TABLETTES

Quinquina li grammes.

Ecorces d'oranges 15 —

Poudres aromatiques ..... 12 —

Sucre 32 —

Eau q. s.

M. Duclou , l'un des pharmaciens les plus distingués de Paris, m'avait remis, pour l'étudier, le sel provenant d'une écorce particulière de faux quinquina.

Cent dixième Expérience.

Je l'ai injecté dans la jugulaire sur un fort chien, en bon état, du poids de 11 kilogrammes , à la dose de 2 grammes en solution dans 100 grammes d'eau.

Avant l'injection, la pression moyenne était de 80 millimètres. Pendant l'injection, l'hémodynamètre marqua successivement 55, 50, ^|5,

/|0, 35 et 30 millimètres, en faisant de petites oscillations. Aprf's l'injection, il y eut une titubation très prononcée, l'animal ne pouvait pas faire un pas sans se culbuter ; il n'avait pas beaucoup d'agitation, offrait une lourdeur oscillante semblable fl celle d'un homme ivre. Dans la journée, la titubation s'est dissipée, il n'est resté que beaucoup de faiblesse. Les jours suivants, l'animal était bien portant et l'hémodynamèlre était revenu à 75 millimètres.

Ce fait suffit, je pense , pour permettre d'en conclure que cette substance possède une puissance semblable à celle de la cinchonine.

Après avoir passé en revue chacune des substances que le quinquina fournit à la matière médicale, et après avoir déterminé la valeur médicamenteuse de chacune d'entre elles, il est facile de juger d'un coup d'œil quelles ressources on en peut tirer. Le quinquina contient, ainsi qu'on l'a vu, des parties tonifiantes, des parties hyposthénisantes et des parties à peu près inertes.

Si l'on veut mettre en jeu la propriété tonique ou stimulante, il faudra choisir les préparations dans lesquelles domineront les rouges cinchoniques, la matière jaune, et dans lesquelles il n'y aura qu'une petite quantité d'alcaloïde. On prescrira les infusions, les décoctions, les vins, les sirops au vin, les extraits ou la poudre de quinquina.

Si, au contraire, on recherche la propriété fébrifuge, il faudra se servir des préparations dans lesquelles se trouvent les alcaloïdes, et alors il y aiu-a deux choses principales qui devront fixer l'attention : la solubilité et la saveur.

On devra donc choisir les sels solubles des alcaloïdes, et on les administrera sous la forme liquide. Les sulfates acides répondent à toutes les exigences. Ce sont presque les plus solubles de tous les sels. Les sels qui sont plus solubles, ou contiennent moins d'alcaloïdes , ou sont plus irréguliers dans leur composition ; la nature de l'acide n'ayant aucune influence appréciable sur l'action fébrifuge.

Quand la répugnance du malade s'oppose à l'administration des sulfates acides en raison de leur amertume ex-

trême, il faut employer les sulfates neutres, qui n'ont que peu de saveur et qui s'administrent soit en poudre, soit en suspension dans un liquide neutre, en ayant le soin défaire prendre aussitôt une boisson acide. Tous les autres sels insolubles sont complètement inutiles et n'ont aucune vertu fébrifuge particulière.

Chez les enfants et chez les personnes auxquelles on ne peut pas faire avaler ce sel en poudre, on emploie la quinine brute, qui se délaie , soit dans une conserve , soit dans un aliment mou, et qui est complètement insipide. Enfin, comme le quinquina fournit trois alcaloïdes fébrifuges , on doit les utiliser en les administrant dans la proportion de leur puissance respective , et de cette manière on pourra se passer jusqu'à nouvel ordre de tous les succédanés de l'écorce du Pérou.

Le quinquina s'administre dans les maladies, soit comme excitant, dans le but de développer ses propriétés toniques; soit comme hyposthénisant, dans celui de tirer parti de ses qualités fébrifuges.

Lorsqu'on emploie les préparations de quinquina comme moyen de tonifier et de stimuler, soit l'estomac, soit l'économie en général, on ne prescrit ordinairement que de faibles doses, correspondant à 8 ou 10 centigrammes de bisulfate de quinine. Ainsi, lorsqu'on emploie la poudre de quinquina gris, on la donne à la dose de à 8 grammes par jour, en deux prises. Cette dose contient de 8 à 12 centigrammes de cinchonine et de quinine à l'état de combinaison très peu soluble , et de 1 à 2 grammes de matières extractives toniques.

Si l'on emploie la poudre de quinquina calisaya, on n'en donne que de 2 à 4 grammes, qui contiennent de 6 à 12 centigrammes de quinine, et de 60 à 120 centigrammes de matières extrac tives.

Si l'on administre la teinture de quinquina gris, on Ja donne par doses de 1/2 gramme à 1 gramme, qui contiennent de 6 à 12 centigrammes de cinchonine libre, et 25 à 60 centigrammes de matières extractives.

Si l'on se sert du vin rouge de quinquina gris, on l'administre à la dose de 64 à 128 grammes , qui contient de 1 à 2 grammes d'extrait tonique, et une quantité presque nulle d'alcaloïde.

Si l'on emploie le sirop de quinquina gris au vin de Madère, on le donne à la dose de 32 grammes une ou deux fois par jour. Cette dose contient de 1 à 2 centigrammes d'alcaloïdes.

Enfin, si l'on emploie l'extrait mou de quinquina gris par décoction, on le donne à la dose de li grammes, qui contient de 6 à 8 centigrammes d'alcaloïdes, en combinaison presque insoluble.

Quand, au contraire, on emploie les préparations de quinquina comme agent d'byposthénisation, comme fébri- -fuge, ces doses diffèrent beaucoup, suivant que les maladies contre lesquelles on les administre sont légères ou graves.

Lorsqu'on les donne pour combattre les fièvres intermit-s tentes simples des climats tempérés, il faut ordinairement n'administrer que de petites doses de quinquina.

Le plus grand nombre des médecins ne se doutent pas du peu qu'il faut pour couper ces fièvres. Le quinquina s'est donné jusqu'à présent sous des formes qui prêtent si mal à l'absorption, et à des moments si peu convenables, qu'on a toujours été obligé d'en prescrire bien plus qu'il n'était nécessaire.

Ainsi, Torti (1), administrait 12 grammes de poudre de quinquina pour arrêter le premier accès : S avant l'accès et h après; Sydenham (2), 32 grammes de poudre arrangée en électuaire; CuUen (3), 30 grammes de poudre; Lieu-

(1) Therapeutice specialis,p. 117.

(2) Méthode pour guérir les maladies , art. Fièvres intermittentes.

(3) Éléments de médecine pratique, t. I, p. 272, édilioQ de 1819.

taud (1), 12 à 16 grammes; Desbois de Rocliefort (2), de 16 à 32 et même à 6k grammes; Alibert (3), 8 à 12 grammes; Barbier (ù), 8 à 16 grammes; Bretonneau (5), 12 à 16 grammes.

Comme les bons quinquinas contiennent à peu près 3 pour 100 d'alcaloïdes, il en résulte que ces divers auteurs donnaient une quantité de quinquina correspondant à une variante de 50 centigrammes à 1 gramme d'alcaloïde, pour arrêter un accès de fièvre intermittente simple.

A Paris, dans les climats tempérés et dans les lieux non marécageux, il suffit d'une dose de 25 à 40 centigrammes, et en moyenne de 30 centigrammes de bisulfate de quinine unie à 1 centigramme d'acétate de morphine donnée entre deux accès, pour couper net une fièvre simple et empêcher l'accès suivant d'arriver.

Si l'on emploie le sulfate de cinchonine, il suffira de 35 à 50 centigrammes.

J'ai constaté le fait un si grand nombre de fois, que c'est pour moi une chose certaine. Je n'ordonne jamais des doses plus fortes à l'hôpital de la Charité, et je réussis constamment. On peut donc regarder commeune loi, qu'en moyenne, 30 centigrammes de sulfate acide de quinine convenablement administrés, doivent suffire à prévenir l'accès futur dans une fièvre intermittente simple. On ne doit employer des doses de liO à 50 centigrammes que dans les cas d'intermittente quotidienne, dans lesquels la durée de l'apyrexie est très courte, et dans les fièvres quartes, où elle est très prolongée. Il paraît que cette dose peut suffire même dans les pays marécageux, puisqueM. Hudellet, de Bourg en Bresse(6), pays éminemment insalubre, a rapporté, dans un travail

(1) Matière médicale , t. I, p. 112.

(2) Considérai, élément, de mal. médic, t. II, p. 149.

(3) Éléments de Ihcrapeulique , t. I, p. 68, édit. de 1808.

(4) Traité élémentaire de matière médicale, t. I , p. 268, édit. de 1819.

(5) Journal des connaissances médico-cldrurgicales, it. 135, année 1833.

(6) Revue médicale française et étrangère, décembre 1854.

sur ce sujet, que son père cl lui n'tadministraienl jamais que des doses de 25 à àO centigrammes pour arrêter les accès de fièvre, et qu'ils ne manquaient jamais de prévenir l'accès, puis de guérir la fièvre. M. Bartella, médecin aux Maremnes, en Toscane, autre lieu très marécageux, paraît n'employer également que de petites doses.

Cette médication réunit à l'avantage de ménager la répugnance des malades et la susceptibilité de l'estomac, celui d'une grande économie qui met le fébrifuge quinique à la portée de tout le monde.

