BIALADŒS DE L'ACCOMMODATION ET VICES FONCTIONNELS DE LA VISION

Généralités. — -Ponr faire mieux comprendre ce que nous avons à dire à propos de la force que l'œil possède de s'adapter à la vue des objets situés à des distances variées, il ne sera pas inutile de rappeler en quelques mots comment s'opère la vision.

Supposons un objet placé à la portée de la vue. Chaque pomt éclairé de cet objet réfléchit un cône de rayons lumineux dont une partie se perd et dont l'autre pénètre dans l'œil par l'ouverture de la pupille ; cette partie servant seule à la vue nous occupera iniquement. Les rayons qui la composent forment im petit cône doit le sommet est au point lumineux, et dont la base renoonln l'appareil lenticulaire. Ces rayons sont réfractés , forment v cône en sens inverse , c'est-à-dire opposé base à base, et vont se réunir en un lieu déterminé, où ils donnent une image du poirit dont ils émanent. Ce phénomène de la réunion des rayons réfractés en un point unique découle directement des propriétés de concentration que possèdent toutes les lentilles. La juxtapositioD de toutes les images formées par la concentration des cônes lumineux envoyés par chacun des points éclairés de l'objet, constitne elle-même une image totale et renversée de cet objet ; si cette image tombe sur la rétine , elle fait sur cette membrane une certaine impression qui constitue la sensation de la vision distincte.

Mais si les sommets des cônes formés par les rayons réfiradéi» au lieu de se trouver précisément sur la rétine, venaient se phoer un peu en avant ou en arrière de cette membrane, ces rayons, en la rencontrant, y formeraient autant de petits cercles qu'il y tirait de cônes et y produiraient une image confuse. Ces petîli cercles sont ce que les physiciens appellent cercles de difiaiim; et l'on conçoit que l'image totale sera perçue d'autant plus mal par la rétine que les cercles de diffusion formés par les câoei émanés des points éclairés seront plus grands.

Or, la physique démontre que le lieu où se forme l'image, d^esd de la direction des rayons lumineux et de la force ou indice de

MAIABIBS DB L*ACCOMMODATXOW. 616

réfraction de l'appareil lenticalaire. Si donc l'œil, à la façon des appareils d'optique que nous fabriqaons, était invariable dans sa fi>nne et dans la densité de ses milieux, il ne pourrait percev(»r distinctement que les objets placés à une distance déterminée et invariable. Ce n'est point là ce qui a lieu, et tout le monde sait que l'oeil possède une faculté que l'on ne peut obtenir dans aucun instrument d'optique, c'est celfe de s'ajuster avec une rapidité mer* vdlleuse pour la vue à des distances très rapprochées, moyennes ou éloignées.

C'estcette faculté quel'on désigne sous le nom à' accommodation.

Naguëres encore on pensait, d'après les recherches de Cramer et de Helmoltz, que les changements qui ont lieu dans l'œil pendant Tadiqptation à courte distance consistaient essentiellement •• dans des modifications de courbure des detix faces du cristallin, priu'cipalement de sa face antérieure; que le muscle ciliaire et Viris liaient les agentsquiproduisentceschangements. *» J'ajoutais, avec M. Rouget, que peut-être une certaine part d'action devait être réservée à l'appareil vasculairede l'œil, et avec M. Arlt, qu'il n'était pas bien démontré que les muscles droits, les obliques et l'orbicu* colaire même ne concourussent pas, quoique dans une proportion beaucoup plus faible, à cette importante fonction. Puis on raisonnait de la manière suivante sur les changements qui devaient se passer dans l'intérieur de l'œil : Lorsqu'on veut voir un objet rapproché , il faut, disait-on, que l'œil prenne pour ainsi dire les conditions physiologiques d'une myopie instantanée et volon^ taire ; alors le muscle ciliaire ou tenseur de la choroïde, si bien décrit par Briike et Bowman, se contracte et tend la choroïde et la rétine en les ramenant en avant, en même temps qu'il fait avancer aussi le centre du cristallin, tandis qu'il en entraîne les bords un peu en arrière. La lentille devient ainsi plus convexe sous l'influence de cette pression^ et comme la pupille se rétrécit, les couches semi-liquides du cristallin, comprimées par l'orbiculaire de l'iris, viennent faire en quelque sorte hernie avec la capsule dans cette ouverture. Là ces couches forment une surface convexe eoiH •idérable et nécessaire à l'adaptation à distance rapprochée. Enfin eette même pression combinée du muscle tenseur de la choroïde et de l'orbiculaire de Tiris, donne encore à la face postérieure du cristallin une convexité un peu plus prononcée.

Mais une partie de cet échafaudage est déjà renversée (voy. H.MvLLEBL^Archiv.fur Ophth.), et voici ce que l'on admet main-

€16 MALADIES DU GLOBV DB l'CBIL.

tenant : pendant la contraction du muscle ciliaire , la surface antérieure du cristallin devient plus convexe, la postérieure, sans changer visiblement de place, l'est un peu moins; lediamëtre transversal de la lentille se raccourcit et les parties périphériques de l'iris sont d'autant plus refoulées en arrière que l'humeur aqueuse est plus pressée par la surface antérieure du cristallin. L'idée de Cramer, que les parties fluides du cristallin font hernie dans la pu* pille parce qu'elles sont comprimées par l'iris, est combattue par Helmoltz et n'a plus guère de partisans ; on admet seulement, et avec réserve, un léger déplacement de ces parties en avant pendant que les attaches de l'iris sont portées en arrière et que toutes ses fibres sont tendues. On en est là, ou à peu près, mais que d'obscarites encore dans cette si intéressante question de physiologie (1) ! Quoi qu'il en soit, ces recherches prouvent, ce nous semble, d'une manière à peu près incontestable, que c'est à l'aide d'un appareil musculaire que l'ajustement de l'œil se fait pour des distances va* riées. Or on doit admettre tout d'abord qu'il y aura des individus mieux doués que d'autres, et que chez les uns l'adaptation sera plus énergique et d'une durée plus longue, tandis que chez les autres elle sera plus courte et plus faible, ou fera absolument dé&ut. Mais il y a des personnes dont l'œil est conformé de telle sorte que les unes, \esmyopes, ne pourront se mettre en communication avec les objets qu'à la condition qu'ils soient fort rapprochés, et les autres, désignées sous le nom de presbytes^ ne verront bien qu'à une cer-

