SEIZIÈME OBSERVATION

Madame ***, d'un tempérament lymphatique, sujette aux affections catarrhales, a depuis son bas âge une leucorrhée très-abondante et séreuse; elle a été réglée vers sa dix-huitième année ; elle accouche à vingt-cinq ans d'un enfant qu'elle allaite pendant deux ans. Dans les derniers mois de l'allaitement, les règles se rétablissent et continuent dès lors à revenir comme de coutume. A trente et un ans la leucorrhée devient fatigante , et pour la faire disparaître on conseille des injections avec de l'eau de Goulard; mais ce moyen ne diminue que très-peu l'écoulement; les règles sont moins abondantes et donnent un sang plus séreux. Il est vrai que la santé générale se détériore : la faiblesse, la décoloration plus grande, une sorte d'œdématie générale sont attribuées aux troubles que la leucorrhée produit sympathiquement dans les fonctions digestives; peu après les règles cessent de paraître. Comme en même temps l'abdomen était développé, on présume une nouvelle grossesse. Le sentiment de pesanteur que la malade éprouvait sur lesiége, confirmait selon elle ce soupçon. Cependant, six mois s'étaient écoulés depuis la suppression de la menstruation , et aucun mouvement ne signalait la présence d'un enfant , le volume du ventre n'était pas augmenté, les seins s'affaissaient de plus en plus, et le délabrement de la santé générale faisait de rapides progrès. Consulté par cette dame

deux mois auparavant , je ne l'avais soumis qu'à une exploration peu attentive, mais cette fois je l'examinai avec plus d'attention. En pratiquant le toucher vaginal, je trouvai à un pouce et demi environ, dans le vagin, une tumeur représentant un bourrelet circulaire offrant à son centre une dépression infundibuliforme qui aboutissait à une ouverture étroite et resserrée; le doigt put être promené profondément autour de cette tumeur dans le cul-de-sac vaginal. Le toucher par le rectum me permit de sentir distinctement ce bourrelet comme étranglé supérieurement et se confondant avec le corps de l'utérus, qui n'était pas augmenté de volume. Cette tumeur me parut plus légère, plus élastique qu'aucune de celles que j'avais observées jusqu'alors. Jecrus cependant qu'elle était due à un engorgement inflammatoire chronique avec induration. Mais la mort de la malade vint bientôt rectifier mon diagnostic. Les vomissemens , la diarrhée , annonçaient une altération profonde des viscères abdominaux; aussi la malade succomba-t-elle huit jours après ma visite.

Autopsie. — La membrane muqueuse gastrique était épaisse, friable, et parsemée d'arborisations rouges. Il existait en plusieurs points de l'intestin grêle, surtout dans sa moitié inférieure, de larges plaques brunâtres , avec érosion de la muqueuse à leur centre, et épaississemens des parois intestinales dans toute l'étendue qu'occupaient ces plaques.

L'utérus fixa surtout mon attention. Le corps de

cet organe était très-sain , mais son col était boursoufflé au-dessous du collet vaginal, et formait une tumeur élastique, légère, transparente , conservant l'impression du doigt, pourvu qu'on appuyât fortement ; en l'incisant , il s'en écoula d'abord peu de sérosité qui paraissait infiltrée, mais qui s'échappait facilement par la pression.

Si pareil cas se représentait, les scarifications, les injections toniques et astringentes pourraient, ce me semble, être employées avec avantage, conjointement avec l'usage intérieur des diurétiques. Chez la femme qui fait le sujet de cette observation , la faiblesse générale et l'état pathologique des premières voies devaient d'abord attirer toute mon attention; mais il était trop tard pour espérer.

Après la résolution des engorgemens du col de l'utérus, cette partie conserve quelquefois du gonflement, mais sans dureté et sans douleurs, intumescence qui peut être attribuée à une sorte d'œdématie analogue à celle dont reste affectée la luette après certaines angines gutturales.

Je pense qu'il sera toujours facile de reconnaître cette espèce d'engorgement à la forme de la tumeurr à son élasticité, à sa légèreté, à la possibilité d'affaisser son tissu, et à son apparence transparente et blanchâtre ; caractères que le spéculum fournirait le moyen de juger.

Engorgemens sanguins de Vutèrus.

Les engorgemens produits par la présence du sang en excès dans le tissu de l'utérus, se présentent sous trois formes pathologiques que nous ne saurions mieux désigner que par les dénominations suivantes : i° Engorgemens par congestion sanguine simple; 20 Engorgemens par congestion avec hémorrhagie ; 3° Engorgemens pblegmasiques.

Engorgemens par congestion sanguine simple.

Synonymie : Fluxion utérine. — Congestion utérine. — Etat pléthorique de l'utérus.

