APOPLEXIE DE LA RÉTINE

da nerf optique et cet organe lui-même qui sont voilés, en totalité ou en partie, par la plaque rouge. La papille, dans certains cas, est tellement couverte, qu'on ne la reconnaît plus, comme dans les hyperémies graves, qu'à la présence et à la forme des vaisseaux qui s'en échappent. Les parties périphériques de l'épanchement sont granulées le plus souvent comme le fond normal de l'œil ; mais les parties centrales sont assez souvent rayées, surtout au pourtour du nerf optique, ce qui tient, sans aucun doute, à la forme radiée des fibres optiques.

La plaque elle-même, étudiée avec soin, est de niveau avec le plan des vaisseaux de la rétine ; elle est rouge vif dans ses parties centrales et éloignées du vaisseau qui s* est rompu et que j'ai reconnu facilement dans mainte observation. Il y a là, en effet, sur le trajet d'un vaisseau, au lieu d'une plaque rouge vif reflétant la lumière, un amas de sang noirâtre, limité, manifestement saillant, qui se résorbe toujours plus lentement et plus tard que le reste de la tache. Cet amas de sang embrasse le vaisseau, et plus tard on reconnaît, avec les progrès de la résorption, le point précis de la rupture, qui demeure exactement visible, à cause surtout du pigmentum qui s'est accumulé dans le voisinage. Quelquefois, dans la suite, ce vaisseau s'oblitère, car, au point précis de la rupture et dans une certaine étendue, il demeure noir sous la lumière de l'ophthalmoscope au lieu de s'éclairer comme les vaisseaux sains.

L'épanchement est plus dangereux dans la région de la macula ; Jâ un petit épanchement peut abolir pour jamais la vision, tandis qu*ailleurs une collectiontrèslargedesangnel'affaiblit même pas.

Si les taches de sang sont nombreuses, très petites, et que près d'elles on aperçoive des traînées blanches, des plaques, des exsudations d'un blanc laiteux, on songera à faire la recherche de l'albominurie, car, bien souvent, on trouve de tels symptômes dans cette maladie. Au contraire, s'il y a une ou plusieurs larges plaques de sang, on étudiera la circulation, car j'ai observé que les personnes qui y sont le plus sujettes sont celles qui souffrent de palpitations nerveuses ou symptomatiques d'une affection du cœur, les femmes au moment de la ménopause ou pendant la grossesse, les sujets atteints d'hémorrhoïdes incomplètes, etc.

Les épanchements de sang rétiniens sont quelquefois considérables sous le rapport du volume, et, dans ces cas , ainsi que nous Tavons dit plus haut , le sang traverse le tissu rétinieD , après

470 MALADIES Dt7 GLOBE DB l'cÊIL.

l'avoir décollé, et s'épanche dans le corps vitré. (Voy. Apoplexie du corps viiréy p. 400.) J'ai vu plusieurs fois ces apoplexies se renouveler sur le même œil à des distances de quelques semaines et de quelques mois, et les malades passer successivement par tontes les angoisses d'aggravations considérables dans leur état, suivies d'améKorations lentes. Chez quelques-uns, la vjae finit par se per^ d^e : c'est ainsi que les choses se sont passées sur l'œil droit d'un amirft) célèbre, M. B..., et sur un pauvre homme habitant Versailles. Chez un autre malade, dont je tiens l'observation i jour depuis trois années, et qui montre que de graves désordres peuvent suivre à grande distance l'apoplexie de la rétine, j'aivo, au début, de larges et épaisses plaques rouges , placées à la fois sur la rétine et sous cette membrane , diminuer de couleur pen i peu et faire place à de larges taches blanches limitées par d'autres taches noires fort nombreuses , dues à des accumulations de pigmentum. Le fond de l'œil chez ce malade est bigarré de la façon la plus singulière : taches blanches formées par la choroïde mise à nu» trdnées bleuâtres dues à des exsudations , plaques noires formées par du pigmentum, et çà et là des endroits nor* mau* limités ; ajoutez à cela des ecchymoses rouge vif plus oa moins grandes et qui se montrent de temps en temps. Un œil est perdu, l'autre permet au malade de se conduire.

Les clauses locales les plus fréquentes de l'affection sont les varicosités de la rétine, l'hyperémie de cette membrane, surtout la scléi*o-choroïdite postérieure et les causes générales, les maladies organiques du cœur, les dispositions à la congestion de la tête, tltie constitution apoplectique, la fièvre typhoïde, etc. Une fois, j'ai vu les excès vénériens occasionner cette maladie. En janvier 1866 le nommé X..., âgé de vingt-cinq ans, se marie. Le lendemain, il ne voit presque plus pour se conduire ; il se trouve, suivant son expression, comme enveloppé d'un brouillard ronge. J'examine ses yeux avec l'ophthalmoscope, et je reconnais au rite externe des deux papilles un large épanchement de sang. Un traitement convenable fut prescrit, mais je ne revis plus le malade.

Depuis la découverte de l'ophthalmoscope, il n'est plus possible de faire d'erreur quant à l'existence de l'apoplexie de la rétine. Ainsi les faits suivants que, dans la première édition de cet ouvrage, je croyais sous la dépendance de cette affection, appartiennent évidemment à une maladie du cerveau.

APOPLBXIB DE LA idtmtÉ. 471

Une jetine personne était depuis longtemps iotii l'influeiice d'une aménorrhée, et des congestions répétées survenaient tout à coup sur divers organes ; pourtant elle se portait assez bien depuis quelque temps, lorsqu'un matin elle se réveilla aveugle. On crut d'abord qu'elle plaisantait, mais bientôt on fut forcé de se rendre a l'évidence. On appliqua cinq sangsues derrière les oreilles, on prescrivit des bains de pieds, quelques laxatifs, et le douzième jour on n'avait encore obtenu aucune amélioration ; c'est alors tetilement que je fus appelé. Les pupilles, complètement immobiles, présentaient une dilatation considérable, et la sensation dé la lumière était absolument éteinte : la jeune fille est demeurée aveugle, malgré tous les moyens énergiques employés pour lui rendre la vue. Il y a là certainement une atrophie du nerf optique. Une autre jeune fille bien réglée, âgée de dix-^huit ans, perdit itibitement, quelques jours avant Tapparition de ses règles, la vtie de rœil gauche, au point qu'elle ne pouvait de cet œil distiu'^ pier la flamme d'une bougie très rapprochée. La pupille du côté mcalade était plus dilatée que de l'autre, mais cette ouverture ava.it conservé encore une notable mobilité. De larges saignées générales et locales firent bientôt reparaître la vue, qui redevint ^Cellente. Deux mois s'étaient à peine écoulés, que Tautre œil se prit et fut guéri de la même manière.

X^ fait suivant est plus curieux : Un jeune séminariste de Ver<^

Milles , nommé Renaud , souffrant depuis longtemps d'une

Vpertrophie du cœur, perd tout à coup la vue des deux yeux.

Appelé auprès de lui, je reconnais les symptômes que j'ai indi*

V^éB plus haut : mobilité de la pupille, très légère coloration

^ofTdàtre du petit cercle de l'iris, teinte trouble du fond de rœil,

cécti^ complète survenue bruiquefnetU, Je conseille un traitement

toergique, mais on n'en fait rien, le jeune homme devant être

^ prochainement placé dans un hospice. Au moment où il se

^pose à quitter le séminaire, Renaud se rend à la messe, et

Couvre complètement la vue au moment où il reçoit la commua

i^ion. Dans le séminaire on a cru à un miracle, et l'on a fait

diitribuer de tous côtés un grand nombre d'images et d'écrits en

mémoire de ce fait (I).

