II. — Après ralMJMMMMt

Lorsque Tirido-choroïditesedédare à quelque distance del'^ que où la cataracte auxai^^buiaiè» et qiie la papille estdameoiA Sa

assez largement ouverte pour que l'on puisse encore reconnaître le lieu qu'occupe la lentille, on ne doit pas hésiter, pour faire cesser les accidents névralgiques et inflammatoires, à en pratiquer l'extraction.

a. Extraction d'un noyau cristallinien abaissé. — Cette opération est assez difficile dans la plupart des cas. Voici une obser* vation qui servira à la description du manuel opératoire à suivre :

M. Sanguinëde, habitant Fontainebleau, avait été opéré par abaissement d'une cataracte lenticulaire assez dure. La vue avait d'abord été bonne, mais l'œil s'était pris vers le troisième mois d'une inflammation des membranes internes qui ne laissait aucun repos au malade à cause des douleurs qu'elle occasionnait. Rien n'avait pu maîtriser cet état, et la vue ayant disparu, le globe devenant un peu mou, je proposai au malade l'extraction de la lentille, qu'il accepta.

Je le fis coucher sur un lit et disposai l'œil comme pour l'opération de la pupille artificielle. A l'aide du couteau à cataracte je fis à la cornée une incision oblique externe à lambeau, puis j'engageai dans la chambre postérieure le crochet dessiné dans la figure 26 (voy. p. 223) et j'accrochai le cristallin, qui sortit aisément. Il n'y eut aucune perte d'humeur vitrée, ce qui n'aurait pas été d'ailleurs un grand mal. L'iris ne me gêna que médiocrement, et je ne fus pas dans la nécessité d'en exciser une certaine partie, résolution que j'avais arrêtée au besoin. Les choses se passèrent bien, et, à partir de ce moment, toute douleur disparut. L'œil a conservé son volume, mais il est amauro tique.

L'autre œil, à quelque temps de là, fut opéré avec succès par extraction.

b. Extraction du cristallin gonflé. — Nous nous sommes occupé de cet accident et nous n'y revenons ici que pour mémoire.

1 . Dès qu'après l'abaissement, le broiement, la discision, ou une blessure, le cristallin prend un volume considérable et occasionne une irido-choroïdite, on l'enlève par une extraction linéaire, s'il n'y a pas de noyau volumineux et dur (voy. p. 270), ou par kératotomie ordinaire, s'il est dans cette dernière condition.

2. Dans le cas où il y aurait déjà des exsudations dans la pupille, conditions qui s'opposeraient à l'application de TextractiiNi linéaire ou de l'extraction à lambeau ordinaire, on pond^'

la cornée et l'iris en haut et en dehors, et aveo U(,

Pour traiter d'une manière cîonveiïable cette question, il est nécessaire d'établir tout d'abord, d'une manière solide, la basenr laquelle on devra s'appuyer.

Cette base, c'est le diagnostic précis de la cataracte.

La cataracte, en effet, est-elle lenticulaire t

Est-elle dure?

Est-elle molle?

Est-elle mixte sous le rapport de la densité, c'est-à-dire cbbposée d'un noyau dur et de substance corticale très molle!

Est-elle molle uniformément?

Est- elle liquide?

La cataracte est-elle pseudo-membraneuse t

Le cristallin existe-t-il en totalité? S'est-il résorbé en partiel

La cataracte est-elle capsulaire ? Ici encore le cristallin eiiitet-il?

(1) Extrait en partie du Mémoire de Valence^ Utcdu

374 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

serretèle on extrairait la lentille et les exsudations. Au besoin, l'iris serait excisé depuis l'endroit de la ponction jusqu'à la pupille. Cette opération, efn apparence xîompliquée, est cependant fort simple et m'a donné des résultats des plus satisfaisants. Jen ai déjà donné la description plus haut (voy. p. 351). L'inflammation et les douleurs tombent aussitôt a])rès qu'on l'a pratiquée.

c. Extraction du cristallin avec excision de F tris et ivnu fausse membrane fermant la pupille. — Cette opération est exactement celle que nous avons décrite plus haut en nous occupant des cataractes lenticulaires complétemenft adhérentes, La série différence, c'est qu'on la pratique pendant l'inflammation de Vdl et alors que des névralgies des plus intenses compromettent la santé du malade (voy. pour le procédé, p. 334, procédé n* 2).