La circulation peut augmenter d'activité dans la matrice, une plus grande quantité de sang que dans l'état habituel, peut engorger son système vasculaire, et partant produire une augmentation plus ou moins considérable du volume de l'organe, soit dans sa totalité, soit dans une de ses parties seulement, sans qu'il y ait, à proprement parler, maladie. C'est ce qu'on observe aux époques menstruelles , aussi bien , mais moins qu'après l'accouchement. Dans le premier cas, cet état congestif est une condition nécessaire de l'accomplissement de la fonction périodique à laquelle sont soumises les femmes; il est le résultat ou la conséquence inévitable de l'accomplissement d'une autre fonctionna parturition,dans le second. Cependant, si cette congestion dépasse

certaines limites pour l'intensité ou pour la durée, elle constitue alors un véritable état maladif; à plus forte raison quand elle a lieu hors de ces époques normales que nous venons d'indiquer.

Comme dans toute congestion active, l'engorgement de l'utérus par congestion se compose de deux temps successifs : i° le mouvement fluxionnaire, qui dirige et porte vers l'utérus les fluides et notamment le sang en plus grande quantité que d'ordinaire; 20 l'engorgement en lui-même, qui résulte de la présence et de la rétention de ces fluides dans le parenchyme de l'organe.

Le mouvement fluxionnaire déterminé par une concentration particulière ou une direction spéciale de la puissance vitale vers l'organe congestionné, paraît être un phénomène essentiellement nerveux, ou s'opérer sous l'influence spéciale et directe de l'innervation. On est parvenu à provoquer la menstruation chez les filles et à la rétablir quand elle était supprimée, par le moyen de courans électriques ou galvaniques, dirigés des lombes vers les pubis, et par conséquent de l'origine des nerfs de l'utérus vers leur terminaison dans cet organe. Sans doute que ce moyen n'a eu d'efficacité que dans les cas où l'absence de menstruation dépendait du défaut de mouvement fluxionnaire. Il conviendrait donc dans certains états d'inertie utérine présumée, ou quand, par quelque aberration delà nature, le mouvement fluxionnaire est dirigé vers des parties qui ne sont point destinées

à servir d'émonctoire menstruel , je veux dire dans les cas de déviation des règles. Ainsi on rappelle ou on réveille par ce moyen la fluxion ou le molimen menstruel, condition première de l'accomplissement de cette fonction. Peut-être pourrait- on espérer d'heureux résultats de ce genre de médication dans la chlorose.

Il serait aussi important que curieux d'expérimenter si, dans les cas de fluxions utérines anormales, on ne pourrait pas les détourner, en dirigeant des courans électriques ou galvaniques en sens inverse de ceux employés pour exciter ces fluxions et obtenir leurs conséquences ordinaires, le flux menstruel.

N'est-ce pas à peu près de cette dernière manière qu'agissent les impressions morales, qui , éprouvées à l'approche de la menstruation ou durant son cours, arrêtent brusquement les règles, ou préviennent leur apparition.

N'est-ce pas dans les cas où l'aménorrhée dépend du défaut de mouvement fluxionnaire vers l'utérus, et dans ces cas seulement que conviennent les médicamens décorés du titre d'emménagogues, dans lesquels on a cru reconnaître la propriété plus ou moins spéciale de provoquer les congestions utérines, tels que la rue, la sabine, la matricaire, etc.?

Le second temps ou élément de la congestion utérine, est l'engorgement lui-même déterminé, avons nous dit, par l'abord et la rétention des fluides, et notamment du sang qui se trouve poussé ou entrai-

né dans le parenchyme utérin par le mouvement fluxionnaire, mais qui ne paraît pas dépasser les limites du système vasculaire. Cet engorgement, variable dans son volume, peut être porté à un degré extraordinaire. Il y parvient tantôt lentement , comme quand il résulte du défaut de flux menstruel, le mouvement fluxionnaire n'en ayant pas moins lieu, tantôt rapidement, et ceci s'observe surtout à la suite de l'accouchement, ce qui est, du reste, très-facile à concevoir. On voit quelquefois alors la matrice acquérir en peu de temps le volume qu'elle présenterait au quatrième ou cinquième mois de la grossesse, ou son col former dans le vagin une tumeur qui dilate et remplit ce canal. Cet engorgement , avec augmentation modérée de la consistance des parties, sans douleurs que celles qui de temps en temps se manifestent à l'occasion des contractions de l'organe, ne doit pas être confondu avec celui résultant d'une métrite aiguë; il s'en distingue par l'absence de plusieurs des signes propres à cette dernière affection , comme la sensibilité plus grande et les phénomènes généraux indiquant un travail inflammatoire, etc., et parce que dans celle-ci encore le développement de la matrice est bien moins prompt et moins considérable que dans le cas de simple congestion. L'engorgement puerpéral, simplement congestif, est pour ainsi dire passif, c'esl-à-dire résultant du défaut de résistance que le système capillaire oppose à l'abord du sang. Dans l'inflammation, il y a un

véritable travail actif local , une exagération de la circulation capillaire. Dans le premier cas, le sang est poussé dans l'organe ; il y est comme attiré dans le second.