(t) Nom tenons ea ce moment une image représê&taat te Jeune Renaud au Moment où U ya recevoir la communion; nous y lisons ce qui sait : n AedaUd

4T2 MALADIES DU OLOBB DB l'cBIL.

Le traitement de l'apoplexie de la rétine doit être prompt et ausei énergique que la constitution du malade le permet. lii saignées et les antiphlogistiques en formeront la base ; la vom sera d* autant plus largement et phis fréquemment ouverte, qœli maladie sera plus près de son début. La moindre hésitation dan ce cas deviendrait fatale au malade, et Texpectation, même trii peu prolongée, pourrait détruire toute espérance.

Le calomel à dose altérante et la di&te sont de puissants aosliaires des saignées pour aider à la résorption du sang épanché. Les frictions mercurielles autour de l'orbite, de même que ki purgatifs, sont d'un utile concours. Dans le cas où un anémique perdrait tout à coup la vue par une apoplexie de la rétine, on devrait agir avec la plus extrême prudence, du moins quant m émissions sanguines : les mercuriaux à très petites doses , ki ventouses sèches promenées sur toute la surface du corps, Ifl vésicatoires volants appliqués autour des orbites , les pédilnTei irritants , une diète modérée, constitueraient tout le traitemeot Cependant les toniques, chez ces personnes, m'ont para réosn mieux que les moyens affaiblissants.

L'observation suivante, rédigée sous mes yeux par M. ledoe* teur Ferrier, de la Nouvelle-Orléans, prouve qu'un épanchemot large, occasionnant la perte de la vision, peut se résorber complètement. La guérison s'est maintenue.

M Madame Talon, d'Arras, âgée de quarante- trois ans, d'à tempérament lymphatico-sanguin, a toujours joui d'une ujH excellente. Un examen attentif ne révèle aucune lésion du système circulatoire ; la menstruation est régulière ; elle n'ajamdseï de dysménorrhée ; la vue a toujours été très bonne des deux côtà

» Le 25 février 1855, à sept heures du matin, cette dame veoflt de prendre un bain de pieds tiède, lorsqu'elle ressentit dansTd droit une sensation insolite qu'elle appelle une lassitude, une gese plutôt qu'une douleur. En fermant l'œil gauche et en regardai au jour, elle s'aperçut que le champ visuel de l'œil droit énA couvert, dans sa moitié supérieure, comme d'une tache rouge (k sang demi-circulaire, à bord supérieur convexe. Immédiatemeoi après l'accident, la flamme d'un foyer, celle du gaz, paraissaient

recouvre subitement la vue en recevant la sainte communion. Petit sémioiiic de Versailles, 14 avril 1845. » —Derrière Tirnage se trouve le récit détaillé (te cette délivrance, avec des stances à son honneur.

APOPLBXIB DB LA B^TINB. 473

d*on ronge ardent, vues à travers la tache ; la malade n'apercevait que très confusément les personnes qui l'entouraient; la figure et le haut du corps de ces personnes se présentaient à elle comme une forme noire dont les grandes lignes étaient seules viables; elle ne distinguait que la partie inférieure des objets, et encore fallait-il qu'elle portât l'œil en haut, de manière à recevoir la lumière par la partie inférieure de la pupille : elle n'apercevait plus rien lorsque les objets étaient placés à la distance focale ordinaire; la lecture même des plus gros caractères était imposable de l'œil droit.

■• L'œil gauche n'a présenté absolument rien de morbide.

«Madame T...ne peut indiquer aucune cause probable de Tacddent qui lui est survenu ; elle n'accuse qu'une très légère constipation, remontant déjà à plusieurs mois.

« Un médecin appelé immédiatement prescrivit des bains de pieds Ânapisés, des compresses imbibées d*eau glacée sur l'œil droit, des instillaticms de belladone. Un vésicatoire fut placé d^rière l'oreille droite et entretenu pendant quatre semaines ; deux vési- <^toires volants à la tempe, des frictions autour de l'orbite avec ^ne pommade irritante, quelques purgatifs, complétèrent le traitement employé.

• Du huitième au dixième jour, la malade s'aperçut que la tache itmge pâlissait légèrement; elle put, au grand jour, distinguer les traits des personnes présentes ; la flamme, la lumière d'une bougie, Upparaissaient à travers la tache avec leur teinte habituelle. Au bout de quinze jours, la tache prit une couleur jaune : ce change* ment se fit assez brusquement ; en même temps elle diminua pea à peu d'étendue ; le champ visuel s'éclaircit de bas en haut, oomme si la tache se levait à l'instar d'un rideau de théâtre. Le Hial alla en diminuant de la sorte jusqu'au 25 ou 26 mars ; depuis eette époque, la malade estime qu'il n'y a plus eu d'amélioration sensible. L'apparition des règles, trois jours après le début de l'affection,n'en a aucunement modifié la marche.

» Le 27 avril, la malade se plaignit d'éblouissements et de lassitude dans l'œil affecté ; elle attribua ces symptômes à une promenade qu'elle fit en plein soleil. Quatre sangsues à la tempe la soulagèrent immédiatement.

» Le 3 avril, elle fut prise d'une éruption miliaire qui envahit la régkm sourcilière, les paupières, les joues et les avant-bras, et qui se termina en quelques jours par desquamation furfuracée,

474 MALAOtB» DU GLOBE DE tŒIt*

gans avoir altéré la santé générale ni modifié T affection cwïulaire.

» Le 10, madame T., , vînt consulter M. Desmarres. L examen de l'œil, pratiqué avec le pks grand soin, a permis de faire les remarques suivantes : La pupille est très mobile ; le fond de l'œil noir, comme de coutume; Firia a sa couleur et sa texture nomm- 1^ ; rien d'anormal dan» la chambre antérieure, ni dans la chambre postérieure, ni dans les milieux réfringents, ni dans les membranes externes.

» On pouvait se demander si Taffection était une névrose, ou si, au contraire, elle était constituée par une altération matérielle dans la rétine,

« La pupille fut dilatée, et Ton put reconnaître avec rophthal— j moscope un épanchement de sang sous-rétinien fort large, silu^] en partie au côté interne de la papilîe du nerf optique, qu'il te^ couvre dan s une certaine étendue, plus grand, mais beaucoup moins épais, an côté externe du nerf optique. (M. Desmarres a dessini te fond de l'œil et Ta fait graver.)

A, pftpillê du nerf optique, ■or laquelle eu haut el eu dedauij ou voit une tacbe rouge F 4!ommuaiquaul avec le caillot sanguio C,

B, B, B, YAim'iux nortuaui de \n rùtîuc dessiïu^s jusque vers Vorti serratù. t)eoi da ces vaisseaux, rtinen haui, J 'autre eu deborif ont une insertion anormale, car iU sorleot ^uuâ la pa~ piUe iu Ueu d^ a'6cliapp«rde loa ceulre*

C, caillot de sang épais soulevant la rëttnc et venant d'un

^^^ vaisseau qui la travorse et qui

^Hk s'est rompu. Le saug cou tourne

^^B en bas la papille et semble être

^^H parti de là pour aner Toruter la

^^H grande plaque au eu té eiterue.