Ainsi, dans la grande majorité des cas, le bisulfate ou le sulfate neutre, de quinine, de cinchonine ou de quinidine, sont les substances qu'il faut employer de préférence à toute autre.

Si, cependant, quelques circonstances particulières obligeaient à ne pas suivre cette règle générale , on pourrait avoir recours aux préparations suivantes :

Le sulfo-tartrate de quinine, de M. Bartella, qui se donne à des doses au moins doubles de celles du sulfate de quinine, parce qu'il ne contient que la moitié de son poids de ce sel : en moyenne, 70 à 90 centigrammês entre deux accès ;

Le tannate de quinine de M. Barreswill, qu'il faut donner à la dose de 1 à 2 grammes, contenant de ZiO à 80 centigrammes de quinine en combinaison insoluble ;

La poudre de quinquina calisaya, qui se donne à la dose de 10 à 15 grammes, contenant environ de 30 à 45 centigrammes de quinine en combinaison peu soluble;

Le vin blanc de quinquina calisaya , qui se donne à des doses de 64 à 128 grammes, contenant de 20 à 40 centigrammes de sel acide de quinine. Comme souvent on additionne ce vin d'une certaine quantité de laudanum de Sydenham, il est assez fébrifuge ;

La teinture de quinquina calisaya, qui se donne à la dose de 8 à 12 grammes, contenant de 24 à 36 centigrammes de quinine dissoute;

Enfin, l'extrait mou de quinquina caiisaya, qui se donne à la dose de A à 6 grammes, contenant de hO à Zi5 centigrammes de quinine en combinaison peusoluhle.

Ces diverses préparations, il faut le répéter, sont toutes fort inférieures aux sulfates d'alcaloïdes; elles sont pour la plupart très désagréables à prendre; elles ont des inconvénients notables; et, enfin, leur effet fébrifuge est aussi peu certain que celui des sulfates est sûr. Aussi, c'est en quelque sorte pour ne pas laisser de lacunes que j'ai cru devoir en faire mention, car aucune d'elles ne remplit d'indications que les sulfates d'alcaloïdes ne rempliraient pas. Il faut ajouter à ces considérations, que ces diverses préparations ne sont pas comparables à ellesmêmes. En effet, dans l'estimation de la valeur en alcaloïdes de chacune d'elles, j'ai pris pour base les meilleures espèces de quinquina; mais comme rien ne garantit l'espèce employée par les préparateurs, et comme on a vu que la richesse en alcaloïdes variait dans les écorces de 36 grammes à 20 centigrammes par kilogramme d'écorce, c'est-à-dire dans la proportion de 3,600 à 20; il en résulte qu'en employant ces composés, on n'a aucun moyen d'apprécier leur puissance.

Il n'est guère qu'un cas où il faille recourir à tout autre médicament que le sulfate de quinine , c'est celui dans lequel cette substance ayant échoué, ce qui est fort rare, la fièvre se serait montrée rebelle. Tous les auteurs recommandent alors d'avoir recours à une autre préparation.

Mais si de faibles quantités de quinquina sont capables d'opérer des modifications suffisantes pour guérir les fièvres intermittentes simples, il en faut de plus fortes pour provoquer ces mômes modifications dans les maladies où la cause pathogénique a plus de puissance. C'est ici que j'ai besoin d'établir à quelles doses on peut et l'on doit s'élever pour obtenir ce résultat, et dans quelles limites il faut employer la médication à hautes doses. J'espère' arriver à résoudre ces questions par l'induction qu'on peut légitime-

ment déduire des faits expérimentaux tirés de la pratique des hommes qui font autorité en médecine, ainsi que de celle que plus de six cents malades traités par moi me permettent d'invoquer.

Les faits expérimentaux et l'observation établissent d'une manière positive :

1° Que pour obtenir des effets permanents d'yposthénisation sur le système nerveux et sur le cœur, il faut employer des doses équivalentes au moins à 1 gramme de bisulfate de quinine en solution : or il a été bien démontré dans tout le cours de ce travail, que les effets thérapeutiques correspondaient exactement aux effets physiologiques ;

2° Qu'on ne produit que des effets passagers et peu durables avec des doses de 60 à 80 centigrammes en trois ou quatre heures, ou avec celles de kO à 50 centigrammes en une fois ; '

3" Qu'enfin l'intensité des effets d'hyposthénisation est constamment proportionnelle à la quantité de substance administrée.

Le raisonnement veut, en effet, que dans les maladies, la quantité de sang à tirer par la saignée, l'étendue de surface à rubéfier par les vésicatoires, la dose de médicament à donner, soient toujours proportionnelles à l'intensité de la maladie; il en doit être de même à l'égard du quinquina, dont les doses doivent s'élever à mesure que l'intensité de l'état pathologique contre lequel on les administre va croissant.

La pratique des médecins les plus estimés concorde avec ces principes, car l'administration du quinquina à hautes doses date déjà de loin.

En 17lZi, Ramazzini (1) disait qu'à son époque plusieurs médecins voulaient faire passer pour nouvelle cette méthode, qui ne l'était pas.

(1) Opéra omnia de abusu chinœ-chinœ , p. 218.

En 1680, Morton (1) déclare qu'on est souvent forcé de donner le quinquina à deux et trois onces par jour chez les adultes, soit en une, soit en plusieurs fois, et à la dose d'un à quatre gros chez les enfants.

En d670, Sydenham dit : « Observandum est quo magis » febris ad continuitateni accédât, eo major corticis quan- » titas exhibenda, ita ut nonnunquam viderim hune mor- » hum, nonnisi sesquiuncia vel unciis duabus ejusdem, » cessisse. »

En 1750, Lieutaud (2) ajoute : « Nous ne devons pas laisser ignorer que, dans les fièvres malignes, les médecins de Vienne donnent le quinquina à la dose de demi-once à une once par jour. »

En 1770, Desbois de Rochefort (3) écrit: « Lorsque le quinquina convient, il ne faut pas s'amuser avec de trop petites doses, parce qu'alors il est sans effet : c'est trop peu que d'en donner un ou deux gros, comme on fait ; il faut pousser la dose jusqu'à une et même deux onces. Beaucoup de médecins français seraient effrayés de cette dose, mais elle n'étonne point les médecins anglais, hollandais et surtout les américains. En décoction, la dose est d'une once à une once et demie par pinte , à prendre entre deux accès. Dans les gangrènes, il faut qu'il soit donné à la dose de deux, trois, quatre, cinq et même six onces par jour en décoction. Il y a des fièvres bilieuses qui deviennent très promptement putrides... Alors il faut donner le quinquina à trois onces par jour. »

Murray (û) doime des conseils semblablés, assurant qu'il faut donner le quinquina par dose d'un scrupule, d'un demigros, et même de deux gros, toutes les heures et demie, ou toutes les deux heures.

Cet auteur cite dans son ouvrage :

(1) Mortoa, De universalibus morbis aculis, cap. viii, p. 174-180,

(2) Matière médicale , 1. 1 , p. Il 2.

(3) Matière médicale, t. I, p. 149, 163, 154.

(4) Apparalus medicaminum^ t. I , p. 859 et seq.

1° Lind, qui faisait prendre une once de quinquina en six heures, et qui avait été jusqu'à quatorze onces en une semaine ;

2" B. Rush, qui assure que dans les îles de l'Amérique on n'hésite pas à donner, dans la fièvre bilieuse putride, une demi-once de poudre de quinquina chaque demi-heure, pendant vingt-quatre heures ;

go Veryst, en Belgique, qui rapporte que dans les fièvres malignes d'automne, il donnait d'ahord une once de quinquina par jour, mais que, peu à peu, il fut forcé d'augmenter la dose jusqu'à neuf et dix onces dans les trois premiers jours, à tel point qu'il y eut des malades qui en prirent vingt, quarante, et même soixante onces;

A° Werlhoff, Tralles, Rosenstein, Vandenbosh, qui donnaient une once de quinquina par jour.

Murray prétend, enfin, qu'il ne faut point s'en rapporter àTorli, qui soutenait que dans la plupart des cas, une à deux onces de quinquina suffisaient pour la cure d'une maladie.

CuUen (1) assure que les effets du quinquina ne sont puissants que lorsqu'on le donne à grande dose. On a vu, dit-il, des malades prendre en une seule fois une once et demie et môme deux onces de quinquina. Leur estomac les a très bien tolérées. Selon lui, dansles fièvres quartes, il faut donner autant de quinquina que l'estomac peut en supporter.

A. Leroy (2), d'après fexemple de Tavarès, donnait, chez les goutteux et chez les rhumatisants, deux onces de poudre de quinquina toutes les vingt-quatre heures.

Barbier, d'Amiens (3), dit, en parlant des névralgies, qu'il faut employer le quinquina à haute dose, attendu qu'il ne s'oppose au retour de cette maladie que quand il a provoqué une modification générale, et il cite à l'appui de son assertion, Lafuente qui atteste avoir sauvé beaucoup de ma-

(1) Éléments de médecine pratique , édit. de 1819, t. I, p. 271.

(2) Manuel des goutteux,

(3) Traité de matière médicale , 1. 1 , p. 273.

lades de la fièvre jaune, en faisant prendre six, sept et même dix onces de quinquina en quarante-iiuit heures.

Boisseau (l) rappelle Syms, qui donnait ordinairement six ou sept onces de quinquina en deux jours dans les cas de fièvre intermittente pernicieuse, et il ajoute qu'on en donne ordinairement une ou deux onces par jour et même davantage.