Après l'opération le malade est pansé comme à l'ordinaire; ses douleurs cessent immédiatement.

On trouve l'occasion d'appliquer cette opération à la suite tte abaissements, des broiements ou des blessures, quand le cristallin, resté dans la pupille, a occasionné l'irido-choroïdite.

CHOIX DU PROCÉDÉ APPUCABLE AUX DIFFÉRENTES BSPàcES DE CATARACTES (1).

CATAAACTK. 375

La cataracte e&t-elle mixte dans le sens propre du mot, c*e8t-àdire à la fois oapsulaire et lenticulaire!

La cataracte eat-elle traumatique! Le cristallin s'est alors résorbé en partie. Est- elle volumineuse encore! Est-elle susceptible de résorption spontanée! A.U contraire est-elle devenue pseudomembraneuse! Depuis quelle époque!

Quel âge a le malade!

Une fois le diagnostic posé, on s'inquiétera des complications de la cataracte et l'on prendra tel ou tel procédé selon le résultat auquel on sera parvenu. Ces complications sont locales ou générales.

Les complications locales sont : les taches de la cornée, surtout quand elles sont récentes ; une inflammation quelconque de cette membrane, aiguë ou chronique ; les changements de forme, comme le staphylôme et l'hydrophthalmie, les kératocèles, les anciennes fistules kératiques; les conjonctivites, les granulations surtout; l'entropion, le trichiasis et l'ectropion. Le trichiasisetl'entropion, de même que les maladies du sac lacrymal, seront notés surtout s'il s'agit d opérer une cataracte par extraction.

Les suites d'iritis telles que les exsudations plastiques sur cette membrane, les adhérences avec la capsule, les fausses membranes derrière l'iris, ses modifications de forme, de couleur, etc., seront prises en sérieuse considération.

L'amaurose, commençante ou complète, sera notée; jamais, lorsque cette complication existe, même à un faible degré, on ne choisira l'abaissement ou tout autre procédé à l'aiguille, à moins d'autres complications; les adhérences à la pupille ne seront pas toujours considérées comme un empêchement (voy. Caiaracle adhé* renie ^ p 327). On recherchera par tous les moyens connus, spécialement au moyen de l'éclairage de l'œil à distance dans l'obscurité si la rétine est ou non intacte, et si la cataracte n'est pas la suite u'un décollement. On n'omettra pas non plus la percussion de Tœil pour en faire jaillir lespbosphèiies, dont l'absence indique à coup sûr une maladie toujours bien grave dans le champ d'avertissement de la rétine. J'ai bien fréquemment prouvé dans mes cours de clinique oculaire que ce moyen ingénieux avait une grande portée au point de vue du choix du procodé dans la cataracte, et qu'il faut recourir à l'extraction quand les phosphènes manquent.

L^ choroidites , les complications de ces graves maladies, tant

que la rétine perçoit la lumière, ne doivent pas faire rqeter l'opération ; mais dans tous les cas elles excluent rabaissement qui laisse dans Tœil un corps étranger capable d'y produire les plu graves désordres.

Le synchysis ou ramollissement du corps vitré est dans le même cas, je veux dire que c'est aussi une complication. Là latraction sera dangereuse, mais non pas toujours absolument contreindiquée. Il sufGra de faire coucher le malade pour Topérer et de toucher doucement la lentille pour ne la pas faire plonger dans l'œil.

Les yeux petits et très enfoncés dans Torbite ne seront pas toujours opérés par extraction , l'aiguille sera préférable.

