MYOPIE
par exemple, le n* 1 de Jaeger. L'amblyope, examiné dans les mêmes conditions, ne distingue absolument rien. Une seconde preuve peut encore être faite au moyen de verres concaves ; chez le myope ces verres éloigneront le mésoroptre accommodatif dans une proportion considérable ; dans Tamblyopie ils empêcheront tonte lecture. Mais l'amblyopie complique souvent la myopie, et chez tel myope on constatera que des verres concaves bibles améfioreront un peu la vue pour certains objets, et que des verres semblables un peu plus forts, au lieu d'agrandir le champ visuel, anéantiront presque la vision, surtout si l'on fait regarder de petits objets. Cet abaissement de la vue s'explique parce que dans l'amblyopie les petits objets ne peuvent être perçus attendu qu'ils envoient de trop petites images sur la rétine.
Traitbbient. — Le traitement par les verres concaves est ou palliatif ou curatif ; nous avons dit deux mots de ce dernier, à propos de la marche de la myopie. 11 consiste à diminuer peu à peu la force des verres, et à faire lire des caractères de plus en plus gros, en divisant la lecture en petites séances pour ne point fiitiguer l'œil. On arrive quelquefois par ce moyen, employé avec persévérance, à diminuer d'une manière très notable certaines myopes avancées, surtout chez des sujets jeunes qui ont fait abus de lunettes trop fortes ; toutefois il est des cas dans lesquels il n'en résulte pas une amélioration sensible.
Quant au traitement palliatif, il consiste dans l'usage habituel de verres convenables. Lorsque la vue est très courte, la convergence des: axes visuels étant fort grande, il convient de raccourcir mi peu l'arcade centrale des lunettes, afin que les verres se trouvent exactement dans l'axe des pupilles. Les myopes ne doivent pdnt espérer alors voir de fort loin : il faudrait pour cela qu'ils fissent usage de verres très forts, qui fatigueraient la vue. Si cependant ils voulaient l'étendre un peu, ils devraient avoir deux paires de lunettes, l'une plus faible, pour les objets rapprochés, l'autre plus forte, pour les objets éloignés. Bien peu de personnes veulent se persuader que l'usage de deux paires de lunettes , de Ibrce différente, puisse être utile { elles regardent cet avis, donné par les opticiens, comme un moyen commercial, et aggravent leur état en se servant de lunettes qui, dans ctftainea ciicon- •tances, ne s'adaptent plus à leur vue. On conçoit oombien cette nécessité de changer de lunettes est incommode ;,ani|L:f|4ritmi|Ei-
684 MALADIES DU QUm DB LOBIL.
Bpîré à Franklin Tidëe ingénieuse de i^onir léi irerres dans m même montare. A son exemple» on peut mettre dans la partie §•• périeare les Terres les plus forts, et dans la partie inférieure kl plus hiUes* Elkington a modifié légèrement ces lunettes : il 4 laissé le verre supérieur TertÎGal, c*e8tpà*dite perpendiculaire à h directimi du rayon visuel quand on regarde de loiti, mais il a ia^ oliné un peu, d'arant en arrière, le Terre inférieur, afin, qu'il s'i^ ^ptftt mieux à la direction de l'oeil, qui est un peu oblique d'sf* rière en avant et de haut en bas, quand on regarde les objeii rapftfoohés. Il est nécessaire de remarquer que œs lunettes doivent dtre faites avec quatre verres rognés convenablement, et de telle maniëre que les axes passent par le eentre de leur bure, ce qui ne pourrait arriver si Ton se servait de verrea par la moitié, comme en emploient certains opticiens, qu'alors la eection se trouverait au eentre de la courbure.
Le* lunettes concaves trouvent encore leur application dtfii h myopie symptomatique de l'hydrophlbalmie, dans celle qui résulta du staphyldme pellucide de la cornée, et dans tous les oas oh oeMe membrane sera déformée de telle etfrte qu'elle ooDcentrent ouM mesure len rayons lumineux.
Lorsque la myopie est produite par des taies qui n'ont poiaC altéré la forme de la cornée, les lunettes concaves pourront encofl être utiles ; mais il faut, sous le rapport de la myopie, ranger eH taies en deux classes.
Dans la première , la tache reeouTre toute la portion di la cornée qui correspond à la pupille ; et alors de deux choses l'une: ou cette tache est uniforme et de couleur blanc bleufttfe (nMa|it néphélion), ou elle offre oà et là à sa surfaoe des points blanealMt à fait opaques (nuage et albugo). Les rayons lumineux qui tMH bènt sur la tache se comportent de deux manières : dans le prettiir oas, tous la traversent ; dansle second, les uns, réfléchis par laeei^ leur blanche, n'entrent point dans l'csil ; les autres y pénètrent, 4 sont réfractés d'autant plus fortement que la eieatrioe priseaM plus de densité. Les lunettes concaveë sont applicables dans ran et l'autre cas ; on en proportionnera la force à la densité de la tashe.
Dans les taies de la seconde classe, une partie seulemeilt de II pupille est masquée par une opacité de la cornée ; le reste de là meinbrane est parfaitement sain. Les rayons lumineux qui toflh bent sur la tache sont réfléchis et ne pénètrent pas ; mais oenx qai arrivent jusqu'au fond de I'cmI, bien qu'ils Ue soient pas soimii i
PftBMTTU. 686
li léfractîoD inaocoutumée, dessinent mal l'objet sur la rétine, me qu'ils sont trop peu nombreux. Cette variété de myopie iSbe de la vue basse ordinaire en ce qu'elle n'est point produite ir une trop forte concentration des rayons lumineux^ tnaii bien ir une diminution trèe grande dans le nombre de oes tayons. lips savons tous que nous devrions myopes lorsque nous ohe^* ions dans l'obscurité à distinguer un objet de petite dimension ) I inalade qui porte une tache de cette nature sur la oerMée ii wve dans des conditions analogues, et sa rue se fatigue parée le eet état est permanent. Les lunettes ooooaves sont eoApMlê^ )nt oontre-indiquées ici. Les verres ccmvexes faibles tfouvuMIl iMdtune utile application, toutes les fins qu'ils n'ôceasionneimit pla fatigue de l'œil. Si dans un cas pareil l'au^ esil étah perd«i [unit très convenable de déplacer la pupille, opération qui, bieM ijie, n'entrake à sa suite aueun danger» J'ai observé un nombre de fois très considérable quo ortte W^ iité de myopie produite par une tache de la cernée ooeaskmne I graves amblyopies ches ceux qui, dès leur enfance, appliquent kl» yeux à courte distance sur de petits objets. Cette obiervn^ H^ ma conduit souvent à conseiller pour des enfants le ohMI Un état qui n'exerçât aucune influence fâcheuse sur leur vue daiii nrenir, alors que plus avancés dans la vie il leur serait très difi* $!• de changer de profession.
S l'abaissement de la vue se rattache à une amaurose, c'est le titement de cette maladie qui devra tes prescrit; les iMOttes lisaves ne seront ici d'aucun seoeurs.
Qn a essayé, mais sans succès, pour guérir la myopÊf de M k d'un ou de plusieurs muscles de l'œil.
ARTICLE lY.
(1). (^niBTo»». — ttm Loirdiri. — vvi su vnoLitM.)
Ïa presbyopie est cet état particulier de la vue dans lequel VoA erçoit distinctement les objets très éloignés. Si cette propriété nduait pas la vue distincte des objets rapprochée et de petite anension, elle serait très précieuse ; mais, comme malheureuse*» «ni il en est rarement ainsi, la presbyopie devient un défaut i^'il est indispensable de corriger, surtout lorsque l'individu qui
(1) Os «tmCik, fitminl.
en est incommodé doit se livrer à des travaux assidus sur de petits objetSt ce genre de travail devant alors amener infailliblement une foule d'accidents que nous énumërerons plus tard.
La cause la plus ordinaire.de la presbytie réside dans la ré&ÎDr genoe trop faible des milieux de l'œil. Dans cette condition, ki rayons émanés d'un point lumineux rapproché étant trop {ublement réfractés, forment des cônes dont les sommets rat placés en arrière de la rétine ; ils la frappent donc en formaal des cercles de diffusion, et l'image de l'objet n*est pas perçue &• tinctement. Au contraire, les rayons émanés d'un point lumineai éloigné, tombant plus parallèlement sur l'appareil lenticaUûn de Tonl, seront faiblement réfractés, il est vrai, mais ils fonnennt des cônes de réfraction moins allongés dont les sommets poamnt. tomber sur la rétine et y former des images distinctes. On oonçoit alors qu'on pourra corriger la presbytie au moyen de verres ood- T0Kes» qui, faisant converger les rayons, rapprochent du centre de l'organe les sommets des cônes de réfraction et les font tomber sur la rétine, s'ils sont d'une force convenable. Les presbytes ayant un champ d'accommodation ordinairement très grind, comme nous l'avons dit à l'article de Taocommodation, seront ré* tablis dans d'assez bonnes conditions par l'usage des lunettes, ce qui constitue pour eux une supériorité sur les myopes auxqudi les verres ne rendent le plus ordinairement qu'une vue imparftite.
ËnoLooiE. — Les causes anatomiques présumées de la prèsbyopie sont : !<> l'aplatissement du cristallin ou de la cornée; 2* l'affaissement de cette dernière membrane; 3* l'absence de cristallin du champ de la vision ; 4« le peu de densité des jnilîeiii de l'œil.
La presbyopie est souvent congénitale ; pourtant dans la nugorité des cas elle vient avec les années. Les habitants des camps* gnes en sont presque tous atteints de bonne heure, parce qt'ib exercent beaucoup leur vue sur les objets éloignés, et très peu sir ceux qui sont rapprochés. Chez les habitants des villes, elle arme ordinairement phis tard ; cependant il n'est pas rare de robeencr même sur des jeunes gens. Combien, en effet, de jeunes fiOei qui à dix-huit ans pouvaient faire les plus fines broderies, et qo ne le peuvent plus à vingt- cinq ! Elles aggravent quelquefois très rapidement cet état, en se servant inconsidérément des lunettfli de leurs mères. L'usage intempestif des verres convexes estno*
PRB8BTTIB. 637
des causes les plus fréquentes de la presbyopie exagérée. Cette imperfection de la vue est fort commune chez les habitants des contrées où la lumière est très éclatante, et chez les ouvriers qui travaillent sur des matières fortement éclairées. La vue longue est souvent héréditaire, et s'observe quelquefois chez tous les membres d*une famille. L'aplatissement de la cornée peut être la suite de l'âge, ou celle de l'affaiblissement qui suit certaines affections, telles que les dysenteries, le choléra, etc. La luxation spontanée du cristallin, ou son enlèvement du champ de la pupille par ropération de la cataracte, amène une presbytie des plus in* tenses, à laquelle, dans la majorité des cas, on est obligé de remédier par l'usage de verres très forts. Quelquefois enfin elle arrive subitement, sans cause connue, et un individu qui s'est * couché y voyant bien de près, se lève presbyte le lendemain.
Stbcptômbs. — Les yeux sont ordinairement peu saillants, et la cornée aplatie ; la pupille est plutôt resserrée que trop largement ouverte, et elle est très mobile. Les presbytes sont avides de la lumière et recherchent les endroits fortenient éclairés. S'ils lisent à la lumière artificielle, ils placent le flambeau entre leurs yenx et le livre qu'ils tiennent toujours très éloigné, parce que leur mésoroptre accommodatif est placé beaucoup plus loin que chez les personnes qui ont la vue normale. A l'inverse des myopes, ils recherchent les livres imprimés en gros caractères, et aiment i faire parade de leur vue longue en lisant l'heure d'une horloge k de grandes distances, en reconnaissant une personne à 3 ou 400 mètres, etc.
Mabche. — Elle est le plus souvent assez lente, surtout lors* qa*on ne l'accélère pas par l'usage intempestif des lunettes ; mais il y a des exceptions dans lesquelles elle se développe avec une incroyable rapidité. La presbyopie augmente ordinairement avec rage. Elle est en général plus forte le soir, parce que l'œil n'ayant point chez les presbytes toute sa force normale pour concentrer les rayons lumineux, fonctionne mal dans l'obscurité : aussi voit* on beaucoup de personnes ne pouvoir lire au coucher du soleil, tandis qu'un myope lira encore une heure entière auprès d'une fenêtre. En revanche, les personnes presbytes supporteront avec moins de fatigue la vue des objets fortement éclairés. Cette abon* dance de lumière, quand elle n'est pas trop grande toutefois, convient a la réfrangibilité de leurs yeux : aussi les conserves de cou*
flSS MALADIES MJ OLOM DB L*(EIL.
learo fumetoi lent sontrelleB très pernideaBes, sortcmt qunlQB pereoniiei se livrent à des ooeapations qoi exigent une eotaîe «Implication de la vue.
La presbyopie peat quelquefois être changée en myivpfetia suite d'une congestion oculaire ou d'une inflammation. Madoe la vicomtesse de la S... est atteinte d'une presbytie telle qs'A ne peut pas distinguer la forme de ses vêtements, et ne ni le dessin de ses robes qu'au moyen des lunettes conveui tfi\ sa vu^ est parfaite sur les objets éloignés. Atteinte fime a» jonctivite granuleuse aiguë, elle peut lire, sans le seeoonè verres , les caractères ordinaires d'un journal, mais perf k faculté de distinguer de loin. Sa conjonctivite disparait, et de 1^ devient presbyte aussitôt. Si Ton suppose, dans des cas blés, que la myopie se prolonge quelque temps, et que le se présente chez un opticien, celui-ci lui donnera des lunettM caves qui aideront momentanément sa vuCi mais la congeitis n'en Tera pas moins des progrès. Si avant cette époque le mthfc a fait usage de lunettes de concentration, l'opticien très probaUi» ment lui en donnera de plus fortes ; les efiTorts qu il fera pour iS servir augmenteront certainement U congestion, et cet scddoli qu'un simple traitement médical eût fait disparaître, amena bientôt le trouble de la vision et tous les symptômes de Ti t)lyopie. Cette dernière affection est souvent le résultat da tod qu'ont les presbytes de s'abstenir de lunettes de concentralii d'une force convenable lorsqu'ils travaillent sur des objets de {•* tite dimension.
Il est, d'un autre côté, extrêmement commun de constater qx sous l'influence de lunettes convexes trop fortes la presbytie att plaee à un raccourcissement notable de la vue^ accompagné fc même le plus souvent de signes amblyopiques. Tel presbyte, ftf exemple, qui, avant de se servir de verres trop puissants, dîÂguait à l'ceil nu tous les détails d'un horizon très éloigné, se pourra plus voir les objets situés à quelques mètres sans le seeofll de ses lunettes, qui bientôt finiront par lui devenir inutiles à ctBS de l'abaissement amblyopique de sa vue.
DuGNosnc. — Il est ordinairement très facile ; il suffit, la ph* part du temps, de présenter brusquement au presbyte un livre i II portée de vue ordinaire : il retirera instinctivement la tête en arrièe. Un examen plus prolongé sera, dans tous les cas» nécessaire.
Nom «f oui dit phu haat que le champ d'iieecMinaodalmi pour I rapprochées, s'étend pour rceil normal de 6 à 40 cen- B, mais qu'entre ces deux limites extrêmes, pour lesqueUet l'«Bil fait eflTort, il y a on point moyen auquel la leeture (nous sopjpoaoBB toujours celle dam 1, de Jaeger) est beaucoup plus &cile') #s point, dans l'oeil normal, est à peu près à 16 centimètres, mais, MÛTant que la presbytie est au début, ou que déjà elle est asset ■aarquée, ce point préféré fiiit peu à peu, passe par 20, 26 cen«« tîmètros, SO, 40 même, et finit par s'éloigner à une si grande Jatanee que la lecture devient de plus en plus pénible, et même toat à fait imposaible. Mais cette impossibilité serait-elle de Tam- Uy^ef voila ce que doit rechercher le médecin. Des verres ooapltts ou moins forts rétablissent la vue dans la presbytie et quelques cas légers d'amblyopie, même pour la lecture du 1. Mais le trait caractéristique de la presbytie, c'est qu'aveo a verres lenticulaires de force moyenne, par exemple les n^ 24, I, 96, 48, les objets situés à grandes distances seront mieux perla, tandis que les mêmes verres aveugleront l'amblyope ; et l'avec les verres convexes n* 10, le texte n"" 1 de Jaeger sera lu 1 90 jusqu'à 40, 46, 60 centimètres, tandis que l'œil normal ne m les mêmes caractères avec le même verre que de 10 à 20 een- ■êtres. (Voy. l'échelie de Jaeger, page 661.) On ne confondra pas non plus Thyperpreshyopie avec la myopie W la seul dire des malades, qui prétendent mieux voir de près ■a de loin, ce qui est en effet. On explique ce fait en admettant aa las images dans Thyperpreshyopie s'accroissent plus rapide- ; sur la rétine dans la vue de près que les cercles de diffusion, «t qae de cette manière elles sont perçues. C'est là encore une de 0m anomalies pour lesquelles les explications trouvées jusqu'ici laîasent à désirer. On diagnostique Thyperpresbyopie à ce carac* leva, qu'armé de verres lenticulaires très forts, des n"" 6, 7, 8 anviran, le malade voit les caractères ordinaires à une distance da 80 à 46 centimètres, tandis que, avec les mêmes verres, l'œil «pmal ou atteint d'amblyopie ne les verrait qu'à une distanee ftrta rapprochée.
TBAnBMXNT. — Il est presque toujou» palliatif, et consiste dnoa l'emploi de verres de concentration.