L'engorgement par congestion de l'utérus, outre son développement spontané aux époques menstruelles et après la délivrance , est produit par une foule de causes qui, pour la plupart, agissent d'abord en excitant le mouvement fluxionnaire. Signalons à ce sujet une remarque essentielle : .

Toutes les fois qu'il s'est manifesté dans l'économie une tendance naturelle ou pathologique à un mouvement fluxionnaire vers un organe, ce sera ce mouvement fluxionnaire électif ou prédisponible que provoqueront toutes les causes susceptibles de développer d'une manière générale dans l'économie un surcroît d'activité vitale anormale marqué par l'augmentation ou l'excitation de l'innervation, et l'exagération consécutive ou concomitante des mouvemens circulatoires. Est-ce le poumon qui, par son organisation ou plutôt par suite de l'impulsion vitale qui lui a été originairement imprimée, se trouve prédisposé aux fluxions et congestions dont l'hémoptysie, et plus tard la phtysie sont les résultats ? On voit ces affections être excitées par les émotions morales, violentes ou concentrées, un exercice violent, l'usage des excitans, des stimulans alimentaires ou médicamenteux, etc., circonstances qui seront sans effets locaux sur mille autres individus, ou provoque-

ront une fluxion hémorrhoïdale chez celui-ci, l'apoplexie chez celui-là, etc.

Chez les femmes qui ont atteint l'âge de la puberté, ce sera vers l'utérus que se précipitera le mouvement fluxionnaire et congestif, sous l'influence des mêmes causes.

Outre ces causes générales ou communes, il en est qui sont particulières à l'espèce d'engorgement qui nous occupe, savoir, quelques excitans spéciaux, comme la rue, la sabine, etc., et les excitans propres des organes génitaux, le coït, la masturbation , etc. Enfin , d'autres causes ne provoquent ces engorgemens et n'en favorisent le développement, qu'en agissant de manière à empêcher le flux sanguin local qui sert, dans les cas normaux, de crise naturelle à la congestion, tout en ne s'opposant pas au mouvement fluxionnaire qui pousse ou attire incessamment de nouveaux fluides dans l'organe congestionné. C'est ainsi qu'agissent le froid , les émotions morales vives, l'usage intempestif des astringens aux époques menstruelles et après l'accouchement, Là les règles sont supprimées, ici ce sont les lochies ; dans les deux cas, l'engorgement congestif persévère ou même augmente des fluides qu'y pousse le mouvement fluxionnaire persévérant.

Les symptômes de l'engorgement congestif de la matrice sont à peu près les mêmes, mais à un degré moindre que ceux de la métrite. Sentiment de gonflement, de tension ou de pesanteur dans le bassin. Douleurs

lombaires, sacrées et inguinales. Douleurs utérines par accès plus ou moins fréquemment répétés et prolongés, pendant lesquels il semble que la matrice se contracte violemment pour exprimer le sang qui l'engorge ; douleurs particulières désignées par les noms de coliques ou crampes utérines, de ténesmes utérins, et enfin de tranchées. Ces douleurs sont parfois tellement violentes, que les malades sont obligées de se tenir fortement courbées en avant pendant leur durée. Cependant la pression, ainsi que le toucher, constatent l'insensibilité des parties engorgées, du moins dans l'intervalle de ces tranchées, au contraire de l'engorgement par inflammation, qui est le siège de douleurs plus violentes ou d'une sensibilité constante.

Les phénomènes généraux, tantôt nuls, d'autres fois très-prononcés, portent sur le système nerveux et circulatoire; de là des névroses variées, etc., de là, fièvre, état général alors rare, ou qui ne dure que peu de temps.

Dans les congestions normales des époques menstruelles ou des suites de l'accouchement, la nature tend à dégorger la matrice du sang qui la congestionne, par un flux proportionnel. Si , après la cessation de celui-ci , un peu d'engorgement reste , il ne tarde pas à disparaître par le fait de la cessation du mouvement fluxionnaire, qui laisse libre le retour des fluides dans la circulation générale. Cette dernière circonstance suffit souvent seule pour per-

mettre la résolution spontanée de l'engorgement par congestion , lorsqu'un obstacle quelconque s'oppose à l'établissement du flux naturellement destiné à résoudre cet engorgement. Les préludes de la puberté en offrent assez fréquemment des exemples , alors que l'utérus devenu centre de fluxion et plus perméable à l'abord du sang, n'est pas encore organiquement disposé à le laisser échapper hors de ses vaisseaux. Cependant la répétition ou la persévérance de ces fluxions sans leur résultat naturel, le flux menstruel, finit par établir un état congestif permanent susceptible d'augmenter aux époques subséquentes.