Baumes (2) dit que dans les fièvres rémittentes des pays chauds, on se voit quelquefois forcé de prescrire le quinquina sans poids ni mesure, et d'en donner autant que l'estomac peut en supporter. Quelques praticiens pensent, ditil, qu'on ne saurait l'ordonner à trop forte dose. Cleghorn, entre autres, veut qu'on l'emploie à la fois par la bouche, en lavement et en fomentation. En général, on en peut, selon lui, fixer la dose à une once et demie en substance, et à deux onces en décoction, dans l'intervalle souvent court de deux paroxysmes.

Colombier (3), ayant à traiter une fièvre très grave avec accidents soporeux, donna le quinquina à la dose de deux onces et demie en quelques heures, savoir, deux onces en décoction, et demi-once en poudre.

Clerc (4) voulait qu'on administrât l'extrait de quinquina depuis une demi-once jusqu'à une once, pour produire de véritables effets ; il ajoute qu'on aurait peut-être un plus grand nombre de spécifiques, si l'on employait les remèdes à la dose suffisante.

. Hurtado (5), célèbre médecin espagnol, donnait une once et demie de quinquina en poudre à prendre en huit heures dans les rémittentes graves.

De Gorter (6) dit que plusieurs malades ont été guéris en

(1) Boisseau, Pyrélologie, p. 360.

(2) Baumes, Traité des fièvres rémiltenles , t. II, p. 376.

(3) Médecine militaire, t. I, p. 310.

(■i) Histoire naturelle de l'homme malade, t. I, p. 333.

(5) Ann. clin, de Montpellier, année 1816, p. 28; et Baumes, p. 337.

(6) Baumes, id., ibid.

678 QUINQUINA RT Si:S COMPOSÉS.

prenant en une fois la quantité de quinquina qui avait été prescrite pour plusieurs jours.

RIarel (1), chez un enlanl, donna en vingt-quatre heures une once el demie de quinquina.

Ces citations que j'ai prises dans les ouvrages les plus élcnuMilaircs, prouvent jusqu'où il a fallu porter le quinquina pour obtenir des effets sufdsants.

Si maintenant on veut savoir à quelles quantités de quinine correspondent ces dosi s de quinquina, ce sera facile. On a vu dans le travail de MM. Bouchardat et Delondre que les quinquinas du Pérou, de l'rquateur et de la Bolivie, c'està-dire lesanciens quinquinas, donnaient de 20 à liO grammes d'alcaloïdes par kilogramme d'écorces; et je tiens de l'un des plus habiles fabricants de sulfate de (piinine, qu'on en laisse une quantité qu'on peut approximativement évaluer à A ou 6 grammes, qu'il ne serait pas lucratif d'extraire.

Cela fait approximativement et en moyenne de 1 gramme a 13 décigrammes de sulfate de quinine par once d'écorce de quinquina.

11 résulte de là, que dans les quantités de quinquina données par Lieutaud, Verlhoff, Tralles, llosenslein, il y avait 13 à ili décigrammes de sels de quinine ; que dans celles qu'ont proposées Sydenham, Desbois de Rochefort, Murray, Cullen , Leroy, Tavarès, Syms, Baumes, Boisseau, Hurtado, Maret, il y avait de 2 grammes à 27 décigrammes dé ces mêmes sels ; et qu'enfin dans celles qui ont été employées par Morton, Nush, Veryst, Lafuentc, Colombier, Clerc, il y en avait de A à 6 grammes, et dans quelquesunes 10 grammes. Il faut reconnaître que les combinaisons des alcaloïdes dans le quinquina sont loin d'avoir une solubilité égale à celle du sulfate acide de quinine, et que, nécessairement, elles ont une activité moins grande.

(1) Gazelle salutaire, aunée 1782, n* 30, coll. 7.

L'introduction de la quinine dans la matière médicale n'a pas changé la manière de l'aire.

Ainsi M. Martinet (1), dans un voyage fait en Italie en 18'M, donnait, dans les fièvres intermitienles graves de ce pays, de 'l'2 à 15 décigranimesde sulfate de quinine par jour.

M. Bally (2), qui a si longtemps employé ce sel contre des plilegmasies et contre les maladies intermittentes, le dormait liabituellement à 2 ou /i granimt s par jour.

M. le professeur Piorry (3) dit qu'il a peut-être plus de quinze mille fois donné le sulfate de quinine neutre, à des doses de 1 à 3 grammes par jour, contre des névroses, contre des névralgies, et contre des affections convulsives.

M. Hermel (i) a cité bon nombre de faits de névralgies, dans lesquels les médecins de l'Hôlel-ÏJicu de Paris avaient été forcés de donner de 2 à 3 grammes de ce sel par jour.

M. Maillot (5), dont la pratique n'est pas suspecte, a raison de ses opinions médicales qui sont celles de Hroussais, déclare que lui et tous les médecins militaires qui pratiquent en Afrique ont été conduits à donner des doses de sulfate de quinine graduellement croissantes, et qu'en définitive il en était arrivé adonner, dans les fièvres intermittentes pernicieuses, 2 grammes de ce sel en une ou deux fois, à une heure de dislance.

M. Worms, dans les mêmes circonstances, dit que les médecins ne donnent jamais moins de 1 gramme de sulfate de quinine par jour, et que, dès que la fièvre prend de la gravité, ils en donnent habituellement de 2 à 3 grammes.

D'après Giacomini (6), beaucoup de médecins italiens qui

(1 j Bibliothèque médicale.

(2) Lacour, thèse de 1830, n° 183, Sur le quinquina à haute dose , et Lancette française, t. II, n" 77.

(3) Traité de médecine pratique , t. VI, p. 146.

(4) Gazelle médicale, 1846, p. 148 et 166.

(5) Traité des fièvres inlermillenles , p. 399.

(6) Traité de inaliire médicale, art. Quinqui.na.

administrent le sulfate de quinine contre les fièvres graves, le donnent à la dose de 2 et 3 grammes ; lui-môme en a pris plusieurs fois li grammes dans une soirée.

Les médecins qui, dans ces dernières années, ont usé du sulfate de quinine dans la fièvre typhoïde, MM. Jadelot, Kapeler, Blanche, Broca, ont porté leurs doses à 3, 4 et 5 grammes par jour.

Il en a été de même pour les personnes qui, à l'exemple de MM. Guersant, Legroux, Baudelocque, Guérard, Blache, Dupré de Montpellier, France et d'une infinité d'autres, ont employé ce sel contre le rhumatisme aigu, et l'ont donné à la dose de 75 centigrammes à 2 grammes chez les enfants, et de 1 gramme à 3 grammes chez les adultes.

Enfin moi-même j'ai traité plus de trois cents malades, affectés de rhumatisme, soit aigu, soit chronique, ou de fièvre typhoïde, par le sulfate de quinine à des doses qui ont varié de 15 décigramines à 3 et même k grammes par jour.

Je borne ici ces citations, m'en tenant aux noms qui représentent le mieux leur époque, et ne voulant pas entrer dans des recherches plus étendues, qui seraient inutiles.

Je crois pouvoir en conséquence avancer :

1° Que depuis longtemps on a pu donner avec avantage le quinquina et ses composés à des doses fort élevées, pour combattre un certain nombre de maladies, telles que les fièvres intermittentes graves, les névralgies, les névroses, les fièvres larvées, les hémorrhagies intermittentes, les fièvres rémittentes, les fièvres pseudo-continues, les fièvres graves, les fièvres typhoïdes, la fièvre jaune, la peste, la suette miliaire, les fièvres rémittentes et intermittentes graves des pays chauds, les maladies intermittentes à courtes périodes, et les affections continues non continentes, telles que le rhumatisme, la goutte, et les maladies convulsives ;

2° Que les doses ont dù et ont pu être élevées à des quantités équivalentes au chiffre de 1 à 4 grammes de sulfate de quinine par jour, et même plus.

DOSES AUXQUELLES ON l'EUT DONNEll LE QULNQUINA. 581

En résumé, il est coiistanl :

1» Qu'on n'obtient des effets thérapeutiques suffisants dans les maladies qui viennent d'être énumérées, qu'à des doses qui peuvent s'élever de 1 à 3 grammes de bisulfate de quinine par jour ;

2° Que les doses de 1 à 2 grammes suffisent dans la majorité des cas, et qu'on n'a besoin de s'élever à celles de 3 à Zi grammes que quand les premières sont insuffisantes, ou quand on combat des affections de la plus haute gravité ;

3° Que dans les maladies apyrétiques, on peut aller sans danger à 3 et 4 grammes.

C'est au tact médical qu'il est réservé de trouver entre ces limites extrêmes la dose de médicament convenable à chaque maladie et à chaque individu.

Il est néanmoins deux règles générales qui peuvent servir de guide pour conduire le médecin au milieu de ces difficultés, et le mettre à même de ne donner de quinquina que ce qui ne peut pas nuire au malade, et en même temps de lui en administrer tout ce qu'il en faut pour arrêter la maladie.

