CHAPITRE II

Mode de formation , de développement et de terminaisons des altérations de l'utérus , considérées d'une manière générale.

Avant d'entrer dans les détails historiques sur chacun des états morbides qui constituent les affections organiques delà matrice, nous croyons devoir jeter un coup d'œil rapide sur leur mode de formation et de développement, et sur la manière dont s'opèrent les transformations dont elles sont susceptibles.

Le mode de développement de l'hyperthrophie , qui consiste dans une sorte d'exagération de la nutrition , celui de l'œdème, dû à une exhalation aussi exagérée de la sérosité qui lubréfie constamment la trame celluleuse du parenchyme utérin , comme de tous les tissus mous, se conçoivent assez pour qu'il ne soit pas besoin de nous y arrêter.

Les engorgemens sanguins ont leur siège primitif dans la partie capillaire du système circulatoire propre à la matrice. Le sang s'y accumule tantôt d'une manière active , attiré qu'il y est p3r Férétisme inflammatoire, comme dans la métrite; d'autres fois passivement , y étant comme poussé vers cet organe par le mouvement fluxionnaire, comme dans l'engorgement par congestion. Dans les deux cas , le fluide peut tantôt être porté au dehors par les bouches

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exhalantes, ce qui constitue l'engorgement hémorrhagique, ou bien être poussé ou s'engager dans la trame celluleuse , dans les interstices fibreux du parenchyme utérin, soit par une sorte d'exhalation , soit après la rupture active ou passive des vaisseaux qui le contiennent naturellement. Tant que le sang ne sort pas des limites du système vasculaire, qu'il y soit poussé par le mouvement fluxionnaire ou attiré par l'irritation phlegmasique, l'engorgement qui en résulte est très-susceptible de résolution; quand ce fluide est comme infiltré , cette terminaison est encore possible, pourvu que les tissus qu'il engorge aient conservé leur intégrité ou puissent y être ramenés. Quand ces tissus sont détruits ou profondément altérés , comme dans l'inflammation avec carnification, dans la congestion au troisième degré, toute résolution est dès lors impossible.

Tout engorgement produit par l'induration, le squirrhe ou la matière cérébriforme, se compose de deux élémens, une trame organique et une matière déposée dans ses mailles.

Le tissu cellulaire, ou tissu fibreux élémentaire, est bien manifestement la trame commune à toutes les altérations organiques, comme il est celle de tous les tissus, de tous les organes; voilà ce qui explique comment ces altérations sont partout les mêmes , quelle que soit la différence d'organisation des tissus au milieu desquels elles se montrent. Ainsi, la matière du squirrhe , les matières cérébriforme et mé-

lanique, offrent les mêmes caractères , qu'elles aient leur siège dans le grand épiploon ou dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans la peau, sur la duremère comme sur les membranes séreuses , dans le foie, les poumons comme dans les reins, la rate et l'utérus, etc. L'analogie de nature doit donc faire supposer l'analogie d'organe producteur, et comme le tissu cellulaire est le plus généralement répandu, comme on voit ces altérations organiques là où il n'existe d'autre tissu que du tissu cellulaire , il est évident que c'est ce tissu qui est le siège primitif et immédiat des altérations organiques, que c'est lui qui est leur organe producteur commun.

On trouve, en effet, ce tissu seul au milieu de ces altérations, alors que le tissu propre aux organes qui en sont affectés a complètement disparu. Quelque homogène que soit le squirrhe , on peut, par la macération , reconnaître que cette production se divise en masses, lesquelles se subdivisent elles-mêmes en lobules réunis par un tissu cellulaire serré. (Laennec, Bégin, etc.)

La matière cérébriforme se présente-t-elle en masse non enkystée, elle est également divisée par des sillons plus ou moins profonds, en lobes et lobules, indiquant suffisamment des intersections celluleuses; cette matière est-elle enkystée, on retrouve encore une division semblable par un tissu cellulaire trèsfin, « comparable à la pie-mère, et parcouru comme « elle par un grand nombre de vaisseaux sanguins. »

( Bégin , Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. )

Je crois être le premier qui ait pressenti le siège immédiat de l'altération dite squirrheuse. Voici ce que j'ai signalé sur ce sujet dans une thèse inaugurale soutenue en i8i3 (i). Cette opinion a depuis été généralisée et développée par M. Cruveilhier, avec ce talent supérieur et cette profondeur de connaissance qui distinguent les travaux de ce savant médecin.