(1} Dans réUt actuel de la science, on admet Taction suivante du musck ciliaire sur raccommodation :

1* Les petits faisceaux annulaires exercent une pression sur le bord du cristallin et en agrandissent le diamètre antéro-postérieur ;

2* Les fibres longitudinales, en se contractant, exercent sur Thumenr vitrée une pression qui s*oppose an recul delà capsule postérieure et dirigent ainsi Umte la force sur la surface antérieure;

3" La pression exercée par la tension de Tiris sur les parties périphériques de la capsule aniérieure facilite encore Taugmentation de la convexité de celait en avant, en même temps qu'elle s*oppose à un changement dans la capsule postérieure;

4" Ce déplacement en avant du centre de la capsule antérieure est facilité pir le refoulement en arrière des parties périphériques de Tiris, et ce refoulement est produit par la contraction simultanée des parties profondes du muscle et par celle de riris ;

5° Enfin la contraction du muscle produit le relâchement de la partie aniérieure de la zonule, ce qui exerce encore une influence sur le changement de forme du cristallin.

MALADIES DE L*ACCOMMODATlOir. 617

taine distance. De là la nécessité, pour le praticien, de chercher une moyenne pour la vue distincte de l'œil bien conformé et une mesure approximative de la puissance des forces de l'accommodation. Échelle d* accommodation pour les distances rapprochées, — Si Ton observe une personne dont l'œil est normal pendant quon lui donne à lire les caractères les plus fins de l'imprimerie (et Ton choiftt l'objet le plus petit parce que l'expérience démontre qu'alors il est fort difficile de supprimer les cercles de diffusion), on remarque qu'elle place le livre aune distance déterminée qui ne varie généralement que de quelques centimètres. Si l'on veut connaître la force d'accommodation de cet œil normal , on peut rapprocher l'objet jusqu'à 7 à8 centimètres, puis l'éloigner jusqu'à 40 centimètres sans que la lecture soit interrompue ; mais à ces distances extrêmes il y a un effort dont tout le monde peut se rendre compte en répétant cette expérience. Or, cette étendue entre 8 centimètres et 40 a été prise pour terme de comparaison, ou mieux encore comme moyen d'évaluation de la force accommodative des yeux ; et c'est en comparant l'étendue de la vue distincte d'une personne donnée avec cette sorte d'échelle , que l'on est convenu de mesurer la puissance d'accommodation. On désigne cette échelle par le nom de champ d'accommodation de l'œil normdil, pour les petits objets.

Or, ce champ d'accommodation varie avec la portée de la vue de chaque individu : il se rétrécit beaucoup pour les myopes, il y en a qui peuvent voir à 3 ou 4 centimètres, et dont la vue ne s'étend pas an delà de 10 à 12. Chez d'autres, dont la myopie est moins prononcée, le champ d'accommodation pourra s'étendre de 6 à 25 centimètres et ainsi de suite. Chez les presbytes , au contraire, il est généralement plus grand que chez les personnes dont la vue est normale, et tel presbyte ne pourra distinguer le n* 1 de Jaeger dont je donnerai le modèle après cet article, qu'à 40 centimètres il est vrai, mais il le verra encore à 50, peut-être à 60*

Mais après que l'on a mesuré ainsi la puissance de l'œiU on l'arme d'un verre convexe, par exemple, le n* 10. Or, dans l'état normal de l'accommodation, la lecture du n® 1 peut se faire avec ce verre entre 8 centimètres environ et 25 à 28.

Si donc l'œil examiné ne voit distinctement qu'à 18 ou 20, comme limite rapprochée, et qu'il lise encore bien à 40 ou 50 centimètres, on en conclut que l'accommodation n'est plus à l'état normal, mais qu'il y a une presbytie déclarée.

Tous ces moyens, on le conçoit, suffisants pour établir le diagnos-

818 lUUiDXBs DU <SLcmB DB lVeil.

tic, n'ont qu'une exactitude médiocre, et il faudrait se servir d'op» tomètres pour arriver à obtenir des résultats de quelque valeur.

Échelle d accommodation pour le$ diUances moyetoiet. -— Si au lieu d'un caractère très fin on présente i l'oeil un caractère de grandeur ordinaire, le n* 8 par exemple, l'individu doué d'une vue normale placera le livre à environ 25 centimètres » et il pourra l'approcher et voir distinctementjusqu'iS àlO centimètres enrâoi et le reculer à la longueur de ses bras et même un peu davantage.

On a du, en effet, adopter pour caractère imprimé habituel eehn qui permet de tenir le livre à une distance telle qu'il puisse être soutenu longtemps sans fatigue, à la moitié de la longueur du bras par exemple. L'homme a dû ainsi choisir pour les objets usuds des dimensions en harmonie avec les forces habituelles d'aoconomodar lion de ses yeux, pour que la fatigue causée par les efforts des organes d'adaptation ne vînt pas se joindre à celle de ses travanx ordinaires. Nous verrons plus loin que toutes les fois que, par suite des exigences d^une civilisation avancée, il sera obligé de travailler sur des objets placés hors de la distance où ils sont perçus facilement, les efforts qu'il sera obligé de faire pour adapter ses yeux pour ce travail amèneront d'autant plus vite des aoâdents que le sujet qui les fera sera doué de moins de puissance accommodative.