Lorsque la presbytie n'existe qu'à un faible degré, et permet da lira sans fatigue à une distance de 46 à 66 centimètres, onpeut
40 MALADIB8 DU OLOBB PB l'œIL.
86 dispenser de conseliler les lunettes, si le presbyte n'a pas à se livrer à des travaux assidus ; mais si au contraire sa professioii exige une application prolongée de la vue sur de petits objets, Tusage des lunettes lui devient indispensable : autrement les effort! continuels qu*il fera pour voir son ouvrage entraîneront bientôt une fatigue extrême ; il sera obligé d'interrompre son travail, et même de le quitter entièrement , bien heureux si une amblyopie par hypérémie de la papille et de la rétine n'est pas la suite de cette fatigue (voy . Congestion de la choroïde^ pag. 406 ; et Hyfi^ rèmie de la rétine^ pag. 452). Le médecin est souvent consulté dans des cas pareils : le malade se plaint de ne pouvoir travailler longtemps sans que sa vue se trouble, et sans qu'il ressente une sensation de pesanteur dans la tête et de douleur au-dessus de ForUtei qui ne cède qu^après quelques instants de repos; il éprouve dee picotements, des élancements dans les yeux, et comme une sorti d'attraction du globe vers l'objet qu'il regarde; quelquefois mSflM il est saisi tout à coup d'une douleur très vive mais instantanéSi qui le force d'interrompre son travail. En un mot, il présente toae les symptômes que nous avons décrits en parlant de la fatigue de l'accommodation. Au début de l'affection qu'annoncent ces symptômes, le malade, sentant sa vue se troubler, se frotte les yeux avec les mains, et peut ensuite recommencer à travailler ssas éprouver de gêne pendant quelques instants ; mais bientôt les interruptions deviennent plus .fréquentes et plus longues; si les causes persistent, des nuages passent devant les yeux, et ramblyopie se déclare. Très souvent cet état de la vue se remarque même chez des jeunes gens de quinze à vingt-cinq ans. Si vooi leur demandez quel genre de travail ils font, vous trouverez pre^ que toujours qu'ils se livrent à une profession qui applique beau* coup la vue, cooune celle de peintre, de graveur, d'horloger» de tailleur, etc. Souvent ils travaillent dans un lieu mal éclairéi quelquefois même ils ont aggravé ces mauvaises conditions de la* mière par l'usage de conserves à verres colorés. Le malade vov dira toujours qu'il avait la vue longue, mais fréquemment il natt sera pas aperçu qu'il ne voyait pas bien de près. Quand, par un traitement approprié et le repos nécessaire, on aura fait tomber les symptômes congestifs, s'il y en a au moment oii le malade vient consulter, on devra songer à donner des lunettes convenablei. Pour cela, on fera les essais nécessaires (voy. Luneties)^ et Ton aura soin de choisir un numéro qui ne soit ni trop fort ni trop £ù<
PRESBYTIE. 641
Me ; trop faible, il ne soulagerait point soffisamment la vue; trop fort, il la fatiguerait par une concentration trop grande des rayons lumineux, et augmenterait d'abord la presbjrtie, qui bientôt ferait place elle-même à une faiblesse et à un raccourcissement marqués de la vision. Si le malade est jeune, et qu'il n*ait point encore porté de lunettes, les numéros 80 ou 72 suffiront ordinairement; rarement on sera obligé de monter plus haut que 60. Si la prèsb3rtie était plus ancienne, on se guiderait sur son intensité, en gardant toujours un juste milieu entre les numéros trop forts et les numéros trop faibles.
La presbytie chez les jeunes gens peut être guérie quelquefois de la manière suivante : on leur fait porter pour lire des lunettes faibles, en leur recommandant de nipprocher peu à peu le livre des yeux, sans toutefois jamais arriver à la fatigue. Quand ils sont parvenus ainsi à raccourcir leur mésoroptre, on leur donne de nouveaux verres plus faibles afin qu'ils recommencent le même exercice, et peu à peu on les amène à se passer tout à fait de lunettes.
La presbytie augmente, en général, avec Tâge, avons-nous dit plus haut ; il sera donc nécessaire, d'ordinaire, que le presbyte change de temps en temps ses verres pour qu'ils demeurent adaptés à sa vue. L'usage des numéros trop forts augmentant rapidement l'impossibilité de voir à Tœil nu les objets rapprochés et de dimensions moyennes, on ne devra point faire ces changements à la légère. Souvent les opticiens sont portés à donner un numéro plus fort chaque fois qu'on a recours à eux, par suite d'un accident, ou du dépolissage qui arrive toujours assez rapidement pour les verres convexes, quand on n'en a pas soin ; en ceci ils agissent au préjudice du malade. Le changement de numéro ne sera permis que quand il y aura une sensation de gêne dans l'acte de la vision ; mais alors le médecin devra présider lui-même au choix des verres, parce que seul il est habile à reconnaître si une cause morbide ne serait point venue aggraver l'imperfection de la vue, et ai donc un traitement médical ne serait pas plus urgent qu'une modification dans la force des lunettes.
Voici les [recherches qu'il y a à faire pour graduer les lunettes et donner un numéro convenable. Dès qu'on a présenté au malade le caractère n*l à courte distance, qu'il s'est récrié en i' que c'est trop fin, tout en reculant la tête, que l'on a n distance à laquelle il peut arriver à le lire, noté la di m. Al
643 MALADIES DU OLOSS DE l'œiL.
rii»pos9ibiUté de le faire, on lui demande s'il voit très bien lei objets éloignés, et on lui fait jeter les yeux dans Tespaoe à de grandes distances. Là» on'essayeun verre convexe faible, et, s*il y a réellement presbytie, la vue n'éprouve point de changement, ou est notablement améliorée. On change ce verre pour essayer le n* 10, point de repère ordinaire, et voir de quelle manière se comportera Tceil presbyte pour lire le n* 1 de Jaeger . Dana la prèsbytie commençante, la lecture sera possible de 12 à 15 centimètrei jusqu'à 80 ou 35, et dans la presbytie marquée, de 20 à 25 jusqu'à 40 ou 50. On partira de là pour essayer des verres : on lei prendra dans le premier cas entre 80 et 36, et dans le second entre 36 et 10, qui est le numéro d'essai, ou même un verre plus fort. On aura toujours un moyen de trouver en réalité le verre le plus favorable.Si, avec ce second verre d'essai, le malade lit le n*l en le plaçant de lui-même à une distance un peu plus rapprochée que le mésoroptre ordinaire, on conseillera un verre un peu plus fmble qui devra suffire pour lire sans fatigue les caractères ordinaires.
Avant de terminer ce qui a rapport à la presbyopie, nous fe* rons une remarque importante : c'est que les presbytes ne doivent point se servir de lunettes pour voir de loin. Cette habitude leur est inutile, et pourrait leur devenir préjudiciable , parce qu elle amènerait infailliblement l'augmentation de la presbytie (et ploi tard le raccourcissement amblyopique de la vue qui en est la con* séquence), et nécessiterait de très bonne heure l'usage de dein paires de lunettes, l'une plus forte pour voir de près, l'autre plo faible pour voir de loin. Cette nécessité attend toutes les persminés qui se servent des derniers numéros de la troisième série et, i plus forte raison, de ceux de la quatrième (voyez Lunettes). Cest le cas des opérés de cat*aracte : ils portent ordinairement pour lire les numéro 2, 2 1/2, 3, et le n* 5 pour se conduire. On en ren* contre toutefois quelques-uns qui échappent tout à fait à roblîgstion de porter des lunettes, et j'ai opéré plusieurs personnes q« y voient parfaitement à l'œil nu. (Voyez Reproduction ducti$ieh /in, page 386.)
Nous donnerons comme modèle parfait des lunettes destbéfi aux presbytes qui se servent de verres des deux premières sériée, celles de ce savant italien dont nous parlerons à l'article Lunetta» Ces branches fines, qui s'adaptent parfaitement aux contours de la pommette, ne peuvent pas se courber comme les branches ihe lunettes ordinaires ; ces verres petits, mais plaoéa
DIPLOPIE. 643
dans la direction des axes des yeux pour lire ou travailler à une distance convenable, ne gênent en aucune manière la vue des objets éloignés, et évitent l'ennui d'ôterses lunettes toutes les fois qu'on interrompt son travail ; ce qui avec les verres ordinaires est une précaution indispensable, pour ne pas aggraver rapidement la presbyopie. Les lunettes à la Franklin, dont nous avons donné la description lorsque nous nous sommes occupé de la myopie, remplaceront avec avantage les deux paires de lunettes néces* saires dans la presbyopie très forte ; on devra seulement avoir soin de faire mettre dans la partie supérieure de la monture le verre le plus faible, destiné à voir de loin, et le verre le plus fort dans sa partie inférieure.
ARTICLE V
DIPLOPIE (vue double).
On entend par diplopie un état particulier de la vision dans lequel il y a perception de deux objets au lieu d*un, soit avec les deux yeux [diplopie binoculaire)^ ce qui est assez fréquent, soit avec un seul oà\ {diplopie uni-oculaire).
Êtiologie. — Les causes de la diplopie sont assez nombreuses: les affections des muscles, telles que le spasme et surtout la para* lysie, en sont une très fréquente. Les tumeurs de la sclérotique, lorsqu'elles présentent un volume considérable (comme, par exemple, le staphylôme postérieur), ainsi que celles de Torbite, détruisent la convergence axuelle en déplaçant le globe, et produisent alors la double image. Il en est de même des brides qui surviennent entre les paupières et le globe, après les brûlures, les plaies , les diverses causes de raccourcissement de la conjonctive ffymblip/iaron). Les facettes nombreuses de ja cornée , alors qu'elles sont demeurées transparentes , comme cela se voit si fréquemment dans les ulcères chroniques; les stuphylômes de cette membrane ; la présence accidentelle ou congénitale de plu- •ieors pupilles ; les stries opaques du cristallin, la luxation partielle de ce corps, qu elle survienne à la suite d'une blessure ou qu'elle accompagne le synchisis ; enfin le déplacement d'un des milieux réfringents, ont été notés par une foule d'auteurs comme autant de causes de diplopie. ExceptionnellemeQt » c*e9l la rttiM mniê qui
perçoit les deux images; mais alors la diplopie est toujours unioculaire, de même que dans beaucoup de casoùla coméeprésente des facettes.
Lorsque la diplopie s'accompagne d'une paralysie de la troisième, de la quatriëmeou de la sixième paires, c'est le plus souvent dans le cerveau qu'il conviendra de rechercher la cause principale, et cette cause se rattachera elle-même d'ordinaire soit à de certaines conditions générales, comme la pléthore, la grossesse, une disposition habituelle aux congestions cérébrales, soit à quelques maladies particulières , comme le développement trop grand du ventricule gauche du cœur, la suppression des règles, des hémorrhoïdes^ etc., soit enfin à certaines habitudes , telles que le sommeil ou le travail de cabinet après les repas , Tabus des excitants de toute espèce, etc.
Symptômes anatomiques. — Dans la diplopie binoculaire, l'un des yeux est dévié ; lorsqu'il y a paralysie musculaire, souvent c'est en dehors ou en dedans, quelquefois en dedans et en haut (voy . Paralysie de la froisième, de la sixième et de la quatrième paires de nerfs cérébraux]. L'œil peut encore être dévié dans plusieurs autres sens, par la présence d'une tumeur située sur la sclérotique ou dans l'orbite.
Dans la paralysie complète et récente de la troisième paire, l'œil, tourné fortement en dehors et en bas, est immobile ; la pupille présente, par exemple, une dilatation ordinairement très grande ; la paupière supérieure est abaissée, et ce n'est que lorsqu'on la relève avec les doigts que la vision s'exerçant, il y a diplopie. La double image est alors perçue toutes les fois que le patient regarde avec l'œil sain dans un sens qui n'est pas exa^ tement celui dans lequel l'œil malade est entraîné.
Dans la paralysie partielle de la troisième paire, la diplopie varie quant à sa direction , selon que c'est la branche interne, supérieure ou inférieure, qui a perdu plus ou moins de ses moavements : ainsi, si la branche inférieure est seule paralysée, k malade verra une image simple dans toutes les directions, saïf dans celle du bas , et , au contraire , percevra la double image lorsqu'il tournera les yeux dans ce sens. Peu à peu, et à mesure qu'on s'éloignera davantage du moment de l'apparition de h paralysie, qu'elle soit complète ou incomplète, l'image produite par l'œil dévié s'affaiblira, en sorte qu'elle finira par ne pins gêotf
oiPLOPiB. 646
rien la vision, et même par disparaître. On conçoit qu*il devra être de même dans tous les cas où Tœil sera entraîné d'une nière permanente dans une direction vicieuse, par un obstacle panique quelconque , comme une tumeur de l'orbite ou de la erotique, ou bien encore des adhérences vicieuses entre les paures et le globe.
Direction des images. — Dans toute diplopie binoculaire, il y me image vraie fournie par Tœil sain , et une image fausse inée par Tœil malade. Les images fausses se portent dans une HStion donnée, suivant la paire de nerfs paralysée : tantôt, en it, cette image est placée du même côté que Tœil paralysé ; tôt, au contraire, elle est située du côté opposé, c'est«à-dire elle croise l'image vraie. Dans d'autres cas, lis deux images it superposées : les premières, que l'on désigne sous le nom mages homonymes ou synonymes, parce qu'elles sont à droite. ?1Ies sont fournies par l'œil droit, et réciproquement, s'obvent dans tous les cas de paralysie de la sixième paire, où le ibisme est convergent. Les secondes, qui s'observent dans les alysies de la troisième paire , où le strabisme est divergent, t dites images croisées^ parce que la fausse image est située côté opposé à l'œil dans lequel il y a une paralysie. Les sièmes, ou images superposées , sont le plus souvent le résuld'une paralysie des obliques.
^ans toute diplopie symptomatique d'une paralysie musculaire, ^ge double s'écarte de l'image vraie à une distance d'autant grande que l'on porte l'objet davantage dans la direcdes mouvements du muscle paralysé. Au contraire, on peut, is souvent, confondre les images, surtout quand la maladie n'est •ncore trop ancienne, lorsqu'on dirige les deux yeux dans le opposé aux mouvements imprimés au globe par le muscle lysé.
B^Tis les cas de paralysie bien accentuée, la direction de l'image Sicile à trouver et à rapporter à l'anesthésie de tel ou tel ^1e ; mais il y a des cas de diplopie si faible qu'il faut une ^tion très sérieuse pour savoir à quoi rapporter très exactet la cause du mal. Je dois même ajouter que, dans tel cas ^ages superposées, il est à peu près impossible de savoir exac- ^ent reconnaître le muscle atteint.
^ans ces cas difficiles, Texamen de l'œil, sous le rapport de sa ection, comparée à celle de l'autre œil, présente des différences
trës faibles, et consëquemment peu saisissables ; aussi faut-il interroger avec le plus grand soin le malade pour arriver à reconnaître avec exactitude la direction de l'image fausse. Alors on trouve une véritable difficulté, parce que le patient confond aisément l'impression double, de sorte qu'il ne peut définir nettement ses sensations. C*est pour sortir d'embarras que, suivant le conseil de Bœhm , l'on couvre l'œil sain d'un verre transparent coloré en rouge ou en violet , et qu'on lui présente une bougie allumée. Dès ce moment il peut, sans erreur, indiquer la marche de la flamme colorée, et permettre ainsi au médecin de faire un diagnostic précis. La double image est toujours assez pâle dans les cas de facettes de la cornée ; il est rare alors qu'elle ne soit point permanente. *
Dans la diplopie uni^oculaire , les deux yeux peuvent être convenablement dirigés ; cependant , en général, Tœil diplope est dévié. Le malade, en tenant l'œil sain caché, voit deux images placées différemment, selon que l'obstacle qui existe en avant de la rétine occupe tel ou tel point d'un des milieux transparents. La diplopie uni-oculaire existe aussi parfois sans qu'on puisse en reconnaître la cause matérielle , ce que ne paraît pas croire M. Szokalski {Thèse, Paris, 1839). On doit supposer alors que deux points isolés de la rétine sont habiles à percevoir d'une manière à peu près égale : tel est, par exemple, le cas suivant. Un malade qui s'est présenté à ma clinique avait toujours fort mal vu de Tœil droit, qui était dévié en dehors, et toujours très bien du gauche, lorsqu'une ophthalmie interne violente vint détruire la vision dans ce dernier. Forcé alors de se servir de l'œil droit, cet homme s'aperçut bientôt qu'il voyait les objets doubles, et je reconnus à l'examen qu'il les percevait aosâ nettement, soit que son œil fût dirigé en dehors, soit qu'il le fut parallèlement à l'objet même, c'est-à-dire que la vision se faisait également par le côté externe de la rétine, ou par la portion deli membrane correspondante à l'axe an téro -postérieur du bulbe. Le foyer externe s'était formé très évidemment pendant le strabisme de l'œil faible, et le foyer de l'axe antéro-postérieur, après la perte del'œil sain.
Symptômes physiologiques. — Dans la diplopie qui suit la paralysie musculaire, les malades se plaignent ordinairement de maux de tête occupant plus particulièrement la région frontale, etqn
DtPLOPIB. 647
ont été longtemps précédés par des tintements d*orei11e, une Certaine propension au sommeil , et quelquefois la vision d'éclairs , d'étincelles ou de mouches colorées, etc. Ces symptômes persistent assez souvent quelque temps encore après Tapparition du mal. L'image fausse change parfois de place , bien que l'œil semble demeurer immobile : cela s'observe surtout dans les perforations multiples de l'iris et les facettes de la cornée ; elle est fixe dans la déviation du globe amenée par la paralysie des muscles ou par la présence d'une tumeur, etc. Les diplopesne peuvent se conduire avec 'sûreté qu'en couvrant l'œil dévié, parce que, tant qu'il n'est point devenu amaurotique, le trouble qu'il apporte dans la vision les empêche de calculer exactement les distances. Un malade me racontait que, sortant un jour de chez lui pour se rendre à ma clinique^ il était tombé dans sa cave.en posant le pied à côté de la trappe qui en était ouverte, et cela malgré l'attention qu'il mettait à éviter cet accident. Un autre, médecin distingué, qui avmt combattu avec soin pendant près de deux ans la diplopie dont il était atteint, par suite d'une paralysie de la sixième paire, outre qu'il ne pouvait se conduire qu'en fermant un œil, éprouvait une douleur intolérable dans les muscles cervicaux postérieurs. L'opération du strabisme a corrigé notablement sa diplopie, mais ne l'a pas complètement guérie.