La matière, quelle qu'elle soit, des altérations organiques ne peut être que le produit d'une élaboration vitale anormale; on ne trouve pas dans le sang les molécules de la plupart de ces substances , à moins de résorption ou qu'elles ne s'y soient anormalement développées, comme on en a vu des exemples (Bégin , AivDRAL).Ce fluide en fournit les élémens ou les matériaux , comme il fournit les élémens des clifférens tissus de l'économie et ceux des humeurs sécrétées. Or, l'élection de ces matériaux, leur com-

(i) « Ces trois autopsies , qui ont été faites avec toute l'exactitude pos- « sible , fournissent les conséquences suivantes : i ° la membrane mu- « queuse de l'estomac n'est point le siège du squirrhe de ce viscère , ni « la membrane péritonéale ; 2° la membrane musculaire ne participe pas •« toujours à l'altération ; 3° ce ne peut donc être que dans le tissu cellu- « laire qui unit entre elles ces membranes, que commence à se dévelop- « per la dégénérescence squirrheuse. D'abord limitée, elle sépare et écarte « les autres membranes, tandis que le centre , passant par tous les degrés « du cancer, finit par les altérer et se les approprier. » (Disse?1alion sur le cancer de l'estomac , Thèse N° 23 , janvier i8i3. )

binaison et leur dépôt, constituent un véritable travail, soit nutritif , soit sécrétoire.

Quand ces substances ont non seulement leur analogue dans l'économie , mais que de plus elles sont de même nature que le tissu de l'organe dans lequel elles sont déposées , il y a ou excès de nutrition , ou sécrétion plus active, d'où l'hypertrophie, l'obésité, etc. : ici les fonctions intersticielles ne sont pas altérées, elles sont simplement et seulement exagérées.

Si , au contraire , ces substances pathologiques n'ont pas leur analogue clans l'économie , ou si, ayant leur analogue, elles se trouvent déposées dans les tissus pour lesquels elles sont naturellement étrangères, il y aura non seulement exagération, mais perturbation particulière de la nutrition ou des sécrétions locales. 11 faut bien admettre que, dans les cas de dépôt de matière sans analogue, la vitalité du tissu qui lui sert de trame a été frappée d'une modification spéciale , pour qu il pût choisir clans le sang non plus les élémens propres au tissu ou naturels à l'organe , mais ceux dont la combinaison constitue les matières pathologiques. Je sais bien que ces théories , nées du système du célèbre Bichat , sont rejetées par beaucoup de nos modernes savans comme n'étant fondées que sur des suppositions ; mais , jusqu'à ce qu'on ait trouvé d'autres et meilleures explications des phénomènes de sécrétion et de nutrition, soit physiologiques, soit pathologiques, l'on

nous permettra de tenir à celles qui viennent d'être rapportées, parce qu'elles rendent clairement et suffisamment raison de ces phénomènes, et servent de fondement à des indications thérapeutiques dont la pratique sanctionne la convenance.

Ce mode d'origine donne aussi la raison de l'hérédité des affections cancéreuses, qu'une foule de faits ne permettent plus de révoquer en doute; il nous aide aussi à concevoir comment des altérations cancéreuses se montrent simultanément ou successivement dans différentes régions du corps , sans qu'il soit besoin de supposer l'existence de prétendus virus, vice ou principe humoral spécial pour produire cet état plus ou moins général appelé diathèse cancéreuse.

Quelques pathologistes semblent regarder cette modification vitale des tissus comme un état phlegmasique; et, pour expliquer la formation des substances que les phlegmasies ne produisent pas ordinairement, ils lui attribuent un caractère de spécialité comparable à celui , par exemple , qui dans le bas âge donne lieu à la formation des pseudo-membranes sur le système muqueux.

Le développement de ces altérations à la suite des phlegmasies chroniques, dont elles semblent ainsi n'être que des degrés plus avancés , la communauté des causes déterminantes de ces deux genres de maladies, sont des circonstances qui rendent cette opinion très-spécieuse.

Cependant ces altérations se montrent, dans quelques cas, sans plilegmasie préalable ; on les voit se développer spontanément au milieu de tissus sains, par le seul fait d'une impulsion vitale anormale, et sans l'action d'aucune des causes propres à produire l'inflammation; elles dépendent donc d'une modification spéciale de la vitalité, qui rend le tissu élémentaire propre à puiser dans le sangles matériaux de ces altérations.

Cette modification vitale , ou, si l'on veut , de l'organisation, qui donne lieu aux altérations organiques , ne se développe en général qu'avec l'âge ; elle semble ne pouvoir exister qu'à une certaine époque de la vie. De même que la modification vitale qui donne aux phlegmasies muqueuses le caractère pseudo - membraneux est propre à l'enfance , de même la modification vitale qui préside au développement des altérations squirrheuses, cérébriformes et mélaniques, paraît propre au retour d'âge : on trouve , à la vérité , des exceptions à l'une et à l'autre de ces règles , mais elles sont rares.