Échelle (T accommodation pour let grandes distances. — On conçoit qu'on peut ici prendre un objet quelconque pour point de départ et multiplier ainsi les moyens de comparaison, car l'cnl bien conformé s'adapte à toutes les distances; c'est ainsi qu'il apercevra un clocher au bout d'une longue plaine, qu'il pourra même se faire une idée de la configuration d'un astre, quoiqu'il lui soit impossible sans instruments d'optique d'en dessiner tons les contours. Il est toutefois nécessaire de prendre un point de comparaison pour apprécier d'une manière approximative la force d'ad£q)tation des yeux à une grande distance ; le cadran d'une horloge publique peut servir à cette recherche ; l'homme dooé d'une vue ordinaire pourra distinguer les heures à la distance de cent à deux ou trois cents mètres ; le myope apercevra à peine la place du cadran du bas de l'édifice, tandis que le presbyte pourra quelquefois voir l'heure à une énorme distance. On conçoit que cette échelle manque de précision, mais ces indieaticms peuvent être utiles pour savoir si le sujet qui vous consulte a été doué d'une vue plus ou moins étendue, et s'il a perdu ou conservé

MALADIES DE l'aCCOMMODATIOII. 619

cette facQlté d'accommoder ses yeux pour la vue distincte à de grandes distances.

Ce que nous venons de dire démontre le peu de fondement de Topinion des physiologistes qui placent à deux mètres la limite extrême de la vue distincte, cette limite s*éloigne évidemment avec l'augmentation de la dimension des objets ; et ce qu'on dit que beaucoup de personnes, qui sont censées avoir une vue ordinaire, Toient mieux les objets très éloignés avec des verres concaves faibles , montre tout simplement que Ton confond ces personnes, douées d'une myopie légère congénitale ou acquise par le travail sur des objets rapprochés, avec celles qui ont une vue normale.

Échelle d'accommodation pour les personnes illettrées. — On peut mesurer la force d'accommodation chez les personnes qui ne savent pas lire au moyen d'épingles d'entomologie piquées paral- IMement dans un bouchon et espacées d'un à deux millimètres. Si Ton dit à ces personnes de placer ces épingles de façon à les voir très distinctement, elles les mettront justement à leur mésoroptre aocommodatif, à 15 centimètres par exemple, si leur œil est parfaitement normal. Si on leur dit ensuite de les rapprocher peu à peu de leurs yeux, il arrivera un moment oii elles ne les verront plus distinctement, que les épingles se doubleront. Supposons que ce soit à 8 centimètres; si au lieu de les approcher elles les éloignent, elles arriveront à un point où leur vue deviendra également confuse, et elles verront alors les images doubles. Ce point sera la limite extrême de leur accommodation , et il se trouvera à 40 centimètres à peu près, si l'on a eu affaire à des personnes ayant une vue normale. De cette façon , nous aurons déterminé et leur mésoroptre accommodatif et les limites de leurs forces d'accommodation .

Mésoroptre accommodatif. — On entend par mésoroptre accommodatif cet espace où l'on place instinctivement l'objet pour le voir distinctement et sans fatigue. Il est ordinairement assez restreint, et dépend de la finesse de l'objet qu'on veut voir et de la puissance d'accommodation de l'individu qui regarde. Une personne, par exemple, se placera à 2 mètres d'un tableau dont die voudra juger l'ensemble. Si elle veut voir les détails des figures, die se mettra à 30 ou 40 centimètres ; si enfin elle veut juger des détails du travail, elle se rapprochera encore davantage. Mais pour l'étude de l'accommodation, le praticien doit natarellement prendre un type, c'est pourquoi nous avons choisi de préférence

620 aiALADIBS DU GLOBE DE L ŒIL.

un caractère très fin et toujours le même, pour que la comparaison fût plus facile et plus sûre dans ses résultats. Nous avons dit plus haut que le point auquel une personne douée d'une vue normale placera instinctivement le texte n° 1 de Jaeger, sera envirtm à 15 centimètres ; c'est en effet là le mésoroptre accommodatif normal pour les objets très fins. Pour un livre imprimé en carao* tères ordinaires, avec le n® 8, il est environ à 22 centimètres. Inutile de dire que, de même que le champ d'accommodation, le mésoroptre accommodatif varie suivant la portée de la vue et la dimension des objets. (Voyez l'échelle de Jaeger, page 651.)

Mésoroptre musculaire. — Dans l'accommodation à distances rapprochées, les muscles droits internes des deux yeux se contractent d'autant plus énergiquement que l'objet est plus fin et plflt près des yeux. Ils se relâchent au contraire si l'objet est volomi* neux et éloigné. De cette contraction ou de ce relâchement, il résulte un rapprochement ou un éloignement entre les deux prunelles dont la somme d'écartement mesure la base d'un triangte dont le sommet est formé par l'objet fixé. Or, c'est précisément cette convergence variable des deux yeux que l'on nomme mésoroptie musculaire. L'observation démontre qu'il doit y avoir une harmonie parfaite entre le mésoroptre musculaire et le mésoroptre accommodatif, ce qui signifie tout simplement que nos yeux doivent se rapprocher par un mouvement égal Tun de l'autre dans l'adaptation à de courtes distances, tandis qu'ils s'écartent quand nous regardons au loin. Cette étude n'est pas absolument super* flue, car il y a des états pathologiques dans lesquels cet accord est rompu. Dans la myopie très forte, par exemple, le mésoroptre musculaire est presque impossible à établir, et l'individu qui en est atteint ne regarde le plus souvent que d'un œil quand il vent voir des objets très fins.

ARTICLE PREMIER

FATIGUE DE L'AGCOMMODATIOir.

Tout le monde peut être atteint de cette affection, aussi bien celui qui est doué d'une vue normale, que celui qui, myope oa presbyte, se sert ou non de lunettes convenablement appropriées. Elle se caractérise par l'impossibilité de poursuivre pendant long* temps une lecture ou une occupation qui nécessite une oertaioe

FATIGUE DE l'aCCOMMODATIOK. 621

application. Elle se développe ordinairement sons Tinfluence de causes générales d^affaiblissement ou de causes locales, telles que l'application trop soutenue des yeux, la lecture à une lumière in* suffisante ou trop vive , le travail trop prolongé sur de petits objets, Tusage de lunettes mal appropriées, les fréquents voyages en chemins de fer, à cause de la fuite rapide des objets, etc.