L'extrême timidité du malade, l'impossibilité chez quelqua personnes de s'abstenir de contracter les paupières avec énergie pendant que l'aide les écarte, devront faire rejeter l'extraction; mais ces cas sont heureusement fort rares.

Quant aux complications générales, elles sont des plus nombreuses: si on les tenait pour la plupart en sérieuse considération, on n'opérerait, pour ainsi dire, aucun malade. La goutte, les scrofules, les rhumatismes, la syphilis ancienne, etc., peuvent bien jouer un grand rôle sans doute dans les accidents consécutifs à l'opération ; mais quand on a pris les précautions nécessaires, que le malade est bien portant, qu'on a choisi le procédé en se basant non-seulement sur la nature de la cataracte, mais encore en tenant compte des complications générales, que peut-on véritablement faire de mieux? Les accès de toux, Tasthme, les maladies da cœur, les affections chroniques des intestins compliquées de diarrhée, les maladies des voies urinaires, les hernies, l'obésité , etc., empêcheront quelquefois de recourir à l'extraction de la cataracte à cause des efforts ou des déplacements que ces affections exigeraient du malade.

Tout ceci étudié, il faut se décider au choix de la méthode, paê au procédé.

Y a-t-il une meilleure méthodet Préfere-t-on l'abaissement ou l'extraction? Que veut dire ce mot, préfère^-onî

Est-ce à dire que l'extraction étant plus difficile que l'abaissement, exigeant plus d'études théoriques et pratiques, on doive la bannir complètement de sa pratique? Il semblerait tout d'ab^iti (ju'une pareille question ne devrait pas être faite, et cependant combien de chirargiens des plus distingués, des chirurgiens des

CATARACTIi. 877

grands hôpitaiix même, parmi lesquels on peut compter Dapuytren, ont recalé devant l'extraction I Eh ! n'est-ce pas là une conduite facile à expliquer t l'homme placé en face de sa réputation, faîte en bien ou en mal par les élèves qui le regardent, ne consent pas volontiers aux insuccès immédiats. Si son habileté à extraire la cataracte n'est pas grande, jamais il ne se risquera à vider un ceil et à le perdre devant ceux qui sont appelés naturellement à le juger. Certainement, si elle n'était pas aussi compromettante pour le chirurgien, l'extraction serait préférée par le plus grand nombre.

Mais je reviens au fond de ma question : y a-t-il une meilleure méthode, c'est-à-dire une méthode avec laquelle on doive compter le plus de succès t Oui, certes; et cette méthode c'est l'^^r^rac* tùm. Qu'on n'aille pas croire cependant que je rejette l'abaissement et les autres opérations à l'aiguille; mais leurs applications doivent être positivement limitées. Ainsi, dans mon opinion^ Vextraction doit tenir la première place ^ et il faut l'employer comme méthode générale^ avec cette réserve quonne peut pas [appliquer indistinctement à tous les cas.

Les deux méthodes ont certainement leurs inconvénients ; mais quand elle est bien faite, la kératotomie en a d'infiniment moins grands que l'autre. C'est pourquoi je la préfère comme méthode générale.

Dans l'extraction, le corps du délit est enlevé ; impossible qu'il îoue plus tard un rôle dans les accidents qui peuvent se produire.

Dans les opérations à l'aiguille, le cristallin remonte ou se gonfle de manière, soit à rendre tout d'abord nulle l'opération, soit à provoquer des accidents inflammatoires considérables et qui ne se terminent que trop souvent par l'irido-choroïdite.

Dans l'extraction, l'iritis peut se déclarer aussi et tout compro^ mettre, je ne le sais que trop; mais outre que cet accident est moins fréquent, les douleurs sont beaucoup moins vives et l'on obtient justice plus prompte de l'inflammation, très certainement parce que là il n'y a pas de corps étranger, pesant sur les membranes internes.