^^H D, tache qui fait voir que ]h

^^H le sang s'est résorbé «

^^H ?,¥, large plaque de sang. Il

^^H y a, vers la pé ri plié rie ^ de petits

^^1 points nombreux indiquant que

^^U la Nsorptioo du laug counueuce

^^m en ces endroits.

^^H ^t^9 parties saines,

Le pronostic est assurément favorable, le aang se résorkn encore ; mais il est impossible de savoir^ quant à présenti juKjn»

RTDKOPISIE SOUS-RiTINlBIWK. 476

I point la rétine, comprimée par le sang épanché, aura été rgnée on compromise au coté externe du nerf optique.

Le traitement tout entier doit donc consister à provoquer la irption de répanchement ; plus tard, une hygifene convenable L tracée à la malade pour prévenir des accidents de même nature.

M. Desmaires proposa les moyens suivants : 1* une saignée du ■ de trois palettes ; 2° de fréquents purgatifs ; 3* des altérants «teneur, parmi lesquels furent recommandées des poudres de »inel, magnésie et rhubarbe, une préparation stibiée et, plus I, une potion à l'iodure de potassium ; 4* tous les huit jours, dant deux ou trois semaines , quatre ou cinq sangsues entre 1 et Toreille ; &" régime doux, viandes blanches, etc. , exercice du M , frictions sèches sur la peau ; 6* un repos complet des yeux, lierves bleues au soleil, des frictions autour de l'orbite avec

pommade à l'iodure de plomb ; 7* instiller dans l'œil, cinq cm fois par jour, une goutte d'un collyre à Tiodure de potassium, p\uB tard, une seule fois par jour, une goutte d'un collyre au limé corrosif.

Le 6 novembre, aprës un mois du traitement prescrit, madame . se trouva guérie. Elle lit maintenant de l'œil droit presque aussi I que du gauche, du moins M. Desmarres ne découvre aucune nce ; seulement cet œil semble se fatiguer plus vite. , l'ophthalmoscope, tout est si bien résorbé, qu'on ne trouve

nt aucune trace de la maladie. >* févu cette malade au mois de juillet de Tannée suivante, 1 s'était maintenue.

ARTICLE XL

E SOUfl-RËTlNIENNE OU DÉCOLLEMENT SÉREUX DE LA RÉTINE.

affection est loin d'être rare : sur cent cas d'amaurose lète, je l'ai vue neuf fois. — Une seule fois elle avait frappé deux yeux.

%.vant la découverte de rophthalmoscope, j'ai souvent dia- )9tiqué à l'œil nu cette maladie ; mais l'usage de cet instrument mve que l'on ne peut voir ainsi que les cas les plus graves. Voici les symptômes que Ton constate si Ion examine à l'œil dans un cas de décollement considérable de la rétine :

476 MALADIES DU OLOBE DE l'qSIL.

L'œil est exempt d'injection, la pupille mobile comme à Tétat normal. On voit au fond une opacité jaunâtre, occupant le plan le plus reculé dans la coque oculaire, et présentant des lignes oa stries semblables à des plis, et placées ordinairement dans leseoi transversal. Ces stries s'avancent vers la face postérieure du cristallin, lorsque le liquide épanché augmente de volume, et restent au contraire fort près du fond de l'œil, lorsque ce liquide est en petite quantité. L'opacité, constituée évidemment par la rétine, que pousse en avant le liquide épanché, présente, toutes les fois que le globe change de place, une sorte de fluctuation ou de flottement remarquable, indiquant d'une manière évidente les mouTements imprimés aux liquides. Dans quelques cas où la compressioo, exercée d'arrière en avant par la tumeur, devient considérable, l'oscillation se communique à l'iris, comme cela s'observe dans le synchysis ordinaire. Chaque pli, plus brillant que le reste de l'opacité, correspond à un sillon, et l'on voit la portion de rétine placée entre deux plis présenter une concavité variable. Il n'est pas raie devoir, sur un des points de la tache, une partie enfoncée et noire, parcourue de quelques vaisseaux : ce signe indique que, dans cet endroit, la rétine ne s'est point encore décollée. L'opacité siégele plus ordinairement dans un point assez rapproché de la partie la plus déclive du globe. J'ai su, par les réponses de quelques malades que j'ai interrogés, qu'ils se couchaient habituellement du cotéoi l'opacité se trouvait être le plus marquée. Il est bon d'ajouter < cependant que les stries rétiniennes, qui sont loin d'être toajoon transversales et offrent quelquefois une obliquité marquée, ont M observées aussi dans un autre endroit, assez élevé par rappwt an plan inférieur du globe. Lorsque la maladie fait des progrte, c'està-dire lorsque l'hydropisie augmente, les plis deviennent très larges et plus rares, et on les voit trembloter dans tous les sens derrière la lentille, qui le plus ordinairement demeure transpareote.

Il est facile de remarquer combien cette description des symptômes est incomplète si on la compare à la suivante :

Symptômes ophthalmoscopiqubs. — La première chose à faire, dans un cas d'amblyopie, après que l'on a examiné la papille et son voisinage, c'est de recommander au malade d'agiter son œil dans divers sens. S'il est atteint d'un décollement séreux de 1* rétine , on constate bientôt qu'une masse blanc bleuâtre ploe <^ moins volumineuse, ronde ou allongée, striée de vaisseaux ronge>f

HYDR0PI8IE sotjs-biîtinibnnb: 47T

dans l'œil pendant les mouvements de cet organe. Cette i occupe le plus souvent la partie inférieure : tantôt elle est ' directement en bas, quelquefois en bas et en dedans, le plus nt en bas et en dehors. Dans deux cas que j'ai eu l'occasion îrver au débuts entre une et deux heures après l'apparition ue des signes physiologiques , la masse occupait la partie ieure de Toeil ; dans l'un des deux, elle était divisée en deux allongés d'avant en arrière et qui masquaient chacun une partie moitié supérieure de la pupille. Le lendemain, tout cela disparu, et le liquide s*était réuni à la partie inférieure de d'où je conclus qu'il est possible que l'épanchement se fasse mt sur un autre point que celui oii on l'observe, tte masse, avons-nous dit, est blanc bleuâtre dans la majoles cas ; sa couleur varie un peu, suivant la somme de re que l'on envoie dans l'œil ; rarement elle est colorée en rouge, i tiendrait à la présence d'un épanchement de sang comme lication. Elle présente ordinairement des plis allongés d'avant rière, et plus franchement blancs que le reste ; leur forme, 'é la fluctuation de l'ensemble, parait toujours demeurer la î,car on peut les dessiner et, après quelque temps, reconnaître n'ont pas changé.

masse bleuâtre mobile et les plis blancs allongés étant nus, on constate que masse et plis offrent aussi à leur surface tites lignes de couleur rouge vif, lignes qui sont formées par isseaux de la rétine. On s'assure aisément de ce fait en les Dt du regard pendant les temps de mouvement et de repos de et l'on s* assure qu'ils s'allongent et se raccourcissent pendant :tuation et qu'ils viennent tous de la papille du nerf optique, fluctuation de la masse est nécessairement en proportion la grandeur du décollement et la somme de liquide qui le ait ; e l'on conçoit aisément, après cela, qu'il y ait des oas où placement de la rétine soit peu marqué, réduit à un trembleléger, et assez difficile à reconnutre. En pareille occurrence erche avec plus de soin le flottement rétinien dans toutes les ions, en bas surtout, près de Yara serrcUa^ tout à fait vers .taches de l'iris, et l'on finit toujours par le découvrir, and la partie soulevée de la rétine est ainsi placée en avant, ue immédiatement derrière le bord inférieur de la lentille, iudmoscope seul suffit ; quelquefois pourtant on doit se servir (rre grossissant pour bien reconnaîtra le trait caractéristique

478 MALADIE DU OtOBB PR hOOL.

du décollement, c est-à-dire les vaisseaux de la rétine devenus flottants.