Mabche. — Terminaisons. — Pronostic. — La diplopie apparaît d'ordinaire brusquement, quand elle survient par le fait d*nne paralysie. Elle disparait le plus souvent après quelques semaines, ou tout au plus après un à deux mois, même lorsque la déviation du globe persiste. L'amblyopie par inertie, Tamaurose, en sont alors des suites assez fréquentes. La guérison complète est loin d*être rare, mais malheureusement la récidive est très commune. Le pronostic doit donc être réservé ; il est d'ailleurs en rapport avec la nature de la cause qui a produit la diplopie. M. Duobenne (de Boulogne), connu par ses'recherches célèbres sur l'application derélectricité,m'a dit que, dans une quinzaine de cas de diplopie symptomatique de la paralysie de la sixième paire, guérie ou persistante, il a observé des symptômes de ramollissement du cerveau ; c'est dans la paralysie de la troisième paire, au contraire, que j'ai vu le plus souvent cette fâcheuse terminaison.
Traiteihent. — Lorsque le médecin se sera assuré par tous les moyens indiqués précédemment du siège de la paralysie (voyez
Paralysie de la iroisième, de la sixième et de la quairikme pairet de nerfs cérébraux), il devra s'enquérir avec soin de toutes les causes qui l'ont produite, afin de voir s'il n'est pas nécessaire, par des moyens généraux appropriés, de combattre ces causes, au cas où dies agiraient encore (voyez le même article pour le traitement).
Pendant ce traitement, et dans le cas où la paralysie persisterait seule à un degré quelconque, il est très important de recommander au malade d'exercer avec persévérance Towl paralysé, afin de lui conserver la faculté de voir. Supposons, en effet, qu'un individu soit atteint d'une paralysie du muscle droit externe de l'œil droit, cet œil est dévié en dedans, et la vue est double. Dans le commencement, la fausse image produite par l'œil dévié est très vive, et trouble beaucoup la vue, le malade est obligé de le fermer ; mais peu à peu il,perd l'habitude de regarder avec cet œil, la fausse image n*a plus la même intensité, et tout en laissant Tœil droit ouvert, il ne regarde plus que de Tœil gauche. Si, au contraire, le malade a soin d'exercer son œil droit, cet œil conserve la faculté devoir, ladiplopie persiste i un haut degré, il est vrai, mais le malade est dans les meilleures conditions poar arriver k une parfaite guérison. Si en effet, par un traitement convenable, on vient à bout de guérir le strabisme (voyez ce traitement), les deux yeux étant également forts agiront de suite de concert. Malheureusement il en est rarement ainsi, et peu de malades regardent la conservation de la diplopie comme condition favorable pour la guérison, et le plus souvent lorsque le médecin est consulté, soit par le fait de la paralysie elle-même, soit par suite de la mauvaise habitude que le malade a contractée de ne regarder que d'un œil, les deux yeux ont des forces bien différentes. Il est donc nécessaire avant de procéder à aucune opération de faire exercer beaucoup l'œil faible, afin qu'il reprenne peu â peu la force qu'il avait perdue. Cet exercice de l'œil faible devra se faire en cachant le bon œil avecTun bandeau plusieurs fois par jour, pendant quelques instants, pour obliger l'œil dévié à agir seul. Lorsque par cet exercice isolé de l'œil faible on sera arrivé à lui rendre une certaine force et à reproduire la diplopie, on devra essayer de faire agir les deux yeux de concert en se servant àe verres prismatiques.
Dans toute diplopie peu prononcée il sera toujours facile, en faisant regarder le malade du côté opposé a la paralysie, de
D1FLOPIE.
fondre les deux imagées en une seule, eoit dans Texemple que nous avons pris plus haut, où l*œil droit est dévié en dedans^ en faisant regarder 4 gauche; mais cet exercice est trës fatigant. et ne peut se soutenir pendant longtemps. Il est même îi propos que le malade ait soin de ne pas faire des efforts trop violents, sous peine d*augmenter son mal, au lieu de le guérir. Si, en effet, on réfléchit aux lois d'association des muscles dans le regard en dehors, on voit que l'on peut considérer ceux qui agissent ensemble, à savoir le droit interne d'un côté, avec le droit externe de l'autre, comme ne faisant qu un seul et même muscle divisé en deux a son extrémité. Par la même hypothèse on peut supposer qu'un seul nerf préside au mouvement dans les deux branches musculaires, que si Tune d*elles est paralysée en partie, toute la somme du mouvement imprimée par la volonté se distribuera sur la branche demeurée saine. En conséquence, ce n'est qu'avec une sage mesure que l'on devra conseiller l'exercice de l'œil malade dans la direction du muscle paralysé, quand le mouvement commence à6*y rétablir, les deux yeux restant ouverts; autrement on augmenterait encore la différence d'activité entre les detix muscles associés. On obtiendra le contraire, eti c'est là le but cherché, si Ton exerce Toeil malade en fermant l'œil sain. La fatigue qui accompagne les exercices, les deux yeux étant ouverts j a donc tin inconvénient, indépendamment de celui d'empêcher le malade d'y recourir aussi souvent qu il serait nécessaire pour faire recou* vrer aux deux yeux l'habitude d'agir ensemble.
C est pour obvier à cet inconvénient que Ton a imaginé d employer les l'fen^es prismatiques. En effet, si Ton place devant un œil dévié en dedans un verre prismatique convenable, et dont la base soit tournée en dehors , l'image fausse est ramenée ver^ rimage vraie et se fond avec elle. Dans cette condition le malade ne voyant qu'une seule image peut très bien exercer les deux yeux à la fois, On pourra encore placer de temps en temps le prisme en sens inverse sur l'œil sain, ce qui donnera du repos à rœil malade, tout en évitant la diplopie.
Mais l'usage des prismes n'a pas pour seul effet et pour seul liut de redresser mécaniquement l'image , il a en outre une grande influence sur le rétablissement progressif de Tinnervation, du moiîis pour les muscles droits interne et externe. On sait, en eff'et , que si l'on place un prisme devant l'un des y personne saine, elle verra double au même Inn
650 MALADIES DU OLOBfi DB l'œIL.
si le prisme n'est pas trop fort et que la base soit tournée en dehors ou en dedans, la seconde image disparaîtra après un instant par un effort des muscles droits interne ou externe. On saitenooie que, de ces deux muscles, Tinterne est doué d'une puissance àt rectification plus grande, car il peut vaincre la déviation d'n prisme de 14, 15 et même 16 degrés dont la base serait toonrfe en dehors, tandis que l'externe peut à peine fondre l'image soia un prisme d'une puissance de 7 à 8 degrés dont la base senk dirigée en eens inverse. C'est cette puissance de contraction da deux principaux muscles que l'on utilise pour rectifier la diplopc d'origine paralytique ou pour corriger celle si nécessaire qui ut sous l'influence de certaines opérations de strabisme.
L'aspect constant du muscle entraîne peu à peu le globe dam le sens voulu, de sorte que la force du prisme peut être progresnment diminuée. Ajoutons que dans l'état normal les muscles droiu supérieur, inférieur, et surtout les obliques, sont à peu près rebdb à l'action du prisme, de sorte que si l'on en place un, même trh faible, la base en haut, en bas, obliquement en bas et en dedaci, l'œil ne peut, par aucun effort, faire disparaître la double image produite.
Malgré ces moyens, l'opération du strabisme est le plus souvent nécessaire ; pourtant il s'en faut beaucoup qu'on réussisse aosii souvent à guérir la diplopie lorsqu'elle est très forte, qu'à rétablir l'harmonie entre les deux yeux. En effet, souvent après ropératioc la mieux faite , il reste encore un certain degré de diplopie permanente qui, sans l'usage des prismes, peut gêner beaucoup k malade. Elle peut être temporaire. Si elle est permanente lei verres prismatiques seuls peuvent la soulager. Si elle revient avec des intermittences , elle est due ordinairement ii un certain étal de congestion du cerveau, produite soit par le sommeil, soitpa; l'usage des alcooliques, soit par une digestion pénible, par des chagrins, etc.
Nous ne rappellerons que pour mémoire la diplopie causée par la myopie, on sait que les myopes sont diplopes à une certaine distance, et que leur diplopie est uni-oculaire.
On corrige ordinairement la diplopie uni-oculaire avec des venes convexes ou concaves, quelquefois avec des lunettes sténopétqucs, ou tout simplement avec des lunettes à mydriasis. Mais c'est là le plus ordinairement une reoharohe pour laquelle aucune r9gie ne peut être préalablement posés.
icnUhVE DE JAEGER. 651
ÉCHELLE DE JAEGER POUR MESURER l' ACCOMMODATION DE l'œil.
jaaMcnt, ww a^fta»* 4* ««M m Wfvir h*' pfip^wtr vu la ^Mt* iN mMw i U T*fWi It biMr iMpalalit, mV» it filNt,
non* CBfraîncBl eoMme un torrent; nousloDoni ce qui m loué, bien plut que ce qui rtt louable. Je ne ••b t^l D'y • rien au monde qui coûte d'aven t»f« i appriMiTer t\ i Ipiirr que et qui elt plu! diflM fiffr»
bation et de louanges, et si la vertu, le mérite, la beauté , les bonnes actions, les bons ouvrages, ont un eflet plus naturel et plus sûr que l'envie, la jalousie et l'antipathie. Ce n'est pas un saint
dont un dévot sait dire du bien , mais d*un autre dévot ; si une belle femme
approuve la bcaulc d*une autre femme , on peut conclure qu*e1Ie a mieux
que ce qu'elle approuve; si un poète loue les vers d'un autre poète,
il y a à parier qu'ils sont mauvais et sans conséquence.
Les hommes ne se goûtent qu'à peine les uns
652 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
n'ont qu'une faible pente à s'approuver récîj^Kif
N« il.
ment; action, conduite, pensée, expressic
rien ne plaît, rien ne contente ; ils subi
tuent à la place de ce qu'on le
récite^ de ce qu'on leur dît,
qu'il» auraient fa
eux-mêmes. Noi
conséquence.
664 MALADIES DU OLOBB DB l'œIL.
ARTICLE VI. f
IMFilirnoK. — Le itrabisme eit un défaut de la vue qui ae ca-
racMriae par un manque d'harmonie ou de convergence r^guliire entre les deux axes visuels. Il présente de nombreuses différences dont nous nous occuperons dans Tétude de ses diverses variétés; il est en effet continu ou intermittent, interne ou externe, etc.; il est compliqué ou non de certaines affections de l'œil, comme les taches de la cornée, la cataracte, Tamaurose, les brides de la conjonctive, etc., et présente une intensité variable dans tous ces cas.
Un caractère diatingue le atrabisme ùmph: c*est qae dèaqie roetl aàin o»t caché» Tonl dévié ae dirige sans aucun «ffort f«s l'objet qu'on préaenle au malade. Ce caractère est fort important, puiaqa'il aart à reconnaître que la déviation du globe n'eat dot ta a une tumeur du globe, comme un staphylome postérieur de la sclérotique, par exemple, ni à une tumeur de l'orbite, ni à une paralysie actuelle delà troisième, de la quatrième ou de la sixième paires de nerfs, ni à des adhérences entre le globe et les paupières, etc.
Ce caractère, dans les strabismes peu marqués au point de vue de la défiatioDi est quelquefois aaeex difficile à trouver, et, sans quelque précaution, on peut faire une erreur quant à la dMgnation de l'ont malade. Pour Tériter, il auffit de faire regarder un objet très rapproché puis un objet très éloigné et, pendant quelepatient regarde attentivement, dépasser devant l'un dea yeux un corps opaque, soit la main, soit une feuille de papier. Si Tœil découvert regarde, il n'exécute aucun mouvement et ne cesse pas un instant de se tenir en communication avec l'objet, tandis que Tautre oril, dans Texpérience semblable, ne sera pas dans la direction etche^ chera le point que fixait Tocil sain au moment où l'action de celuici a été anéantie par l'interposition du corps opaque. Ce moyen sert encore à reconnaître le point où la vue isolée commence dans quelques strabismes qui ne se manifestent qu'à partir d'une distance donnée. Un point noir sur une feuille de papier blanc, le point de terminaison d'un phrase imprimée, par exemple, sert parfaitement pour la distance rapprochée ; le premier objet venu, de quelques centimètres de large, placé depuis un jusqu'à cent
«TBABiaHB, 666
res et davantage, suffit pour fixer le diagnostic à distance renne et à distance éloignée.
^ABxtrés. — 1® Sous le rapport de U direction, on admet quatre )ces principales de strabisme : Yinieme ou convergent yV externe Uvergent, ï inférieur ou descendant j le supérieur ou (isceni. Ces variétés sont classées selon leur ordre de fréquence, si le strabisme en dedans est plus commun que le strabisme en ors , qui lui-même l'est plus que celui en descendant , etc. épendamment de ces quatre variétés principales, quelques au-* "S en admettent encore d'autres. Ainsi M. Baudens décrit les î& suivantes : \efaux irait ou strabisme parallèle^ le terrible j B. lequel un œil est dirigé en haut et l'autre en bas, et Xtdtcer- ' fixe double (Baudens, Leçons sur le strabisme). Une autre été mérite d'être notée, celle dans laquelle le strabisme passe œil à l'autre : c'est le strabisme double alternatif , qui le plus 'ent est convergent, et dans lequel la vision est aussi bonne œil que de l'autre.
' Sous le rapport de la cause la division est beaucoup plus imuite et en même temps plus rationnelle : ici l'on trouve des liâmes par défaut d'innervation , par anomalie dans l'acte el, par structure vicieuse des muscles, par causes extérieures me les maladies de la conjonctive suivies de raccourcissement, tumeurs oculaires ou orbitaires, etc., et enfin par paralysie. * L'intensité de la déviation aussi bien que sa direction à donné à des divisions, et l'on admet trois degrés principaux dans le kbisme. Le premier degré ^ nommé par Buffon/anâ; irait de la ,e8t assez commun. Les axes des yeux sont bien dirigés qu'on regarde de loin , tandis qu'ils deviennent parallèles qu'on veut voir des objets rapprochés. On attribue générale it ce défaut à une faiblesse des muscles adducteurs ; mais je convaincu que c'est une erreur, et que la fausse direction tient le disposition particulière du globe, qui rend difficile Taccommo* lent de la vue à certaines distances. On peut en effet s'assurer s ce cas que Tun des deux yeux, étudié isolément, ne reconpas les objets petits et rapprochés, tandis qu*il se dirige par^ ïment dans tous les sens, et fonctionne de concert avec son i;énère pour les objets très distants. S'il se trouvait qu'un des acteurs fat en effet plus faible, le malade tournerait avec peine I du eôté du nez lorsqu'on tiendrait l'autre caché, et l'on aurait
666 MALADIES DU OLOBB DE l'œIL.
affaire à une paralysie de la troisième paire, ou à une modification organique du muscle. Il n'y a rien de semblable dans le faux trait de la vue. Le deuxième degré est le plus fréquent : l'œil est franchement dévié, la cornée est cachée à moitié sous les paupières, mais la pupille esta découvert; tandis que, dans le troisième degré f la cornée peut avoir disparu complètement, de sorte qu'on n'aperçoit plus que lebianc de l'œil. Il est probable que la personne borgne dont parle Wardrop, qui a bien décrit ce dernier degré de strabisme, était atteinte d'une paralysie de la sixième paire ; ainsi se trouverait expliquée cette circonstance que Tœil se trouvait tellement tourné en dedans, que le malade était forcé de porter le bout du doigt vers la caroncule pour le ramener en dehors.
Ces divers degrés de strabisme peuvent être assez facilement mesurés; mais ce soin n'est que d'une utilité pratique fort contestable. On place un objet de petit volume en face de la ligne médiane et à une distance médiocrement rapprochée, par exemple, à 30 centimètres. L'œil sain fixant l'objet, se trouve exactement aa milieu de l'espace compris entre l'angle interne et l'angle externe des paupières. Cet espace divisé par une ligne verticale, que l'on peut au besoin marquer avec un trait d'encre, partage en denx moitiés latérales la pupille et la cornée ; une ligne semblable est également dessinée sur la paupière de l'œil strabique, et l'espace compris entre elle et une autre ligne qui partagerait en deux la cornée de l'œil louche, mesure la somme de déviation de cet organe. On a ainsi des strabismes internes ou externes de deux, trois, quatre , cinq millimètres. Cette mesure varie quelquefois quand l'objet est placé à grande distance, ou à une distance très rapprodiéf . C'est un moyen que M, de Grœfe recommande. (Voy . Archiv )
Étiologie. — Les causes du strabisme sont de deux ordres: elles tiennent soit à des altérations de la vision survenues de di* verses manières, ou déterminées par diverses affections; soitik présence d'un obstacle mécanique, comme celui que produit W tumeur de Tœil ou de l'orbite, ou bien encore la paralysie ou h rétraction d'un des muscles.
Dans le premier ordre de causes, il conviendra donc déclasser toutes celles qui peuvent temporairement ou d'une manière pe^ manente amener dans la vision une modification fâcheuse, et par suite un abaissement. Je ne ferai que les indiquer. En première ligne, je noterai l'habitude prise de bonne heure de ne se servir
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que crun œil. Si une personne très jeune est placëe de telle sorte que Tun de ses yeux seulement puisse se diriger vers la lumiëre, le strab&nie ne tarde pas à survenir. Tel est le cas d'une jeune fille atteinte de coxalgie dont parle Wardrop : elle guérit par le simple changement de position du lit. Une multitude d'individus se trouvant dans ce cas seront de même guéris par le simple exercice de l'œil dévié. J'en puis citer encore un exemple : MademcNselle Emma B..., 5, rue de la Chaussée-d'Antin, âgée de seize ans, ne voyait que de Tœil droit ; le gauche était dévié assez fortement en dehors (deuxième degré) pour qu elle ne pût de cet œil ni voir de grands objets ni se conduire. Une kératite frappa Tœil sain, en sorte que cette jeune fille se trouva tout à coup dans l'état le plus déplorable : elle ne pouvait plus marcher sans être guidée. L'affection de la cornée dura une année entière ; l'œil dé\âé corn* mença, par suite de l'exercice auquel il était forcé, à voir un peu & très petite distance; puis la vision augmenta dans cet œil, au point que six mois après la jeune fille se conduisait seule dans Paris, et que, quelques mois plus tard, elle pouvait coudre et lire à la distance de six pouces. Tous les jours le strabisme diminuait, et il avait complétemement disparu au moment ou la cornée de l'autre œil fut guérie.