La première règle, qui est une garantie de sécurité, est importante à connaître, dans les fièvres typhoïdes, et dans les rhumatismes , oîi l'on peut être obligé de donner le sulfate de quinine à des doses assez élevées pendant six à huit jours. Elle consiste à fractionner les doses de manière à ne jamais donner que de très petites quantités de médicament à la fois; à laisser un intervalle de iilusieurs heures entre les prises de la journée et celles du lendemain, et enfin à n'élever que très graduellement le chiffre de ces doses. Ainsi dans le rhumatisme aigu, je ne fais jamais donner à la fois qu'une cuillerée contenant un douzième de la quantité de sulfate de quinine qui doit être prise dans la journée ; je fais mettre une heure et quelquefois deux heures d'intervalle entre chaque prise, et je laisse ordinairement dix à douze heures entre la dernière prise de la veille et la première prise du lendemain.

En se conduisant de cette manière, on peut faire supporter des doses assez élevées de sulfate de quinine, sans susciter de réaction, et l'on arrive à produire toute la sédation possible sur le système nerveux. C'est probablement pour cette raison qu'il ne m'est arrivé, dans les nombreux cas de rbumatismeaigu et de fièvre lypboïde que j'ai traités, aucun incident sérieux, bien que j'aie quelquefois porté très haut la dose du médicament.

Quand on agit autrement, et quand on fait pénétrer dans l'économie une trop grande quantité de ce sel, ou quand on le donne en une seule prise, l'encéphale et le cœur éprouvent brusquement une vive agression contre laquelle ils réagissent plus ou moins énergiquement ; de là les palpilalions, l'agitation, la fièvre, quelquefois le délire et des convulsions qui forcent à suspendre la médication.

La seconde règle, dans laquelle réside la puissance du traitement et qu'il est surtout utile de suivre dans les maladies, comme les fièvres graves, les fièvres pernicieuses, où le danger est urgent et où il est nécessaire d'obtenir de la médication le plus grand eiïet possible, consiste à élever les doses jusqu'à l'apparition des phénomènes qui constatent l'action du médicament sur le système nerveux, la céphalalgie, les vertiges, la titubation, les bourdonnements d'oreilles. MM. Andral et Monneret ont donné le même conseil, et ont insisté sur la nécessité de la production de ces phénomènes, pour avoir la certitude d'une action suiïisante sur l'encéphale. 11 est clair que le degré d'intensité de ces troubles indique le moment oi!i il faut s'arrêter.

Après avoir établi (|ue les doses élevées de quinquina sont nécessaires, il reste à prouver qu'elles ne sont pas nécessairement toxiques.

Dès les premiers temps de l'emploi du quinquina, on a dû se préoccuper des inconvénients de son usage et des dangers de l'abus qu'on en pourrait faire. Pour juger la valeur de ces préoccupations, il faut songer qu'à l'époque à laquelle parut le quinquina, les fièvres rémittentes et inter-

mittentes passaient pour des maladies qu'on ne guérissait que très difficilement et très lentement, et qu'on ne devait traiter que par des substances évacuantes, ou douées, à ce qu'on pensait, de la propriété d'agir sur les humeurs : voyant le quinquina couper brusquement ces maladies sans susciter le moindre mouvement, et sans produire la moindre évacuation, les médecins durent naturellement se préoccuper des suites d'une action si singulière, et leur esprit mal disposé devait nécessairement donner une interprétation défavorable à tout ce qui pouvait arriver.

La chose fut portée au point qu'il se publia à Breslau un ouvrage périodique, écrit dans le but de prouver que le quinquina était une substance inefficace ou dangereuse. Kanold, son rédacteur principal , élait tellement poursuivi par l'idée que celte érorce était une importation nuisible au genre humain , qu'il fit tous les effoi ts imaginables pour empêcher que l'usage ne s'en répandît, et que, renouvelant l'exemple de Paracelse et atteint d'une (lèvre pernicieuse, il aima mieux mourir que d'avoir recours au quinquina dont ses confrères lui recommandaient l'usai, doimant ainsi un second exemple de la ténacité des préjugés dans les tôtcs scientifiques.

Dans ce recueil, qui s'est appelé Collection de Breslau^ on admettait sans contrôle, exactement comme cela s'est fait depuis, tous les récits qu'on croyait défavorables au quinquina. Ainsi on trouve, dans celte publication, comme accidents succédant à l'usage de celte écorce , l'épilepsie, l'aliénation mentale, la cécité de longue durée, la surdité, un sommeil périodi(]ue, l'iiorreur du vin, des pertes de sang, l'expuition de crachats douceâtres, des urines verdàtres, l'envie singulière de voir une femme, la mort ino[>inée, etc. ; événements bien constatés et auxquels était ajouté le nom de l'observateur.

Ces imputations, tout exagérées qu'elles étaient, n'en agissaient pas moins sur l'esprit des médecins de l'époque. Le grand praticien Sydenham va jusqu'à dire dans une lettre

684 uui>mjiNA lii siis i;uMi'osKS.

à Robert Brady : « Je n'ai point à me plaindre du quinquina et ne puis que me louer de l'usage que j'en fais ; mais néanmoins je me défie de lui. » Ramazzini, forcé par les succès de Torli à faire des concessions à l'égard du quinquina, ajoute : « Il faut y prendre garde, il ne chasse pas les humeurs, et même il arrête les évacuations. » L'illustre Baglivi n'était pas mieux disposé, car il assure que lorsqu'on donne le quinquina quand les humeurs sont encore crues, on cause infailliblement l'asthme ou le rhumatisme goutteux. Bonet, Lémery, Goelike, Bousquet, qui ont écrit sur les mauvais effets de ce médicament, tout en ne disant pas des choses plus précises , paraissent craindre beaucoup les suites de son action. Tout ce qu'on peut supposer après la lecture des nombreux écrits sur les dangers et sur l'abus du quinquina, se borne à donner heu dépenser qu'il s'est produit quelques phlegmasies chez des malades qui, à tort ou à raison, avaient pris ce médicament ; et l'on ne trouve, au milieu de toutes les récriminations contenues dans ces ouvrages, d'autres faits positifs : l' que le récit, narré par Bousquet, d'une femme qui, après avoir pris deux livres de quinquina, tomba dans un élatsyncopal avec coma, prostration, chute de pouls et refroidissement du corps, aussitôt après chacune des dernières prises de la poudre ; 2° l'énoncé très vague de l'apparition de la paralysie d'un membre; 3° la citation, faite par ŒIscber, d'une cécité qui eut une longue durée ; li" celle faite par Hagedorn d'un cas de surdité.

Pourtant les occasions de produclion des accidents ne manquaient pas: de 1670 à 1700, l'usage du quinquina était devenu de mode, tout le monde prescrivait ce médicament, tout le monde en prenait, toutes les maladies se traitaient par lui ; il était devenu une panacée, qu'on administrait sous toutes les formes et à toutes les doses. Lind déclare qu'il en avait employé quatre cent vingt hvres en trois ans. Néanmoins on a vu par les citations que j'ai faites, que les hommes les plus éminents avaient usé sans inconvénients du quinquina à très haute dose.

Depuis la découverte de la quinine, M. Bally a fait usage de cet alcaloïde à dose élevée sur plus de six cents malades ; M. Piorry dit l'avoir également administré plus de quinze mille ibis à haute dose; un grand nombre de médecins italiens et la plupart des médecins militaires en Afrique, où ils sont obligés de prodiguer cette substance, ne citent pas d'accidents sérieux résultant de cette pratique. MM. Blache, Baudelocque, Legroux, Guérard et Monneret, n'en citent pas non plus d'importants , bien qu'ils aient souvent employé le quinquina à doses élevées. Je n'ai pas moi-même eu l'occasion d'en voir plus que ces messieurs. On a lu plus haut que Giacomini avaii sans inconvénient pris chaque jour, pendant quarante-sept jours , de 3 à ZI grammes de sulfate de quinine, et que M. Favier en avait pris également jusqu'à 3 grammes par jour, dans le seul but d'expérimentation.

Dans ces dernières années, les craintes sur les accidents que pouvait provoquer l'emploi du sulfate de quinine à haute dose se sont réveillées. On a prétendu que les doses de 1 à h grammes de sulfate de quinine, étant mortelles pour les animaux, devaient l'être également pour l'homme. MM. Devergie et Anglada avaient pourtant établi que si l'on pouvait, en toxicologie générale, établir pour les doses toxiques quelques rapports entre l'homme et les animaux, ces rapports n'existaient pas pour les substances qui agissent sur la puissance nerveuse. Aussi Giacomini et Desiderio s'étaientils bien gardés, après avoir expérimenté sur les lapins, de conclure pour la dose, de cet animal à l'homme.

M. Mêlier (1) a usé de moins de réserve. Après avoir fait donner à six chiens, dont plusieurs étaient déjà fatigués par des expériences précédentes auxquelles ils avaient servi, de 1 à 6 grammes de sulfate de quinine en solution par fractions, et de manière à imiter, dit-il, ce qui s'était fait dans l'administration de ce sel contre le rhumatisme (imi-

(i) Mémoires de l'Académie de médecine, t. X.

586 QUINQUINA lîT SES COMPOSÉS.

talion impossible, allendu qu'on ne peut pas lier et délier douze fois dans une journée l'œsophage d'un animal, pour y injecter chaque fois du liquide); tous les animaux étant morts en vingt-quatre heures, ceux qui n'avaient pris que

I gramme, comme ceux qui en avaient pris 6, excepté un seul qui, dit-il, a dû vomir, M. Môlier en a conclu qu'à haute dose, le sulfate de quinine était dangereux pour l'homme.

