DU QUINQUINA

Dans le principe de l'usage du quinquina, on cessait de donner ce médicament sitôt que la fièvre avait disparu, aussi les récidives étaient fréquentes. Maintenant on en prolonge l'usage pendant un temps qui n'a rien de bien fixe.

Torti, toujours guidé par ses idées théoriques, voulait que la quantité de quinquina nécessaire pour le traitement d'une fièvre intermittente, qu'il évaluait à 2 onces, fût partagée en deux parties égales, l'une, qui était administrée en une ou deux doses, était destinée à arrêter la fièvre ; et l'autre, qui était donnée par doses d'un gros chacun des jours suivants, servait à en prévenir la récidive. Ainsi, il donnait deux à trois gros de quinquina pendant les deux ou

DURÉE DE l'administration DU QUINQUINA. 6ll

trois jours qui suivaient l'accès coupé, puis il suspendait le médicament pendant huit jours, et, au Jjout de ce temps, il rendait le quinquina pendant huit autres jours à la dose de demi-gros par jour, et enfin, après une seconde suspension de quinze jours, le convalescent reprenait encore chaque jour un gros de quinquina pendant six jours. Le traitement durait quarante jours.

Wherloff, après avoir arrêté un accès, laissait reposer le malade pendant sept jours, puis il rendait le quinquina pendant sept autres jours, et tout était fini. Si, au lieu d'une fièvre tierce, il avait affaire à une quarte , il suspendait le quinquina pendant quatorze jours, puis il le rendait le quinzième, le dix-huitième et le vingt et unième jour.

Sydenham, après la dose administrée entre les deux premiers accès, s'arrêtait sitôt que la fièvre était coupée, mais le huitième jour après la prise de la dernière dose, il recommençait sa première prescription, et quoique, en général, l'emploi deux fois répété du quinquina lui paraissait suffisant pour anéantir la fièvre, il ne croyait le malade en sûreté, que quand on avait répété la prescription une troisième et une quatrième fois. Par conséquent, cet illustre praticien employait de trois à quatre onces de quinquina pour traiter une fièvre intermittente simple.

Le fameux Talbot, dont le remède avait acquis tant de célébrité, allait bien plus loin encore, puisque, pour traiter une fièvre, il consommait une livre et demie de quinquina , huit pintes de vin, et que le traitement durait un mois.

M. Bretonneau, dont la pratique jouit d'un crédit bien mérité, suit à peu près les mêmes errements; cinq jours après l'accès coupé, il donne, en vingt-quatre heures, une dose semblable à la première (75 centigrammes de sulfate de quinine) ; puis huit jours après la prise de cette seconde dose, il en administre une troisième semblable, et ainsi de suite tous les huit jours pendant un mois ; ce qui fait en total h grammes et 1/2 de sulfate de quinine, et un mois et demi

do Irailemenl pour une fièvre simple, mais dans un climat paludéen.

Jos. Franck recommande de donner 12 décigrammes de quinquina en poudre malin el soir pendant les trois premiers jours qui suivent immédiatement l'accès coupé, puis de n'en plus donner la même dose qu'une fois tous les trois jours, et enfin de recommencer le même cycle, de manière à faire consommer de 100 à 120 grammes de quinquina.

M. Nepple prétend qu'il ne faut pas donner le quinquina d'une manière continue et qu'il vaut mieux reprendre son administration aux époques où l'on présume que la fièvre peut récidiver, époques variables à la vérité, mais qui pour les types quotidien et tierce, sont, selon lui , assez généralement fixées entre les onzième et vingt et unième jours , et pour le type quarte entre le vingtième et le trentième jour.

Enfin , il est un bon nombre d'auteurs faisant autorité qui conseillent de donner le quinquina d'une manière continue , soit tous les jours, soit tous les deux jours, en suspendant de temps en temps, pendant une durée de quinze jours à trois semaines.

Peu confiants dans l'espèce d'arbitraire et d'empirisme qu'ils voient dominer au milieu de toutes ces assertions si contradictoires, les praticiens de notre époque ont cessé de croire à ces sortes d'oracles, el cbacun, dépourvu de règles solidement établies, fait comme il le croit meilleur, de sorte qu'il règne actuellement une véritable anarchie sur ce point de pratique.

On peut cependant, au moyen des données positives qu'on possède maintenant, prendre un parti fondé sur des données rationnelles.

Puisqu'il s'agit de savoir à quelles époques, et combien de temps il faut donner les doses de sulfate de quinine préservatrices des accès futurs , il est nécessaire de tenir compte des deux choses qui dominent la question : 1° des époques oi!i les récidives de fièvre ont coutume de repa-

DURÉK DK l'aDMIMSTUATIUN DU QUINQUINA. 613

raîlre, et 2° la durée de la puissance fébrifuge d'une dose déterminée du médicament employé.