Il faut encore ranger dans les causes du strabisme certaines professions qui ont pour effet d'exercer l'un des yeux plus que l'autre. Les horlogers et tous les autres artisans qui ne se servent habituellement que d'un œil sont fréquemment dans ce cas. Cunier a fait la même remarque que nous à cet égard. Les convulsions qui frappent les enfants pendant la dentition, pendant une fièvre éruptive, celles qui surviennent par la présence de vers dans les intestins, par la frayeur, lacolère, l'imitation, une mauvaise position par rapport à la lumière, ainsi que nous l'avons dit plus haut, etc., en déviant temporairement un œil qu'un exercice convenable raœtoerait à sa direction naturelle, produisent le plus souvent le strabisme définitif. L'œil dévié, qui dans l'origine était bon, s'affaiblit peu à peu par inertie.
Parmi les causes de strabisme qui nous occupent , il convient aussi de ranger toutes maladies qui peuvent affaiblir la sensibilité de la rétine, qu'elles siègent dans l'encéphale ou dans l'oBÎl. Pra* nons pour exemple Tamblyopie, par cause rétinienne fisiiltA stater avec l'opthalmoscope et par l'étude des piM lision de l'œil malade, devenue confuse, ds •*€ m.
"SSB MALADIES utr noBk db l'oeil.
objets distants; quelque chose de vague caractérise le regard» c'est une sorte de/au:r irait, qui, chez quelques personnes, n'a -rien de désagréable; mais bientôt la déviation du globe augmente ^âvec rabaissement de la vision, et le strabisme se dessine de ptae eti plus. Cette difformité est une sorte de bienfait pouf les mi' hides, car, lorsque Tœil de se dévie pas, la plupart d'entre eu en éprouvent une gêne si grande, qu'ils le cachent sous des ta? nettes opaques, afin que la vue de l'œil sain n'en soit pas troublés. •Beaucoup de cataractes d'un œil sont dans ce cas, de même qie tous ceux chez lesquels quelque maladie de l'œil vient s Disposer I l'accomplissement de la vision. Les myopes à un haut degré sont aussi de ce nombre : s'ils sont forcés par état de regarder longtemps les mêmes objets, l'un des yeux se dévie, parce que la distancé^ •existe entre l'objet et lesyeuxest si petite, que laconvergenèe fenée «t continue des axes optiques est impossible. Cheztm grand nooMe de ces individus, l'interposition du nez entre l'cfeil et l'objet regardé empêche que les deux yeux ne fonctionnent en même temps^ et devient à la longue une cause active de strabisme. Presque too^ jours l'œil qui est le moins exercé perd peu à peu de sa folrce, Uè dévie davantage, et bientôt devient amblyopique. Chez beaucoup de personnes qui ne sont myopes que d'un œil, la lecture se fait des deux yeux avec facilité; mais dès qu'elles regardent un objet dis* tant l'œil myope se dévie.
Les taches centrales de la cornée sont une cause fréquente de strabisme; les profondes étant au-dessus des ressources de Tarli ne doivent point nous arrêter ; mais les superficielles mériteit tout rintérêt du praticien. Pendant la durée d'une ophthalmie, s'fl survient une opacité de la cornée, on remarque assez sottvaot, surtout chez les très jeunes sujets , un certain degré de dévialkii dans le globe malade. La tache diminue peu H peu et finit par laisser parvenir sur la rétine une quantité suffisante de lumière; mais comme la résorption des produits épanchés dans la oonfe ne se peut faire qu'avec lenteur, l'œil perd l'habitude d'Clie exercé» en sorte qu'au moment où la vision devmit rdpreiidie son intégrité première, il se trouve n'y plus pouvoir sertir es aucune façon, à moins que le médecin, reconnaissant de bonos heure la cause de la déviation , n'ait prescrit l'exercice isolé de l'œil malade jusqu'à ce qu'il ait repris sa force ordinaire. Ceit surtout dans ce cas qu'il ne faut pas oublier que, si l'œil se Aéfk le plus souvent par suite d'une faiblesse originaire ou accideateUi^
8TKAB18ME. 65d
il êtnve aussi le contraire, c'est-à-dire qae Toeil devient faible lorsqu'il a été trop longtemps dévié. Nous reviendrons plus loin sur cette cause de strabisme, lorsque nous nous occuperons du ' traitement.
Dans le second ordre de causes nous rangerons les obstacles qui agissent mécaniquement sur les mouvements du globe. Les tumeurs de Torbite, celles de la sclérotique, le staphylôme postérieur en particulier, les adhérences entre le globe et les paupières ffjfmblépharon), et les maladies des muscles, trouveront place ici. Parmi ces dernières, il convient de compter la contracture qui, ainsi qae l'a fait remarquer M. Phillips, est beaucoup moins fréquente qu'on ne Ta avancé, et surtout il ne faut pas oublier la paralysie. Le strabisme qm dépend de cette dernière cause est, en effet, très commun; nous n'en parlerons pas longuement ici, parce qu'il n'est que le symptôme d'une affection qui mérite une description parti* taliëre (voy. Paralysie de la troisième, de la quatrième et de la ■bdème paires de nerfs). Nous ferons remarquer seulement que toute paralysie des sixième, troisième et quatrième paires qui auront duré longtemps, déterminant l'habitude de ne regarder qu'avec l'œil sain , celui-ci, après la guérison de la paralysie , continue d'accomplir à lui seul l'acte visuel et que l'autre œil , bien que guéri, demeure dévié. Cette origine du strabisme simple est fréquente.
Stuptôbses. — Nous nous sommes occupé plus haut du strabisme à ses divers degrés, nous n'y reviendront pas. Nous l'avons présenté, en général, comme un défaut d'harmonie ou de convergence régulière entre les axes des yeux ; cette définition exige quelques développements. Chez la plupart des sujets atteints de cette difformité, la vision ne s'exerce qu'avec l'œil sain ; l'œil dévié n'y concourt nullement: cependant j'ai vu des individus chez lesquels j*ai constaté le contraire ; la vue était meilleure lorsque les deux yeux se trouvaient ouverts, et ce qui m'a paru fort singulier, o'ect que lorsqu'on couvrait l'œil sain, l'œil louche ne se redres- •ait en aucune façon, et demeurait en rapport avec l'objet qui était assez bien perçu. Dans tous les cas ordinaires de strabisme, le phénomène opposé a lieu, c'est-à-dire que l'œil louche se redresse aussitôt que l'csil sain est caché. Il y a pourtant une autre excep* 4îon à cette règle et elle est fournie par le strabisme altemàdir. DiDi cette variété, en effet, si l'on met un obstacle devant l'm
860 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.
des yeux, celui qu*on a laissé libre demeure dans la même lion lorsque Tobstacle est enlevé; la vision est également dans les deux yeux isolément, et pourtant jamais ils ne fin nent er;semble. Sauf dans le strabisme alternatif, l'œil dé toujours faible à un degré plus ou moins élevé ; parfov amaurotique, ou le devient avec le temps. Chez quelques pa le strabisme n'existe que lorsqu'elles fixent des objets dists disparaît complètement pour les objets rapprochés. Chez les c*est à 10 ou 12 centimètres qu*il commence; chez lei i c'est à un mètre ou davantage.
Outre la déviation, l'œil louche ne présente ordinaireaa cune altération, à part celles de la maladie à laquelle lestni succède , quand il n'est pas idiopathique, mais qu'il se ti n'être que le symptôme d'une amblyopie, par exemple, cm t amaurose, d'une cataracte, etc., tous cas dans lesquels il est pliqué des caractères de chacune de ces maladies. Il résulte que la pupille de l'œil strabique peut être étroite ou largi mobile ou complètement paralysée, et que c'est à tortqoe ques auteurs ont admis exclusivement l'un ou l'autre de ce8( tères.
Lorsque le strabisme dépend d'une paralysie de la À paire, l'œil est dévié en dedans, et ne peut être ramené en df il est entraîné en sens inverse dans la paralysie de la trois Dans le premier cas, la pupille demeure normale ; dans le sf elle est le plus souvent dilatée, et en même temps la pa supérieure a perdu ses mouvements, en totalité ou en partie a en même temps diplopie.
Certains strabismes deviennent beaucoup plus sensible^ l'influence de causes morales ; ainsi la colère, le chagrin, T* une vive émotion, quelquefois l'attention, provoquent aoe * tion beaucoup plus grande du globe. L'ivrognerie , comme excitation du système nerveux, produit le même effet.
11 semble au premier aperçu que rien n'est plus simpli d'établir les caractères qui distinguent le strabisme; cèpe c est là un sujet qui demande beaucoup d'attention de la pu chirurgiens. Reconndtre que les deux yeux ne fonctioDO0^ ensemble est chose facile, assurément ; mais trouver la rais la déviation, en connaître les caractères, en apprécier te < plitations, et arriver par cette étude à un pronostic fondé et i propoûtions de traitement, tout cela présente certaines dift>
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que Tëtuda attentive de la diflformité qui nous occupe diminuera •eule.
1* STRABISME CONVERGENT SIBIPLB.
Nous ne pouvons pas, dans un travail de la nature de celui-ci ^ faire une monographie complète du strabisme ; aussi nous bornelons-nous , pour donner au lecteur plus de facilité à étudier la question, à supposer qu'un malade inconnu et atteint de cette difformité se présente à notre examen. Supposons d'abord un t rabisme convergent de Tœil droit : à distance, le malade étant placé en face, on reconnaît que le globe oculaire est tourné plus on moins vers le nez.
La première chose à faire est d'étudier les mouvements. Si dans ee but on invite le patient a tenir la tête immobile et à suivre un objet, l'index par exemple, dans toutes les directions, on constate «nssitôt que l'œil gauche qui est sain, suit cet objet dans tous ses déplacements, et que les mouvements du globe sont complets en dedans, en dehors, en haut et en bas. L'œil droit , pendant les mouvements de son congénère, suivra aussi ces mêmes directions; mais quand l'œil gauche sera porté en dehors jusqu'à toucher le petit angle, l'œil malade sera convergent à ce point qu'il cachera une partie de sa cornée dans le grand angle. Au contraire l'œil malade, tout à l'heure trop convergent, demeurera un peu plus ou VI peu moins dans le centre de l'orbite quand l'œil sain regardera i l'extrême droite.
On peut déjà presque conclure de cette première et très incomplète recherche quelés mouvements associés s'exécutent, mais incomplètement, et il reste à savoir s'il n'y aurait pas quelque ob- €tacle mécanique ou autre qui empêcherait l'œil malade de se diriger tout à fait en dehors. Lever cette difficulté est facile : on place devant l-ceil sain ouvert un corps opaque pour l'empêcher de voir et assez petit pour que l'on puisse étudier les mouvements associés, par exemple une carte de visite ou tout simplement les deux premiers doigta de la main ; puis l'on présente à l'œil malade un objet , et tout aussitôt on constate qu'il peut le suivre sans difficulté aussi •bien en dehors que dans toutes les autres directions.
En même temps que l'œil malade se redresse et suit robjet q[ii'îl regarde, on reconnaît que l'œil sain voilé est stiaUqoO'^ et oela dans la même proportion exactement qoo tV mmi l'œil malade. On remarque seoleme&k tgù
pas toujours autant que Toeil strabique dans le grand angle quand on dirige fortement le regard en dehors.
La recherche poussée à ce point, on sait définitivement qnelei mouvements sont libres, c'est-à-dire qu'il n'y a en ce moment m obstacle mécanique ni paralysie musculaire actuelle. On sait aussi que rœil dévié en dedans,étudié seul, se tournera dans cette direotioB avec une certaine exagération de mouvements, tandis qu'il n'iii pas aussi loin vers le petit angle que l'œil sain. On peut aussi» ci dès à présent, mesurer la somme de déviation qui existe pour lu diverses distances en faisant fixer des objets rapprochés et phu ou moins éloignés. Alors on tient note des divers changementade déviation en plus ou en moins suivant les distances, r(^)éntiai, si elle doit être pratiquée, ne devant avoir pour but que de remédier aux différences extrêmes.
Par ces recherches nous savons déjà :
10 Que les mouvements associés s'exécutent dans toutss hi directions ; 2** que ces mouvements, étudiés dans l'œil malade, fonctionnant seul, sont parfaitement libres ; que pendant cette recherche, l'œil sain, voilé, se dévie dans une proportion égale à h somme de déviation comptée dans l'œil malade; 3« et, enfin, que l'œil atteint de strabisme convergent, toujours observé seul, le cachera un peu plus que l'autre dans le grand angle, mais qu'il n'ira pas tout à fait aussi loin du côté externe.
11 faut examiner maintenant les conditions dans lesqudlet le trouve l'œil strabique sous le rapport de la vision et de l'oeooiD» modation.
On explore la cornée pour savoir si elle a toujours été tran^ rente ; on recherche si le cristallin n'offrirait pas quelque tai^ s'il y aurait eu ou non des iritis, si enfin quelque trouble ne IÎ6« gérait pas dans les milieux réfringents.
En admettant l'affirmative, on est déjà sur la voie de la eiMe principale, l'œil devant être nécessairement moins fort que athi qui est demeuré sain.
On s'enquerra, sous le rapport du oommémoratif , d à ne époque plus ou moins éloignée, dans l'enfanœ plus spécialemaïKi le malade n'aurait pas été affecté de fréquentes ophthalmiee dœ cet œil, qphthalmies qui, bien qu'elles n'aient pas laissé de tneeii ont longtemps condamné l'œil à une inertie sous rinfl^eass di laquelle le patient a pris l'habitude de ne t^guàm-^n^Jfi^ oeil. On s'informe eneore si, dans son jeu»'
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éprouvé des convulsions ou d'autres affections analogues. Admet* tons que toutes ces recherches demeurent négatives» restent Yofk^ tbalœoscope et les phosphënes, pour s'édifia sur l'état du fond de l'œil.
Alors, ou Ton trouve l'état physiologique le plus parfait, ou l'on constate des altérations de la choroïde , de la rétine , ou de li^ papille qui expliquent raifaiblisseraent de Tœil, en même temps qu'elles donnent l'explication de la cause qui a provoqué la dévi^y^ l^n de Torgane. Maintes fois il arrive, en effet, que Ton trouvé avec l'ophthalmoscope des altérations qui doivent naturellement diminuer la force visuelle , quelquefois même l'anéantir en très grande partie.
Quant aux phosphènes, ils existent tous , ou Ton constate qu'i) an manque un ou plusieurs.
Cette investigation donne aussi la n^esure des espérances ft donner au malade, en même temps qu'elle fixe l'esprit du pra^ ticien sur la conduite à tenir au point de vue du traitement. Uq point essentiel, lorsqu'on n'a trouvé aucune modification organique qui explique la cause de l'affaiblissement de l'œil, c'est 4'essayer, au moyen de la lecture de caractères de forme et de grfmdeur différentes, la somme de difficultés qu'il doit surmonter pour reconnaître de petits objets.
Dans ce cas , et en admettant toujours qu'il n'y ait aucune altération physique, on est en mesure de reconnaître qu'il y a lien d'exercer l'organe par des verres convexes ou concaves suivant qu'il est ou myope ou presbyte. J'ai vu deux frères , nés d'une ipère myope et d'un père presbyte, qui tous deux sont atteints de strabisme. L'aîné a l'œil droit myope et le gauche presbyte. Xi'œil myope est affecté de strabisme convergent; le malade lit facilement avec l'œil gauche et voit aux distances les plus .^ignées. A l'aide d'un verre concave, la vue est notablemeQt améliorée à droite, et avec un peu d'exercice l'améUoration deviendra encore plus marquée certainement. — Le plus jeune frère est atteint d'une maladie différ^te. L'œil gauche est J^gèrement myope, et le droit presbyte au plus haut degré. La Jietnre ne peut se faire qu'à l'aide de l'œil gauche, elle est impmeible ayec l'œil droit; mais si le malade veut chasser, il ne i que de l'œil droit, et se trouve au contraire fort empêché ries objets distants avec l'œil gauche. Avec des verres il lift très bien de son œil presbyte les caractères n^ 1
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de Jaeger, et je lui ai conseillé d'exercer son œil avec des verres convexes de force décroissante.
La myopie d'un œil ouTextrême presbytie peuvent donc également provoquer le strabisme convergent ou divergent, ce qui n*est ici qu'une affaire de hasard, du moins sous le rapport de la direction de la déviation.
Le strabisme convergent simple peut succéder à une affectûm paralytique de la sixième paire, et voici comment :
Un œil est atteint de cette paralysie ; il se dévie aussitôt en dedans; le malade, pendant un certain temps, doit être affecté de diplopie ; il cligne l'œil affecté, s'habitue peu à peu à la présenoe de la deuxième image, entr'ouvre l'œil d'abord, pour finir par le tenir complètement ouvert.
Sous l'influence d'un traitement ou du temps, la paralysie se guérit, et Ton constate qu'il en est ainsi, en fermant l'œil sain et en (Etisant exécuter au globe oculaire des mouvements en dehors qui sont faciles et complets.
Que s'est -il passé! Le malade a pris peu à peu l'habitude de regarder avec un œil seulement, l'œil demeuré sain'; et l'autre, bien que guéri de la paralysie musculaire, demeure convergent à U ois par suite de Thabitude de ne regarder qu'avec l'œil non affecté , et peut être aussi parce que la distribution de l'innervation est demeurée inégale. Dans ce cas, le strabisme, à part l'étiologie, ne peut être classé que parmi les strabisme» simples.
Le strabisme divergent simple ne diffère du convergent que par la direction. Les mêmes causes président à son développement, et je ne sache pas, à moins qu'il n'y ait eu une paralysie delà troisième paire, que l'on puisse donner la rabon pour laquelle l'onl se porte plutôt en dehors |qu*en dedans. Ainsi, une tache de h cornée ayant affaibli un œil , il se dévie , mais pourquoi le j^ souvent en dedans, pourquoi quelquefois en dehors! C'est là «i point obscur qu'il est impossible d'élucider.