II est évident que ces expériences prouvent trop pour pouvoir prouver quelque chose. Si les chiens ont succombé après 1 gramme de sulfate de quinine comme après 6, c'est que ce sel, comme l'a dit M.' le professeur Piorry (1), ne convient point aux chiens, et l'on n'en peut pas tirer d'autres conclusions. •

J'ai néanmoins voulu répéter ces expériences: seulement j'ai placé dans l'œsophage incisé un bout de sonde à demeure, afin de pouvoir réellement dormer ce sel à doses fractionnées, sans être obligé, comme je suppose que le faisait M. IMôlier, de serrer et de desserrer à cbaqiie fois la ligature de l'œsophage. La sonde restait bouchée. Sur onze chiens (expériences 11 H', 115", 116% 117% 118%

119% 120% 35% 3G% 37*) qui prirent de 2 à 6 grammes de sulfate de quinine dissous dans 120 grammes d'eau, un seul survécut, tous lesaulres périrent, le plus grand nombre au bout de vingt-quatre heures, et quelques-uns seulement au bout de trois ou quatre jours, un peu plus tard que dans les expériences de M. Mê'ier.

Mais si au lieu d'inciser et de lier l'œsophage, comme cela s'était fait dans toutes les expériences précédentes, et de pratiquer ainsi une opération qui fatigue beaucoup les animaux, qui provoque chez eux des efforts inouïs pour vomir, et les empêche de boire ; si, dis-je, on se borne, comme le faisait Orfila, cà diriger l'injection dans l'œsophage, au moyen d'une sonde introduite par les narines, alors les résultats sont très différents.

(1) Traité de médecine pratique , t. \l , p. 143.

Sur huit chiens, pesant de 15 à 20 kilogrammes, j'ai administré de 60 centigrammes à 14 grammes de sulfate de quinine en solution, soit en une seule fois, soit en plusieurs fois : un seul a Gni par succomber au bout de plusieurs jours; on s'est bien assuré qu'aucun d'eux n'avait vomi.

31' expérience, ili grammes. 77' expérience, 1 gramme.

l'Ji' — 3 grammes, IW — Os' ,60

Ces animaux avaient été plus ou moins malades, mais à la Gn ils s'étaient rétablis.

J'ai voulu faire une sorte de contre-épreuve. On sait, d'après les recherches de M. fllarlin-Solon, que l'azotate de potasse peut s'administrer sans inconvénients à des doses de 15 cà 50 grammes par jour.

Or sur six chiens forts et en bon état, j'ai injecté dans l'œsophage incisé, puis lié, des solutions qui ont varié de 2 à 6 grammes d'azotate de potasse dans 100 grammes d'eau. L'iiijeclion se faisait par doses fractiormées, avec Jes mêmes précautions que pour le sulfate de quinine : tous ces animaux, excepté un seul, sont morts dans un laps do temps qui a varié de douze à vingt-quatre heures, comme après le sulfate (expériences 123', 124% 125», 126% 127' et 128').

On peut conclure de là , que ces sortes d'expériences ne prouvent absolument rien relativement à la dose à laquelle ces substances sont dangereuses pour l'homme, et que les seuls fails probants sont ceux qui ont été observés sur lui.

Or voici les seuls faits connus jusqu'au moment oij j'ai entrepris mes travaux sur le quinquina :

1° Giacomini (1) a donné l'observation d'un homme qui, par eri eur, avait avalé d'un seul trait 12 grammes de sulfate de quinine suspendus dans un verre d'eau. 11 y eut, ainsi qu'on l'a vu, des phénomènes très prononcés d'hypo-

(1) Annales d'Omodei, déjà désignées.

588 QUINQUINA KT SIÎS COMl'OSIÎS.

slhénisîition du cœur et du système nerveux; on les combattit parles excitants, et la personne se rétablit.

2° Desiderio, de Venise (1), a parlé d'une dame qui prit 22 grammes de ce même sel, fut traitée par la saignée, et guérit également,

3° M. le professeur Trousseau (2) a fait connaître: 1» l'histoire d'une religieuse deTours,àlaquelle on avait fait prendre ih décigrammes de sulfate de quinine en une seule fois, et qui en fut quitte pour des troubles de l'encéphale et pour un délire passager; 2° celle d'un militaire qui en prit de la môme manière 3 grammes, qui eut les mêmes accidents, et qui guérit aussi très promptement.

h° M. Guersant (3) a cité le fait d'une dame à laquelle son mari , médecin et monomaniaque , en avait fait prendre 41 grammes en quelques jours, et qui perdit momentanément la vue, l'ouïe, la parole, se refroidit comme un cadavre, ce qui néanmoins ne l'empêcha pas de se rétablir.

Il n'existe, à ma connaissance, de fait avéré d'intoxication suivie de mort que celui de ce médecin aliéné, dont il vient d'être fait mention, lequel, pour se guérir d'une petite fièvre, s'administra lui-même l'énorme dose de 220 grammes de sulfate de quinine en dix à douze jours, et qui finit par succomber à la prostration dans laquelle il était tombé.

Depuis la publication des travaux sur l'emploi du sulfate de quinine à haute dose dans le rhumatisme et dans la fièvre typhoïde, et nonobstant le mémoire de M. Mèlier, l'usage de cette médication s'est fort répandu, et l'on peut assurer qu'il est peu de médecins qui n'y aient pris part. Nécessairement les occasions où les sels qu'on tire du quinquina se sont montrés nuisibles ont dû être mises en évidence, et l'on est maintenant bien fixé sur le degré de puissance toxique que peuvent avoir des quantités de sulfate de quinine portées à 1 ou 2 grammes, et quelquefois plus,

(1) Revue médicale.

(2) Traité de thérapeutique, art. Quinquina.

(3) Dictionnaire de médecine, art. Quinine.

nOSES AUXQUELLES ON PEUT DONNER LE QUINQUINA. 589

dans les vingt-quatre heures. On a pu constater la vérité de ce que disait Torti, que le quinquina déterminait des accidents, non en raison de sa quantité, mais en raison de son administration intempestive.

Les accidents qu'on a vus se produire sont de trois sortes.

Les uns, qui sont les plus graves de tous, sont des lésions de l'encéphale avec excitation, telles que la méningite, les convulsions et le délire aigu. Et comme on l'a vu plus haut, ces accidents, quand ils sont bien réellement dus au sulfate de quinine, sont venus ordinairement, ou de ce qu'on a fait prendre ce sel trop brusquement, ou de ce qu'il y avait une prédisposition à l'excitation cérébrale, ou bien enfin de la coexistence de maladies avec irritation des organes encéphaliques.

Les seconds, qui sont beaucoup moins dangereux, sont les affaiblissements de la vue et de l'ouïe portés, dit-on, pour ce dernier sens jusqu'à la surdité complète.

Ces accidents, dont les uns n'ont lieu que sur des personnes affligées d'une débilité spéciale de la vue, sont très rares, on n'en cite que quelques exemples ; et les autres, qui ont eu lieu dans des circonstances restées inconnues, sont également très rares et dans la proportion de 1 sur 400,000, dit-on.

Les troisièmes, qui sont les plus rares de tous, sont les faits d'hyposthénisation du cœur. Dans ces cas, l'observation a constaté que les phénomènes syncopaux et les accidents de stase du sang dans les gros vaisseaux, tout inquiétants qu'ils paraissent être, ont toujours cédé très promptement et n'ont jamais eu d'issue grave. Ils se sont toujours produits parce qu'on avait fait prendre de trop fortes quantités de sulfate de quinine à la fois.

Quant aux autres troubles, tels que la céphalalgie, l'épigastralgie, les vertiges et les accidents d'irritation gastrique, ils ne sont point particuliers à l'emploi du sulfate de quinine à hautes doses, n'ont aucune importance et peuvent être toujours victorieusement combattus.

690 QUINQUINA ET SES COMl'OSÉS.

Aussi le sulfate de quinine peut ôlre porté sans aucun danger, en prenant toutes les précautions qui seront ituliquéesplus loin, à la dose de 1 à 2 grammes par jour dans les maladies où il n'y a pas péril, et à la dose de 3 et /l grammes dans celles qui, comme les pyrexies graves, les lièvi es intermittentes pernicieuses, font courir un danger très grand, ou dans les maladies a [)y rétiques, quelle que soit leur nature.

Ainsi, pour me résumer, je dirai :

Dans les fièvres intermittentes des climats chauds, il faut donner le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme entre deux accès.

Dans les rémittentes graves, il faut aller de 1 à 3 grammes également entre deux accès.

Dans les fièvres intermjtlentes pernicieuses, la dose doit ôlre de 2 à h grammes entre deux accès.

Dans les fièvres pseudo-continues des pays chauds, dans les pyrexies, telles que la fièvre jaune, la peste, la fièvre typhoïde, il faut les donner de 2 à Zi grammes par jour.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, il convientde donner aiu moins 2 gramtnes et de tenter d'aller jusqu'à 3 grammes.

Dans les hémorrhagies, les névralgies et les névroses intermittentes, il faut aller également de 2 à 4 grammes entre deux accès.

Enfin, dans les cas oh l'on veut entraver un travail irhriiinent de suppuration , on doit donner des doses de 2 à 3 grammes par jour.

MOMENT ou l'on DOIT DONNER LE QUINQUINA, ET MANIÈRE DE l'administrer.