Le décollement doit encore être recherché à la partie aupérieiiK de Tœil et, exceptionnellement, près du nerf optique, particulièrement en dehors ; presque toujours, dans ce cas, le liquide gagna peu à peu, le plus souvent avec rapidité, la partie déclive de r<eil.

La fluctuation rétinienne fait saillie dans le corps vitré» emctement comme si ce corps n oflfrait aucune résistance : elle auguMiite à mesure que le liquide épanché devient plus abondant et diminv quand il se résorbe. J'ai constaté que les plis blancs aperçus i k surface de la tumeur et flottant avec elle se fixent quelquefois lor la choroïde, et quç les parties rétiniennes voisines se reeolUnt Dans ces conditions, }e liquide épanché se résorbe et la vision peut être conservée, amoindrie ou détruite, suivant Tétendue du déool* lement et le lieu qu'occupent ces plis, envebppés d'exavdaU qai s'organisent et demeurent toujours visibles. Dana d'autres saa« plus nombreux que ceux-a» }^ vu la fluctuation persister plfl* d'une année.

Jamais jen'ai trouvé le liquide en assez grande abondancepoiir jiK^ tifler la comparaison faite pour la rétine décollée par M. de Grefi^ lequel dit qu'elle ressemble alors à un entonnoir dont la est à l'ora serrcUa et le sommet à la papille.

Quant à la nature du liquide , elle est inconnue : je ne pas qu'originairement il soit constitué par du sang. CepeDdaii^ j'ai ponctionné autrefois des yeux atteints de collections soiS^" rétiniennes, et j'ai recueilli un liquide brun noirâtre, couleur duf' colat clair, mais je me suis borné à cette simple et très incomplH' remarque.

SVMPTÔBftES PHYSIOLOGIQUES. — L'invasjon du mal est exce90>^ vement brusque. La plupart des- malades racontent que W>^ aucun signe précurseur, sans douleur aucune, ils ont tout à ooop remarqué dans le champ de la vue un nuage obscur, généraleatfpf bien limité, qui cache une partie des objets. En serrât le9 q9a#^ tions, on apprend souvent que ce nuage, que quelques persoiMiifl^ comparent à un écran noir, cache, dans la plupart des cas du iapioi^# la partie supérieure de l'objet, plus rarement le côté inUmiXy plus exceptionnellement encore la partie mQy enne. Ce nuage, leplP^ souvent, a une forme convexe, de sorte que l'objet n'est piesqi^ jamais coupé en ligne droite. D'autre^ foi^ il manque» ïï^W il ^

remplacé par un brouillard limité, et alors lea objeti droit» font brisés ou courbés de diverses manières. Pendant quelques moments ces objets, au moment où on les fixe, sont tremblotants et colorés quelquefois de couleurs vives qui ne leur appartiennent pas et qui disparaissent aussi rapidement qu'elles se montrent. Parmi ces couleurs le rouge est le plus fréquent, et quelques malades assurent que le nuage ou Técran qu'ils ont vu d'abord av&it la couleur du sang, et que ce n'est qu'après 24 ou 48 heures qu'il est devenu «ombre. Peu à peu l'écran noir disparut ou diminua considérablement, et fait place à un abaissement variable de la vue.

Le plus grand nombre des malades n'ont plus la faculté de voir en face quelque temps après le début du mal. Généralement ils placent l'objet qu'ils veulent regarder en dehors et en bas. Le cas est ftlorg fort grave, parce que la rétine est frappée d'anesthésie, siDon décollée, partout, sauf en haut et en dedans, point qui demeure longtemps épargné. La difficulté de voir ainsi les objets est d'abord fort grande ; mais elle diminue peu à peu, plutôt par l'exercice que par le fait d'une amélioration de l'état anatomique.

D'autres malades, moins sérieusement atteints, reconnaissent fort bien les plus petits objets et peuvent même lire. J'en ai observé chez lesquels le champ de la vision s'agrandissait ou se rétrécissait suivant la position de la tête, parce que la masse fluctuante s'écartait de la papille, ou venait en masquer une partie, !*énomène que l'on pouvait constater avec rophthalmoscope. L'an d'eux, Johan G. . . de D. . . , pouvait lire au lit et ne voyait plus <lQand il. était levé, par suite du déplacement du liquide. Je l'ai ^U couché quelque temps, la tête immobile ; d'autres parties de ^ rétine ne se sont pas décollées, et il s'est complètement guéri. L'épanchen^ent, fort éloigné du centre de la rétine, a été remplacé f^ des bandelettes exsudatives avec quelques dépôts de pigmentom dans leur voisinage.

Causes. — Elles sont inconnues; chez plusieurs personnes, il ^ a paru qu'un refroidissement brusque avait produit le mal. Une P*nde dame italienne était allée au bal de l'Hôtel de ville et *ï avait pu se couvrir de son manteau, qui s'était trouvé perdu par suite d'un accident arrivé au vestiaire. Impatientée d'attendre, die regagna sa voiture, les épaules et la face nues, par un froid ^rtsvif, et perdit aussitôt Tœil droit par décollement de la rétine, ^ïï chasseur gravissait une montée pw un froid excessif, le vent

480 MALADIB8 DU OLOBB DB L*(BIL.

loi fr^)pait le visage avec force ; il éprouve tout à coup an é sèment et perd la vue de l'œil droit de la même manito observé bon nombre de faits semblables. On admet comme locales les hémorrhagies de la choroïde, la scléro-choroïdite rieure, les inflammations lentes comme la kératite ponctoA kératite disséminée ; mais ce sont là des coïncidences éviden car le plus grand nombre des décollements séreux de la frappent des yeux jusque-là parfaitement sains.

Quant aux causes prédisposantes^ ce sont les dispositions! siques banales que Ton applique à toutes les maladies don parition demeure inconnue, telles que les hémorrhoïdi constipation, les maux de tête habituels, la suppression b; d'une maladie de la peau, celle d'un exutoire, etc. , etc. Quek elle est congénitale, ainsi que le prouve une observati M. d'Âmmon(l).

Marche, DUBis. — La marche de cette maladie , si b d'abord, est fort lente. Le mal arrive en quelques instant demeure stationnaire pendant un temps illimité. Je conni malades qui sont dans les mêmes conditions depuis trois am le rapport de la vue. Chez d'autres, au contraire, où reconnu un décollement limité et excentrique , il y a des am tiens progressives qui après des semaines, souvent des deviennent définitives. Ces améliorations sont quelquefois' ment compromises par des récidives de la maladie.