Symptômes. — Le malade se fatigue avec une extrême rapidité, et il éprouve la plupart des symptômes de Tasthénopie et de Tarnblyopie asthénique que nous avons dû indiquer plus haut à Tar* ticle Amaurose^ dont nous avons malgré nous conservé la descrip* tion (voy. plus haut la note, p. 558). Il se plaint de ne pouvoir lire, ni exécuter aucun travail exigeant une certaine application des yeux, sans en éprouver à l'instant du trouble et une sensation de fatigue douloureuse ; s*il veut lire , par exemple , il clignote, se frotte les yeux, se repose à tout instant et finit souvent par abandonner son travail ; s'il veut lutter quand même, il éprouve des élancements dans les yeux et dans le front, et finit plus tard par être atteint d*un raccourcissement de la vue occasionné par une hypérémie de la rétine et de la papille du nerf optique. Dans les premiers temps du mal, toute souffrance dispa* ndt en^lein air, mais souvent l'irritation de l'œil, suite de la lutte et des efforts que le patient a faits pour continuer son travail, rend la lumière insupportable et le regard dans l'espace ne produit plus aucun soulagement.

On complète le commémoratif par l'étude de la santé générale, et le plus ordinairement on reconnaît qu'il existe un état de souffrance ancien ou récent, provenant d'une assimilation incomplète.

Un état sédentaire, une maladie récente, l'amaigrissement produit par une cause à rechercher, les chagrins, un accouchement récent, un allaitement trop prolongé, provoquent souvent la maladie dont nous nous occupons.

Ces premières recherches faîtes , on examine les yeux de la manière suivante : on présente un objet , le bout du doigt par exemple, à 0*,40 des yeux, et l'on ordonne au malade de le fixer attentivement pendant qn'on le rapproche à la distance de OjOS environ. Si l'accommodation est possible, les deux yeux convergent régulièrement et demeurent en rapport exact avec Tobjet. Au contraire, si l'accommodation fait déjà défaut, Tunde^ yeux s'écarte un peu et l'objet est vu double, parce que le voé

622 liALADIES DU OLQBB DB L*ŒIL.

roptre musculaire n'est plus en rapport avec raccommodatif. Cdt s'observe aussi très fréquemment chez les personnes très myopes, à cause des grands efforts qu'elles sont obligées de faire pour régirder les objets très rapprochôsi, auquel cas la fatigue des musdei droits internes vient se joindre à celle des organes de raccominodation. Mais l'expérience dont nous venons de parler est un pa grossière : on doit alors mesurer la force des yeux agissant simultanément et isolément, et exiger du malade qu'il lise le n"* 1 de Jaeger en le rapprochant jusqu'à 0",06 ou 0",08 de ses yem, sans interrompre sa lecture qu'il a dû commencer à 0"p30 où (h,40. Pour s'assurer d'une manière absolue que les deux yeux, ont «ae force égdie, on répète l'exercice en en voilant un d'abord, pub l'autre, toujours en faisant parcourir au livre la distance que nous venons d'indiquer. (Voyez Téchelle de Jaeger, page 651.)

Dès que l'expérience est favorable, c'est-à-dire si Ton constate que le malade peut lire effectivement à ces distances diverses avec chaque œil individuellement, et s'il ne ^e plaint que de Timpossbilité de continuer sa lecture, on a la certitude qu'il s'agit, nondi défaut de l'accommodation, puisque l'on a prouvé qu'elle existe, mais seulement d'une faiblesse qui ne porte que sur la durée de l'effort nécessaire pour l'ajustement de l'œil.

On n'en examine pas moins l'organe à l'aide de l'ophthalinoicope, afin de constater qu'il n'y a aucune cause physique locale.

Diagnostic différentiel. — Nous ne rappellerons ici que pour mémoire, parce que nous nous occuperons plus tard de ce sujet, que la fatigue de l'accommodation ne doit être confondue ni avec l'amblyopie, ni avec la presbytie commençante. Dans cette dernière affection le malade ne peut plus lire à une distance tiès rapprochée, tandis que Ton constate le contraire dans la simple fatigue de l'accommodation. Il y a là d'ailleurs un caractère trkf net, l'impossibilité absolue de lire de près pour l'un, la possibilité pendant un temps plus ou moins court pour l'autre.

Dans l'amblyopie au contraire, le malade ne peut lire ni de lois ni de près le n"* 1 de Jaeger. Ainsi donc : possibilité de lire les caractères très fins à ime distance de 8 centimètres environ, mail seulement pendant un temps très court, dans la fatigue de raccom* modation ; possibilité de lire ces mêmes caractères à 12 ou 15 ceDtimètres pour la presbytie commençante; impossibilité absolut pour l'amblyopie ou pour la presbytie accomplie^ dernier cas dam

FATIOUB DB L'ACCOmOMTlOII. 69B

jnel les essais de lunettes oomrexes et la possibilité devoir àde andes distances à l'œil nn, suffisent pour éviter toute erreur. Chez les myopes, la mesure de la distance à laquelle ils penvent e ne peut dîmner aucun éclaircissement sur la nature de leur il. Si Ion ne trouve aucune altération appréciable, même avec phthalmoscope, la cause peut être rapportée soit à un état gérai de faiblesse, soit à l'habitude de travailler à une lumière fp vive, ou à l'usage de lunettes trop fortes, ou au défaut des lettes nécessaires. Quant à Tamblyopie, s'il en est atteint, le maie pourra le plus souvent lire les plus fins caractères avec le verre 10 convexe , mais son champ d'accommodation sera très lilé, et i l'œil nu il lui sera impossible de voir les objets éloignés. Xai trouvé, chez quelques malades atteints de fatigue de l'aemmodation, un état singulier bien évidemment dû à la faiblesse i constricteur de l'iris, et que j'ai désigné longtemps dans met urs sous le nom diridokopie. Les malades se plaignent de cette ligue décrite plus haut; et, après qu'ils l'ont ressentie quelques isutes, ils se trouvent dans la nécessité d'éloigner l'objet qu'ils gardent, par exemple, le livre qu'ils lisent, jusqu'à la limite de us bras, et même davantage, pour pouvoir continuer leur travail. Chez les uns, cet état persiste une ou plusieurs heures seulement^ ndis qu'il faut le repos d'une nuit chez d'autres pour qu'il disnûsse entièrement. Je me suis assuré que dans ces cas la puis s'ouvre largement, et qu'elle demeure immobile même à la nière la plus vive.