Je commence par l'examen des époques auxquelles ont lieu le plus habituellement les récidives de fièvre.

D'abord, il est évident que la fixation de ces époques n'est qu'un reste de l'ancienne doctrine des nombres de Pythagore. Hippocrate croyait avoir observé que beaucoup de fièvres aiguës se terminaient le septième jour {Tertiana exquisita septenis ad summum circuilibusjudicalur, Aph.LIX, sect, h) , c'était le temps jugé nécessaire pour que la nature pùt cuire et expulser l'hunieur peccante cause de la fièvre ; ceci établi il s'ensuivait selon lui , comme conséquence forcée, que la fièvre intermittente, maladie dans laquelle il y avait quelque chose à cuire et à expulser, devait se terminer au septième accès (chaque accès répondant à une journée de fièvre aiguë), aussi la fièvre intermittente devait se guérir spontanément au septième accès. Quand on avait, par une médication quelconque, arrêté un accès, et qu'au bout de quelque temps il y avait récidive, c'est qu'une partie de matière morbifique avait échappé aux remèdes [Quœ in morhis posl crisim relinquunltir , récidivas facere consueverunt , Aph. XII, sect. 2) , et comme il fallait sept jours ou sept accès pour la cuire et l'expulser, la tendance à la récidive avait lieu au septième jour , ou bien à la septième époque de paroxysme, à partir du dernier accès; mais comme la nature ne répondait pas toujours très directement aux injonctions de la philosophie pythagoricienne , il y avait des moyens de pourvoir à tout. Les maladies fébriles aiguës , toujours selon Hippocrate , ne se jugent pas constamment le septième jour, elles se jugent aussi le quatorzième, le dix-huitième et jusqu'au soixantième jour; or si l'on multiplie ces chiffres par deux pour les fièvres tierces, et par trois pour les fièvres quartes, il se trouve qu'on a expliqué pourquoi ces intermittentes ne s'arrêtent spontanément qu'au quatorzième, dix-huitième accès, etc. , et il se trouve même qu'on découvre la raison pour la-

quelle la fièvre quarte d'automne durait autrefois six mois; c'est que 60 multiplié par 3, donnent 180 jours ou six mois.

Les auteurs qui suivirent conservèrent sans aucune variation ces idées théoriques, de sorte qu'à la renaissance des lettres, où le plus grand mérite était de bien connaître les écrits des anciens et de se borner à les commenter, les médecins restèrent les admirateurs de ces doctrines des nombres, et dans le peu d'observations qu'ils purent faire, ils étaient gouvernés soit sciemment, soit à leur insu, par la doctrine des maîtres. En effet, depuis ces époques reculées jusqu'au moment où l'on commença à observer par soi-même, les auteurs ont toujours compté par périodes septennales pour fixer les époques des récidives des fièvres. Selon eux les récidives avaient de la tendance à se faire au septième jour à partir du dernier accès, et toujours de sept en sept en allant jusqu'au 28°, 36" et 120* jour pour la fièvre tierce, et au 42'', 5Zi" et 180* pour la fièvre quarte. Forestus va jusqu'à prétendre, d'après Hippocrate, qu'une fièvre a constamment des récidives tant qu'elle ne se termine pas par un accès impair.

Mais quand on voulut voir par soi même , alors cessa cette sorte d'unanimité, et il se trouva que (out en voulant se rapprocher des nombres donnés par les anciens , chacun eut son chiffre particulier, lequel ne s'accordait point avec celui des autres.

Ainsi on a vu : 1° que suivant Torti, les époques auxquelles les récidives se faisaient le plus fréquemment étaient le 8" et le 21" jour, et qu'il n'y avait de guérison assurée qu'au bout de hO jours;

2° Que suivant Wherloff, c'était le 7* jour, puis de 7 en 7 pour les fièvres tierces, et lel/i', 18* et 21« pour les fièvres quartes ;

3° Que suivant Sydenham, c'était le 8' jour, et toujours de 8 en 8 jusqu'au 32" jour;

li° Que suivant Cullen, les récidives n'avaient plus lieu q,u delà de 20 jours ;

DURÉE DE l'administration DU QUINQUINA. 615

5" Que suivant M. Brelonneau (1), les récidives ont lieu le plus souvent le 6*, le ih', puis de 8 en 8 jours, c'est-àdire qu'elles peuvent avoir lieu pendant six semaines. Il paraît que dans ces derniers temps ces époques ont changé, car on a pu lire dans tous les recueils périodiques une série d'aphorismes de cet honorable praticien , dans l'un desquels il est dit que la disposition à la récidive se proroge, c'est-à-dire va en s'éloignantà mesure qu'on s'éloigne du dernier accès fébrile. Ainsi la tendance à la récidive aurait lieu le 7' jour après l'accès supprimé, et continuerait à se produire en suivant la série des chiffres suivants, le 15", le 23% le 32', le Zi2% le 54% le 68», le Sà% le 10/i% le i2S' et le 158% c'est-à-dire environ 5 mois après le dernier accès ;

6° Que pour M. Nepple, ces époques de tendance à la récidive ont lieu entre les 14* et 21» jour pour la fièvre tierce, entre le 20" et le 30" pour la fièvre quarte.