Dans les opérations à l'aiguille, le cristallin joue trop souvent Ia rôle de corps étranger, non-seulement pendant les premiers ï^ mais pendant un temps indéterminé et qui peut dépasser (bu d'une année. Je me rappellerai toujours un pauvre vieux et

378 MALADIES DU OLOBE DB l'oBIL.

excellent prêtre que j'opérai, il y a bien des années, par la méthode d'abaissement, et qui finit par mourir aprfes avoir souffert pendant quinze mois les douleurs les plus atroces. Le cristallin avait, par sa présence, déterminé une irido-choroïdite avec des névralgies circumorbitaires des plus terribles. Il aurait été convenable de vider Tœil, mais le pauvre opéré était retourné i l'étranger, à Malines, qu'il habitait, et je ne pus venir à son secours.

Un autre homme, Espagnol, a été opéré par moi à l'aiguille, il y a quelques années , un synchysis assez marqué m'ayant fait hésiter, à tort, à opérer par extraction. Tout aussitôt une iritis survint, bientôt unechoroïdite avec névralgie, et pendant toute une année le pauvre opéré fut obligé de garder la chambre , le plus souvent avec la fièvre. L'œil était perdu, il eût mieux valu le détruire, mais le malade n'y consentit pas et prit un autre médecin.

Un autre malade, dont j'ai autrefois publié l'histoire, avait été opéré à l'aiguille dans un hôpital. Pris de douleurs après le cinquième jour et d'une violente irido-choroïdite, ce malheureux traîna pendant onze mois la vie la plus misérable. Il restait assis sur son lit, balançant sa tête qu'il comprimait dans ses deux mains; il ne dormait plus, avait perdu l'appétit, et, comme le vieux prêtre, périssait certainement si je n'eusse détruit l'œil. A partir de ce moment, la santé revint.

Voi(>-on des accidents semblables dans l'opération de la cataracte par extraction! Non, certainement, ou du moins ils sont fort rares et, dans tous les cas, d'une durée infiniment moins grande.

Dans l'extraction, malheureusement, le phlegmon de l'onl et la phthisie consécutive de l'organe sont encore assez fréquents ; mais si le phlegmon se voit moins souvent dans l'abaissement, l'atrophie n'est-elle donc pas assez commune à la suite des opérations à l'aiguille f Ne vaut-il pas mieux perdre l'œil rapidement et avec peu de douleur, que de le perdre lentement et avec d'affreuses névralgies! Chez les vieillards, ceux-là même qui ont la peau très flétrie, c'est encore, pour cette raison que l'extraction est préférable, même si elle échoue.

Dans l'extraction non suivie d'accidents inflammatoires, le succès immédiat est larègle ; dans l'abaissement, c*est l'exception à cause des accompagnements de la cataracte, c'est-à-dire des débris qui remontent dans la pupille et s y organisent. Aprli l'extraction il y a certainement des cataractea aeooDdairsi ; mil

combien cet accident est moins fréquent ! Combien snrtont ii est moins grave !

Je sais bien, et tout le monde sait comme moi, que l'abaissement a aussi ses beaux succ^ ; mais qui peut assurer que cet succès seront aussi brillants, avant d'opérer? Qui peut affirmer que l'œil opéré par abaissement ne se perdra pas après quelques mois à cause du cristallin qu'il renferme? Cela n'arrive pas dans l'extraction. Voici des faits heureux d'abaissement: Une dame des colonies, aveugle depuis deux ans, revient iL Paris pour y vivre avec son fils ; elle est très nerveuse, très excitable , très effrayée par l'opération. J'abaisse les cataractes, aucun débris ne reste dans la pupille et la vue est immédiatement parfaite. La ■clérotique et la conjonctive demeurent blanches comme si le cristallin n'eût pas été déplacé. Au commencement de la saison , j'opère, d'un côté seulement, une autre dame habitant Chaillot; même chose arrive. Six mois plus tard, j'abaisse l'autre cataracte, point d'inflammation, rien, pas même de rougeur des membranes externes. Ces faits ne sont pas rares, et pourtant, malgré d'aussi brillants résultats, je le répète, c'est, quand la chose est possible, l'extraction qu'il faut choisir, et si jamais les membres les plus chers de ma famille étaient atteints de cataracte, ce serait l'extraction que je choisirais. Je choisirais aussi, bien entendu, l'opérateur.

