QUATRE-VINGT-SEPTIÈME OBSERVATION

Ablation de l'utérus cancéreux, par M. le professeur Récamier (i).

Madame B***, âgée de cinquante ans , à tempérament éminemment nerveux, a été réglée à douze ans et demi, devint mère à vingt-et-un, vingt-huit et trente-cinq ans. A quarante-cinq, ictère de six semaines, et dysménorrhée pendant quatre mois. A quarante-neuf ans, diminution et irrégularité des menstrues avec douleurs obtuses clans le siège, sentiment de lassitude dans les régions lombaires, écoulement successivement séreux, sanieux et fétide. Huit mois après l'invasion de ces accidens , M. Récamier trouva la lèvre antérieure du museau de tanche rongée postérieurement par un ulcère sordide et fongueux, qui avait détruit la lèvre postérieure, et s'étendait sur la paroi recto-vaginale. Le toucher fit reconnaître deux tumeurs séparées par un sillon, et qui paraissaient être formées par l'utérus surmonté d'une bosselure, ou par le col tuméfié et le corps de l'organe.

(i) Recherches sur le Traitement du Cancer, tome Ier, page 5 19..

Le 16 juillet 1829, l'opération est pratiquée de la manière suivante :

Position de la malade comme pour l'opération de la taille. On fixe la lèvre antérieure du museau de tanche avec une forte pince airigne placée d'avant en arrière. On abaisse l'utérus, et pour assurer le déplacement on fixe une seconde pince airigne placée transversalement. Incision transversale du vagin seulement, et de droite à gauche, sur la partie antérieure et inférieure de la tumeur, au moyen d'un bistouri convexe boutonné , dirigé par l'index de la main gauche. Dissection du tissu cellulaire qui unit le vagin et la vessie à la face antérieure de l'utérus. Ouverture du repli du péritoine le plus près possible de la surface de la tumeur; introduction de l'index dans l'ouverture péritonéale, et agrandissement de cette ouverture à droite et à gauche avec un bistouri boutonné herniaire, droit et peu tranchant.

Le même bistouri sert à couper de haut en bas les deux tiers supérieurs du ligament large gauche, en rasant le bord correspondant de l'utérus, jusque vers le sillon qui le sépare du col ; immédiatement après, même dissection du ligament droit.

L'index de la main gauche est aussitôt porté derrière le reste du ligament large droit, et le pouce en même temps placé en avant et en dehors. Ces doigts fixent le ligament et servent de conducteurs à une aiguille courbe montée sur un manche , percée à la pointe et armée d'un fil fort destiné à embrasser

ce qui reste du ligament large où se trouve l'artère utérine. On serre ce fil à l'aide du serre-nœud. La ligature du coté gauche est appliquée de la même manière; on achève ensuite la section des ligamens avec le bistouri herniaire, et l'on parvient au vagin que l'on divise. L'utérus sort alors de la vulve, et il ne reste plus qu'à diviser le repli péritonéal qui est entre la matrice et le rectum; enfin on coupe le vagin postérieurement.

Cette opération a duré vingt minutes. La partie la plus douloureuse fut l'abaissement de la matrice ; il n'y a pas eu trente onces de sang perdu par la division des tissus. L'épiploon s'était montré , on le réduisit. Les fils des ligatures furent relevés sur les aines. La malade fut placée horizontalement, et il n'y eut pas d'autre pansement.

Deuxième jour de l'opération. — Pouls, quatrevingt-dix pulsations ; ventre un peu élevé , sans douleur ; cathétérisme répété. Saignée de six onces; cataplasmes ; tisane de lin. Sommeil.

Troisième jour. — Pouls fréquent , ventre plus élevé et plus sonore, douloureux dans la région iliaque droite; constipation. Saignée le matin; trois grains de calomel en trois doses ; quarante sangsues sur le côté droit du ventre.

Cinquième jour. — Fièvre modérée, ventre ballonné ; constipation. Sangsues ; pilules de calomel et d'extrait de belladone de chaque un grain , de deux heures en deux heures. Augmentation du ballonne-

ment du ventre, agitation. Bain dune demi-heure. Pour la première fois, la malade rend des vents par bas.

Sixième jour. — Un peu de sensibilité aux régions iliaques. Sangsues, bain. La malade a une selle.

Septième jour. — La partie postérieure de la vessie adhère au rectum , on la divise avec le doigt , et il s'écoule une once d'un fluide brunâtre et fétide. Lavemens; vingt sangsues sur les flancs; bouillons; injection d'eau tiède dans le vagin , pour entraîner une sorte de bouillie fétide qui s'en échappait par la pression.

On retire les ligatures le dixième jour. A dater du quatorzième , l'amélioration fait des progrès, et le vingt-septième l'on reconnaît que le fond du vagin forme un anneau souple pouvant à peine admettre le doigt, et communiquant avec un cul-de-sac de la profondeur des deux tiers de la première phalange de l'index , et formé par la réunion de la vessie et du rectum.