Chez un musicien compositeur, la mydriase est si prononcée *il ne peut plus écrire qu'à l'aide d'un long crayon à bras tendu; LIS le lendemain il est complètement guéri, et sa pupille a repris is ses mouvements physiologiques.

Une fois j'ai produit volontairement la mydriase la plus iDoBCée sur une- jeune fille douée d'une accommodation comité. Le phénomène de la mydriase se manifesta après cinq mx minutes de lecture dans un livre imprimé en caractères m fins, environ n* 4.

BIabcrb. — La marche de cette affection est des plus capri* uses : chez quelques personnes le mal persiste avec une ténaé désespérante; chez d'autres, au contraire, il disparaît; mais, Mque généralement, il revient à des époques indéterminées et moment où l'on y pense le moms. Presque toujours alors, en

624 MALADIES DU OLOBB DB l'oSIL.

ëtndiant l'état du malade, on trouve que la réapparition du mal coïncide avec des digestions laborieuses, des pertes de sang abondantes, un état voisin de la chloro-anémie, ou simplement encore avec un travail dans lequel on a abusé des yeux.

Traitement. — Si Tœil est doué d'une accommodation nor* maie, et que le malade lise ou travaille sur de petits objets rap« proches, on lui recommandera le repos des yeux, c'est-à*dire l'ajustement de ces organes à longue distance, l'adaptation de près nécessitant précisément les efforts musculaires sous l'influence desquels le mal se produit.

Les douches froides sur les yeux, fréquemment répétées pendant la journée, ou simplement les fomentations, produiront souvent un soulagement marqué. La recommandation de fermer les yens quelques instants , un grand nombre de fois et à distance rapprochée, pend€mt le travail, sera excessivement utile. Des conserves bleues seront recommandées dans le but d'amoindrir la couleur jaune de la lumière, qui est toujours mal supportée. Autant que possible la couleur des verres sera d'un bleu très pur, sans mi^ lange de jaune ou de noir. Pour le dehors ces conserves seront de couleur bleue aussi, mais plus foncée.

Si le malade est obligé de se livrer à son travail, malgré U souffrance qu'il éprouve, on pourra le soulager, bien qu'il ne soit pas presbyte, en lui conseillant des lunettes convexes bleu pâle d'un n'» très faible, par exemple : 80, 72, 60, 48. On lui recommandera, en tous cas, de ne pas attendre la fatigue pour prendre le repos qu'il trouvera, en quittant ses lunettes, s'il promène son regard sur des objets éloignés.

Si le malade est myope, on recherchera avec attention s'il y » un rapport convenable entre son infirmité et les lunettes qu'il porte. On sera conduit ainsi à prescrire des lunettes pour la myopie faible quand le malade n'en porte pas pour lire ou regarderde près ; quelquefois aussi à les amoindrir de force ou à les suppri* mer tout à fait. Tel myope, par exemple, se servira habituelle» ment de verres très forts pour voir à distance, et des mêmes verrei pour lire : il souffrira de Taccoromodation, et ne trouvera de soulagement qu'en consentant à se servir de verres bleus faibles poar son travail de cabinet. Il trouvera aussi du soulagement en qwtr tant souvent ses lunettes, et en appliquant sur les yeux quelques fomentations ou quelques douches fraîches, ou en tenant fréquem'

FAnCUB DB L ACCOMICODATIOII. 626

ment les yeux fermés pendant quelques instants. Si la fatigue des muscles droits internes cause la désharmonie entre les mésoroptrès accommodatif et musculaire , on obtiendra un bon résultat de rasage des verres concavo-prismatiques* la base tournée en dehors, le prisme étant assez faible, 2 à 3 degrés» par exemple; cette inclinaison, en écartant un peu Timage , diminue refibrt du muscle et le soulage.

Lorsque le malade est presbyte, on devra rechercher d'abord s'il se sert de lunettes bien appropriées à ses yeux; on lui deman-dera s'il les porte longtemps, s'il ne travaille pas à une lumière trop faible, condition favorable aux myopes, mais nuisible aux presbytes, et Ton changera le numéro des verres, s*il y a lieu. Il est très commun de trouver comme cause de la fatigue de Tac-commodation la privation de lunettes convexes, que les femmes sur le retour s'imposent par coquetterie; et, chez presque tout le monde» cette idée fausse qu'il ne faut prendre des lunettes que le plus tard possible. On sera étonné souvent de trouver des per« sonnes qui peuvent lire des caractères ordinaires, et voir nettement à de très longues distances, et qui, lorsqu'on mesure la force d'accommodation de leurs yeux, se trouvent tout à coup dans la nécessité de prendre des verres très forts, bien que jusque-là elles ne se soient point servies de lunettes. On doit admettre (jue ces per« sonnes ont forcé longtemps leurs yeux à subir une accommodation rapprochée, et qu*elles se sont habituées aux cercles de diffusion.

Indépendamment de ces recherches, qui toutes s'appliquent à roûl, le médecin s'occupera des conditions que peut présenter la santé générale. Il aura souvent à prescrire les toniques sous toutes les formes, car le plus grand nombre de ceux qui se plaignent de ÎBtàgue oculaire sont chloro-anémiques. Les amers, le fer, l'exercice, les viandes grillées, les bains alcalins, les bains de Baréges, les bains de mer, constitueront la base de ce traitement. Souvent j*ai vu des femmes atteintes de l'impossibilité de lire quelques secondes, et qui ne s'en guérissaient qu'après avoir été débarrassées de quelque affection utérine. L'une d'elles, qui m'avait caché qa'elle ffit atteinte d'un abaissement, fut rapidement guérie de sa fatigue oculaire dès que M. le docteur Debout, rédacteur en chef du Bulletin de thérapeutique j lui eut conseillé de porter un pessaire deGariel.

ni.