Cette dernière pensée me conduit tout naturellement à dire :

Qu'avec un opérateur habile, toute chance égale d'ailleurs quant à l'état des yeux, il faudrait choisir l'extraction ;

Qu'avec un opérateur peu exercé, il serait prudent de recourir aux opérations à l'aiguille dont j'ai exposé succinctement les mauvaises chances.

Mais, je l'ai dit plus hafut, avec tous ses avantages, l'extraction ne peut pas être appliquée indistinctement à tous les cas.

C'est cette distinction que nous allons essayer d'établir maintenant:

1* Application db la héthodb par extraction.

Dès qu'une cataracte lenticulaire, ou à demi-molle, ou liquide, se présente avec les conditions physiologiques des autres membranes, qu'elle n'offre aucune complication générale ni locale, k mfithode par extraction doit lui être appliquée. Les recherches qttft le diinii^[ieni devra fdre immédiatement sont les suivantes :

380 MALADIES DU GLOBE DE l'ŒLL.

La cornée est-elle saine t Le malade a-t-il souffert ou soufiiret-il encore d*ophthalmiest

La chambre antérieure est-elle assez grande pour permettre an couteau de passer facilement! Si le contraire arrive, l'extraction n'est possible qu'en sacrifiant une partie de l'iris, ce qui d'ailleurs ne constitue qu'un mince inconvénient comparé à tous ceux de l'abaissement.

L'iris est-il sain, la pupille joue-t-elle comme à l'état normal! Quelques adhérences même légères devraient-elles faire abandonner l'idée d'extraire, puisqu'elles rétréciraient la pupille et retiendraient la cataracte dans la chambre postérieure! Cela dépend de l'habitude du chirurgien à vaincre ou non ces difficultés. L'a» baissement peut être impossible, la discision devra le remplacer; mais combien il serait préférable, même dans ces conditions, de pratiquer l'extraction! (Voy. Cataractes adhérentes^ p. 327.)

L'œil pressé à travers les paupières a-t-il sa résistance normale! Si elle est augmentée, on doit se défier, car la consistance du corps vitré pourrait être diminuée. Dès que cette condition existe, je me hâte de rechercher si, en ordonnant au malade de petits mouvemento brusques de l'œil, l'iris ne flotterait pas un peu dans les chambres, cas auquel le synchysis ne serait plus douteux. Si Tiris tremble, j'abandonne en général l'idée d'extraire et je procède à l'abaissement, mais encore à regret, et dans bien des cas le couteau m'a donné des résultats plus satisfaisants que l'aiguille.

Les paupières sont-elles saines !

Sont-elles ouvertes assez largement pour que la manœuvre sdt possible! Si elles sont assez étroites pour qu'on ne puisse pas, n'importe par quel moyen , établir un parallélisme exact oitre le plan de l'iris et celui du couteau à cataracte, il faudra renooctf à la méthode d'extraction.

Autre inconvénient. Si Tœil est très enfoncé dans l'orbite, que ses paupières soient étroites, que la cornée soit petite, ainsi qoe l'œil dans son ensemble , l'opération n'est pas possible avec le kératotome, ou serait si difficile que l'on pourrait courir le risqae d'accidents capables d'empêcher de terminer l'opération. U encore, la kératotomie ne devra pas être faite, ou au moins on devra la faire à la partie inférieure de la cornée.

Viennent ensuite des considérations d'un autre ordre.

Si l'on doit opérer un' jeune homme ou une jeune fille d'une cataracte lenticulaire ne présentant aucune des complicationi

signalées, on devra le plus souvent choisir la discision, jamais l'extraction à lambeau. L'extraction, sans aucun doute, pourrait réussir aussi bien qu'à une époque plus avancée de la vie ; mais, outre que le cristallin n'a pas de noyau à cet âge et qu'il peut se résorber en entier ; si par malheur Tœil suppurait en totalité , l'avenir de ces jeunes gens serait ou compromis ou perdu. L'aiguille, comme opération, pourrait bien ne pas réussir, mais au moins on aurait plus de chances pour conserver, à l'œil sa forme et conséquemment à la physionomie sa régularité. Dans ces conditions, on doit encore préférer souvent l'extraction linéaire à toutes les opérations à l'aiguille, si l'état anatomique de la cataracte en admet l'emploi.