Peut-on appeler ces strabismes, dans lesquels il n'y a actuellsment aucune cause physique appréciable de l'affaiblissement de l'œil, des strabismes par défaut d'innervation! Il n'y a asaurénert aucun inconvénient; dans tous les cas, il est impossible, au dans beaucoup de circonstances, de constater l'origine dn
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2* 8TRABISBIB CONVBROENT PABALTTIQUB.
a ici à distinguer le strabisme convergent paralytique mo» '.ire et le binoculaire, qui est le plus souvent alternatif, strabisme convergent parnlytique est la conséquence d'une sie de la sixième paire, le plus souvent incomplètement . Dans cette affection, contrairement à ce que l'on observe e strabisme convergent simple, lorsque Vœil sain est voilé, évié ne se redresse pas complètement en dehors quand on l'objet de ce coté. Au lieu de toucher le petit angle, le bord e de la cornée demeure dans un point plus ou moins rap- ! du centre de l'orbite, ou s*il se rapproche de ce petit angle» 3t que par saccades, et il ne peut demeurer en place et en •t fixe avec l'objet.
doit ici, faire attention si le malade ne serait pas origilent myope, parce que la myopie , surtout quand elle est >rte, dirige les yeux en dedans avec une telle énergie, que le e droit externe ne fonctionne qu'imparfaitement. Comme de comparaison, en supposant une myopie, il est toujours de faire une expérience semblable sur l'œil sain et de con*
les différences qui peuvent exister, quand on le dirige en s, entre la somme de mouvement qui existe de ce coté et celle ni malade.
notera encore l'époque depuis laquelle le strabisme existe, que s'il a une origine très éloignée et qu'il se soit produit me influence tout autre que la paralysie, le mouvement en s ne sera pas moins diminué que dans le cas de paralysie iplétement guérie ; ce que l'on doit rapporter, d une part au lement du muscle externe, qui perd ainsi dans son immobilité lelle une partie de sa contractilité, d'autre part à la contrac* relative de son antagoniste, le muscle droit interne, qui perd iiplesse pour l'allongement. En de telles circonstances, l'orilu strabisme doit nécessairement demeurer fort obscure, et crois pas qu'il y ait un seul moyen d'élucider cette question.
3* STRABISBfB DIVER6BNT PARALTTIQUB.
le diff^ absolument du précédent que par la direction. La »4 an lieu d'être une paralysie de la sixième paire, est une
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affection de même nature de la troisième paire. Le globe, dans cette maladie , l'œil sain étant voilé, se diriÇQ incomplètement en dedans , quand l'objet que le malade doit regarder est porté le plus loin possible dans cette (lirection. On doit ici faire attefH tion à la mobilité delà pupille, qui est très «ou?ent anéantie o^dn nioinp diminuée d'une f§içop considérable.
ObfêrvëHons communes aux deux espèces de strabisme parahfHque. — Nous devons supposer que ce strabisme paraljrtiqoç convergent ou divergent se guérit en partie. Mais il est des caf assez nombreux mi, aprfes que le malade a subi un traitement f(Mr| long, sans succès, l'œil demeure définitivement entraîné dans te sens opposé au muscle paralysé. Dans ces cas, le mouvement da globe oculaire est impossible dans la direction du muscle dont la fonction est anéantie, bien entendu lorsque l'œil sain est voilé, et quelque effort que fasse le malade.
On observe alors que l'œil sain, obéissant à l'impulsion donnée, se meut dans la^direction indiquée, mais que l'œil malade demeure invariablement immobile, ou au moins qu'il devient immobile dès qu'il est arrivé à peu près au centre de l'orbite. En pareille circonstance, le médecin doit se demander si tout ce que l'oq peut faire a été exécuté pour remédier à la paralysie, et dans le cas d'affirmative, résoudre la question si oui , si non, l'opératioD du strabisme doit être proposée.
4* STRABlBBfB CONVERGENT ALTERNATIF.
Cette affection est très fréquente ; elle est la conséquence dirsflle d'une paralysie double de la sixième paire. Quand le malade viotf 4'être atteint, il y a, comme dans toutes les paralysies musculaiia de Tœil, une diplopie fort gênante. Mais peu à peu le maladi prendrhabitude(jedisrbabitude, parce qu'il est impossible d'expK* quer ce)a d'une autre manière) de ne regarder qu'avec un œil, é alors il fixe i^vec l'œil gauche, par exemple, tous les objets quisQBt placés à sa droite et réciproquement.
Les malades atteints de cette affection ont le singulier privii^ de regarder les objets placés à leur droite ou à leur gauche sans tourner la tête, se bornant pour cela à changer d'œil dès que l'objet dépasse un certain point, où il ne peut plus être fixé par Tœil qui était le premier en rapport avec lui.
Il est très facile, avec une certaine attention , de reconnaître
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cette maladie. Il suffit de placer un objet dans la ligne médiane» à une distance, par exemple, de 40 centimètres ; puis, la tfite du malade étant immobile, de porter cet objet à droite ou à ganchei pendant qa*on fixe Tœil qui le regarde.
. En supposant que Toeil gauche fixe Tobjet, par exemple, et que eelui-ci soit porté à gauche , l'œil, ne 'pouvant se diriger assec & gauche, est immédiatement remplacé par l'oeil droit et devient immobile. La même expérience peut être aussitôt répétée pour l'œil opposé, et aura un résultat semblable.
Cependant, et bien que les yeux aient eu dans l'origine vaut fimrce ^ale, il arrive avec le temps, çt très probablement sons l'influence de l'habitude, que l'un des deux yeux demeure eA ^Kmununioation avec les objets beaucoup plus fréquemment que Tantre , et que , par suite , l'autre œil s'affaiblit légèrement ^ faute d'un exercice égal. On s'assure, par la lecture de caractères de grandeurs différentes et placés à des distances plus ou moins rapprochées, et au moyen d'objets placés Mes distances éloignées, que les deux yeux sont ou non de force inégale, pour remédier par la suite à cette disposition .
6* STRABISBIB HffifcANIQUB.
Je désignerai ainsi la déviation de l'œil occasionnée soit piMT Vabsence ou par la blessure de l'un des muscles, soit encore paf la présence de tumeurs de diverse nature, siégeant dans Torbite $\L adhérentes au globe oculaire. Cette définition suffit.
Troîtement da strabisme.
Il est nécessaire de le diviser en médical et chirurgical.
1* TraitemeHt médical. — Les causes qui produisent le stm* bîsme sont aussi différentes qu'elles sont nombreuses : le traitement dtfvia donc nécessairement varier. Dans quelques cas, les moyens employés s'appliqueront directement à la déviation même, tandis que dans d'autres ils s'attaqueront i la cause de la difformité. Ainsi liwmithelminthiques seront prescrits, lorsque le strabisme, de date iCDOore récente, reconnaîtra pour cause la présence de vers dans les inteBtins;lesulfatedequinine, lorsqu'il sera intermittent, etc.Quand le strabisme était confirmé , avant la découverte de Stromeyer, on ne connaissait qu'une série de moyens orthophthdmiipiai, qui M pennettaittit pas toujours de compter 9ur «IM WÊm
qu'aujourd'hui la chirurgie possède une opération au mojren it laquelle on peut espérer une guérison complète, au moinsquidà la difformité, dans certains cas donnés. Cependant, quelque rùa que puisse avoir cette opération , je dois dire que j'en û n étrangement abuser ; qu'elle a été fréquemment pratiquée du des cas où elle n'eût point dû l'être, et dans lesquels les mojcB fort simples employés avant sa découverte auraient pu faire d» paraître la difformité, ou tout au moins produire une améliontn aussi grande que la section musculaire. Évidemment c'est àl'ahi qui en a été fait qu'on doit rapporter la cause de la défaveur dm laquelle elle est tombée, non -seulement dans le monde, mais » core parmi bon nombre de médecins.
Les moyem orthophthalmiques sont en général très simples, et tendent à rétablir en même tiemps l'énergie de la rétine, etoDe des muscles dont l'équilibre est rompu.
Lorsqu'on veut agir sur la rétine, on s'assure par TexaroeD de l'œil de l'état de cette membrane ; si Tinégalité de foyer est conâdérable, et que le strabisme date de très loin, l'exercice isolé de l'œil dévié ne suffira pas toujours pour le ramener dans la directioi voulue ; cependant la jeune fille dont j'ai parlé plus haut loachaik depuis son enfance, et guérit par ce seul moyen. Dans le casoî il y aurait une amblyopie, le traitement de cette maladie serait appliqué d'abord, et ce ne serait qu'ensuite qu'on aurait reconn à l'exercice de l'œil. Il en serait de même des strabismes dont U cause éloignée aurait agi sur les intestins, le cerveau, etc.
Si la déviation a été produite par V affaiblissement cTun ou ie plusieurs mv^cles^ circonstance qu'on rencontre souvent après les paralysies de la troisième et de la sixième paire, ce n'est pu l'opération mais l'exercice de l'œil qui est d'abord indiqué. Pen« dant la paralysie complète des muscles, l'œil demeure dévié lorsqu'on tient l'autre caché, quelque effort que fasse le malade. S l'affection dure quelque temps , l'œil dévié s'affaiblît et dememe dans une mauvaise direction, même après que la paralysie a cmplétement disparu; c'est surtout alors qu'il convient d'exercer l'od de la manière que nous allons indiquer. On a essayé, mais soi succès le plus souvent, de réveiller l'action musculaire pir II cautérisation de la conjonctive, par l'électricité ou la galvuopuncture. Boyer et Fabré-Falaprat vantent beaucoup ce dentier moyen, dont l'usage aurait été suivi d'beureux résultats entre ks mains du dernier ; mais il a complétemeat échoué entre celles de
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M. Rognetta[/bc. cit., p. 80), les miennes et celles d'autres praticiens.
U exercice de Vœil faible doit varier selon la direction vicieuse que le globe a prise. On le forcera à se tourner en dedans si le strabisme est divergent, et en dehors si la déviation est &i sent inverse, en prenant soin, dans tous les cas, de couvrir l'œil fort pendant toute la durée de l'exercice de l'œil faible. Il suf&t, le plus souvent, d'exercer Tœil affaibli en maintenant l'autre sous un bandeau, pour obtenir le résultat voulu; cependant il est quelquefois plus commode de se servir de lunettes dont l'un des verres a été tout à fait recouvert de taffetas noir , et dont l'autre ne présente de libre, pour le passage des rayons lumineuZi que le bord vertical interne ou externe de sa surface , selon que le strabisme est en dedans ou en dehors. Des verres prisnuUiqueet dont on a soin de tourner la base dans le sens de la déviation, sont ici d'un très grand secours. Un opticien fort intelligent, de Paris» les a le premier signalés à l'attention des médecins , dès avant l'exposition des produits de l'industrie de 1844, et à cette expo* sition même. Ils agissent avec grand avantage sur l'innervation (voy. Diplopie^ p. 649). L'exercice sera continué chaque jour à diverses reprises, cinq ou six fois, pendant une demi-heure ou davantage chaque fois , s'il est nécessaire. L'exercice devant une .glace, les mouches de taffetas sur le nez, les louchettes percées de diverses manières, n'agissent pas autrement. Avec de la persévérance on fait quelquefois disparaître le strabisme par ces seuls moyens, et dans un délai fort court , lorsqu'il est récent , que la cause en a été bien reconnue, et qu'elle permet d'espérer raisonnablement un tel résultat. Les verres prismatiques sont augmentés ou diminués de force selon le besoin.
C'est surtout dans les strabismes survenus à la suite d'ophthal« mies et de tachesiégères sur la cornée, que j'ai le plus fréquemment réussi ; en voici entre autres un exemple : Augustine Gillet, de Tavemy, près Saint-Leu, enfant âgée de cinq ans et demi, me lut adressée par M. le docteur Desfossés, médecin dans cette commune, pour un strabisme divergent droit datant d'un an, et du .deaxifeme degré. La cornée était le siège d'une assez large cica- .trice superficielle, correspondant environ à la moitié externe de la piqpille; l'exercice de l'œil, prescrit le 28 février 1842, fut conti-* sué exactement tous les jours jusqu'au 15 avril, sans interruption ; •frcetleipoçie le strabisme avait complètement disparu. La tache
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delà cornée avait diminué d'une manière notable sous Tinflaenee de collyres astringents et de légers purgatifs, et la vision était devenue aussi bonne que du coté sain. Il est évident que, sans l'exercice de l'œil, la déviation eût persisté plus tard, lors même que la tache de la cornée aurait disparu seule, et qu'il Ai fiidla recourir à l'opération pour guérir l'enfant.
La lecture latérale, que recommande M. Rognetta, est on m* collent moyen dans des cas à peu près analogues. « Une demoi* •elle anglaise, âgée de vingt et un ans, d'une beauté remarquaUei dit ce médecin (loco dtaio^ page 82), était myope et louchait coiaîdérabkment du côté gauche depuis son enfance ; elle était sur b point de se marier à Paris, et désirait vivement être débarraMée de son strabisme. Je lui ai couvert l'oail droit avec un mouchoir posé tn monoculus, et je l'ai obligée à lire pendant deux heom toiis les matins dans son lit^ couchée sur le coté gauche, le livfe étant placé sur une chaise basse à côté de sa table de nuit. Après six jours de cet exercice et l'emploi du bandeau jour et nuit, la direction de l'oeil était tellement améliorée, que le strabisme étatt dissipé en grimde partie. A compter du dixième jour, le bandeau n'a été porté que dans la matinée seulement, jusqu'à l'heure de la promenade. La guénson a paru complète en moins d'un mois. •
2^ Traitement chirurgicaL — L'opération imaginée, en 1838, par Stromeyer, et exécutée sur le vivant plus d'une année iqprès (26 octobre 1839) par Dieffenbach, consiste à couper le muscle pu les muscles qui maintiennent l'œil dévié.
Les indications comme les contre*indicationa de cette opération présentent quelques difficultés» qui ont été signalées. En général Popération ne doit être faite que dans les seuls cas oii le strabisme est ancien, marqué, que les moyens pour le guérir sont demeurés insuffisants, et qu'il y a quelques chances de rétablir la vimon si^ multanée. En effet, si on la pratique sur un œil amaurotique» os offrant soit un large leucome sur la cornée, soit une oblitératida de la pupille, etc., la section musculaire pourra rétablir pottr quelque temps la convergence des axes ; mais bientôt une rediate ne tardera pas à amoindrir ce résultat, parce qu'avant tout h première condition de succès, c'est que l'œil puisse fonctionner, au moins à une distance donnée, simultanément avec son congé* nère.
J'ai pensé qu'il y avait une contre-indication absolue dans les
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eu de paralysie ancienne de la sixième paire et dé la tfoisièiuè paire; mais la pratique m'a démontré depuis que c'était làime exagération et que même dans ces cas » on pouvait obtenir de beaux succès, sinon pour l'entier rétablissement de la vision simultanée à toutes les distances, au moins pour la disparition de la difformité et surtout de la diplopie quand elle existe.
Dana les cas contre-indiqués, il convient encore de ranger ceux ou le strabisme est produit par une tumeur, soit du globe, soit de l'curbite, de même que ceux où il résulte d'une opération de pupille artificielle pratiquée avec succès, à moins, dans œ dernier cas, que l'ouverture ne soit placée dans la partie supérieure de la oomée, que le malade ne puisse pas diriger son œil en bas. et qu'il ioîtavantageux de diviser le muscle droit supérieur, ainsi que l'ont conseillé Cunier et, après lui, M. Pétrequin. Les vieillards ainsi que les très jeunes enfants ne doivent pas être opérés : les preniefB, parce que d'ordinaire l'œil dévié est devenu ai mauvais, qu'on ne peut pas raisonnablement espérer qu'il acquière la force nécessaire pour fonctionner sans rechute après son redressement, et les seconds, parce qu'il reste souvent de nombreuses chances de les guérir sans opération. En général, je n'opère de strabisme .les enfants que lorsqu'ils ont atteint au moins leur septième ou leur huitième année , et que des efforts soutenus ont été tentés sans succès pour le redressement de l'œil dévié.
Dans la plupart des strabismes, la division d'tm seul muscle suffit^ cependant il est des cas dans lesquels la section de deux, trois, quatre et même cinq muscles a paru nécessaire. Je ne pense pas que ces sections multipliées soient suffisamment au^^ torisées.
L'observation démontre que dans tout strabisme, sauf des cas très rares, lorsqu'on veut obtenir un redressement aussi complet que possible et surtout la fusion des images, il est indispensable d'opérer les deux yeux à une distance de quelques jours à quelques semaines. La seconde opération complète la première , et c'est seulement alors que l'on obtient le résultat désiré» Oe pmni sera l'objet de quelques réflexions.
La division des muscles du globe est une opération facile ; le procédé que j'ai le plus fréquemment suivi s'éloigne d'une nuH nière notable de celui de Dieffenbach. J'en donnerai ici le manuel* Je le ferai suivre de la description du procédé de Stromeyer et de celai de Dieffenbach i puis je rappellerai qudques*unes des modH
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fieations les plus importantes apportées à ce dernier par les chirurgiens qui se sont le plus occupés du strabisme (MM. Bonneli de Lyon, Lucien Boyer, F. Cunier, Baudens et Velpeau), et je terminerai par la description de la strabotomie sous-conjonctiTale de M. J. Guérin.
Quelques points importants à observer. — L'opération exige certaines précautions basées sur Tétude de Tanatomie normale et pathologique. Elle est insuffisante quand on la pratique sur on seul œil, et il peut arriver que l'on soit dans la nécessité, pour obtenir un redressement complet, de faire quelques opérations de rectification sur un œil ou sur les deux yeux. H suffira de connaître la description de la capsule fibreuse, si parfaitement faite par M. Bonnet (voy. Annales d'oculistique^ t. V, p. 27, et t. YII, p. 141 et. 237), pour comprendre l'importance de TanatcHnie not' maie , et , pour Tanatomie pathologique , les recherches de M. Lucien Boyer (recherches surTopération du strabisme, 18^.
