet œil.

BQIARQUES SUR LES DIFFICTXTÉS QUE l'oN RENCONTRE ET LES ACCIDENTS QUE l'oN OBSERVE DANS l'eXÉCUTION DE l'opÉRATION.

La ponction et la contre-ponction n'off'rent aucun intérêt sous le rapport de ces remarques. Il en est de même du passage du couteau à travers la chambre antérieure ; car nous avons étudié tous les accidents qui peuvent se manifester lorsque nous nous sommes occupé de la kcratotomie en général (voy. p. 206).

Nous fixerons seulement notre attention sur la formation de la bride et la sortie du cristallin.

Formation de la bride. — Dans ce temps de l'opération, ^i le chirurgien ne prend pas la plus scrupuleuse attention d'incliner le tranchant du couteau en arrière, dès qu'il n'y a plus à diviser sur la cornée qu'un petit pont de 3 ou 4 millimètres, il peut arriver jue la cornée soit aussitôt incisée assez brusquement, et que l'on pratique ainsi une kératotomie ordinaire avec les accidents 4e la

268 MAl4^DIBS DU GLOBE DE L*ŒIL.

section brusque que nous avons indiqués plus haut. Il faut, pour éviter ce résultat, pousser le kératotomebien parallèlement au petit pont kératique, et avec assez de lenteur pour suivre aisément la marche du couteau à travers l'anneau conjonctival et jusque sous la muqueuse. Lorsque Ton a réussi dans cette manœuvre, on a, ainsi que nous l'avons dit plus haut, le sentiment d'une résistance vaincue et la certitude que, dès lors, le couteau est placé entre la sclérotique et la conjonctive.

Du sang peut s'échapper dans la chambre antérieure, dès que Ton atteint l'anneau conjonctival, surtout si Ton opère par kératotomie supérieure. Il n'y a rien de semblable le plus souvent quand on divise la cornée en bas ; ce sang est quelquefois assez abondant pour cacher complètement l'iris et la pupille (obs. 5) ; mais le chirurgien ne doit pas s'arrêter, parce que cela n'est qu un tris minime inconvénient, et il doit poursuivre sans hésitation l'achèvement de la bride conjonctivale.

Dans l'extraction supérieure il arrive quelquefois que, malgré la pique de Pamard, l'œil se dirige en haut avec une telle force, et l'espace qui existe entre la cornée et la paupière supérieure est si étroit, que le couteau blesserait celle-ci, si Ton voulait poursuivre la section de la muqueuse. Dans ces conditions, on donne un instant de repos au malade ; on lefait coucher sur le lit,et en saisissant la paupière supérieure avec les doigts, comme cela est représenté dans la figure 33, on agrandit la plaie de la conjonctive d'un coup de ciseaux fins et boutonnés. Plusieurs fois j'ai remédié de cette manière à cette difficulté sans aucun accident.

Dans un cas où le malade était excessivement sourd, et où je ne pouvais me faire entendre de lui qu'avec la plus grande peine, j'ai préféré diviser la conjonctive à 6 ou 8 millimètres de la cornée, en ramenant le tranchant du couteau en avant, comme je l'avais pratiqué dans mes premières opérations, et la muqueuse se collant exactement sur la sclérotique, après l'extraction du cristallin, a très certainement fait obstacle au soulèvement ultérieur du lambeau. Dans la kératotomie inférieure, il est très facile d'agrandir la double boutonnière de la conjonctive avec le kératotome, parce que l'œil fuyant en haut instinctivement, et la paupière inférieure pouvant être facilement abaissée, il y a plutôt à craindre défaire sur la conjonctive une plaie trop grande que trop petite, bien qu'en définitive cela serait sans aucune espèce d'inconvénient.

Sortie du cristallin. — Si la boutonnière conjonctivale est trop

étroite, que la portion du lambeau appartenant à la cornée soit trop étroite aussi, il arrive que, la capsule étant largement déchirée, le cristallin ne peut sortir qu'avec une extrême difficulté. On reconnaît cet accident aux efforts inutiles que Ton fait pour arriver au résultat, en même temps qu'à cette circonstance que la pupille représente d'angles d'aucun côté, ce que l'on remarque chaque fois que la lentille tend à s'échapper. Il faut alors agrandir, ou bien la plaie de la cornée du côté externe, ou, ce qui est infiniment préférable, allonger la boutonnière de la conjonctive, ou bien encore diviser le pont conjonctival en travers et aussi loin que possible de la cornée. Cet accident peut être prévenu à coup sûr en suivant pour la grandeur du lambeau dans la méthode sous-conjonctivale, les règles que nous avons établies plus haut (voy. page 181).

Application de la méthode sotis-conjonctivale. — Nous ne pouvons, quant à présent, nous dissimuler que l'exécution de cette opération est difficile et que le manuel opératoire exige une très grande habitude des opérations délicates que Ton pratique sur le gbbe oculaire. Nous avons toutefois la conviction, établie sur des faits, que c'est assurément le meilleur procédé pour empêcher le soulèvement du lambeau, la suppuration de la cornée et la hernie de fins qui en est la conséquence la plus fréquente. En s'exerçant i pratiquer l'extraction sous-conjonctivale par kératotomie inférieure, on pourra, sans aucun danger de provoquer l'issue du corps vitré, pratiquer l'extraction de la cataracte sur des yeux volumineux, saillants, et dont les paupières sont largement ouvertes, car c'est particulièrement dans ces cas, alors que l'extraction ordinaire était dangereuse, que nous avons multiplié nos essais.

20 nov, 1856. Depuis que les pages précédentes ont été écrites, des circonstances indépendantes de ma volonté m'ayant forcé de wspendre pendant assezlongtemps la composition de mon travail, j'ai entrepris une nouvelle série d'opérations (vingt au moins) dans lesquelles, comme dans mes premiers essais, j'ai divisé le pont conjonctival (v. p. 261). Ces opérations pratiquées dans des cas ordinaires ont toutes été heureuses, sauf deux dans lesquelles l'iris a fait hernie ; elles me permettent jusqu'ici de conclure:

1<> Que le procédé d'opération sous-conjonctivale doit être réservé aux cas dans lesquels les yeux sont excessivement saillants.

2® Que le procédé d'extraction par lambeau kèraio-conjoncii"

270 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

val avec division du pont, est préférable en général à celui par lambeau kératique ordinaire.