Les préparations de quinquina s'administrent à des moments et suivant des modes qui diffèrent selon le hut que l'on veut atteindre, c'est-à-dire suivant que l'on veut tirer parti de leurs propriétés toniques , ou suivant qu'on veut mettre en jeu leurs qualités hyposthénisantes :

1" Quand on veut administrer le quinquina dans la vue

MOMENT OU l'on DOIT DONNER LE QUINQUINA. 591

de solliciler l'aclion du tube digestif ou de donner du ton à l'économie, on l'administre une ou deux fois par jour, et chaque fois en une seule prise. Si l'on veut stimuler le tube digestif, on donne les prises de sulfate de quinine ou de quinquina, seules ou mêlées à des substances amères, avant les repas. Si l'on veut se borner à tonifier l'organisation, la prise s'en fait ordinairement le matin et le soir. C'est de cette manière que se doiment les sirops au vin , le vin , les extraits mou ou sec de quinquina.

2° Si l'on veut, au contraire, tirer parti des propriétés liyposlhénisantes, la manière de se conduire difl'ère selon que la maladie est intermittente ou qu'elle est continue.

Mais, avant d'entrer dans celle étude, il faut éclairer un point important : celui de savoir si le quinquina doit être administré en une seule fois, ou s'il doit l'être par doses fractionnées.

Dans les premiers temps de l'emploi du quinquina, il était d'usage, d'après la formule romaine, de donner en une seule fois toute la quantité qu'on en voulait faire prendre entre deux accès. L'Anglais Talbot modiQa cette pratique 5 il faisait prendre cette substance en quatre fois , et de cette manière il guérissait des fièvres qui avaient été manquées par d'autres médecins.

Comme le remède de ce célèbre empirique a joui d'une grande vogue, et a servi à constater en France la vertu fébrifuge du quinquina, on ne sera pas fâché de le connaître (1).

Talbot, pour guérir une fièvre intermittente, employait successivement trois sortes de préparations de quinquina.

La première s'administrait par doses de 5 à 6 onces, toutes les trois heures, à partir de la fin d'un accès, jusqu'à ce qu'un accès eût manqué. Elle s'obtenait de la manière suivante :

Prenez une livre de bon quinquina subtilement pulvérisé,

(1) De Blegoy, Le remède anglais pour la guérison des fièvres. Paris,

602 QUINQUINA F,T SKS C0MP0S1^:S.

arrosez-le pendant un ou deux jours avec du suc d'anis ou du suc de persil; puis, mettez dans un vase avec 15 pintes de vin rouge , et laissez macérer pendant huit jours, après quoi vous passez et vous mettez en bouteille.

Une fois l'accès arrêté, il substituait une seconde préparation à la première ; elle s'administrait également à la dose de 6 onces matin et soir pendant buit jours. En voici la formule :

Prenez le marc résidu de la première macération, ajoutezy une demi-livre de poudre de quinquina bien pulvérisé , puis ajoutez 1 5 pintes de vin rouge ; laissez macérer pendant dix jours, puis filtrez.

Enfin, au bout de ces huit jours, il donnait la troisième préparation, qui se prenait également à la dose de 6 onces, une fois tous les deux jours d'abord, puis tous les trois jours pendant quinze jours.

Cette troisième piéparation se faisait avec le marc de la seconde, à laquelle on ajoutait 15 pintes de vin rouge. On laissait macérer pendant dix jours.

Le traitement durait en tout au moins vingt-cinq à trente jours; on consommait 8 à 10 litres de vin de quinquina , et l'on prenait la matière active de 200 grammes de quinquina.

L'expérimentation confirme de la manière la plus frappante la nécessité de faire durer l'administration pendant plusieurs beures. L'action du sulfate de quinine est bien plus puissante, quand ce sel est donné d'une manière continue, que quand il est pris en une seule fois. Ainsi, tous les animaux auxquels j'ai fait prendre le sulfate de quinine d'une manière continue sont morts , à l'exception de deux sur dix-sept.

Au contraire, dans quatre expériences, deux fois (expériences 31*, 121'), 2 et 3 grammes de sulfate de quinine avaient été introduits en une seule fois dans l'estomac par les narines au moyen de la sonde , et les animaux avaient résisté. Deux autres fois (expériences Z7' et 76*), 3 et

MOMENT OU l'on DOIT DONNER LE QUINQUINA. 593

à grammes de ce même sel avaient été introduits à la fois par une incision à l'œsophage : les animaux avaient éprouvé une forte litubation et beaucoup de trouble, mais cela s'était dissipé et n'avait laissé que les suites de la ligature de l'œsophage. Enfin , dans tous les cas où Te sulfate de quinine, injecté dans les veines, n'a pas fait périr l'animal pendant l'expérience, comme l'introduction du sel se faisait en une fois, constamment l'animal se rétablissait.

Chez l'homme, les choses se passent de la môme manière. Ainsi on a vu les personnes empoisonnées , résister toutes les fois qu'elles avaient avalé le sel de quinine en une seule prise, quelle qu'en fût la dose.

J'ai constaté, comme on l'a vu, que les malades qui prennent le sulfate de quinine à doses fractionnées, durant dix à douze heures, éprouvaient des troubles dans les fonctions des organes encéphaliques, durant huit à dix heures, pour une dose de 1 gramme, tandis que ceux qui prennent ce sel en une fois n'éprouvent du dérangement que pendant deux ou trois heures au plus.

Ainsi, il faut toujours donner le sulfate de quinine pendant un certain nombre d'heures , pour que ses elTets aient quelque permanence; mais il ne faut pas que les doses soient données à des intervalles assez éloignés les uns des autres, pour rendre ces effets discontinus. Comme on sait que des quantités de 15 centigrammes de sulfate de quinine produisent une céphalalgie ou des vertiges pendant au moins une demi-heure, on peut donner le sulfate de quinine à des intervalles d'une heure. Pour les fièvres intermittentes simples, où les doses élevées ne sont pas nécessaires, et où celles de 30 à ZiO centigrammes suffisent, il faut donner 5 à 6 centigrammes chaque heure, et faire durer l'administration pendant cinq à six heures. Si l'on mettait de plus grands intervalles, ou si les fractions du sel étaient plus faibles, on s'exposerait à avoir des effets discontinus. C'était la pratique de Torti, de Sydenham et de M. Bretonneau. S'il est convenable de donner le sulfate de quinine par

fractions qucand on n'emploie que les petites doses, à plus forte raison, faut-il suivre cette manière de faire, quand on donne ce sel à doses élevées.

Dans ces cas, il faut en faire durer l'administration pendant dix à douze ^leures , en faisant prendre une dose toutes les heures. On produit de cette manière un effet régulier, constant et profond ; de plus, on ne s'expose jamais à avoir des accidents sérieux , puisqu'on n'administre jamais que des fractions de 10 à 20 et au plus 30 centigrammes toutes les heures.

Ainsi, règle générale, pour les petites doses de sulfate de (juinine qu'il faut donner pour les affections intermittentes, l'administration en doit durer de cinq à six heures, et pour les fortes doses à faire prendre dans les maladies autres que les fièvres intermittentes, elle doit durer dix à douze heures.

Après avoir constaté que le quinquina comme fébrifuge doit toujours être donné en plusieurs prises, on peut entrer dans l'examen de la manière suivant laquelle on doit en conduire l'administration dans les divei'ses maladies.

Je commence par les maladies intermittentes.

La pratique médicale s'est partagée entre trois méthodes générales d'administrer le quinquina dans ces maladies, savoir: entre la mélhodedite romaine, qui voulait que l'écorce (lu Pérou fût adminislréele plus loin'possible de l'accèsàarrêtor; entre la méthode deSydetdiam, laquelle ne réclamait qu'un intervalle de durée moyenne, et la méthode dite de Home, qui conseillait de donner le fébrifuge aussi près que possible de l'accès futur.

Torti, préoccupé de l'idée que le quinquina avait besoin de pénétrer dans les porosités du tube digestif, pour aller y détruire le ferment de la fièvre, et ayant sur de simples hypothèses émis l'opinion qu'il fallait au moins douze heures pour que cet effet se produisît, Torti voulait qu'on commençât à donner le quinquina au moment même d'un accès, afin de laisser le plus de temps possible à l'action du re-

MOMENT OU l'on DOIT DONNER LE QUINQUINA. 695

mède, siirraccèssubséquenl; c'élaiUuissi ropiiiioii deCulleii.

Il est probable que rilluslrc médecin de Modène n'avait adopté cette méthode que parce qu'avant lui, on était dans l'usage, en Italie, de donner le quinquina au moment de l'accès; c'était, à ce qu'il paraît, la pratique deFrassoni, le maître de Torti. Il avait bien aperçu que par ce moyen on n'avait pas d'action sur l'accès qui suivait immédiatement, et, par conséquent , il aurait pu, puisqu'il ne voulait que gagner du temps, donner le quinquina plusieurs heures même avant cet accès; mais il est probable qu'il était à son insu dominé par l'habitude.