On tiendra note, en conséquence, des faits suivants :
Les muscles ne sont en rapport immédiat avec la sclérotique qu'à leur extrémité antérieure et seulement dans retendue de quelques millimètres; plus loin ils passent sur la capsule.
La tête du muscle, dans l'opération du strabisme, doit donc êbe simplement reculée, mais conserver toujours des rapports immédiats avec la sclérotique, autrement le muscle perd son influence directe sur le bulbe, et n'agit plus que sur la capsule fibreuse.
Il résulte d'une incision trop postérieure que le mouvement da globe est considérablement amoindri ou anéanti, surtout si la capsule fibreuse a été profondément incisée ; que le globe lm« même peut être entraîné en sens inverse et devenir immobile.
L'incision trop postérieure du muscle n'est pas toujours rectifiée par la formation de tissu inodulaire entre le corps et la tête da muscle. On ne doit donc pas trop compter sur cette sorte de corde cicatricielle pour rétablir le mouvement.
L'opération sur un seul œil rfe donnant qu'un résultat incompielf le malade sera averti qu'il doit compter sur deux opératioos et non sur une seule; que le second œil sera touché quinze i vingt jours seulement après le premier, et alors que la cicatriee de b première opération permettra de voir la somme de redressement obtenue et celle à chercher sur le second œil.
Si, après les deux opérations nécessaires dans presque tous lei cas pour obtenir uivTedtQ»wtm^tv\^\V%xtwe que le résultat demeoie
STRABISMB. 673
incomplet, on recherchera Yœ\\ qui, dans le strabisme convergent par exemple, aura conservé le plus de mobilité du côté interne et en reculant , par une deuxième opération , la tête du muscle, le but cherché sera enfin atteint.
Enfin, si Tœil dévié voit bien , on s'assurera qu'il est ou non doué d'une accommodation normale, pour agir en conséquence.
Le malade sera opéré sur le lit.
L'œil doit être maintenu comme dans l'opération de la pupille artificielle (voy. p. 528, t. II,), avec cette différence que les élévateurs doivent s'appuyer sur le globe pour tendre la conjonctive, et que la pince servant à fixer l'œil peut être remplacée par une petite érigne double que l'on place à deux millimètres de la cornée du côté du muscle à diviser.
Outre ces instruments on doit se munir encore des suivants :
1* Une paire de ciseaux courbes sur le plat et de grandeur moyenne ;
2" Un crochet mousse à extrémité aplatie, destiné à soulever le muscle;
3" De petites éponges pour enlever le sang. Elles seront taillées en pointe et attachées au moyen de cire à cacheter dans le tube d'une plume.
Nous supposerons qu'il s'agit d'opérer un strabisme simple de Vœil droit.
Premier temps, — Tncision de la conjonctive, — Le malade est couché, ses paupières sont convenablement maintenues par des élévateurs et l'œil est entraîné dans le sens opposé à la déviation par une pince ou mieux par une petite érigne double, placée, ainsi que nous l'avons dit, à deux millimètres de la cornée. Le chirurgien saisit la conjonctive en face du point d'insertion du muscle, c'est-à-dire à trois millimètres environ de la cornée, et la divise dans le sens vertical, d'un coup de ciseaux, dans l'étendue environ de six à huit millimètres. Cela fait, il abandonne rapidement la muqueuse, saisit la capsule fibreuse sous la conjonctive, à l'angle inférieur de la petite plaie qu'il a faite» et la troue d'un second coup de ciseaux de manière à pouvoir introduire facilement le crochet qui doit soulever le muscle. Cette ouverture de la capsule sera ménagée dans les strabismes légers, et agrandie au contraire dans les déviations très marquées. ^
Deuxième temps, — lîitrodiLction du crochet sous le muscle. -^ On éponge rapidement le sang, puis Von ii\ttod\i\\.\^ ^w^^ III. U"^
674 B1ALADIE8 DU OLOBB DE l'œIL.
mousse sous le muscle à diviser et on le ramène le plus poidik en avant.
Troisième temps. — Section du muscle. — On ne doit ]« perdre de vue qu'il s'agit, non de diviser le muscle en tnm comme on le faisait dans le procédé de Dieffenbach, mais tm détacher les digitations, aussi près que possible de la comëe. (h soulève donc le corps du muscle sur le crochet, et, à petits coi|i! rapides, on détache une à une les digitations tendineuses qà rayonnent en avant. Ici encore on observe de ne pas diviser h capsule dans une plus grande étendue qu'il ne convient.
On vérifie ensuite le résultat de l'opération ; après avoir enkfi les élévateurs des paupières et laissé un moment de repos n malade, on lui ordonne d ouvrir les deux yeux en même temps. SiToeil opéré, dont on essaie les mouvements dans tous les seoSt se porte complètement et avec énergie encore du côté de la déviation, on introduit de nouveau le crochet mousse dans lapbtt et, vers l'angle supérieur ou Tangle inférieur, on trouve presqie toujours une attache tendineuse que l'on divise aussitôt.
Cela fait, on cherche à reconnaître un point essentiel : si Tod ne serait pas un peu trop divergent, par suite d'une incision tnç étendue de la capsule. Dans le cas ou cette condition existe, n place une suture sur la conjonctive seule, si la déviation est légère, ou à la fois sur la muqueuse et sur la capsule fibreuse , si la divergence est trop forte.
Suture de la conjonctive. — Cette petite opération est adoptée comme une règle pour les uns et pratiquée exceptionnellementpar les autres. Si le strabisme est très prononcé, que l'ouverture in fascia soit très petite, la suture est inutile, parce que la plaie se guérit rapidement. Mais si le strabisme est léger, et que la capsob fibreuse ait été largement ouverte, il est prudent de rechercher od rapprochement immédiat par la suture. Elle est indispensable dus presque toutes les opérations de rectification. Cette petite opéiation est en elle-même fort simple ; on traverse la conjonctive, quand la plaie est très large, en même temps que la capsule, pris de l'angle inférieur et de l'angle supérieur de la plaie, au mojen d'une aiguille courbe portant un fil assez gros, et Ton serre cbaqw suture au moyen d'un double nœud, après que les deux fils sool convenablement placés. Après le deuxième ou le troisième jour, on n'a aucune difficulté à enlever la suture d'un seul coupd^ oiaeauX) si le fil est gros ; dans le cas contraire, il se cache dansli
muqueuse. Dans d'autres cas, et lorsque la plaie de la conjonctive seule est étendue, et que Tincision du fascia est petite , on a soin de ne prendre sur le fil que la conjonctive. Mais il est essentiel, pour qu'elle ne se déchire pas, de porter l'aiguille à trois millimètres au moins des bords de l'incision. Je n'ai jamais constaté que la suture appliquée dans cette circonstance ait occasionné le moindre accident.
Pansement, — Soins consécutifs. — Lorsque l'opération a été faite régulièrement, sans tâtonnement et avec rapidité, que la plaie du fascia n'est pas trop grande, il suffit d'appliquer sur l'œil une compresse d'eau froide et de recommander au malade de tenir l'œil fermé pendant les vingt-quatre premières heures. La conjonctive rougit un peu, il y a un léger suintement catarrhal qui dure seulement deux ou trois jours, et, en même temps qu'il dispa* rait, on . constate que la cicatrice de la petite plaie marche avec rapi* dite. Peu à peu l'exsudation blanchâtre que l'on observe à la place de la blessure diminue de largeur, puis finit par faire placeà une ligne blanche à peine visible.
Fendant ces premiers jours, que l'on ait eu affaire à un strabisme convergent ou divergent, il importe de recommander au malade de diriger son œil sain de telle sorte que l'œil opéré demeure dans une légère convergence, toujours nécessaire , parce qu'elle est moins disgracieuse qu'une divergence trop prononcée. Cependant on ne doit pas oublier que dans les premiers temps, une divergence peu marquée, visible seulement par Tétude des images, est favorable au rétablissement de la fusion des axes. Cela tient à ce que la force relativement plus grande des muscles droits internes suffit à ramener peu à peu la convergence nécessaire ; on emploie d'ailleurs dans ce but les verres prismatiques, sujet dont nous nous occuperons plus loin.
A mesure que la cicatrisation fait des progrès et alors que Ton n'a plus à craindre que la tête du muscle aille prendre trop en arrière un point d'appui, on commence à exercer l'œil , suivant les conditions dans lesquelles il se trouve ; c'est-à-dire que s'il y a une inertie de la rétine, on essaie peu à peu de la guérir, en voilant fréquemment l'œil sain dans la journée, pour à l'autre apprendre d'abord à reconnaître la forme des objets, à mesurer la distance, etc. Il est toujours prudent, surtout chez les enfants très jeunes, de faire préc(^der l'opération par ces exercices , et de ne recourir à celle-ci qu'après l'éducation de l'œil. Plus tard, on con-
676 MALADIES DU GLOBE DE L^ŒÎt.
seille la lecture en coromençant par de gros caractères, puis de plus petits. Dès qu'on en est arrivé là, on cherche si Ton a obtat assez d'amélioration pour que l'axe des deux yeux se croise enn point assez rapproché, et si la difformité est suffisamoient corrigée, soit que le malade regarde de près, à distance moyenne, on de loin. Si ce résultat est obtenu, le malade doit se borner à rexereîoe répété de l'œil opéré, longtemps encore, pour rendre à la rétiae une force de plus en plus considérable. Malheureusement l'observation a démontré depuis bien longtemps, surtout dans les stn* bismes très prononcés, ainsi que nous l'ayons dit plus haut, qa? faut absolument opérer l'autre œil, pour rétablir rharmonie dl visage.
Opération sur le second oeil. — Il paraît choquant au premier abord de faire la section du muscle droit interne de 1*001 sain, lorsque cette même opération pratiquée sur l'œil louche eit demeurée insuffisante ; rien cependant n'est plus simple : en recolant l'insertion du muscle droit interne d'une petite quantité, on a limité le mouvement convergent de l'organe, mais si l'on a opéré convenablement, on ne l'a point aboli. Si, par exemple, on recommençait cette opération pour donner au muscle divisé une attache nouvelle mais plus reculée , on risquerait de diminuer encore et sans nécessité le mouvement en dedans.
Que si, au contraire , par la section ménagée du droit interne de l'œil sain , on porte cet organe un peu en dehors, ou, pour parler plus exactement, si Ton en dimmue la convergence, on arrive nécessairement à détruire, ou au moins à diminuer considérablement la difformité.
Le manuel opératoire pour cette seconde opération est exactement le même que celui décrit plus haut pour le premier ceil : oo doit seulement ne pas perdre de vue que, comme le redressement à obtenir est ordinairement très faible, il est de toute nécessité de n'ouvrir le fascia que dans la moindre étendue possible ; et, an besoin, d'employer la suture de la conjonctive, pour limiter encore davantage la divergence.
Opérations consécutives de rectification. — Lorsque le strabisme, après la double opération que nous venons de décrire, n'est pas encore complètement détruit, la section de Tun des musdcf droits internes peut être recommencée encore, soit sur l'œil loodi* opéré le premier, soit sur l'autre. Le choix dépend du plus <n moins de mobilité que l'un ou l'autre des yeux aura cooaer-
6TRABI8ME. 6TT
vëe. Or c^est l'œil qui se dirigera avec le plus d'énergie du côté du nez, en Texaminant seul, bien entendu, qui devra être opéré une seconde fois. Dans quelques cas, par exemple, si Forganeestentrdné un peu en dedans et en haut, les fibres supérieures et médianes de la tête du muscle seront seules divisées , et on laissera la digitation inférieure ; et réciproquement. Dans d'autres, et ce sont les cas les plus communs, toute la tête du muscle sera détachée une seconde fois, et elle se portera nécessairement en arrière. Alors la rectification désirée sera obtenue. On ne saurait trop dans ce cas encore recommander de faire une plaie aussi petite que possible, dans la crainte, soit que la tête du muscle n'aille s'attacher trop en arrière, soit que, ne s'appuyant plus que sur la sclérotique, le muscle n'agisse que secondairement sur les mouvements du bulbe, en prenant un point d'appui sur la capsule fibreuse. Nous étudierons plus loin, aux accidents consécutifs^ les procédés nécessaires pour remédier à l'enfoncement de la caroncule lacrymale , à l'exophthalmos , à la fixité du regard , à la diplopie, etc.
Exercice de tœil opéré, emploi des verres prismatiques. — LfOrsque l'œil opéré de strabisme est susceptible d'amélioration, il convient, ainsi que nous l'avons dit plus haut, de faire tous les efforts convenables pour l'améliorer, de telle sorte qu'il puisse, au besoin, suppléer l'œil sain. Mais, s'il reste encore une déviation quelque peu disgracieuse, on pourra quelquefois obtenir de l'amélioration en le soumettant à l'usage des verres prismatiques, employés déjà avec succès il y a bien des années (1844), par un opticien deParis, M. Chevallier. Ces verres se montentcommed' autres, et leur base est toujours placée dans le sensde la déviation, afin que Tœil soit entraîné dans le sens opposé. Quand il ne s'agit que de diminuer le strabisme, mais non pas de fondre en une seule imaige les deux images d'un cas de diplopie, l'œil sain est complètement voilé, et l'on exerce l'œil malade le plus de temps possible tous les jours. Ces verres ont une épaisseur que l'on mesure en degrés, de sorte que l'on peut employer des verres faibles ou des verres forts suivant l'intensité de la déviation (Voy . pour l'usage de ces verres, les articles Diplopie et Lunettes).
Dans quelques cas de myopie, de presbytie exagérée, d'autres verres deviennent nécessaires , et il convient d'en choisir le degré avec une scrupuleuse attention ; puis de s'assurer si les yeux regardent ensemble un objet placé à distance moyenne. Dans ce cas
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on poursuit les chances de rétablir la fonction simultanée ; au cas contraire, de beaucoup le plus fréquent, on se borne à améliore l'œil opéré par un exercice régulier.
Application du procédé décrit plus haut aux diverses variéik du strabisme. — Le strabisme présente, ainsi que nous ravons dit plus haut, des origines différentes, des complications diverses; il est plus ou moins intense, convergent, divergent, consécutif ou non à des paralysies actuellement guéries ou incurables ; cependant l'opération est toujours exactement la même. Nous passeroni pourtant rapidement en revue les diverses variétés, dans le bat de ne négliger aucun point relatif aux différences qu'elles présentent.
Strabisme convergent et divergent simples. — Nous avons pris pour type un cas de strabisme convergent simple, et il nous reste à dire que, lorsque Tœil est entraîné en dehors, on ne doit pas oublier que Tinsertiondu muscle droit externe étant moins rappro* chée de la cornée, il est indispensable d'attaquer la conjonctive et le fascia deux millimètres environ plus loin de cette membrane qu'on ne le fait pour le droit interne. De plus on doit remarquer encore que les di;>itations de ce muscle sont plus étalées en éventail, et qu'il faut avec le crochet rechercher celles qui auraient pu échapper dans la partie supérieure de la plaie ou dans l'inférieure.
Notons que la plupart des strabismes convergents simples coïncident avec une myopie monoculaire relative , tandis que les divergents sont occasionnés quelquefois par une presbytie exagérée.
Strabismes convergent et divergent paralytiques. — Le strabisme convergent paralytique est simple ou double, encore assez récent, ou ivhs ancien. S'il est récent, un traitement convenable doit avant tout être institué; ce n'est que lorsque tout eflort médical est demeuré impuissant, que l'on doit recourir aux moyens chirurgicaux. Nous nous sommes occupé plus haut de cette variété de strabisme, en étudiant la paralysie de la sixième paire, il serait superflu d'y revenir ici (voy. p. 599); s'il est double et qu'il persiste, il devient souvent altei^natif ^ variété dont nous allons nous occuper. Dans le cas de strabisme de Tune ou l'autre de ces deux variétés, on conjmence toujours par opérer un œil, puis à le ramener, s'il se peut, au croisement physiologique, par Texercice simple, ou aidé de verres prismatiques; mais l'on ne doit pas hésiter à opérer le second œil, si la diplopie continue à être gênante (voyez diplopie, page 643). Dans un certain nombre de paralyses incurable^ de Tune des sixièmes paires, la vision si-
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multanée a pu être rétablie dans un assez grand rayon, lorsque Topération a été pratiquée peu de temps après Tinvasion de la mar ladie.
Strabisme double convergent et alternatif, — L'opération doit toujours être double dans ces cas, et il est inutile d'éloigner la première opération de la seconde de plus d'une dixaine de jours. Là les verres prismatiques sont d'une utilité incontestable.
Strabisme en haut et en bas. — Il n'offre rien de particulier au point de vue de l'opération. Jen'en ai observé qu'un petitnombre, et il m*a suffi d'opérer un seul œil pour obtenirun redressement con* venable. Je rappellerai seulement pour mémoire que si le stra* bisme est en dedans et en haut, on doit, après avoir reculé la tête du droit interne, affaiblir le supérieur en détachant ses fibres internes et en ménageant plus ou moins ses fibres externes.
Strabisme mécanique. — L'opération que nécessite cette maladie, dans quelques cas donnés, présente des modifications suivant les complications qui peuvent l'accompagner. Ainsi dans les strabismes par raccourcissement de la muqueuse oculaire, on aura à pratiquer en même temps l'opération du symblépbaron ; dans quelques blessures, on devra s'occuper d'abord de rendre aux paupières leur forme normale et leur jeu physiologique ; puis soit quelque temps après la cicatrisation de la plaie nécessaire, soit immédiatement, on aura à redresser l'œil par le procédé décrit et avec des modifications que l'étude du fait particulier devra indiquer.
Quant aux strabismes compliqués de tumeurs intra-oculaires» on ne devra pas s'en occuper ; au contraire on pourra souvent guérir ceux occasionnés par la présence de tumeurs ou de corps étrauhgers siégeant dans l'orbite, par l'évacuation du pus contenu dans cette cavité lorsqu'elle est atteinte de carie, de périorbitite, etc.