On voit en effet, chez quelques malades, un retour compli peu près de la vision faire place tout à coup à une cécité défi

Pronostic. — La rétine détachée doit être toujours coni comme détruite dans les parties soulevées par l'épanchemen au début du mal ; plus tard ses fonctions de transmissioi perdues en cet endroit , et l'on conçoit , si le décollement i agi sur des parties importantes, que la vision puisse repi dans son intégrité première.

On ne doit donc pas, surtout dans les cas de décollemen et excentrique, désespérer d'obtenir une amélioration, sine guérison. Au contraire, quand la rétine flotte dans une { étendue, et surtout que le décollement se rapproche du cei cette membrane et de la macula^ le ptonostic est des plusse

(i) D'AmmoD» loc, ciL, pi. XIX, Sg. 16.

HTDB0PI8IE 80US*RteNIBNHB. 481

et le malade sera le plus souvent réduit pour toujourâ à ne plus distinguer que le jour de la nuit ou tout au plus à reconnaître Qonfusément de gros objets, s'il les place en dehors, c'est-à-dire en face de la partie supérieure interne de la rétine qui se décolle la dernière.

CoMPUCATiONS SECONDAIRES. TERMINAISONS. — Lorsque la rétine vient d*être frappée de décollement, on peut distinguer facilement, dans le voisinage de la tumeur fluctuante, une rougeur ordinairement considérable, caractéristique d'une rétinite. Si l'inflammation est portée assez haut, il n'est pas rare que le malade se plaigne vivement de la lumière et que pendant l'examen l'œil s'injecte pour un instant autour de la cornée. Quelquefois alors on voit dans les parties voisines du décollement, et au milieu de la rougeur de Tinjection , de petites taches ecchymotiques semblables à celles que l'on reconnaît dans Tamblyopie albuminurique ; j'ai ob* serve ce fait dans un nombre de cas encore assez grand. En même temps, ou plus tard, le corps vitré se remplit àe flocons fioi^ tovt/f, au milieu desquels j'ai vu souvent de nombreux cristaux de cholestirine libres ou fixés sur de microscopiques exsudations [^ynchym éiincelarU) ; d'autres fois on voit des dépôts de choiestérine sous la rétine décollée et rien de semblable dans le corps ^^îtré. Dans les cas graves, la nutrition de l'œil est atteinte dans son ensemble, et alors, outre la masse fluctuante de la rétine, sur la- Vielle on aperçoit toujours les vaisseaux rétiniens de belle couleur vouge tant qu*Us sont libres, ou entièrement noirs quand ils sont oblitérés, on voit bientôt le cristallin se troubler à son plan postérieur d*abord, puis dans sa totalité, et constituer une cataracte lenticulaire. Ia pupille est mobile, l'iris sain, l'œil dépourvu d'injection ; jamais le malade n'a souffert , il conserve assez bien quelquefois le sentent de la lumière; vienne alors un chirurgien inexpérimenté, et l'opération de la cataracte sera pratiquée avec un pronostic favo- ^le, tandis qu'on n'aura qu'une cruelle déception. On doit, pour éviter des échecs semblables, étudier avec la lampe, dans une ^^^^inbre obscure, dans quelle proportion et dans quelle direction (tt ne voit bien la lampe que si on la place très bas) le malade H^préde la quantité de lumière qu'on lui envoie dans Fœil, et par ^ Techerche des signes physiologiques, de la marche du mal, P^ le commémoratif enfin, constater que cette cataracte, si simple ^ <9parence, ne peut être opérée avec succès. L'erreur assurent. 31

lai frappait le visage avec force ; il éprouve tout à coup un éblouissement et perd la vue de Tœil droit de la même manière. J*ai observé bon nombre de faits semblables. On admet comme causes locales les hémorrhagies de la choroïde, la scléro-choroïdite postérieure, les inflammations lentes comme la kératite ponctuée ou la kératite disséminée ; mais ce sont là des coïncidences évidemment, car le plus grand nombre des décollements séreux de la rétine frappent des yeux jusque-là parfaitement sains.

Quant aux causes prédisposantes, ce sont les dispositions diathésiques banales que Ton applique à toutes les maladies dont l'apparition demeure inconnue, telles que les hémorrhoïdes , la constipation, les maux de tête habituels, la suppression brusque d'une maladie de la peau, celle d'un exutoire, etc. , etc. Quelquefois elle est congénitale, ainsi que le prouve une observation de M. d'Ammon (1).

Marche, durée. — La marche de cette maladie , si brusque d'abord, est fort lente. Le mal arrive en quelques instants, et il demeure stationnaire pendant un temps illimité. Je connais des malades qui sont dans les mêmes conditions depuis trois ans, sons le rapport de la vue. Chez d'autres, au contraire, ou Ton a reconnu un décollement limité et excentrique , il y a des amélioFBtions progressives qui après des semaines, souvent des mob, deviennent définitives. Ces améliorations sont quelquefois' gravement compromises par des récidives de la maladie.

On voit en effet, chez quelques malades, un retour complet oa i peu près de la vision faire place tout à coup à une cécité définitive.

Pronostic. — La rétine détachée doit être toujours considérée comme détruite dans les parties soulevées par l'épanchement, suf au début du mal ; plus tard ses fonctions de transmission sont perdues en cet endroit , et Ton conçoit , si le décollement n'a pas agi sur des parties importantes, que la vision puisse reparutre dans son intégrité première.

On ne doit donc pas, surtout dans les cas de décollânent léger et excentrique, désespérer d'obtenir une amélioration, sinon une guérison. Au contraire, quand la rétine flotte dans une grande étendue, et surtout que le décollement se rapproche du centre de cette membrane et de la macula^ le pix»nostic est des plus sérient

(1) D'AmmoD, loc. ciL, pL XIX, ûg. 16.

HTDB0PI8IE 80US*RteNlENNB. 481

l le malade sera le plus souvent réduit pour ioujourâ à ne plus isUnguer que le jour de la nuit ou tout au plus à reconnaître oofusément de gros objets, s'il les place en dehors, c'est-à-dire n face de la partie supérieure interne de la rétine qui se décolle a dernière.

CoMPucATiONs SECONDAIRES. TERMINAISONS. — Lorsque la rétine rient d'être frappée de décollement, on peut distinguer facilement, lans le voisinage de la tumeur fluctuante, une rougeur ordinaire- HueDt considérable, caractéristique d*une rétiniie. Si l'inflammation est portée assez haut, il n'est pas rare que le malade se plaigne vivement de la lumière et que pendant l'examen l'œil s'injecte pour im instant autour de la cornée. Quelquefois alors on voit dans les parties voisines du décollement, et au milieu de la rougeur de l'injection , de petites taches ecchymoiiques semblables à celles )ue l'on reconnut dans Tamblyopie albuminurique ; j'ai ob* lervé ce fait dans un nombre de cas encore assez grand. En Qoême temps, ou plus tard, le corps vitré se remplit àt flocons flotkui^, au milieu desquels j'ai vu souvent de nombreux cristaux le cholesiirine libres ou fixés sur de microscopiques exsudations ityticAym éiincelarU) ; d'autres fois on voit des dépôts de choleslérine sous la rétine décollée et rien de semblable dans le corps vitré. Dans les cas graves, la nutrition de l'œil est atteinte dans son ensemble, et alors, outre la masse fluctuante de la rétine, sur la- Joëlle on aperçoit toujours les vaisseaux rétiniens de belle couleur Mmge tant qu ils sont libres, ou entièrement noirs quand ils sont oblitérés, on voit bientôt le cristallin se troubler à son plan postérieur l'abord, puis dans sa totalité» et constituer une cataracte lenticulaire. Ea pupille est mobile, l'iris sain, l'œil dépourvu d'injection ; jamais le malade n'a souffert , il conserve assez bien quelquefois le sentiment de la lumière ; vienne alors un chirurgien inexpérimenté, et l'opération de la cataracte sera pratiquée avec un pronostic favo- ^le, tandis qu'on n'aura qu'une cruelle déception. On doit, pour ^ter des échecs semblables, étudier avec la lampe, dans une Cambre obscure, dans quelle proportion et dans quelle direction >1 ne voit bien la lampe que si on la place très bas) le malade 4>précie la quantité de lumière qu'on lui envoie dans l'œil, et par ^ recherche des signes physiologiques, de la marche du mal, ^ le commémoratif enfin, constater que cette cataracte, si simple ^ apparence, ne peut être opérée avec succès. L'erreur assuré- III. 4i