Avec les données que fournissent les notions présentées dans ce travail, on peut juger que les craintes de Torti étaient exagérées. Les expériences et l'observation constatent que l'absorption des sels solubles de quinine se fait à l'instant même avec de fortes doses, et que quand on donne ces sels par fractions , il faut au plus de deux à trois heures pour qu'ils soient absorbés en quantité suffisante pour déterminer l'apparition de troubles cérébraux, et, par conséquent, pour agir sur le système nerveux. Ainsi, il existe toujours entre deux accès d'une fièvre intermittente quelconque un intervalle suffisant pour faire absorber et faire agir toute la quantité de sulfate de quinine qu'on peut croire nécessaire. Il y a d'ailleurs de l'inconvénient à introduire dans l'économie un médicament à effet général hyposthénisant et à effet local excitant, au moment de l'invasion d'un frisson et peu de temps avant le développement de la chaleur fébrile, Torti lui-même avoue que, dans ces cas, le paroxysme était plus violent et plus douloureux pour le malade. Sydenbam rapporte, dans une lettre à Robert Brady, qu'il était mort à Londres deux malades auxquels on avait donné le quinquina au moment même de l'accès. Aussi la méthode de Torti ne doit être suivie que dans les cas de fièvre rémittente à courtes rémissions , et dans les intermittentes pernicieuses à cour tes périodes, dans lesquelles il faut pourvoir au plus pressé.

Quant à la troisième métliode, une expérience de Home en avait déterminé la valeur d'une manière péremploire. Ce médecin avait fait prendre à douze fébricitants la même dose de quinquina. Huit d'entre eux l'avaient prise peu de temps avant le frisson d'un accès, et chez tous l'accès suivant avait reparu comme de coutume. Les quatre autres l'avaient prise, au contraire, aussitôt la fin de l'accès ; chez eux, la fièvre fut arrêtée, et l'accès suivant manqua.

Ce résultat assez net n'a pourtant point semblé suffisamment démonstratif à quelques personnes, puisque l'on trouve dans la Gazette médicale, année 1851, page 12, que le docteur Pfeuier, de Berlin, ayant donné le sulfate de quinine à la dose de 50 centigrammes, quelques heures avant l'accès, chez trente-quatre fiévreux, la fièvre ne fut pas coupée au premier accès chez vingt d'entre eux, maisque chez tous le deuxième accès avait manqué (1).

M. Bartella, de Florence, après avoir également administré, comme on l'avu, le tartro-sulfale de quinine peu avant l'accès, n'a pas été plus heureux. On lit dans son compte rendu, cité plus haut, qu'il n'a pu, même avec d'assez fortes doses, arrêter la fièvre au premier accès que chez un tiers de ces malades.

J'ai moi-même voulu constater l'exactitude de ces récits, et, comme on va le voir plus bas, j'ai obtenu exactementles mêmes résultats.

On lit dans le Dictionnaire de médecine en quinze Volumes, article Quinquina, que Richter vantait l'écorce du Pérou administrée pendant l'accès. Il donnait le premier quart de la dose totale deux heures avant le frisson , le second au moment même du frisson , le troisième pendant la période de chaleur, et le quatrième pendant celle de la sueur. Il paraît avoir toujours réussi sur les deux cents malades traités de cette manière, mais on ne dit pas après combien d'accès la fièvre a été coupée.

M. Bartella a imité cette pratique et a également réussi ;

(1) Gazelle médicale, décembre 1850

MOMliNT UU l'on DOIT DONMiU LI2 QUINQUINA. 597

niais, seulement au second ou au lioisième accès, el quelquefois il a fallu s'y prendre autrement ou employer de très fortes doses. Ricliter n'ayant |)as été aussi explicite, il est impossible de savoir si sa réussite est analogue à celle de M. Bartella.

Cette méthode peut èlre considérée comme une simple variante de celle de Torli. Ses résultats indiquent qu'elle est mauvaise et qu'elle doit être complètement rejetée.

La méthode de Sydenham et de Morton, dans laquelle on commence à administrer le quinquina seulement après que l'accès précurseur de celui qu'on veut arrêter a cessé, et que le malade est complètement remis de cet accès, a pour elle la sanction des meilleurs praticiens; c'est elle qui est le plus généralement suivie.

Cependant, même en suivant les vues de l'Hippocrate anglais, il subsiste encore infiniment de vague et d'arbitraire, parce que rien n'est fixé. Ainsi les uns, dominés par les appréhensions deTorti, veulent que le quinquina soit donné le plus loin possible de l'accès futur, afin que l'absorption en soit complète, et ils commencent par donner les doses les plus fortes, la première, par exemple, comprenant à elle seule la moitié de la dose qui doit être administrée entre deux accès. Les autres, à l'exemple de Sydenham, moins préoccupés de la crainte d'une absorption incomplète et appréhendant que l'effet du médicament ne fût dissipé au moment de l'arrivée de l'accès de fièvre , prétendent qu'on ne doit commencer à faire prendre le quinquina que vers le milieu de l'apyrexie, et plusieurs d'entre eux débutent par les doses les plus faibles, puis ils vont graduellement en augmentant.

Du reste, dans l'une et dans l'autre méthode on est fort embarrassé, quand il s'agit des fièvres quartes; car on ne sait si l'on doit donner le quinquina durant les deux jours d'apyrexie et s'exposer à administrer une quantité de médicament double de celle qui est nécessaire, ou s'il ne Aiut prescrire cette administration que pendant l'un de ces

598 QUINQUINA ET SliS COMPOSÉS.

deux jours, et s'exposer h l'aire une médication insuffisante.

A présent qu'il existe des données positives sur la rapidité de l'absorption des sels de quinine et sur celle de leur action sur le système nerveux, on peut arriver à un mode d'administration plus précis; ce qui constitue un quatrième mode d'administration du fébrifuge.

La conduite à tenir variera suivant que le médecin aura devant lui l'espace suffisant pour laisser au sulfate de quinine le temps de développer graduellement toute son action, ou suivant que cet espace manquera.

Dans les fièvres intermittentes simples, où l'intervalle apyrélique qui sépare deux accès est toujours assez grand, le but de la thérapeutique doit être de produire le plus grand effet fébrifuge possible, avec la plus petite dose possible de sulfate de quinine : économie et sûreté, voilà les deux points sur lesquels doit se baser le traitement de ces maladies.

Il fallaitcommencer par déterminer la dose minimum d'alcaloïde tout juste suffisante pour arrêter un accès de fièvre. Pour cela j'ai choisi la préparation la plus puissante, le bisulfate de quinine; je l'ai mise sous la forme où il a été constaté que l'absorption s'en faisait le mieux, c'est-à-dire que le sel acide a été dissous à l'aide de quelques gouttes d'eau de Rabel dans un julep de 120 grammes d'eau sucrée, et pour rendre la médication plus puissante, j'y ai ajouté 1 centigramme d'acétate de morphine. Enfin , pour que l'eflet fébrifuge ne fût point fugace et eût une certaine tenue, j'ai suivi l'indication tracée par l'expérience: la potion a été administrée par fractions d'un cinquième , qu'on donnait toutes les heures pendant cinq heures.

En agissant avec ces précautions, j'ai constaté qu'une dose de 25 à 30 centigrammes de bisulfate de quinine était suffisante.

Feu Husson et M. Magendie, tous deux anciens médecins de l'Hôtel-Dieu, avaient aussi constaté que ces doses étaient suffisantes.

11 ne s'agissait plus que de rechercher le moment de

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l'apyrexie, où la potion fébrifuge doit être donnée pour produire son maximum d'elfet.

Or, quand la potion fébrifuge a été administrée de manière que la dernière dose fût prise presque ;ui moment de l'invasionde l'accès, très rarement cet accès a été modifié.

2° Quand j'ai laissé un intervalle de quatre à huit heures entre la dernière priseet l'heure présumée de l'accès, l'accès a manqué dans la moitié des cas, et la fièvre a été coupée. Dans l'autre moitié, les choses se passèrent d'une manière différente : tantôt le premier accès avait été modifié, il avait été plus faible, ou bien il était arrivé plus tard que de coutume; tantôt cet accès n'avait pas été modifié d'une manière apparente; mais, chose remarquable et qui s'accorde avec les observations de M. Pfeufer, quoi qu'il fût arrivé à ce premier accès , dès le lendemain la tuméfaction de la rate commençait à diminuer d'une manière sensible, et, à de rares exceptions près, l'accès suivant avait manqué, quoique je n'eusse pas fait prendre de nouveau fébrifuge.

3° Lorsque la potion fébrifuge a été donnée de manière à laisser un intervalle de douze heures entre la dernière prise et l'heure de l'arrivée de l'accès, presque toujoure cet accès avait manqué , et dans les cas où il avait eu lieu , l'accès suivant avait manqué.

[i° Quand j'ai laissé un intervalle de quatorze à seize heures entre la dernière prise et l'accès, constamment celuici a été arrêté et la fièvre a été coupée.

5° Enfin, j'ai voulu laisser un intervalle de seize à trente heures, et l'effet fébrifuge a été constant. Je dois dire que les faits dans lesquels j'ai laissé un pareil intervalle ont été peu nombreux, et que j'ai moins de confiance dans l'administration du sulfate de quinine avec un laps de trente heures qu'avec un laps de quinze heures. On lit , en effet , que CuUen avait observé que , dans la fièvre quarte, une dose donnée durant le premier jour de l'intermission agissait moins qu'une dose de moitié moindre , administrée dans le second jour. De leur côté, Nysten et Scinvilgué prétendent

600 QUliNQUlINA HT SIÎS COMPOSÉS.

que, quand l'inlermission est longue, et qu'il n'est pas nécessaire de donner beaucoup de quinquina, il faut le donner pas trop longtemps avant l'accès qu'on veut arrêter. Les expériences sur les animaux prouvent aussi qu'au bout d'un certain temps, l'inlluence des sels de quinine diminue rapidement.