6BS MifJWM DO «LOBS DB l'«&.

ARTICLE n.

PA1AI.T81I M L'AOGOilllOllâTlOir.

' Snpr6wsB. — Les malades se pliaignent de ne pouvoir regar-^ der sans une fatigae considérable les objets qui se déplacent diiiu leur champ visnel. Ces objets ne peuvent être perças avec netteté quà une distance déterminée, mais toujours individuelle. Ainsi, quelques-uns verront assez bien à distance rapprochée, et seront dans l'impossibilité de distinguer à une distance moyoïne ou éloignée, tandis que d'autres seront dans une condition absolument contraire, c'est-à-dire qu'ils ne verront bien que les objets trfes distants ou ceux qui se trouveront dans un point du cboipp de l'accommodation moyenne. Cela signifie que sous l'influence d'un état maladif de leur appareil accommodateur, Tadaptatioa n'est plus possible que pour un point déterminé» et que tout c^ qui est en deçà ou au delà ne forme plus sur la rétine que des images confuses : la i( cture sera donc possible pour les uns, absolument impossible pour les autres, et pourtant il n'y aura ni chez les uns ni chez les autres rien qui ressemble ni à Tamblyopie, ni à l'amaxh rose ; mais on comprend aisément combien, en n'y regardant pss de près, il est facile de confondre l'affection qui nous occupe avec ces maladies.

Si l'on examine anatomiquement l'œil atteint de paralysie de li faculté d'adaptation, on le trouve dans un état d'intégrité patCûte, sauf que l'on constate une certaine paresse ou une abolition coinplëte des mouvements de la pupille , avec une dilatation ounn resserrement de cette ouverture, en proportion avec la distance de rajustement. Ainsi, par exemple, si dans l'état normal la pnpi)I| doit présenter un diamètre de 4 millimètres pour voir à une distaneç déterminée, l'œil dont la pupille aura cette grandeur par soiti d'tme paralysie de l'adaptation ne pourra voir distinctement qa'i cette même distance.

Marche. Fhonostic. — Cette maladie débute ( tout à coup ; généralement elle demeure statiomiaire pendaBl m temps très long, et elle ne se complique d'accidents véritaUasMsl amblyopiques que lorsque le malade abuse de ses yeux. JaMÎ elle ne détruit la vision.

La faculté d'adaptation de l'œil disparaît à peu pràs comité* tement quelque temps après l'opération delà cataracte, soitpsr

PAlALTSn » LUcCXNIMODAflM. Hl?

extraction, 9oit par abaissement. Ainsi, si Ton se rappelle les résuU tata ^ue 1 on obtient sous le rapport de la mesure du champ de l'aocommodation dans un osil normal aveo le venre n* 10, et que l'on compare ceux que donnent les verres n* 2, 9 1/3 ches les opérés, gn ne peut coaseryer aucun doute sur la destruction presque totale de la force aocommodative. En effet, nous avons vu que dans l'œil normal le champ d'accommodaticm a une étendue d'environ 18 centimètres pour lire le n° 1 de Jaeger , tandis que ches Topéré de ontaraote il n'est guère avec les verres n* 2, 2 1/2, que de 9 i 8 eentiasètres. (Voy. Téchelle de Jaq^er, page 651.) . Dans la mydrùue , de même que dans les myoris, la faculté 4'iceoiDBiodation est perdue quand les mouvements de l'iris sont absolument abolis. Les verres peuvent allonger du raccourcir la distance à laquelle les malades obtiennent la vue distincte, mais ce point est toujours fixe à quelques centimètres près.

Les pupilles artificielles, excentriques dans la majeure partie des cas, laissent aussi un champ très court à raccommodation, surtout lorsque le cristallin a dû être détruit. Dans l'un comme dans Vautre cas, on emploie des verres convexes, mais sans aucune règle et par tâtonnement. Quand le cristallin a été détruit* le numéro du verre peut varier entre 2 et 3 pour la lecture, 5 et 7 pour les distances éloignées. Des verres beaucoup plus faibles sont eonseillés, mais là comme dans le mydriasis le champ de la vue diatmcte est très court.

Pulqhostiç DVFiBENTiBL. — On pout Confondre, avons-nous dit» cette maladie avec l'amblyopie proprement dite ; mais l'état 4'inttfgrité de l'œil, constaté par les moyens ordinaires et à l'aide d9rophthalmoscopa, permet déjà au médecin de se placer dans la vi$ntfihle voie. On ne pourra pas conserver de doute sur la nature du wfX , fi Ton considère, en outre , que l' ambly opie s'accompagne d'une impuissance de la vue qui oblige le malade à rapprocher l'objet de wm JBWt que les verres convexes ne l'améliorent que d'une façon agaventinsendible et toujours peu durable, que les verres concaves pioaureot dn soulagement pour voir les objets distants dans la paralysie de l'adaptation, l'œil étant originairement bien conformé, tandis qu'ils la troublent davantage dans l'amblyopie.

TaAtrBBiBifT. — On peut améliorer très heureusement la vue par l'usage de verres lenticulaires, au moins pour les distances lapprochées, et par des verres concaves pour les grandes distances ;

638 MALADIES DU OLOBB DB l'cBA.

mais on conçoit aisément qu'il y aura toujours un-rapport exactement le même entre l'objet fixé et l'œiL et qu'en conséquence rimage sera toujours confuse quand l'objet se déplacera, même dans une limite très restreinte.

On essaiera de guérir la paralysie de l'adaptation par des douches excitantes sur les yeux, par l'usage de pommades ou de ctir lyres irritants, sous l'influence desquels on pourra réveiller quelquefois l'activité des muscles de l'ajustement. Les vésicatoires. Ici mouches volantes, pansés avec la strychnine et placés autour de l'œil, ou mieux les instillations entre les paupières d'un collyre t^ant cette préparation en dissolution, etc., parviendront quelquefois à rétablir le jeu de la pupille. En somme on pratiquera H le traitement de la mydriase (voy. ce mot).