Si l'individu à opérer est impatient, nerveux, pusillanime, incapable de se tenir immobile pendant l'opération ou dans son lit, pour favoriser la réunion par première intention, l'extraction n'est pas applicable. J'ai souvent abandonné le couteau pour l'aiguille au moment d'opérer, quand j'ai pu reconnaître à temps que le malade manquerait de courage. Lorsque l'extraction était déjà trop avancée, j'ai eu les plus grandes difficultés à terminer Topération.

L*extraction sera rejetée de même pour tous les cas que nous avons indiqués plus haut et que je ne fais qu'énumérer ici : les maladies du cœur, l'asthme, le catarrhe pulmonaire, les maladies de la vessie, celles des intestins, quelques maladies du foie, Tobésité, l'épilepsie, les monomanies de toutes sortes, etc.

Je ne parlerai pas de l'extraction des cataractes secondaires et des fausses membraneuses dans lesquelles le cristallin s'est résorbé. Nous avons étudié déjà cette question (voy. p. 341), mais nous devons dire ici que l'extraction en général est préférable à l'aiguille et qu'à l'extraction, on doit substituer quelquefois l'opération de la pupille artificielle.

2* Applications de la méthode d'abaissement bt des aittres

PROCÉDÉS A l'aiguille.

L'aiguille doit être appliquée là où l'extraction est impossible.

Je dis l'aiguille, et non l'abaissement, afin de généraliser autant que possible; car l'abaissement proprement dit n'est pas toujours praticable.

La chambre antérieure étant très petite, là èilWaete molle ,

382 MALADIES DU GLOBB DE l'ŒIL.

rabaissement ou aa moins la discision seront choisis de préférence. Que serait l'extraction dans ce cas? I^ kératotome, n'ayant pas de place convenable pour aller faire la contre- ponction, devrait » pour atteindre le côté interne de la cornée, traverser le plus souvent l'iris ; puis la cataracte ne serait pas complètement extraite. Ses débris demeureraient en grande partie dans la chambre postérieure et, par le fait de la moindre inflammation, se réuniraient pour former une cataracte secondaire. Si cependant des ophthalmies antérieures ont frappé l'œil» que la choroïde soit congestionnée, et que l'on ait à craindre ces affreuses ophthalmies internes que le cristallin abaissé ou laissé dans la chambre postérieure occasionne et entretient, on pratiquera lu kératotomie linéaire ou bien l'on sacrifiera une -partie de Tiris, ce qui ne constitue aucun danger pour l'œil.

Lorsque, par suite d' ophthalmies internes, des adhérences se sont produites entre l'iris et la capsule , l'aiguille est généralement conseillée, soit pour abaisser ou broyer le cristallin, soit pour le perforer d'avant en arrière en le laissant sur place, soit enfin pour pratiquer la discision. J'ai longtemps pratiqué moimême cette manière de faire, mais l'expérience m'a appris qu'il faut absolument faire le contraire, et que, dans ces cas, le déchirement de l'iris avec l'extraction immédiate ou à distance du cristallin, est infiniment préférable. (Voy. Opérations applicables aux cataractes adhérentes y p. 327.)