Cette modification peut être limitée, et c'est alors que l'altération organique, détruite par un moyen quelconque, ne repullule plus, ou bien elle s'est irradiée en quelque sorte aux parties voisines , et les dispose au développement plus ou moins tardif de la même altération ; d'où les récidives. Enfin , elle peut exister simultanément ou se propager dans d'autres parties , ce qui constitue l'état que Ton a nommé diathèse cancéreuse.

Il paraîtrait aussi, d'après l'observation des faits , que cette modification n'agirait, à peu d'exceptions près, que comme cause prédisposant aux altérations organiques, quant à celles du moins qui affectent la matrice , puisque le plus grand nombre de cellesci succèdent à des affections ordinaires, c'est-à-dire phlegmasiques ou ulcéreuses bénignes ; ces inflammations chroniques, qui développent et mettent en jeu cette modification , pourraient donc être considérées avec quelque fondement comme la cause déterminante conditionnelle de ces altérations. Cette remarque est de la plus haute importance, car sur elle se fonde l'espoir d'un traitement préservatif des affections cancéreuses les plus fréquentes, ainsi que nous aurons plus tard occasion de le démontrer.

La modification, organique ou vitale, qui prédispose aux altérations squirrheuses , cérébri formes, etc., a lieu chez l'homme comme chez la femme. Ce n'est guère aussi qu'après la quarantième année que l'homme présente ces espèces de maladies; il est également d'observation que chez lui ces altérations succèdent le plus ordinairement à des inflammations chroniques , ou du moins à l'action des causes qui produisent ces phlegmasies; qu'elles ont le plus souvent lieu dans les parties les plus exposées, et à ces causes et à leurs résultats immédiats, les phlegmasies. En effet, c'est dans les voies digestives que se développent le plus grand nombre des affections cancéreuses chez l'homme, parce que, plus exposés aux dérangemens

et aux excès de régime, les organes de la digestion trouvent dans les substances alimentaires, solides ou liquides, des agens d'irritation et de phlegmasie. Il est aussi d'observation que les points des voies digestives qui se trouvent le plus longtemps exposés au contact de ces substances sont aussi ceux où les maladies chroniques ont le plus ordinairement leur sié^e: savoir : l'estomac, surtout dans son extrémité pylorique, le coecum et le rectum. Cette remarque a été renouvelée depuis la publication de ma thèse inaugurale, dans laquelle je Pavais spécialement mentionnée. Une autre remarque, non moins digne d'attention, c'est que cette modification prédisposante que l'âge semble développer, l'âge la détruit ; de même que celle d'où procèdent les phlegmasies pseudo-membraneuses du jeune âge se passe avec lui. A mesure que la femme s'éloigne de cette époque si malheureusement privilégiée qu'on appelle critique, la prédisposition spéciale aux affections squirrheuses s'use et s'épuise. On voit en effet bien rarement des affections cancé^ reuses de l'utérus naître chez les vieillards. La diathèse cancéreuse y est encore plus rare : et lorsque des altérations développées à une époque antérieure ont pu traverser un certain espace de temps sans occasioner la mort, on les voit alors, tantôt se réduire ou bien marcher lentement, ou bien passer par toutes les dégénérescences locales sans altérer d'une manière notable la santé des femmes qui en sont affectées ( Voj. la iop Obs.). Qui n'a pas été frappé d etonnement à l'ou-

verture des cadavres des vieilles femmes, de trouver l'abdomen rempli par une masse ou plutôt une carrière squirrheuse avec altération encéphaloïde et mélanique , des ramollissemens , des cavités ulcérées et remplies de matières sanieuses, de détritus putréfiés, et dont les principaux foyers indiquaient que l'utérus et les annexes en étaient le siège originel. Cependant ces vastes altérations dont l'origine remontait à l'époque critique et même bien avant, n'avaient pas notablement altéré la santé , puisque les sujets qui les présentaient étaient parvenus à un âge très-avancé; et de plus, elles n'avaient pas produit de diathèse cancéreuse , puisque l'affection était bornée aune seule région du corps, dont elle n'avait envahi les divers organes que par voie de continuité ou de contiguité.