482 MAtADlMl m! OLOBB M L'cBIL.

ment est facile et je Tai faite autrefois ; je viens d'apprendre qu'un des chirurgiens les plus renommés de Paris vient de la commettre en opérant Mgr. de S. . . , jeune évêque que j'avais jugé incurable (1856).

Lorsque la rétinite consécutive au décollement rétinien s'élève ou dure longtemps, divers désordres surviennent dans l'œil. Le plus commun c'est une iritù à forme lente, avec décoloration verdfttre de son tissu, et qui s'accompagne de synéchie postérieure. On ne la voit le plus souvent qu'aprës une durée déjà longue de l'hydropisie sous-rétinienne ; la cataracte phosphatique marche de pair avec elle, et si l'on a fait attention, on commence bientôt à constater que l'œil est un peu mou, que la paupière supérieure le recouvre plus que l'autre, que les muscles droits forment des sillons déjà visibles sur la sclérotique, enfin que Vairo* phie commence. Cette atrophie ne va pas toujours très loin; généralement l'œil devient seulement un peu plus petit et se dévie tantôt en dedans, tantôt en dehors. Quelquefois cette atrophie compliquée de strabisme et de cataracte s'accompagne encore i'injflammatitms douloureuses ^mais qui ne paraissent généralement que longtemps après que l'œil est entièrement perdu.

TfiAiTEMEKT. — Lcs indications générales fournies par Tinter— rogatoiredu malade doivent être d'abord ren^plies. Quant au traitement local, je me suis bien trouvé le plus souvent des ventouses scarifiées près de la tempe, et plus tard de vésicatoires volants. Si la cause est de nature rhumatismale, l'œil sera couvert d un0 flanelle maintenue par un taffetas gommé ; les bains de vapeur, les bains sulfureux, les frictions sur la peau, seront recomm<Midés» L'iodure de potassium à l'intérieur, prescrit à dose altérante, pea* donner aussi de bons résultats. Lorsque le liquide commence a se résorber, de légers excitants en collyres ou en pommades réussissent bien , mais il faut beaucoup de prudence dans leur admi'' nistration.

ARTICLE XII

ENCÊPHAUlDB DE hk EftTIRE ET TDMEUftS nBRO^PUSTIQUtS DU FORD DE L'CBIL.

Il ne me paraît pas bien prouvé que ce mal débute par la retint ) au moins y a-t-U sous ce rapport quelques recherches à faire, c^

BWCéPHALOÎbfi DE LA RÉTINB. 483

le poîtit de départ a été trouvé aussi sur la choroïde, le nerf optique et même sur Tiris. Il serait mieux peut-être de le nommer encipAaloîde interne de l'œil .

J'ai observé souvent cette maladie surtout chez les enfants; plusieurs fois je Tai vue sur des nouveau*nés de quelques semaines seulement ; mais plus souvent je l'ai observée vers la 2* ou la 8« année et entre la 10* ou la 15»«.

D'une autre part,fj'ai opéré un homme âgé d'environ quarante ans, qui en était atteint. Le plus ordinairement elle n'attaque qu'un œil, pourtant on la voit encore assez souvent sur les deux yeux du nême enfant. Je ne l'ai jamais rencontrée double sur les adultes.

L'encéphaloïde de la rétine mérite toute l'attention du praticien,

parce qu'il a été souvent confondu à sa première période avec la

cataracte, erreur qui peut entraîner des conséquences très graves.

Le diagnostic en exige une grande attention, surtout chez les

enfants : leur impatience et la mobilité extrême de leurs yeux

empêchent quelquefois le médecin d'apercevoir le mal, de manière

â pouvoir le reconnaître avec certitude, et il arrive qu'à l'exemple

d'un chirurgien haut placé de la capitale, on peut prendre cette

maladie pour une double cataracte congénitale, et fixer le jour de

l'opération. Heureusement, dans le cas que je rappelle, l'enfant

ayant été présenté à quelques autres médecins, l'encéphaloïde des

rétines fut reconnu, et l'opération de la cataracte ne fut pas faite.

L'enfant mourut quelques mois après des suites de sa maladie.

L'encéphaloïde se montre le plus souvent dans le fond de l'œil ; qvielquefois il a eu pour point de départ le nerf optique, le corps ùliaire et l'iris : dans ces deux derniers cas la maladie doit être wtngée dans le cancer de l'œil en général.

Symptômes. — Nous les diviserons en trois périodes distinctes, pour que l'étude en soit plus facile.

Première période, [a) Examen à T œil nu, — L'œil au premier ri)ord paraît sain. La sclérotique est blanche comme à l'état norïnal ; on n'aperçoit de rougeur nulle part. L'iris, qui ne présente aucune décoloration, a conservé toute sa mobilité, ce que n'admet pas M. Mackenzie (foc. cit., p. 401), probablement parce qu'il commence l'étude de l'encéphaloïde à un degré plus avancé. La pupille est régulière, et certes, à ce premier coup d'œil, il serait difficile de reconnaître la terrible maladie que voilent ces appâtées si trompeuses. Les malades qui sont en état de donner

484 MALADIBS DU 6L0BB OB l'œIL.

quelques renseignements au médecin, se plaignent d*y voir mal, ou de n'y voir plus du tout, mais n'accusent aucune douleur. Dans un cas où la moitié externe des deux rétines était envahie, l'autre moitié avait conservé la faculté de percevoir, et la malade fut pendant quelque temps atteinte d'hémiopie. Peu à peu, à mesure que TafTection avance, la pupille devient irrégulière et plus ou moins immobile; si on la fait jouer en se plaçant à un demi-jour, et de manière à ne laisser pénétrer la lumière que très obliquement dans l'œil malade, on ne tarde pas à apercevoir au fond de l'organe quelque chose de brillant, assez semblable à ce qu'offre l'œil du chat ou du mouton. C'est une plaque peu saillante d'abord, qui apparaît sur la concavité du globe dont elle emprunte la forme, et qui se détache sur le fond noir de l'œil : on Ta comparée pour h couleur à une lame de cuivre, mais au début elle est ordinairement plus blanche, et n'a pas encore les reflets rouge orangé qu'elle présente plus tard. A. son apparition, elle n'occupe qu'une place très limitée dans le fond de l'œil, et ne semble pas plus grande que la moitié d'une petite lentille. Plus tard, toujours très lentement, elle envahit toute la surface de la rétine, et finit par remplir la cavité du bulbe, comme nous le verrons en parlant de la deuxi^ période. La petite tache jaunâtre étant constatée, on reconnaît aisément que la surface en est sillonnée de vaisseaux rouges, dont on peut suivre toutes les arborisations ; la lumière scintille sur cette plaque avec une grande énergie, et ce phénomène remarquable devient encore plus visible si, après avoir préalablement dilaté la pupille, on se place à un demi-jour. Une remarque à faire, c'est que même lorsqu'elle en est déjà très rapprochée, la plaque paraît encore située fort loin derrière le cristallin ; c'est a ce moment de la maladie qu'à l'exemple du chirurgien dont j'ai parlé plus haut, on peut prendre le fongus pour une cataracte opérable. En s'avançant vers la pupille, la tumeur comprime le corps vitré, et le liquéfie au point qu'en examinant Tceil on voit, dans quelques cas, la matière encéphaloïde et le corps vitré offrir des oscillatioDS considérables dans la partie inférieure de la coque oculaire. Der* rière l'iris, le cristallin est encore en place.