Valeur pratique de t opération. — L'opération du strabisme, malgré l'idée contraire assez généralement répandue en France, même parmi les médecins • a une valeur incontestable. Cette valeur doit cependant être déterminée : ainsi elle a pour résultat certain , quand elle est bien faite, de rétablir l'harmonie de la physionomie soit complètement, soit de manière à diminuer la difformité dans une proportion très satisfaisante.
Mais il n'en est pas de même sous le rapport du rétablissement delà \i&ion simultanée avec les deux yeux à toutes les dietnnGei; en effet, lopéré de strabisme peut souvent croiser )»>
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un point donné et voir l'objet avec les deux yeux comme dans l'état physiologique, mais si Ton pousse la recherche un peu plus loin, on reconnaît aisément que Tun des yeux transmet seul l'image à certaine distance donnée, tandis que l'autre se dévie dans une étendue plus ou moins grande, plus ou moins sensible aussi pour la régularité des traits.
L'opération du strabisme n'a donc pour résultat, dans la très grande majorité des cas , que de remédier au défaut d'harmonie du visage, mais, malgré le désir du chirurgien, elle ne rétablit la vision simultanée à toutes les distances que dans les plus rares exceptions.
AcaDENTs CONSECUTIFS. — On compte, parmi les accid^ts qd suivent l'opération du strabisme, Yhémorrhagie, YeccàynuM, Y inflammation de IcUl^ celle du tissu cellulaire de VorbUe, Yapparition de bourgeons on tubercules fongueux dans la fiais de la muqueuse , Y enfoncement de la caroncule lacrymak, Yexophihalmos^ la fixité du regard, la diplopie, la détiaiion «s sens inverse, \e redressement imparfait, la récidive.
Hémorrhagie, — Elle est ordinairement insignifiante, et ne présente par elle-même aucune gravité ; mais elle peut être tris gênante pendant la manœuvre, en ce sens qu'elle masque les parties à diviser, que le sang s'infiltre de tous les côtés, forme des thrombus, et empêche le chirurgien de procéder avec sûreté. J'ai vu des opérateurs maladroits divisant à petits coups la conjonctive, n'arriver qu'avec la plus grande peine à mettre le muscle s découvert , a cause du sang, et cela après des tâtonnements de toutes sortes, qui duraient quinze ou vingt minutes. On comprend qu'une telle manière de procéder doit singulièrement prédisposer les parties à l'inflammation, et c'est là, en effet, ce que j'ai été i même de constater plus d'une fois. En général, on voit d'avance, par la simple inspection des tissus, si l'on doit s'attendre s l'hémorrhagie pendant l'opération ; le nombre des vaisseaux qui sillonnent la conjonctive et le tissu cellulaire sous-muqueux suffit pour renseigner convenablement le chirurgien àcet égard ; et quand il croit avoir lieu de craindre Taccident, il doit agir avec la plus grande rapidité possible. Si Ton a soin encore d'attaquer le muscle pri's de la cornée, suivant les indications posées plus haut, il n'y a pas à craindre le plus souvent d'être gêné par le sang. Enfin, si, malgré le» précaMVVoM ^xïv^\o^^^%^\\Nfe\tk^xtti^ie survient, on
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essaie de Tarrèter par des applications d'eau froide , et Yon enlève le sang au moyen de petites éponges coniques.
L'bémorrhagie pourtant, au rapport de M. S. Hâve (voy . Lan" cette anglaise]^ aurait compromis dans un cas la vie d'un enfant; on ne put le sauver qu'en opérant par une des veines du bras la transfusion de 175 grammes de sang, que donna une jeune femme robuste. Après quelques semaines, l'enfant se trouvait guéri du strabisme pour lequel on l'avait opéré, et sa santé générale, diton, était parfaite.
Ecchymose. — Rien n'est plus commun que l'infiltration du sang sous la conjonctive bulbaire, après l'opération du strabisme; mais heureusement cet accident ne présente aucune gravité. L'ecchymose est surtout très fréquente lorsqu'on opère par la méthode scNis-conjoncUvale ou quand on fait à la muqueuse une plaie très petite, et alors la résorption du sang ne se fait le plus souvent qa'après plusieurs semaines. Dans quelques cas où l'hémorriiagie est assez forte, la muqueuse, soulevée par le sang, vient former un large bourrelet qui s'avance jusqu'auprès de la cornée, et quelquefois même le liquide s'infiltre dans l'orbite de manière à pousser le globe en avant, et à tuméfier considérablement les paupières, surtout l'inférieure. Chez un jeune homme que j'avais opéré parla section du droit interne, j'ai été forcé de débrider* la conjonctive, et d'appliquer des fomentations résolutives aidées d'une compression légère. Dieifenbachcite deux cas semblables ; l'opération avait été pratiquée dans l'un sur le droit interne, et dans l'autre sur le droit supérieur.
Inflammation du tissu cellulaire de l'orbite. — De même que rinflammation de l'œil, elle est très exceptionnelle; mais quand elle survient, quelquefois la phlogose s'étend à toutes les parties qui environnent le globe, celui-ci est fortement poussé en avant, s'enflamme et tombe en suppuration. On a affaire alors à un phlegmon à la fois de l'œil et du tissu cellulaire de l'orbite : le plus souvent -cependant l'inflammation se borne au tissu cellulaire. Une douleur violente, siégeant derrière le globe, en est le symptôme précurseur ; elle apparaît dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération, et s'étend avec rapidité à toute la moitié correspondante de la face, en particulier ù la tempe et au front. L'œil est plus saillant que «le coutume, la lumière est mal supportée, il y a souvent complication de réiinile [Fhoiopsie^ fantômes lumine%ix\\ la cotijonctive est injectée, chémosée; les paupiètea «onl TO^df^ t^ dn^r
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loureuses. Enfin on observe des symptômes de réaction générale. Dans les cas heureux, tous ces accidents disparaissent sous Tinfluence d'un énergique traitement antiphlogistique, et parfois l'inflammation se termine par la suppuration, à laquelle il convient de frayer de bonne heur^ une large voie. Mais la suppuration pest dans certains cas envahir le globe lui-même^ et en produire la destruction totale.
Inflammation de TœiL — Elle est en général fort rare^ cepeih dant il y a lieu delà craindre, puisque des chirurgiens ont eu k malheur de voir l'œil se fondre après l'opération du strabisme; j'ai été moi-même témoin à Paris d'un fait de ce genre. C'est ordli* nairement à la suite de la périorbitite que ce malheur a été ob> serve. L'inflammation, on le comprend sans peine^ ne présente pas toujours cette gravité ; souvent, en effet, elle se borne à vm conjonctivite traumatique plus ou moins intense, suivie d'ine kératite que la saignée générale ou quelques applications de sang» sues suffisent ordinairement pour arrêter.
Bourgeons chamtut. — On voit très souvent se développer dans la plaie un tubercule fongueux, qui atteint assez ordinaife» ment le volume d'un pois vert, et quelquefois celui d'une petite noisette. Large d'abord à sa base et d une couleur rouge, cette végétation pâlit peu à peu, en prenant une densité plus grande et une forme pédiculée. Lorsqu'elle présente un volume très grande elle gêne les mouvements des paupières, irrite la conjonctive et occasionne quelquefois un certain degré de photophobie. Qoud elle est récente, on la fait disparaître aisément en la touchait avec le sulfate de cuivre, Talun ou le nitrate d'argent en crayon; lorsqu'au contraire elle est développée, on l'enlève d'un coup de ciseaux courbes sur le plat. Il est à remarquer que si l'on et fait l'excision avant qu'elle présente un pédicule, elle se reproduit avec la plus grande facilité, et nécessite une nouvelle excision. J'en ai vu quelques-unes tomber spontanément.
Enfoncement de la caroncule, — Lorsqu'on a pratiqué l'op^ ration sur le muscle droit interne, et que l'on a divisé la ci^pMk fibreuse dans une trop grande étendue, on aperçoit un enfoncement plus ou moins marqué, dans lequel on a souvent quelque difficulté à reconnaître la caroncule lacrymale. Cet enfoncement constitue une véritable difformité quand il est très profond, et en outre l'œil est alors plus largement ouvert du côté interne. C'est afin d'éviter cet incouNéuveTvX) ^xAs^^MVi^^^eM. J. Guérin opère
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par la méthode sous-conjonctivale, qui le rend à ossible. C'est pour le mêine motif que la suture de*
indispensable.
r moyen pour éviter renfoncement de la caronoulei er le muscle aussi près que possible de la cornée et )laie très petite, (inédier assez facilement à cette di£formité par une
n'offre aucun danger. U sui&t de faire subir à la e petite perte de substance dans le grand angle de 38 de la caroncule. Dans ce but, on saisit avec une vertical de la muqueuse, on l'excise d*un coup de es, et, pour guérir plus rapidement, comme aussi peut' vant et avec plus de sûreté la caroncule^ on ap{dique ec les précautions qui ont été indiquées plus haut. Ws. — C'est un accident grave, et qui est fréquent ion du strabisme, surtout lorsqu'elle a été pratiqué» gros et saillants. Il survient à la suite de trop largei , lorsque le muscle s'est retiré dans sa ga$ne, et n'a c l'œil aucune nouvelle adhérence, ou lorsque, divisé ses attaches antérieures, il est allé prendre sur la use une insertion en arrière du plus grand diamètrt lobe. L'ouverture des paupières présente alors un nt considérable , qui rend la difformité encore plus 3 n'ai jamais vu cet accident sur les yeux petits et
l'orbite.
almos est peu marqué et qu'on le constate immédia* Topération, on y remédie par la suture appliquée à a conjonctive et sur le fascia, par l'occlusion des iée d'une légère compression du bulbe, qu'on obtient compresses soutenues par le bandage monoculus. , cicatrisation est complète, l'excision d'une portion
grande de la conjonctive, du côté où lopération a recommandée par Dieffenbach, en même temps que >n avec le nitrate d'argent ; mais c'est là une déplora* remédier au mal, car on abolit ainsi les mouvements
J . Guérin et Baudens ont essayé, sur les indications ttu, de masquer la saillie du globe sous un pli de rment au côte interne de l'œil, en réunissant par deux s de suture la paupière inférieure à la supérieure, it avec des ciseaux courbes une légère perte de sub-*
6tance. Cette opération, qui substitue une difformité à une antre, semble être abandonnée aujourd'hui, et ne peut d'ailleurs êtit pratiquée que dans des cas où la saillie et la déviation de roeîl ne sont pas très fortes. Je préfère en tout cas l'opération de Tankyloblépharon au côté externe (voyez ce mot page 457, 1. 1).
Mais lorsque Texophlbalmos est ancien et très considéraUe, il n y a plus à songer à ces demi- moyens, il faut recourir à Topéntion qu'a imaginée M. J. Guérin , et dont j 'ai pu par moi-même constater dans ma pratique les magnifiques résultats. Je laisse parler ce chirurgien.
« Une demoiselle de dix-huit ans avait été opérée d'un strabisme double ; les deux yeux devenus très saillants s'étaient f<ff^ tement déviés en dehors, et ne pouvaient plus être ramenés es dedans. La section et la résection du muscle droit externe, réitérée trois fois au dire ^e la malade, n'avait amené aucune amélioratkm. Je consentis à tenter les opérations suivantes : la malade éiiBt couchée comme pour l'opération du strabisme, je comm^çaipir détruire les adhérences qui existaient à l'angle externe de Tod droit ; je découvris ensuite le siège présumé du muscle ; mais àb place du tiers antérieur de ce dernier, il n'existait que des lames fibreuses intimement unies à la sclérotique. Ayant pénétré phv profondément, je trouvai les débris de la gaine musculaire de h portion postérieure du muscle, confondus avec les points corres* pondants de la sclérotique. Je disséquai le tout avec précaution, j'arrivai à détacher ce qu'il restait de muscle, ainsi que la portion de fascia qui occupait la place de son bout antérieur. Ce ieaàa paraissait avoir été excisé. Ayant détruit ainsi tous les liens qm retenaient l'œil bridé en dehors, j'essayai de le faire ramenées dedans au moyen de la contraction du droit interne ; mais il restai peu près aussi dévié et aussi immobile qu'avant le premier temps de l'opération. Des tractions exercées au moyen d'une érigne meper^ mirent de le ramener dans une adduction complète. Je m'assnra ainsi que j'avais détruit toutes les adhérences et tous les obstadee au redressement de l'œil. Je m'occupai immédiatement demain* tenir ce redressement, et d'en rétablir les agents physiologignee.
n Je découvris l'emplacement du droit interne ; je rencontiai d'abord, comme dans l'angle externe, une portion de cicatrice dare, nacrée, très adhérente à la sclérotique, qui avait été le siège de végétations consécutives à l'ancienne opération, et qui occupait une étendue de 4 a 5 inillimëtrcâ. Je pendrai plus profondément der-
i cet espace, et ne rencontrai que le f ascia dont l'insertion à l'œil tissait avoir été ainsi reculée de près d'un centimètre. Cepen* t une dissection minutieuse de ces membranes, dans l'étendue [iresque la moitié de la circonférence de l'œil, ne me fit découaucune trace d'insertion du muscle à l'œil, et même aucune le de fibres musculaires. Je présumai que le bout postérieur du t interne s'était retiré dans sa gaîne, et que l'orifice antérieur iette dernière avait été bouché parla cicatrice. Un examen plus rofondi et une dissection minutieuse des parties me montré* ; en effet qu'il en avait été ainsi. Je désobstruai donc, et Tandis, au moyen d'une incision longitudinale, l'orifice antér de la gaîne musculaire; j'aperçus l'extrémité libre du mus* l'attirai en avant à l'aide d'une pince, et l'appliquai contre le ïi correspondant de la sclérotique. Je recouvris le bout du lam* B de lamelle fibreuse et de fascia que j'avais détaché, comme \ pratique dans mon procédé de strabotomie par dissection. ! dernière indication à remplir et la plus importante, c'était de ntenir l'œil en dedans, pour favoriser l'insertion du muscle et fascia sur des points suffisamment antérieurs pour s'opposer etour du renversement de l'œil. Je remplis cette indication de lanière suivante. Un fil ciré fut passé, à l'aide d'une aiguille à Ire, dans l'épaisseur du fascia oculaire, tout près du bord orne de la cornée transparente. L'œil étant ainsi accroché, je irai en dedans d'un centimètre environ, et le maintins dans e position en attachant les deux bouts du fil au dos du nez, à le d'emplâtres de diachylon gommé. Le reste du pansement it comme à la suite de l'opération du strabisme. Aucun acdtne survint. Le lendemain, dans l'après-midi, le fil se détacha lui-même, et, chose presque incroyable, le mouvement de l'œil t rétabli en dedans, mais nul encore en dehors. Le globe ocu« s était resté tourné un peu en dedans. A mesure que la plaie 'angle externe se cicatrisa, le mouvement correspondant se but, l'cril se redressa complètement, et en moins de huit jours ait recouvre sa forme, et presque toute sa mobilité normale. is presque, car le mouvement d'abduction resta un peu borné, i mesure qu'il se rétablit il diminua proportionnellement tidue du mouvement d'adduction ; mais la mobilité redevint aante, et resta la même dans les deux sens. » *m plusieurs fois employé ce procédé avec succès en y appor* «fnÎTaDt le cas, de légères modifications de détail.
Fixité du globe. — Cet accident est plus rare que les précédents; il est le résultat de la section musculaire multiple, surtout lorsqu'elle a été faite en arrière du plus grand diamètre Tertîeal du globe. De même que dans rexophthalmos, les muscles ontalon contracté des adhérences trop'postérieures, ou n*en on point con« tracté du tout, comme cela arrive lorsque leur bout postérieor s'est retiré dans la gaîne qui les enveloppe. On remédie à la fixité du globe par les mêmes moyens qu'on emploie pour l'exophthalmos.
Déviation du globe en sens inverse. — Ce fâcheux résultâtes! encore assez fréquent, surtout après la section du muscle droit interne pratiquée trop loin de la cornée. Les causes en sont le0 mêmes que celles des deux accidents dont il vient d'être question: c'est la section du muscle trop en arrière, coïncidant avec un débridement très considérable de la muqueuse et surtout des tissv fibreux. On n'a guère constaté la déviation du globe en sens inverse que sur des yeux très saillants.
L'exercice de l'œil dans les cas légers, fait au moyen de hnettes convenables et particulièrement des verres prismatiques, dans la direction opposée à la nouvelle déviation, est indiqué lorsque l'organe a conservé des mouvements encore assez étendu. Mais si ce premier moyen ne réussit pas, il faut alors recourir â l'excision d'un très petit lambeau de conjonctive, comme dans renfoncement de la caroncule. La division du muscle qui entraîne k globe et même celle du petit oblique (Bonnet), ont aussi été proposées, mais exécutées sans succès.
Dans les cas graves, Dieffenbach coupe le muscle externe, après avoir enlevé du côté interne un grand lambeau de la conjonctive et des tissus sous-jacents ; puis il entraîne le globe ei dedans, en attachant au bout antérieur du muscle qu'il vient de diviser un fil qu'au moyen de bandelettes agglutinatives il fixe 80 le dos du nez, et qu'il n'enlève qu'après le huitième jour. C'a* particulièrement dans les cas où la déviation en sens inverse 8*e8t produite tout à coup, longtemps après l'opération, que le ehiror* gien de Berlin mettait en pratique ce procédé. Il supposait qnelt déviation est alors le résultat de la rupture des liens nouveaux qtd attachaient le droit interne à la sclérotique. Je n'ai jamais n cet accident, et il est évident dans tous les cas que, sans une dis* section dans le grand angle ayant pour but de ramenor en ansl la tête du m\isc\e. , \e mowN^vci^^t eu dedans doit
aboli. (Vojr. à l'article Exophthalmos ie procédé de J. Gaérin.) Redressement imparfait, — Il est très rare qu'immédiatement après l'opération la mieux exécutée, l'œil se redresse d'une manière parfaite. Ce n'est qu'après un temps ordinairement assez long que l'harmonie du regard se trouve entièrement rétablie. Il est évident que si la ténotomie a été pratiquée sur un œil qui, par suite d'affections particulières, ne peut pas fonctionner d'une ma* mère normale, le redressement ne sera jamais qu'incomplet, et en quelque sorte soumis aux chances du hasard. Au contraire, lors* que l'œil opéré est ramené progressivement, par un exercice convenable, i des conditions telles qu'il puisse agir simultanément avec ■on congénère, au moins à une distance moyenne, le succès de l'opération est assuré. Cela équivaut à dire que dans la plupart des eat oà l'œil ne peut point être ramené à ces conditions, il n'y a point lieu de pratiquer l'opération du strabisme, et que d'un autre ooté le redressement ne sera parfait qu'autant que l'œil sera exercé d'une manière convenable.