Cette remarque se trouve encore confirmée par l'observation suivante. On s'est assuré par un relevé exact des opérations de cancers pratiquées pendant un certain nombre d'années dans les principaux hôpitaux de Paris , que les récidives étaient d'autant moins à craindre que la maladie était plus ancienne, d'où l'on doit conclure, contradictoirement à l'opinion générale , que loin de se hâter de pratiquer l'opération, il vaut mieux attendre pour la faire que la maladie eût, pour ainsi dire, épuisé son action sur l'organe malade. Nous ajouterons qu'en gagnant du temps on gagne l'âge où les modifications vitales ou organiques qui constituent les conditions prédispo-

santés essentielles des altérations cancéreuses, changent et disparaissent, et qu'alors la maladie, désormais bornée à la partie qu'elle a envahie, ne sera plus sujette ni à récidiver ni à offrir une diathèse consécutive.

Jusques ici nous avons considéré les altérations organiques sous le rapport de leur mode de production. Voyons maintenant la marche qu'elles suivent, et les effets locaux qu'elles produisent.

Si la matière qui constitue l'altération est en masse ou enkystée, elle use les parties du tissu de l'organe avec lesquelles elle est en contact , par la compression qu'elle exerce sur elles progressivement. Si elle est infiltrée, la même cause produit les mêmes effets sur le tissu envahi; effet constant de toute compression sur les tissus vivans, et dont les plus durs ne sont pas euxmêmes exempts. Il y a donc usure, ou pour mieux dire atrophie du parenchyme propre de l'organe.

Et en effet, si la résolution d'un engorgement squirrheux du sein, par exemple, a lieu d'une manière quelconque, on ne trouve plus de traces de la glande mammaire qui était malade , elle est réduite à sa trame celluleuse ou fibreuse. Ainsi donc, l'on commet une erreur lorsque l'on dit que les altérations organiques consistent dans une dégénérescence des tissus qui en sont le siège. Le tissu n'a pas changé, il a disparu; il n'est pas transformé, il est remplacé.

Il n'y a réellement de dégénérescence, de transformation que dans la substance morbide. Ainsi., par

suite des progrès de l'altération, la matière qui la constitue, ou s'organise ou agit sur le tissu cellulaire qui lui sert de trame, et l'use. A son tour, n'ayant plus de soutien vital, elle s'altère, perd sa consistance; de là les ramollissemens qui constituent le deuxième degré de productions squirrheuses et cérebriformes, ramollissemens qui commencent d'ordinaire par le centre. Dans les cas où ces productions sont en masse, elles passent promptement à cet état diffluent. On rencontre souvent des kystes ne contenant qu'une matière gélatineuse, analogue à celle qui forme le squirrhe ramolli, ou de la matière cérébriforme diffluente. (Obs. 71e.) La trame celluleuse de ces altérations peut contracter l'inflammation , de là des modifications nouvelles dans les phénomènes de ces affections, comme dans leur produit. Des altérations squirrheuses ou cérebriformes, d'abord indolentes et latentes, deviennent alors le siège de douleurs plus ou moins fortes, leur volume augmente plus rapidement, leur marche comme leur développement prennent une nouvelle activité; il survient bientôt des ramollissemens, de la fluctuation, la tumeur s'ouvre et laisse couler un mélange de détritus squirrheux et cérébriforme, mêlé de sang plus ou moins altéré et de pus. On retrouve ce même mélange rassemblé en foyers au centre de ces mêmes engorgemens, à l'examen anatomique, soit après les opérations, soit après la mort.

Enfin , ce tissu cellulaire et le réseau vasculaire qui lui donne la vie, sont susceptibles d'acquérir un dé-

veloppement extraordinaire, nouvelle forme d'altération qui constitue essentiellement ce que Ton a voulu désigner par le nom de fongus hèinatode. Il est bien remarquable que ces exubérances delà trame organique des altérations squirrheuses et cérébriformes, soient elles-mêmes susceptibles d'éprouver les mêmes altérations que les tissus accidentels qui leur ont donné naissance. De là résultent ces végétations carcinomateuses , ces pousses murales qui quelquefois couvrent et masquent même entièrement les altérations fondamentales.

Les altérations squirrheuses et cérébriformes sontelles susceptibles de résolution ? La matière qui les constitue peut-elle être résorbée? L'examen de cette question qui se rattache si éminemment à la pratique, trouve ici sa place.

Et d'abord les tissus accidentels sont-ils comme tous les tissus physiologiques soumis au double mouvement de composition et de décomposition? Pour quiconque a vu les alternatives d'augmentation et de diminution dans le volume des affections cancéreuses externes, correspondant à des alternatives analogues d'embonpoint et d'amaigrissement, la chose n'est pas douteuse.