Les fièvres sur lesquelles j'ai expérimenté olîraient tous les types, depuis le quotidien jusqu'au type quarte; les malades avaient tous, du plus au moins, la cachexie fébrile; chez la bonne moitié d'entre eux, la rate tuméfiée débordait les fausses côtes. La plupart étaient des gens atteints de récidives de fièvres contractées, soit en Afrique, soit dans les régions marécageuses de la France, et plusieurs avaient été déjà traités sans succès par des doses assez élevées de sulfate de quinine.

Il est donc bien évident que la puissance fébrifuge de la quinine peut se développer cinq à six heures après son administration et durer au moins quarante-huit heures.

J'ai constamment employé cette méthode d'administration du sulfate de quinine depuis six ans, en variant les intervalles, et les résultais ont toujours été les mêmes que ceux que je viens d'exposer. De sorte que je suis bien fixé, et que je regarde comme certain que l'intervalle de quinze heures entre la dernière prise de la quinine et l'arrivée de l'accès est le meilleur de tous, et que c'est celui qu'il faut adopter de préférence à tout autre.

Comme il est d'observation bien certaine que le frisson des fièvres intermittentes simples provoquées si souvent par le cathétérisme a lieu quelquefois au bout de quatre heures, et, le plus ordinairement, au bout de six à huit heures après cette opération, on est fondé à évaluer à six ou huit heures avant l'accès, terme moyen, le moment oîi commence le molimen fébrile. On peut déduire de ce fait la conséquence suivante: que pour arrêter un accès de fièvre, ie mieux est de faire tomber le maximum d'hyposlhénisatioii avant que le molimen fébrile ait commencé à se faire,

MOMIÙNT OU l'un UOlï DUNiNEK LIi QUIiNQUlNA. (50l

et que le médecin doit s'arranger pour que l'hypostliénisation soit bien établie avant que ce travail fébrile ait commencé.

Pourquoi faut-il six à sept heures, qiiand on emploie de petites doses de sel de quinine, pour que l'byposthénisation s'établisse, puisque le sulfate de quinine est absorbé etporté vers les organes de manière à y produire des effets appréciables au bout d'une demi-heure à une heure au plus. 11 est probable que, pour être utile, l'byposthénisation doit s'établir, non pas seulement sur les centres nerveux encéphaliques, mais encore sur leurs principales divisions, telles que les divisions nerveuses splanchniques sur lesquellesj'ai constaté que la quinine agissait si puissamment. Or, si les doses sont faibles, leur action est plus lente, il faut un certain temps pour qu'elles agissent sur ces parties, où la circulation ne les porte pas aussi directement qu'à l'encéphale et à la moelle épinière.

Ainsi, règle générale, en administrant le bisulfate de quinine en potion dans un véhicule acide, pris par cinquième, un cinquième toutes les heures, en laissant un intervalle de quinze heures entre la dernière prise et l'heure présumée de l'arrivée de l'accès, on est certain de prévenir ce premier accès au moyen de 25 à 30 centigrammes de sulfate de quinine.

Par conséquent, les fièvres quartes, les tierces, laissant entre leurs accès un intervalle d'apyrexie de plus de vingt heures, on aura toujours le temps suffisant pour suivre la médication. Dans les fièvres quotidiennes, l'accès ne durant ordinairement que cinq à six heures, il restera encore dixhuit à dix-neuf heures pour prendre le sulfate de quinine, et ce temps sera à la rigueur suffisant.

Ainsi, toutes les fièvres simples peuvent être traitées de celte manière ; je n'ai pas besoin d'insister sur les avantages d'une méthode qui permet de n'employer qu'une très petite quantité d'un médicament cher et fort désagréable à prendre.

602 QUINQUINA ET SliS COMl'OSÉS.

Mais, quand la maladie iiiteriniltente a de l'intensité, ou quand elle ne laisse pas le temps sulfisant que pour des quantités ordinaires d'alcaloïdes puissent développer leur action, la conduite à tenir sera difl'érente.

Il ne s'agit plus, dans ces cas, de viser à l'économie ou au ménagement de la susceptibilité des malades, il faut voir à prévenir l'accès dont l'arrivée menace la vie, et, pour cela, comme le temps suffisant pour que les doses ordinaires puissent développer leur action manque, il faut y suppléer en augmentant la quantité du médicament.

L'expérimentation et l'observation ayant constaté qu'avec des doses élevées, l'absorption de l'alcaloïde mettait d'un quart d'heure à une demi-heure à se faire, et que l'action sur le système nerveux était très prononcée au boutd'une heure au plus après leur ingestion, il faut, dans ces cas graves, administrer des doses élevées; et alors il suffit d'un intervalle de cinq à six heures entre deux accès, pour avoir la certitude qu'on aura eu le temps suffisant à produire un effet fébrifuge.

Le médecin se trouve donc à même de parer à toutes les éventualités; seulement, moins il aura de temps devantlui, plus il devra élever les doses d'alcaloïde.

Ainsi, dans le traitement des doubles tierces, des doubles quartes, comme il reste des intervalles d'apyrexie d'au moins dix ou douze heures, on devra donner des doses moyennes, de 60 centigrannnes à 1 gramme , en commençant aussi près que possible de l'accès qui vient de finir.

Dans les fièvres pernicieuses, où l'on n'aura plus que cinq ou six heures d'apyrexie , on devra donner des doses de 3 à il grammes, et alors on sera sur de pouvoir développer la puissance du sulfate de quinine encore assez à temps pour qu'elle ait une influence suffisante sur l'accès futur.

On mettra deux ou trois heures à faire prendre le médicament, et il restera encore deux ou trois heures pour que son action se développe.

Il est bien évident que, dans ces cas, le bisulfate de qui-

MOMENT OU l'on DOIT DONNER LE QUINQUINA. 603

iiine doit être administré en solution acidulée et additionnée d'une quantité proportionnelle d'acétate de morphine.

Le traitement des alïéctions rémittentes se trouve nécessairement simplifié par ces données. Quelque courte que soit la durée de la rémission, il serait difficile qu'on ne trouvât pas le temps de faire pénétrer le sulfate de quinine jusqu'au système nerveux, à dose suffisante pour agir assez fortement sur lui.

Les mêmes règles devront gouverner le traitement 'de toutes les espèces de maladies intermittentes régulières, et l'on comprendra que le maximum de l'action du sulfate de quinine devra toujours être produit sur le système nerveux, plusieurs heures avant l'attaque et jamais au moment de l'attaque elle-même.

J'arrive au mode d'administration du quinquina dans les maladies non périodiques.

Dans les maladies continues, telles que le rhumatisme, la fièvre typhoïde, les affections purulentes, etc., on devra diriger la médication autrement que dans les maladies intermittentes ; il faudra chercher à provoquer dans l'économie une modification constante et permanente sans trop s'occuper du moment de la journée où on la provoquera , et pour cela on donnera les sels de quinine de manière à produire cet effet. La chose est facile, car il suffit de les donner de façon que leurs effets subsistent pendant le temps où l'on est obligé, afin de ne pas fatiguer les organes, d'interrompre la prise du médicament.

On sait que des doses de 1 gramme de sulfate de quinine et au-dessus , données par fractions d'heure en heure pendant douze heures, produisent des effets physiologiques qui durent de dix à douze heures au moins, après les dernières prises du médicament. Il suffira donc de donner le sulfate de quinine, par fractions égales, et d'une manière continue, durant une moitié do la journée, à des doses totales de 1 gramme au moins, et de suspendre la médication pendant l'autre moitié.

De celle manière , l'éconoinie ne se Irouve jamais sursalurée de quinine, pLiisqne ce sel esl éliminé à mesure qu'on l'adminislre , el l'elïel physiologique de la dose précédente ne se surajoute pas trop fi l'cflet de la dose suivante; on peut ainsi porter ce sel, sans inconvéïiient, à des doses de 2 à 3 granmies en douze lieures.

Quand on administre le sulfate de quinine dans les iièvi-es typhoïdes avec l'intention d'agir sur les paroxysmes souvent intenses de celte maladie, comme les paroxysmes ont ordinairement lieu dans l'après-midi , il faut l'administrer pendant la l'émission, c'est-à-dire pendant une partie de la nuit. De cette manière, on n'ajoute pas l'effet excitant des premières doses du sel de quinine à l'excilalion du paroxysme, et l'on obtient des effets stupéfiants très remarquables.

Le sulfate de quinine à haute dose doit, autant que possible, être donné en solution dans une potion à prendre par cuillerées.

J'ai pris le sulfate de quinine pour exemple , mais on peut produire les mêmes effets soit avec le bisulfate de quinidine administré aux mômes doses que le bisulfate de quinine, soit avec le bisulfate de cinchonine , donné à une dose d'un tiers plus forte.

DES MÉDICATIONS ADJUVANTES OU CORUECTIVES DU QUINQUINA ET DE SES PRÉPARATIONS.

C'était une grande question que celle des adjuvants du quinquina! Quel champ pour l'imagination aidée de toute la puissance de l'inconnu! Quelle carrière pour les hypothèses! Voyez-en un exemple dans ïorli. Pour lui, le quinquina tout seul est le fébrifuge de l'intermittence seulement; mais, dit-il, ajoutez-lui quelque alexipharmaque, tel que le sel ammoniac, le sel de vipère, etc., vous augmentez sa puissance et vous l'élevez au rang de fébrifuge universel.