ARTICLE m.

IITOPIB (1) (tui gouhtb, vus bâssb).

La myopie est un vice particulier qui ne permet de voir que ta objets rapprochés et de petite dimension, et empêche de distinguer nettement ou même de distinguer du tout les objets éloignés. La cause la plus ordinaire de la myopie réside dans la réfringence trop grande des milieux de l'œil. Dans cette condition, les rayons émanés d'un point lumineux éloigné étant trop fortement réfractés, vont se réunir en avant de la rétine ; ils ne frappent donc cette membrane qu'en formant des cercles de diffusion, ce qui explique la vue confuse qu'ils produisent. Les objets très rapprochés, au contraire, envoyant des rayons plus divergents, ceux-ci, quoique fortement réfractés, iront se réunir plus en arrière, pourront tomber sur la rétine et y former une image distincte. On conçoit alors qu'il est facile de corriger ce défaut de la vision au moyen de verres concaves. » Ces verres faisant diverger les rayons, éloignent du centre de l'organe les points où ceux-ci se réunissent après en avoir traversé les milieux, et peuvent faire tomber sur la rétine, s'ils sont d'une ftree convenable, les sommets des cônes de réfraction et y former ainsi des images distinctes. Mais cette correction physique de l'excès de réfringence des yeux n'a généralement qu'une influence i^la* tive sur leur force accommodative; le champ de la vision, oonmie nous l'avons dit plus haut (voyez accommodation), aura tonjoars

(1) Myopie, de fwiiv, cligner»

fort peu d'étendue si on le compare à celui de l'œil normal. La myopie présente, en effet, des différences notables sous le rapport de son intensité ; tel myope ne pourra lire qu'en appliquant presque le livre contre le nez c'est-à-dire qu'à une distance de 2 à 3 centimètres, tandis que tel autre lira aisément à 15, 18, 20 centimètres (6 à 8 pouces) , et même davantage. Ces différences servent à établir des degrés dans la vue basse, et à fixer par approximation le numéro des verres qui convient.

Etiologib. — Les causes anatomiques dé la myopie sont la eonoexiiè trop forte du cristallin ou de la coméei le volume trop eamidirable de l'organe, la densité trop grande des milieux de Tœil, qu'elle soit temporaire ou permanente ; dans tous ces cas» la myopie peut être congénitale ou acquise.

Dans les causes de la myopie acquise, qui, on le comprend, neit pas toujours la myopie proprement dite, et exige le plus •ouvent un traitement tout différent, on range ordinairement les •uivantes : Y habitation des lieux obscurs; Y habitude de regarder de trop prèsj comme l'exigent certaines professions telles que eelles d'horloger, de graveur, etc., etc. : c'est ainsi qu'un de mes élèves est devenu très myope en s'exerçant avec autant de persévérance que d'aptitude au diagnostic des maladies des yeux; Vusage intempestif des verres concaves; tout le monde sait que les jeunes gens qui veulent échapper à la conscription se rendent la vue basse ainsi. La myopie est commune chez les hommes à la mode qui s'habituent à regarder avec un lorgnon monoculaire ; beaucoup de personnes la simulent pour se donner un air observateur ou capable et finissent par la contracter. La congestion céré* àrO'Oculaire produit souvent la myopie, mais si celle-ci préexistait, la congestion accidentelle l'augmenterait singulièrement : c'est le cas où se trouve un homme que nous connaissons, et qnt me livre assez souvent à des écarts de régime; lorsqu'il est aîiisi excité et qu'il va au théâtre, il ne peut distinguer nettement les acteurs sur la scène , à moins qu'il ne place son lorgnon par-dessus les lunettes concaves qu'il porte habituellement, et le lendemain il se trouve dans l'impossibilité de s'occuper de travaux de cabinet. L%conjonctivite : je rapporterai, au chapitre consacré à la presbytie, le cas d'une dame chez laquelle une presbytie excès* sive s'est convertie en myopie, pendant toute la durée d'une inflammation assez aiguë de la conjonctive. L'inflammatîotk ^4«

.690 MALADIES DU OLOBB DE l'OSIL.

rie, la presbytie a reparu à un degré aussi élevé qu'aiipanivnt. C*est une observation que j'ai faite très fréquemment dans dei circonstances semblables. La congettion de la chùrdîâe^ mpt ou chronique: teii% affection est encore une oause fréqueliltds myopie, très probablement parce que dans le t>remier cas il y a une sécrétion active d'humeur aqueuse, et que dans leaeoondk fibreuse s*est laissé distendre au point que la réfraetkm ae trovfs modifiée par l'accumulation passive de ce liquide dmnt la eoqn oculaire ; il en est de même dans V hydrophikalmie^ la icUrschoroïdiie postérieure ; ainsi que noua l'avons vu en pant de cette maladie, elle allonge le diamètre ant de l'œil, produit la myopie dans un œil bien conformé^ «kl'aifmente dans des proportions souvent considérables ches lea myopes. Les taches superficielles de la eomie^ Isidèformatimi dsk pupille par de fausses membranes, la présence de iachee aor la capsule^ la cataracte végétante^ en un mot toutes les raaladÎM qui peuvent augmenter la réfraction, ou diminuer outre raeanic l'ouverture pupillaire, sont autant de causes sinon de myopie^ aa moins de raccourcissement de la portée de la vue.

Il est une variété de myopie acquise qui mérite de fixer l'attation : on en rencontre d'assez fréquents exemples chea des jeuM gens vers rage de la puberté. Jusque-là leurs yeux leur perBiet> taient de voir à de grandes distances, puis en très peu de tempi ils deviennent plus ou moins myopes, et j'ai vu des parante fiirt effrayés de ce changement. L'examen de l'œil à l'aide de l'op^ thalmoscope prouve qu'il n'y a point de scléro-choroîdite postérieure, et qu'à part la myopie, l'œil est parfaitement aain, et I faut bien admettre qu'à un moment donné le globe oculaira, pendant la croissance, a pris des proportions anormalee.