Les résultats immédiats de ces engorgemens sont: i° En augmentant le poids de la matrice, de disposer à son déplacement. Les descentes de matrice par engorgement de cet organe s'observent même chez des femmes qui n'ont pas eu d'enfans; i° De devenir un obstacle au retour ou à l'établissement futur du flux menstruel; 3° D'être cause d'infécondité, mal à propos attribuée au fait seul de l'aménorrhée considérée comme état pathologique essentiel , bien qu'elle ne soit que secondaire ou symptomatique, au moins dans un grand nombre de cas.

L'engorgement par congestion passe facilement à l'état de phlegmasie chronique, et de là en des transformations organiques plus profondes. Des exemples en ont été rapportés dans la première partie de cet ouvrage.

Cette affection sert souvent de prodrome aux métrites aiguës ou chroniques, aussi bien qu'aux congestions hémorrhagiques ; quand elle existe, il n'est besoin que de l'action de causes bien légères pour développer l'inflammation ou exciter des pertes sanguines.

Cette affection ne laisse que peu ou point de traces cadavériques, tant qu'elle est simple ou récente ; les fluides engorgeans n'ayant pas dépassé les limites de leur système vasculaire, doivent rétrograder et l'abandonner au moment de la cessation de la vie.

Traitement de V engorgement par congestion sanguine de l'utérus.

La première et la plus essentielle des indications que réclame ce genre de maladie est d'arrêter le mouvement fluxionnaire , soit en éloignant les causes qui Font provoqué ou l'entretiennent, soit en l'appelant vers d'autres régions , le détournant vers d'autres parties au moyen des saignées dérivatives faites par la lancette , les sangsues ou les ventouses ( Mulieris menstrua si velis cohibere } cucurbitam quam ?naximam admammas appone , Hipp., sect.V, aphor. 5o ) , et par les irritans appliqués plus ou moins loin de l'organe congestionné.

Cette première indication, qui a pour but de prévenir, d'arrêter ou de détourner le mouvement fluxionnaire, convient, i° dans les cas de congestion

lOo

accidentelle ou menaçant de s'établir hors des époques physiologiques; i° à ces époques mêmes, quand la fluxion et la congestion portent le cachet pathologique par leur violence ou leur prolongation ; 3° avant ces époques , quand la matrice , par suite d'un vice quelconque d'organisation que l'art ne peut corriger , n'est pas apte à se débarrasser par un flux sanguin des fluides que le mouvement menstruel y amène : on détermine alors une sorte de flux et fluxion supplémentaire artificielle.

Ainsi qu'il a été dit, il suffit souvent de la cessation spontanée ou provoquée du mouvement fluxionnaire, pour que l'engorgement qu'il avait occasioné se dissipe ensuite sans autres moyens.

Dans le cas contraire, il faut aviser aux moyens de produire la résolution ou le dégorgement d'une manière plus directe. L'établissement d'un flux sanguin local, qui est le mode le plus naturel de terminaison de ce genre d'engorgement, doit être favorisé par l'usage de moyens appropriés à la nature des obstacles qui s'opposent à l'établissement du flux. Y at-il rigidité de tissu trop considérable, et, par suite, imperméabilité des bouches exhalantes , comme aux premiers temps de la puberté ? on a recours avec avantage aux bains locaux, aux boissons relâchantes; aux applications émollientes , etc. La rétention du flux tient-elle à l'état nerveux ou spasmodique? on associe aux moyens précédens les médications sédatives , antispasmodiques, etc.

Enfin, on supplée à ce flux par les sangsues appliquées immédiatement sur l'organe engorgé, quand cela est praticable , comme, par exemple, à la suite de l'accouchement.

Les observations d'engorgemens par congestion que j'ai rapportées dans la première partie me dispensent d'en reproduire ici.

L'engorgement congestif est souvent entretenu par une sorte d'état atonique de l'utérus , ce qui indique l'emploi des astringens, ou mieux encore d'une substance qui a sur cet organe une action tonique élective ou spéciale : on a en effet expérimenté que le seigle ergoté, dont nous aurons plus loin occasion de faire valoir les avantages dans des cas analogues à celui dont il est ici question , réussit à opérer trèspromptement la guérison.

Nous emprunterons aux Annales universelles de médecine de Milan plusieurs faits confirmalifs (i), dont nous donnerons un extrait succinct.