M. le professeur Roux a pratiqué deux fois l'extirpation de l'utérus, et dans les deux cas, les malades ont succombé , l'une , neuf jours , l'autre , vingt-quatre heures après l'opération. Chez la première , on ne put éviter d'emporter une partie de la face postérieure de la vessie, qui était adhérente à un énorme mamelon qui s'élevait de l'utérus , et avait pu être pris pour le corps de l'organe lui-même. La division de ce réservoir n'a pu non plus être évitée

par le docteur Blundell , clans l'une des quatre opérations qu'il a eu l'occasion de pratiquer. La femme succomba quelques heures après l'extirpation , de même que les deux autres opérées.

M. Langenbeck perdit, en vingt-quatre heures, la malade qu'il avait opérée d'après la méthode de Gubertat. En ayant opéré deux autres par le procédé de Sauter, l'une périt le second jour, et l'autre le quatorzième. Paletta et Mateggia extirpent la matrice qu'ils prennent pour un polype ; les sujets meurent en moins de deux jours. Enfin, deux malades, opérées par MM. Siebold etHolocher, périrent en moins de neuf heures; ce qui fait, sur quatorze cas d'extirpation , deux réussites complètes et une autre incomplète : la première opérée de M. Sauter étant morte accidentellement à la suite d'une indigestion, quatre mois après l'opération.

L'hémorrhagie est le moindre accident qu'on ait à redouter par suite de l'extirpation de l'utérus; les docteurs Blundell et Sauter ont négligé d'appliquer des ligatures, et cependant la perte de sang fut trèsmodérée. Par le procédé de M. Récamier l'on prévient toute inquiétude de ce côté.

Mais l'ébranlement porté dans l'innervation par les manœuvres et la durée d'une opération qui, pour être bien faite, a souvent demandé plus d'une demi-heure, et quelquefois une heure; mais l'inflammation, résultat presque inévitable des incisions, des tiraillemens, des froissemens, de la péné-

tration de l'air dans la cavité péritonéale , inflammation qu'il n'est pas toujours possible de maîtriser, rendent les suites de cette opération promptement funestes.

Et ici je ne parle que des cas dans lesquels les organes voisins de la matrice, le rectum et la vessie, n'ont pas été compromis pendant l'opération.

Que l'on joigne à ces graves inconvéniens ceux qui résultent de l'éminence d'une récidive provoquée, soit parce que quelque point altéré des annexes de l'utérus aura échappé à l'investigation de l'opérateur, soit parce que la modification organique ou vitale qui a présidé au développement du premier cancer, le rappelle dans la cicatrice ou dans des parties plus ou moins éloignées, et l'on sera autorisé à se demander s'il ne serait pas plus avantageux pour l'humanité, et pour la science elle-même, d'abandonner une opération téméraire qui, pour un bien petit nombre de succès, présente tant de chances périlleuses.

Que se propose-t-on dans les opérations majeures? de sauver la vie des malades ou de prolonger leur existence. Trois opérées seulement ont obtenu, de l'extirpation de l'utérus, une guérison telle quelle, et par conséquent une prolongation d'existence. Chez les onze autres opérées, la mort est arrivée bien plus promptement que si elle avait été le résultat de la maladie abandonnée à elle-même. Et d'ailleurs, l'art est -il impuissant pour calmer et

rendre supportables les accidens qui font du cancer de la matrice une affection si cruelle ? Si dans quelques cas extrêmes le traitement palliatif est sans effets marqués, dans le plus grand nombre on en obtient des résultats avantageux. Par lui, on prolonge l'existence des malades, et l'on peut encore leur rendre supportable le temps qui leur reste à vivre. Le tout est de savoir bien choisir, combiner, et diriger les moyens hygiéniques et médicaux, selon les circonstances. J'espère avoir suffisamment indiqué quelle est la marche que le praticien doit suivre à cet égard , en parlant du traitement propre à chaque espèce de cancer confirmé.

« Il doit être bien évident que l'extirpation de « l'utérus est une des opérations les plus graves et « les plus douloureuses de la chirurgie , puisqu'elle « est le plus souvent mortelle. Elle ne doit être en- « treprise qu'avec une grande prudence, et elle ne « doit jamais l'être qu'il ne soit très-probable que le « mal n'a pas dépassé les limites de l'utérus , et que « cet organe conserve toute sa mobilité à l'égard des a parties voisines. Les signes de cette limitation du « mal et de cette mobilité s'acquièrent par tous les « moyens d'exploration de l'utérus, et malheureusece ment ces moyens sont fort infidèles. Deux hommes «très-habiles (MM. Sauter et Roux) ont méconnu « l'extension du mal aux trompes et aux ovaires qui ce sont si souvent atteints quand le corps de l'utérus ce est affecté. Il faut en conclure qu'il sera le plus

« souvent très -sage de s'abstenir de toute opéra « tion (i). »