Une autre variété, enfin, est la miopie m désianê^ affection dam laquelle une personne faiblement myope, et lisant à 40 et même 60 centimètres, ne voit pas aussi bien de grands objets placés i petite distance qu'une autre personne atteinte de myopie pins forte. Dans ces cas l'accommodation est très limitée et il y a dans l'cd d*énormes cercles de diffusion dès que l'objet s'éloigne an^delide la première ou de la deuxième limite de la viaion distincte.

Symptômes. — Les yeux sont ordinairement saillanta, et la cornée en est bombée; mais ce double caractère manque trfef souvent, et la myopie existe aussi dans des yeux petits et en-

'onoés. La pupille du myope est en général largement ouverte, et îort peu mobile ; souvent elle eut un peu irréguliëre ; la chambre intérieure est plus grande que de coutume. Presque tous les iiyopes {présentent mi strabisme convergent en rapport d'intensité iveo le degré d'abaissement de leur vue ; cette convergence iné* jêim des axes optiques est surtout facile à constater lorsque It myope quitte ses lunettes ; elle est la suite des effcnrts auxquels les muscles droits internes sont obligés de se livrerpour mettre le més»mptre musculaire en accord avec l'accoromodatif. Aussi» dans la myopie très forteobserve-t-on souvent ee désscoord entre les méso» rofitres, les muscles droits internes ayant une force insuffisante» Les personnes qui ont la vue basse clignent d'autant plus que le feyer de leur vue est plus courte et la lumière qui frappe leurs yeux {dus grande. Leurs sourcils sont ordinairement très abaissés^ el les cils des deux paupières très rapprochés, de manière à ne permettre que l'introduction d'un petit nombre de rajrons lumi<^ neux dans la pupille à moitié cachée. Lorsqu'elles lisent^ elles rapprochent plus ou moins le livre des yeux ; plusieurs sont for- Bées de le placer si près, que la lecture n'est possible que d^un otil, la saillie du nez empêchant l'autre de fonctionner en même temps, et pour quelques personnes il est alors plus commode de tenir fermé l'oeil inutile : c'est cette impossibilité de lire des deux yeux i la fois que nous considérons comme une des causes dti strabisme (voy. Sirabi$me), Les myopes se trouvent mal à l'aise an grand jour; ils recherchent de préférence une lumière modéré«t« Os (mt aussi une grande prédilection pour les livres imprimée en petits caractères. Leur regard est vague, quand il se porte sir des objets élmgnés, et dans ces moments l'ensemble de leur phy^ est dépourvu d'expression, ce qui les assimile rapport aux individus atteints d'amblyopie.

ICabchb. *~ Elle est en général rétrogade, si on ne Tentrave pie par l'usage de lunettes trop fortes ; quelquefcûs la myopie de^ meure stationnaire ; dans d'autres cas, elle est remplacée par une presbytie relative. Il arrive plus souvent que la myopie diminue a^ei l'fige, et finit même par dispanutre complètement, surtout si le myope a changé avec soin les verres qu'il portait dans sa jeu^' nesse, pour d'autres de plus en plus faibles. Mais te résultai fii^ Torable est encore beaucoup moins fréquent qu'il ne devrait iilllkr pndB que les mjropes, se figurant qu'il en eet d'en

presbytes, croient toujours devoir augmenter la force de leurs lanettes. Cette idée est parfois si bien enracinée dans leur eqnit, qu'il est tout à fait impossible de leur persuader qu'un numéro lei fatigue parce qu'il est devenu trop fort. Il en est même de tdie* ment prévenus, que l'expérience ne peut les convaincre. Ce qii peut contribuer à les opiniâtrer dans leur opinion, c'est que Ionqu*on a réussi à leur faire prendre un numéro plus faible, les prsmiers jours ils voient moins bien, car il &ut un certain tempe pov que l'œil s'habitue à l'usage de nouveaux verres. Si nn tel cas le présentait, surtout chez un jeune homme, on devrait faire Um ees efforts pour le persuader et l'engager à prolonger pendnt quelque temps les essais, comme moyen curatif ; bien des myopei, en effet, ont été guéris de congestions rétiniennes, d'amblyiq^ commençantes, et ont amélioré leur vue, par la diminution gradiée de la force des verres. La myopie perd encore de son intensté sons l'influence des grandes déperditions d'humeurs, comme aptèi les saignées larges et fréquentes, les dysenteries, etc.

Diagnostic. — Il se fait de la manière suivante : on présente! l'individu que l'on examine un livre, à la portée de la vue ordi* naire, il s'approche alors plus près et peut lire à 2, 5, 8 centim., et la portée de sa vue ne va guère, pour cet exercice, an delà de 16 à 27 centim. S'il est myope à un très haut degré, il ne Ktle plus souvent que d'un seul œil, met le livre aussi près que poadbk de son nez, et ne reconnaît point les personnes à une faiUe distance ; quand il regarde un objet un peu éloigné, il fronce le eourd rt cligne fortement. La dilatation de la pupille et le stnbisat convergent accompagnent presque inévitablement la myopie triH prononcée. Il est important de rechercher si la myopie est oongé» nitale ou acquise, et si elle est le résultat d'une trop grande rét» tion, cas dans lequel les lunettes seules sont applicables, on si eHe est produite par une des causes d'abaissement de la vue que non avons énumérées plus haut, circonstance qui nécessiterait Temphi d'un traitement tout différent.

' La myopie peut être confondue avec Tamblyopie, mais il y i divers moyens pour établir un diagnostic certain. On sait d^ en présentant un livre au malade, qu'il le rapproche outre mesms de ses yeux. A-t«on affaire à une myopie pure ! Si le malade est véritablement myope, il pourra lire dans un lieu obscur, où VoA normal ne verrait que très confusément des caractères très tath