(A.) Examen ophthalmoscopique. — On ne peut employer le miroir oculaire qu'au début de la maladie. On voit alors, sur un point limité de la face concave du fond de l'œil, une saillie fixe, brillante, convexe, formée par la rétine soulevée. Les vaisseaux de cette membrane ne présentent aucune interruption dans kar

BNCliPHALOÏDB DB LA RETINE. 485

cours depuis le nerf optique jusqu'à Yora serrata ; mais dans le lien qu'occupe la saillie, on reconnaît qu'ils sont poussés en avant et immobiles sur toute la partie de la rétine qui est devenue régulièrement convexe. Un peu plus loin ils deviennent fluctuants comme dans le décollement ordinaire, circonstance qui me donne la croyance que tout encéphaloïde au début est compliqué d'un épanchement séreux sous-rétinien et qu'il peut être confondu quelque temps avec cette maladie. Le caractère distinctif me parait jusqu'ici unique et j'attends de nouvelles observations pour m'en assurer : c'est la fixité, l'immobilité de la saillie convexe que l'on ne trouve pas dans les décollements rétiniens. Plus tard la tumeur s'agrandit, mais elle est le plus souvent voilée par la fluctuation delà rétine (voy. plus haut art. 11, décollement de la rétine).

Deuxième période, — Il n'y a jusqu'ici aucun phénomène inflammatoire; l'œil a conservé sa physionomie normale; la sclérotique, la cornée, l'iris, le cristallin^ sont encore parfaitement sains ; mais tout va bientôt changer de face : la tumeur, devenant convexe en avant, vient, en s'avançant toujours, s'appuyer contre le cristallin, et le pousse contre l'iris, qui empiète alors sur la diambre antérieure. La sclérotique s'injecte de temps en temps^ et la rougeur s'accompagne assez souvent d'un court et faible larmoiement. A chacune de ces légères attaques d'inflammation, l'encëphaloïde proémine davantage, de sorte qu'assez souvent l'iris vient peu à peu se mettre en contact avec la cornée. A ce moment, et d'ordinaire avant même d'avoir subi aucun déplacement, le diaphragme est décoloré, et la pupille, devenue irrégulière et immobile, est plus dilatée que de coutume. Dans quelques autres sas, au contraire, bien que la tumeur grossisse sans cesse, l'iris x>nserve très longtemps ses rapports normaux, et c'est surtout en arrière qu'on voit l'œil augmenter de volume. Mais bientôt une rougeur générale, d'intensité variable, s'étend sur tout le bulbe ; ies épanchements de sang surviennent en arrière et en avant de ['iris (hyphima), et remplissent quelquefois la chambre antérieure m point qu'il n'est plus possible d'apercevoir ce qid se passe lans la pupille. Enfin la tumeur envahissant toute la coque oculaire, irient appliquer définitivement le diaphragme contre la cornée, en exerçant une forte compression sur toutes les membranes d'enveloppe qu'elle allonge de plus en plus . L'œil devient alors volumineux , et semble être poussé en avant ; la sclérotique prend un diamètre considérable, par sujte de la distension à laquelle elle est soumise,

486 MALADIES DU GLOBE DB l'cBIL.

et il en est de même de la cornée, autour de laquelle la conjoDcbn relâchée forme un bourrelet œdémateux. L'infiltration gagne j«* qu'aux paupières, qui finissent par être poussées en avant]» qu'aux limites de leur extensibilité. La supérieure surtout* thmà en avant par le bulbe, est singulièrement agrandie et déviai immobile ; le bord ciliaire de l'inférieure est ordinairement cadii sous un repli transversal formé par la muqueuse enflamméii Tensemble de l'organe ofi're alors à peu près le même aspect qin dans le phlegmon oculaire, un peu avant que le pus s^échsppsv dehors. Chez certains malades, il se passe un temps fort long enta le moment où la tumeur vient toucher la cornée et celui ou elka fait un passage à travers les membranes externes. On a la certitude, dans ces cas, de ne plus trouver de matière encéphakiiii proprement dite qu'au centre de la tumeur, la circonférence ajut pris la plupart du temps la densité du squirrhe.

Les symptômes physiologiques sont en rapport avec ces phén^ mènes : des douleurs lancinantes tourmentent le malade, et n répètent d'autant plus fréquemment que la tumeur est plus vols* mineuse et les membranes d'enveloppe plus résistantes. Elles m Iféveillent surtout la nuit, et deviennent si violentes, que les malades adultes demandent instamment qu'on les débarrasse de le« œil, et que les enfants, privés de sommeil, poussent des crisitfH relâche, et s'amaigrissent avec rapidité. La fièvre et le délin accompagnent très fréquemment le plus haut degré de cette pé^ riode.

Troiiième période, — Jusque-là le fongus médullaire est renfermé dans la coque oculaire; la rupture de celle-ci est le pointa départ d'une série d'autres symptômes. Lorsqu'elle a lieu park cornée, ce qui est rare, il est impossible de ne pas la constats immédiatement ; il n'en est pas de même quand c'est la sdéto» tique qui cède la première, parce que la conjonctive enûmak masque pendant quelque temps la déchirure. Il est cependant fr cile de se rendre compte plus tard du moment précis où IW phaloïde a traversé la fibreuse. En effet, si, au moment oak douleur est devenue intolérable, le malade s'en trouve toutàcof débarrassé, et qu'elle ne reparaisse plus de quelque temps af« les mêmes caractères, il est hors de doute que la sclérotique %^ déchirée, et que la matière eneéphaloïde s'est fait passage eotit Tœil et l'orbite. Si le mal a été méconnu, il arrive alors que malade et médecin croient à un abcès, et que la conjonctive est ob-

BNCiPHALOÏDB DE LA RlÊTlNE. 4B7

verte avec la lancette. Mais l'erreur n'est pas de longae diirée« l'œil prenant la physionomie que nous allons indiquer tout à l'heure. Lorsque la rupture se fait par la cornée, un liquide jaune ^ rougeâtre, sanguinolent, s'échappe de l'ouverture avec des débris

^ de cristallin ; d'abord inodore, il ne tarde pas à devenir fétide. La

^ tumeur franchit avec rapidité l'ouverture, prend en peu de temps

^^. un volume considérable, et vient s'appuyer sur la joue. Dans un

b ^ cas de récidive, elle était si volumineuse, que la joue elle-mênoe r^ tt s'était perforée, et qu'on voyait à nu l'arcade dentaire supérieure. l evBt Lorsque l'encéphaloïde s'est fait jour par la sclérotique, il dee2Ic s maure quelque temps recouvert par la conjonctive, et finit par > OB&- prendre un aspect en tous points semblable à celui que nous venons baLcia de décrire. Des hémorrhagies surviennent, un ichor fétide s'échappe aju des parties malades, et bientôt tout l'orbite est envahi au point {ue les os en sont distendus. Enfin le malade, épuisé par les hé- Cieir morrhagies, la douleur et la fièvre hectique, s'éteint dans le coma ei s oa les convulsions } il n'est pas rare alors qu'à l'autopsie on trouve vu- le cerveau lui-même affecté et transformé en ime sorte de magma [ttx présentant des cavités remplies de sang.