Si le corps vitré est ramolli, l'extraction doit généralement céder le pas à l'abaissement, parce que l'on courrait risque d'extraire toute riiumeur vitrée, mais non la cataracte. En effet» lorsque la coque oculaire est remplie d'un liquide libre, je veux dire d'un liquide non contenu dans l'hyaloïdc , elle tend naturellement à se vider dès que la cornée est ouverte. La pesanteur du cristallin, surtout quand il est dur, et même quand il est d'une certaine mollesse, étant évidemment plus grande que celle du liquide remplaçant l'humeur vitrée, ce corps plonge dans le fond de l'œil dèfl qu'on touche la capsule pour l'ouvrir. Or, on a ici tous les inconvénients de l'extraction et de l'abaissement réunis : de l'extraction, par la grande plaie faite à la cornée; de l'abaissement, par la présence du cristallin dans l'œil. Dans ce cas, l'abaissement est presque toujours applicable \ aussi doit-on ici l'employer de préférence. J'ai observé d'ailleurs que, lorsqu'il y a synchysis, lecriatallioi en rèj^ générale, occasionne moins d'accidents graves qne

CATARACTB. 363

lorsqae cette complication n*existe pas. Notons, en passant, que j'entends parler ici d'un synchysis non symptomatique d'altérations graves d'autres membranes oculaires. Il y a des cas cependant où l'extraction est encore le procédé

préférable. M. le comte de F avait été opéré en province

d'une cataracte lenticulaire sur l'œil gauche, et, à la suite d*irido* ehoroïdite déterminée par le cristallin abaissé, une amanrose était survenue. L'autre œil, pour lequel il eut recours à moi, paraissait très bon et l'examen ne m'y avait fait reconnaître aucune complication. En février 1856, je voulus extraire la cataracte» mais avant la section complète de la cornée, je reconnus que l'humeur vitrée s'échappait et que la lentille plongeait dans l'œil. J'abandonnai là l'opération. Six mois après je repris l'extraction, mais cette fois je fis coucher le malade et le cristallin fut extrait avec succès. L'abaissement, qui avait échoué du côté gauche, ne devaitil pas être rejeté pour l'œil droit? Les difficultés de l'opération d'extractio», quelles. q^i'eUes fusseat, étaient ndro dangereuses à mon avis que la présence du cristallin dans l'œil, et le résultat, ici comme dans d'autres opérations analogues, a justifié pleinement cette manière de voir.

L'abaissement de la cataracte demi-dure ou dure est la méthode à choisir chez les individus nerveux , pusillanimes , atteints d'asthmes, de maladies du cœur, des intestins , de la vessie, etc., parce que l'extraction en pareille circonstance est dangereuse, et j'ajoute qu'une autre opération à l'aiguille, la discision, doit être toujours appliquée sur les jeunes gens et réservée à presque tous les cas de cataracte congénitale chez les enfants.

L'abaissement peut encore être choisi, mais sans exclusion de l'extraction, quand la cataracte est complète depuis bien des années,, parce que l'observation démontre :

1« Que la cataracte ancienne, mûre depuis plusieurs années, molle et volumineuse au début, se densifie un peu avec le temps et devient plus petite; qu'en conséquence elle n'est plus susceptible, une fois abaissée, de se gonfler par imbibition, et qu'elle est incapable de produire ainsi des accidents de compression ;

2* Qu'il suffit le plus souvent de la toucher avec l'aiguille \yonT qu'elle plonge sans efforts sous le corps vitré ;

3* Que presque toujours l'opération est exempte d'inflammation consécutive.

Les cataractes capsulaires ou cataractes fausses proprement dites, celles dans lesquelles la capsule est couverte à son centre d'un exsudât plastique assez grand pour nécessiter une opération, bien que le cristallin soit transparent, ne doivent être opérées ni par rabaissement ni par l'extraction. On doit les respecter ; maïs pour rendre la vue au malade on excisera l'iris du côté où il sera libre, opération des plus simples et sans aucune gravité dans l'immense majorité des cas, lorsqu'elle est faite méthodiquement.

On traitera de même les cataractes traumatiques et les cataractes secondaires, lorsqu'elles sont adhérentes dans tant de points de l'iris que l'on devrait, pour les détruire avec l'aiguille, exécuter une manœuvre très laborieuse, souvent inutile» toujours compromettante pour le salut de l'œil. En tournant ainsi la difficulté, j*ai obtenu tant de beaux résultats, que j'ai, sous ce rapport, la conviction pratique la plus profonde.

f|aelqve0 conseils 4 donner an^ opérén de eatoracte.