Cependant il est des cas de strabisme mixte, par exemple celui dans lequel l'œil est dirigé en dedans et en haut, où le redressement, quoi qu'on fasse, demeure toujours imparfait, et s'accompapie, après quelque temps d'exercice, d'un certain degré de diplopie. On ne peut guère alors espérer d'obtenir la convergence exacte, qu'en affeiiblissant le muscle droit supérieur par une sec* tion d'un tiers envirop, plus ou moins, selon le degré de divergence des fibres les plus rapprochées du muscle divisé. Cette opération se pratique de la même manière que celle du strabisme : nous ne pensons pas qu'on doive jamais la faire autrement qu'à distance delà première, et lorsqu'il est bien évident que celle-ci est demeurée insuffisante. (Voy. plus haut 5om« consécutifs.) On s'efforce dans tons ces cas de ramener d'abord, par une première opération, les deux images à la même hauteur et de faire en sorte qu'elles soient synonymes, le malade regardant un objet placé devant lui^ {Riis par une seconde ou par des prismes, on essaie de les fondre en nne seule. Ce conseil donné par M. de Graefe est d'une va- Iwnr pratique très grande aussi bien dans ce genre de strabisme que dans les diverses diplopies (voy. Archiv, de Graefe, art. Stra- Ueme.)
Diplopie. — La vision double est loin d'être rare après l'opéraliDB'dn strabisme: on la voit le plus souvent chez les individus ! doaUe alternatif ; elle doW eVt^ dAxv^\^w&
688 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.
les cas considérée comme un très grand avantage, parce que, dès qu'elle existe, on est assuré de réussir, soit par l'asage des verres prismatiques, soit au besoin par une opération de rectification. Ici l'étude de la direction et de la hauteur relative des images est indispensable quelquefois pour reconnaître si Tœil est convergoit ou divergent, et quelle est la proportion de la déviation secon* daire (voy. le § précédent et l'art. Diplopie, p. 643).
Récidive. — Elle est en général assez rare, cependant tous ki chirurgiens qui ont opéré beaucoup de strabiques en ont constaté des cas. Je ne vois guère que M. Bonnet qui fasse exception. La récidive arrive ordinairement après un temps assez rapprodié de l'opération ; c'est le plus souvent du huitième au quinzième jour. Dans quelques cas, heureusement exceptionnels, on a noté des récidives après un temps très long : Dieffenbach, M. Yelpeau» d'autres encore en rapportent des exemples, et j'en ai observé moi-même deux ; M. Malgaigne m'a dit avoir vu une fois le strabisme reparaître plus d'une année après l'opération. Mais si l'on a eu soin d'opérer le second œil, et de soumettre l'œil fiiible àmi exercice régulier - et soutenu, cet accident n'est pas i craindre. En tous cas, s'il se produit, on est toujours en mesure d'y remédier, ou en agissant sur l'autre œil, on en pratiquant une dei opérations de rectification indiquées plus haut.
Procédé proposé par Stromejer.
Dans les procédés que nous allons citer, nous laisserons parler les auteurs. •« Des essais tentés sur le cadavre me portent, dit M. Stromeyer, à recommander le procédé opératoire suivant contre le strabisme de nature spasmodique.
»* On fait fermer l'œil sain, et on recommande au malade d€ porter le plus possible l'œil afi'ecté en dehors de la direction ^ cieuse qu'il occupe. Si le strabisme a lieu en dedans, on enfonce alors dans le bord interne de la conjonctive oculaire une érignt fine, que Ton confie à un aide intelligent , qui s'en sert pour tirer Tœil en dehors. La conjonctive ayant été soulevée à l'aide d'une pince, on la divise au moyen d'un couteau à cataracte, par une incision pratiquée dans le canthc interne. La traction en dehors est augmentée jusqu'à ce qu'apparaisse le muscle droit interne; un stylet fin est passe sous ce dernier, qui est divisé à Taide des ciseaux courbes, ou ave^ V^ coutefliu qui a servi à ouvrir la con*
sTËABism. 689
{onctive [Beitnsge zur operative Orthopédie , et SacK^ central Zeitvng, 1839) (1). »
Procédé de DiefDpnbacb.
• L'appareil instrumental est très simple : un élévateur de,PeI« lier, un crochet double, mousse, supporté par une tige simple, pour abaisser la paupière inférieure, deux petits crochets aigus pour accrocher la conjonctive, une paire de ciseaux courbes sur le plat pour faire Tincision de la conjonctive, un crochet mousse simple pour glisser au-dessous du muscle, que l'on coupe avec les mêmes dieaux courbes qui ont servi à faire la section de la conjonctive. Dans la boite à opération se trouve encore un petit crochet aigu double, que l'opérateur réserve pour les cas où, comme dans l'essû de M. Pauli, l'œil se tournerait convulsivement en dedans, et provoquerait, par ce mouvement, la déchirure de la conjonctive saisie; dans ces circonstances, il implante ce crochet dans la sclérotique, et se rend ainsi maître de l'œil. Une éponge et de l'eau firoide complètent l'appareil.
•• Deux aides suffisent, à la rigueur, quand on fait l'opération sur un adulte ; quand c'est sur un enfant, ou sur un individu des mou* vements duquel on n'est pas sûr, il en faut plus de deux, mais ils peuvent être étrangers à l'art.
» Le malade est placé comme dans l'opération de la cataracte, sur une chaise, vis-à-vis d'une fenêtre bien éclairée; l'opérateur, sur une autre chaise un peu plus élevée, au-devant du malade, et un peu de coté pour ne pas se trouver dans son propre jour. Un des aides se tient derrière le malade et fixe la tête de celui-ci contre sa poitrine, afin qu'elle y trouve un point d'appui; Tautre au-devant de lui, à côté età droite de l'opérateur. Je suppose que ce soit l'œil droit qui louche, c'est sur lui que l'opération est la plus simple. Le chirurgien place l'élévateur de Pellier sous la paupière supérieure, et le donne à tenir à l'aide situé derrière le malade; celui-là le prend de la main droite; l'abaisseur de la paupière inférieure est tenu par l'autre aide, qui s'assure en même temps des mains du malade. Ensuite l'opérateur lui ordonne de porter son œil en dehors (pour faciliter ce mouvement, il ferme ou fait fermer l'œil sain), et implante un petit crochet aigu dans la conjonctive près de la caroncule lacrymale. Quand l'œil reste
(i) iinnalesd'octtlisfi^iM, i*'TolamesnppléfneDUire,p. tlO.
690 MALADIES Dtt OtOftt DB l'œIL.
tonvultivetnent tourné dans Tangle interne, ce qui arrive souvent, l'opérateur prend le crochet de la main gauche, le glisse à plat sur le globe oculaire vers l'angle interne, au-dessous des paupières; après Vy avoir enfoncé à distance convenable, il imprime un léger mouvement au manche de manière à incliner la pointe du crochet en arrière ; puis saisissant la conjonctive, il peot alors tirer Tœil en dehors. Ce crochet est tenu par la main gauche de l'aide situé derrière le malade. Le chirurgien implante ensuite son second crochet dans la conjonctive plus près de la cornée, & U distance de 3 millimètres de celle-ci, et le tient lui-même de U main gauche. La conjonctive étant alors soulevée par les deux cnn chets, en forme de pli, l'opérateur armé des ciseaux courbes y fait une section^ et continue à donner de petits coups de ciseaux jusqu'à ce que le muscle soit à nu, en même temps qu'avec le crochet tenu de la main gauche, il porte l'œil un peu plus en dehors. Il dépose alors les ciseaux, prend le crochet mousse et le glisse eotie Ja sclérotique et le muscle ; il dégage ensuite son crochet aigu qui devient inutile, et prend le crochet mousse de la main gauche devenue libre. Pour finir l'opération, il ne s'agit plus que de couper le muscle sur le crochet mousse, ce qui se fait avec les mêmes ciseaux qui ont déjà été employés. Au même instant, l'oeil, comme délivré du lien qui le tenait enchsdné, se met dans sa position normale. On fait ensuite quelques lotions d'eau froide pour enlever le sang, et Ton fait ouvrir au malade les deux yeux, pour s'assurer s'il sont en parallélisme.
*• Si l'œil gauche est affecté de strabisme, le procédé n'est que légèrement modifié et Topération peut se faire également de la main droite. L'aide situé derrière le malade tient l'élévateur de la main gauche, et le crochet de la droite; l'opérateur passe alors son bras gauche transversalement au-devant du front, prend un point d'appui sur lui, et de la main courbée tient le crochet qui doit porter l'œil en dehors (Verhaege, du Strabisme^ 1841, p.4l)(l). .
MonmCATIONS principales apportées au PROCÉDJÎ DB DlEFFSV-
BACH. — Premier temps. — Les praticiens ont imaginé plusieuis instruments pour fixer les paupières et maintenir l'œil immobile. Les élévateurs ont pris plusieurs formes : ceux de MM. Cunier,
(1) AnnaiM d*oeiiUs^y#, l*' vol. MippL, p. 276.
STRABIBaiE. 691
Kelley^^Snowden et Bonnet me paraissent remplir très bien l'indication ; toutefois je préfère mon élévateur pletn^ parce qne la muqueuse ne faisant point procidence entre les branches de l'instrument, ne vient point masquer les parties à diviser.
On Jbae Tœil de diverses manières. Dieifenbach applique un premier crochet sur la conjonctive, assez près de la cornée, et entraîne Tœil en dehors ; puis il place un autre crochet près de la caroncule, forme ainsi un pli transversal à la muqueuse et la divise verticalement.
D'autres, comme M. Bonnet, saisissent la muqueuse entre deux pinces. • Je tiens une pince sans ressort de la main droite, dit cet auteur, la pince à ressort de la main gauche. Avec la première je saisis la conjonctive près de la partie interne de la cornée, et j'entrutne l'œil assez en dehors pour étaler la partie sur laquelle a'insère le muscle droit interne. Je vois ordinairement le muscle à travers la transparence des parties, et je saisis la conjonctive et le fascia sous-conjonctival près de cette insertion avec la pince i ressort, que je confie immédiatement à l'aide qui tient l'élévateur de la paupière supérieure; l'œil est alors solidement fixé, et en le tirant en dehors on voit parfaitement les parties sur lesquelles on dent agir (1). »
M. Velpeau saisit la conjonctive, le fascia et quelquefois le muecle même entre deux pinces, dont l'une est tenue par un aide, et il divise les tissus au moyen des ciseaux qu'il tient dans sa main droite. « Si le muscle, dit-il, a été convenablement saisi et em* brassé d'abord, l'opération peut être ainsi terminée d'un seul coup. » (Ann. de chir.y mars 1842.) Reste i savoir alors où le aiascle a été divisé, et si la tête n'ira pas se fixer trop en arrière.
On peut encore fixer l'œil au moyen d'une petite érigne i deux branches, qu'on implante près de la cornée dans la sclérotique, et ^ue l'on confie à un aide pendant qu'on soulève la muqueuse avee «ne érigne simple, ou avec une pince i dents de souris ; c'est peutêtre le moven le plus sûr de maintenir l'œil dans la direction et l'immobilité convenables. Je l'ai employé bon nombre de fois, et m*en suis mieux trouvé que de la plupart des autres. L'érigne dont je parle a été imaginée par M. J. Guérin.
La division de la muqueuse est ordinairement faite perpendiculairement à la direction du muscle ; mais comme le renfonce-
(I) Booaei , loes ettolo, p. ii9.
ment de la caroncule en est alors le résultat, M. L. Boyer recom* mande de la pratiquer dans le sens transversal. « Je fais former avec deux pinces, dit-il, un pli vertical à la membrane conjonctive saisie un peu au-dessus du niveau du muscle ; avec les ciseaux mousses je divise ce pli horizontalement de la cornée yen la paroi interne de Torbite, en ayant soin de tenir l'extrémité în« terne de Tincision toujours éloignée de la caroncule.
»* Saisissant alors avec une pince la membrane cellulo-fibreuse qui se trouve au-dessous, je la soulève un peu, et Fouvre d'un coup de ciseaux donné en emporte-pièce; la sclérotique se trouve à découvert, bien reconnaissable à sa couleur d*un blanc mat qui contraste avec la teinte des parties environnantes. L'extrémité da crochet mousse à deux branches pénètre alors sans aucune diffi* culte entre elle et le muscle, qui est facilement ramené au niveau de la plaie, et en ayant le soin d'abaisser un peu la lèvre inférieure de l'incision, je le coupe entre les deux branches du crochet. En opérant ainsi il se fait quelquefois, aussitôt au-dessous à% la conjonctive f un thrombus qui serait assez long à se résoudie, à moms que l'on ne fasse immédiatement une contre-ouverture à sa partie inférieure. Cette contre-ouverture n'offre aucune difficulté; le crochet mousse, passé par la plaie supérieure, repousse légè* rement la partie inférieure de la conjonctive et de la couche celluleuse, et il suffit d'un seul coup de ciseaux donné entre les deux branches modérément écartées : on dispose alors de deux ouvertures situées, l'une au-dessus, l'autre au-desous du niveau du muscle.
» Par ce moyen, le repli semi-lunaire et l'angle de réflexion de la conjonctive sont respectés ; la caroncule reste à sa place, et les deux cicatrices se cachent chacune sous la paupière qui lui correspond (1). "
Ce procédé rend l'opération plus difficile, de l'aveu même de l'auteur; aussi Cunier ne l'a-t-il pas adopté, pensant avec nôsoii que la suture qu'il applique sur Tincision verticale de la conjon^ tive empêche sûrement l'enfoncement de la caroncule.
Deuxième temps. — La division du muscle est faite par Dieffenbach au moyen de ciseaux ou d'un petit bistouri boutonné et courbe ; beaucoup de chirurgiens l'exécutent autrement. M. Bandens se sert d'un petit bistouri en forme de faucille ; quelques-uns»
(I) L. Bojer, Recherches sur l'opération du strabisme (Uémoires préseotéli J*Académie des scleocei),\^4^*V^\\^\ ^^\A^^,%xce 1S pUmch., ^ W.
8TRABISMB. 693
comme M. Sédillot, d*an bistouri glissant sur une sonde cannelée, ou sur une curette (M. Phillips) ; Cunier préfère la lame boutonnée des petits ciseaux ophthalmiques, et M. L. Boyer des ciseaux droits, qui vont chercher le muscle dans un crochet à écartement qu'il a imaginé, etc.
Méthode sous-eonjonctivale*
Cette opération, dont M. Jules Guérin est l'inventeur, a pour but <• de soustraire la plaie au contact de l'air, de l'affranchir de tout travail d'inflammation suppurative, et de lui procurer, comme à toutes les plaies sous -cutanées, le bénéfice de l'organisation immédiate. ** Les instruments nécessaires sont : l"" deux élévateurs des paupières ; 2^ trois érignes doubles ; 3"" un perforateur de la conjonctive, espèce de lancette courbe ressemblant assez à une spatule étroite à double tranchant ; 4"" un myotome que l'auteur compare, pour la forme, à une baïonnette, et qui est doublement coudé sur sa tige. M. De val (p. 682] décrit ainsi ce procédé , d'après M. J. Guérin : « Le patient est horizontalement placé; deux aides sont chargés du refoulement des paupières. Avec une première érigne , implantée seulement dans la conjonctive , tout près de la cornée, on attire l'œil d'une certaine quantité dans le sens opposé à la déviation ; elle n'a d'autre but que de fixer le globe pour faciliter l'implantation de la seconde érigne dans la aclérotique, à 6 ou 7 millimètres du bord de la cornée, sur le trajet du muscle. Cela fait, on dégage le premier instrument, désormais sans utilité, et l'aide se met en devoir d'appliquer la troisième érigne. Destinée à soulever la conjonctive et le fascia sous-conjonctival au niveau de la paroi latérale de la gaine du muscle à diviser, elle doit être implantée à 5 millimètres à peu près en dedans de l'érigne que tient l'opérateur, c'est-à-dire en dedans et au-dessus de celle-ci pour le droit interne de l'œil gauche, en dedans et au-dessous pour celui de l'œil droit ; puis le chirurgien plonge le perforateur 'à la base du repli, la convexité de la lame tournée vers le bulbe (1). La ponction accomplie, et l'aide conti-
(i) « LMostrument doit être dirigé taDgentiellement an globe oculaire , eu * fmrant une ligne intermédiaire h Phoriiontale et k la yerticale (Gnérin). » L*aatenr ^onte que pour fendre le repli fibro-mnqueux Ju8qu*à la surface de la sdérotiqee, il est permif de m servir de ciseaux, « ce qui peut , dit-il , offrir plus 4e eerlitiide el de lécarité aux penonnes qui déba\AU\ dui& Vtm\^^\ ^
nuant à tirer légèrement sur le repli afin de faire bâiller l'orifice de la plaie, on engage dans la petite ouverture le ténotome en Z (1), dont la lame glisse sous le fascia et va filer entre la sclérotique et le muscle, à 3 ou 4 millimètres à peu près de la plaie extérieurs. Dès que le bord opposé du droit interne a été dépassé, on imprime au manche un mouvement de révolution sur son axe, qui a pour effet de présenter le tranchant à la corde que Ton coupe, pendant qu'une traction exercée sur le globe avec Térigne que le chirurgien tient de la main gauche, tend le muscle entre ses deux points d'insertion et seconde Faction du couteau (2). La section est annoncée par un bruit de craquement , le sentiment d'une résistance vaincue, et un mouvement de Vœil qui cède dans le sens de la traction effectuée sur lui par Térigne. On dégage le ténotome par l'ouverture conjonctivale, et il n'y a presque aucune apparenot de plaie exti^'rieure. «^
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