^ ^^ Cattses. — Elles sont inconnues. On a cru que les coups sur

- ^ Todil pouvaient déterminer cette maladie, mais cela est matière ft

s*^ Bfitieuse discussion. Les enfants scrofuleux y sont plus sujets que

^£si les autres : c'est là à peu près tout ce qu'on peut dire ; pourtant,

t ^ ùnsi que je l'ai dit plus haut, j'ai rencontré l'encéphaloïde sur des

adultes d'une excellente constitution.

^ Pronostic. — Il est très grave ^ la mort est la conséquence

^ [ ordinaire de cette maladie. Cependant on a pensé qu'à sa première '^î période l'encéphaloïde pouvait se terminer par l'atrophie de l'œil, 80QS l'influence d'un traitement antiphlogistique, aidé de l'emploi des mercuriaux et d'un régime peu nourrissant. C'est une opinion qui ne me paraît nullement appuyée de faits authentiques. Comment se ferait-il que pour l'œil, par une exception toute spéciale, rencéphaloïde montrât cette rare bénignité t II me semble plus rationnel de croire alors à une erreur de diagnostic qu'à une exception à la règle générale, et je me fonde sur ce motif que j'ai vu assez souvent, et notamment dans cinq cas, l'ophthalmie interne se terminer par une suppuration profonde paraissant s'être établie entre la choroïde et la rétine, ou entre cette dernière membrane et riiyaloïde, et produisant presque tous les caractères matériels

de Tencéphaloïde de la rétine. «Tai fait voir à quelques ophthaliiologistes ces faits curieux, et tous ont cru & l'encéphaloïdedeh rétine au début. Les yeux atteints de cette suppuration profonde» qu'on pourrait appeler kypopyon postérieur^ se sont atropindi a partie dans la suite. Je dois ajouter que^ comme les autres lDéd^ cins, j'aurais cru à Tencéphaloïde, si je n'avais pas assisté» pov ainsi dire, à Tapparition de la maladie. Une de ces obsenratiom est fort curieuse, et c'est elle qui m*a rendu explicable ce que je n'avais pas compris d'abord dans les autres : un enfant, donthl parents habitent la campagne, m'est amené à ma clinique, pot un coup de fourchette qu'il avait reçu la veille dans l'orâl ganek. L'inflammation est nulle pendant quelques jours, la vision s'exera^ l'enfant voit seulement un peu trouble. Les milieux de l'œO vi parfaitement transparents. La blessure, longue d'un demi-centimètre, et placée sur la sclérotique en bas et en dehors, laisse m une petite hernie du corps vitré, que je touche le cinquième jov avec un crayon de nitrate d'argent. Le lendemain inflammatisr interne de l'œil , iritis , rougeur modérée ; et les jours suivanli, je constate dans la pupille de légères fausses membranes (ft se résorbent sous l'influence d'un traitement antiphlogistigB énergique. Alors , apparition au fond de l'organe d'une plsfs jaunâtre, un peu convexe, en tous points semblable à l'enc^ihir loïde au début, sauf qu'on n'y découvre point de vaisseaux. lâ plaque s'étend de plus en plus, et après trois jours enveloppe co» plétement le corps vitré en arrière. Cet état persiste deux mé, et c'est alors que j'envoie le petit malade à quelques ophthalmologistes qui, prenant l'afTection pour l'encéphaloïde de la rétaib veulent, les uns qu'on ne fasse rien, le fongus étant trop avaooi^ les autres qu'on enlève l'œil aussitôt. Trois ou quatre moisaprèii l'œil était un peu mou ; un an plus tard, il était atrophié co^IplA^ ment. La plaque jaunâtre du fond de l'œil était devenue blancbai et avait pris tous les caractères d'une fausse membrane.

Ce fait et les autres cas semblables que j'ai observés ne ne permettent pas de croire que l'atrophie soit une des terminaisooi de l'encéphaloïde de la rétine, et j'ajoute que, lors même qu'd aurait constaté sur un œil atteint du fongus une résistance moindre qu'à l'état normal, il serait peu raisonnable de compter sur mie atrophie prochaine ; car cette apparente terminaison pourrait trts bien n*être due qu'à la résorption du corps vitré ramolli pari* compression, coqnme cela est arrivé dans le cas suivant : Un hmm

CHOLEST^RINB DANS LA B^TlNB. 489

se présenta à ma clinique avec un encéphaloïde de Toeil gauche à la première période ; la tumeur s'était avancée très près de l'iris ; on voyait des oscillations de la matière encéphaloïde et du corps vitré ; mais Tœil était mou, et les quatre muscles droits se dessinaient par un léger sillon sur la sclérotique. Le corps vitré, ramolli par la tumeur dont le développement s'était arrêté pendant quelque temps, disparut par résorption ; mais bientôt la tumeur recommença à s'avancer vers la pupille, et l'œil reprit son volume primitif, qu'il dépassa dans la suite. N'est-il pas permis de croire, d'après cette observation, que les prétendues atrophies de l'œil, obtenues par un traitement d'ailleurs bien dirigé, ne sont en définitive que des cas dans lesquels il y avait tout simplement une suppuration profonde entre la rétine ou la choroïde, ou bien entre la rétine et le corps vitré î D'ailleurs, après avoir détruit l'hyaloïde par la compression, la tumeur ne peut- elle pas s'arrêter quelque temps dans son développement t Quelle que soit l'époque depuis laquelle le mal n'a plus fait des progrès, qui peut le dire complètement guérit Ne sait- on pas que l'encéphaloïde au début demeure quelquefois stationnaire pendant plusieurs années t A quel degré enfin les yeux dont on parle étaient-ils atrophiés t

TRArrBMBNT. — Il consiste dans l'enlèvement de l'œil, dès le début de la maladie s'il se peut. Lorsqu'on opère trop tard, le mal se reproduit d'ordinaire avec une effrayante rapidité. De même que les autres observateurs, j'ai vu toujours l'encéphaloïde répulluler, chaque fois qu'on l'avait extirpé alors qu'il remplissait déjà la chambre postérieure ; une seule fois j'ai été à même d'attaquer cette maladie au début, et, deux ans après, l'homme âgé de quarante ans qui fait .le sujet de cette observation n'offrait aucune apparence de récidive ; probablement sa tumeur était fibro-plastique ; j'ignore ce qu'il est devenu depuis. Lorsqu'on a décidé que l'œil doit être enlevé, on pratique l'opération que nous décrirons ailleurs (voyez Cancer de ïœil).

ARTICLE XIII