Quand l'opération de la cataracte a réussi , on doit se bien garder de permettre aux malades de faire usage de leurs yeax sans prendre des précautions qui sont tout à fait indispensables.

L'opéré doit vivre quelque temps dans une demi-lumière , et pour l'obtenir, il suffit de tapisser les vitres de la chambre de papier bleu de couleur assez foncée.

Si vers le douzième ou le quinzième jour il est en état de sortir, il devra porter des conserves bleues assez foncées, enveloppées complètement de taffetas noir, et avec lesquelles il se trouvera en plein jour dans les mêmes conditions d'obscurité que celles où il se tenait dans sa chambre. De cette façon encore, il évitera les courants d'air froid sous l'influence desquels il pourrait être pris de quelque conjonctivite ayant une certaine important) quand la plaie de la cornée est de date aussi récente.

L'opéré par kératotomie supérieure devra faire la plus sérieuse attention de ne pas ouvrir les yeux outre mesure ; au contraire, il clignera pendant longtemps, dans la crainte que la paupière supé* rieure, s'élevant plus haut que la plaie, ne déchire la cicatrice, et n'entre ainsi dans la chambre antérieure. C'est là un accidents! fréquent, que je ne saurais trop insister sur le soin que l'on doit avoir de faire aux malades cette recommandation. Cette observa-

tion 8'appUque plus spécialement aux individus dont les yeux sont saillants, volumineux, à fleur de tête.

Dès que le malade peut se lever, c'est-à-dire du cinquième au huitième jour, on lui conseille de tenir les yeux à demi ouverts pendant quelques minutes seulement, chaque quart d'heure, et de les fomenter avec un liqqide légèrement astringent et tiède, comme une infusion de thé vert, une solution légère de borax, ou de sulfate d'alumine. Son régime est progressivement augmenté, et Ton veille attentivement à ce qu'il n y ait pas de constipation, les efforts de la défécation ayant quelquefois déterminé des accidents du côté de la cicatrice.

Quand l'opération de la cataracte a très-bien réussi, le malade voit généralement bien les objets rapprochés. Mais peu à peu, à mesure que l'injection diminue et que la cicatrisation se fait, ces mêmes objets deviennent confus, et l'opéré commence à s*inquiéter vivement d'un état qui ne fait que s'accroître avec le temps. Il est facile de le rassurer. Des lunettes à cataracte commencent, dès ce moment, à devenir nécessaires ; mais il est prudent toutefois de n'en permettre l'usage ménagé qu'après la huitième ou la dixième semaine, et même plus tard encore, si l'inflammation traumatique a duré quelque temps et surtout si l'opération a été suivie de quelques accidents (voy. Lunettes).

J'ai observé assez souvent, dans ma pratique, de tristes singularités chez les opérés de cataracte. Avant l'opération, leur famille et leurs amis les entendaient gémir d'une façon exagérée sur leur état de cécité, et remarquaient pourtant qu'ils étaient en général d'une gaieté presque exceptionnelle. Après l'opération et lorsque tout avait marché à souhait, j'ai vu ces mêmes individus s'abandonner à une tristesse de plus en plus grande, les uns en reconnaissant qu'ils se trouvaient dans la nécessité de porter des ▼erres à cataracte, les autres en considérant la portée de leur vue dans un état qu'ils regardaient comme misérable.

Une dame, entre autres, femme d'un ingénieur de la ville de .Versailles, poussait cette manie de se croire malheureuse, au point de nier les résultats de l'opération. Elle était encore plus aveugle, disait-elle, ou tout au moins aussi aveugle qu'avant de s'y être soumise. Sa famille l'épia sur mes conseils, et ce ne fut pas sans surprise qu'on la vit travailler à l'aiguille avec des lunettes qu'elle •'empressait de déposer au moindre bruit.