J'ajouterai à ces citations les suivantes :

7» M. Bartella, dont j'ai déjà discuté le travail, prétend qu'il y a tendance à récidive les 7% 13" 19" et 25' jours ;

8° Dans un travail publié en 1854 , dans les Archives, M. le docteur Jacquot , rapportant les observations faites sur les fiévreux de notre corps d'expédition à Rome , qu'il avait traités par les succédanés de quinquina, donne un certain nombre de cas de récidives, qui eurent lieu le 5' jour, deux fois ; le 6", le le 8«, le 9», quatre fois chacun ; le 10", deux fois ; le 12", le 14", le 17", le 22" jour et le 27" jour après le dernier accès, chacun une fois ;

9" M. le docteur Auberge, qui a dirigé longtemps comme médecin en chef, l'hôpital militaire de Bone, pense que la tendance à récidive a lieu principalement tous les 16 à 20 jours.

Ces citations, que j'ai faites à dessein, constatent d'une manière évidente qu'il n'existe pas de jours fixes qu'on puisse appeler des jours à récidives.

(1) Journal des connaissances médicales, 18^35, p. 102 el suivantes.

616 QUINQUINA IDT SES COMI'OSÉS.

La lecture des bons auteurs l'ait voir qu'il ne peut pas y avoir de loi générale sur ces jours en quelque sorte critiques.

On sait que dans les lieux paludéens les récidives sont plus faciles que dans les lieux sains; qu'elles sontbeaucoup plus fréquentes dans les pays chauds que dans les climats froids ; qu'elles sont beaucoup plus fréquentes en automne , plus rares au printemps ; qu'elles ont lieu plus fréquemment après des fièvres quartes qu'après toutes les autres ; qu'elles ont lieu plus facilement quand la rate reste tuméfiée ou quand la cachexie fébrile persiste, que dans les cas opposés; qu'on les voit plus tôt et plus souvent après les traitements parles succédanés qu'après ceux par le quinquina, et qu'enfin elles sont plus faciles quand on ne donne qu'une ou deux doses de quinquina , que quand on en a donné davantage.

En définitive, l'expérience montre que dans les cas les plus communs, la récidive a lieu au bout de huit à dix jours après le dernier accès, c'est là tout ce qu'on sait de positif, le reste n'est qu'une vue de l'esprit que chacun a généralisée à sa manière. Cette simple considération vaut mieux pour diriger le médecin que les indications qu'on peut tirer des jours critiques.

D'un autre côté , comme il est constaté qu'une dose de sulfate de quinine suffisante pour arrêter un accès de fièvre tierce ou quarte, suffit aussi pour empêcher l'accès suivant de paraître , on voit qu'il est inutile de donner le sulfate de quinine tous les jours et qu'on peut se borner àTadministrer tous les trois ou quatre jours.

Ensuite il est convenable, dans l'ignorance où nous sommes le plus souvent, du moment où la cause de la fièvre a cessé d'agir, de continuer l'usage du quinquina tant que subsistent les effets apparents de cet agent morbifique, c'est-à-dire pendant tout le lemps durant lequel la coloration de la peau reste d'un jaune paille, ou que le volume de la rate n'est pas revenu à ses dimensions normales.

Quand le malade n'est pas dans un lieu paludéen, quand il n'a pas de cachexie fébrile, quatre ou cinq doses de sulfate

DURÉE DE l'administration DU QUINQUINA. 617

de quinine suffiront; elles devront en outre aller chaque fois en décroissant, en finissant par 12 à 15 centigrammes, et en supprimant le sel de morphine. Dans les lieux paludéens il n'en est plus de même , il faudra les administrer tous les douze ou quinze jours, pendant un temps qui peut durer deux ou trois mois.

Il est clair que dès qu'on a pu étahlir un traitement aussi simple et aussi peu dispendieux , la recherche des succédanés du quinquina est sans but, attendu qu'il est impossible de guérir la fièvre plus rapidement et à moins de frais avec ces succédanés , qu'avec le quinquina. Le quinquina, disait Morton, est le fébrifuge universel, il guérit promptement, sûrement et heureusement les fièvres intermittentes, en tout temps, en tout lieu, à tout âge et avec tout tempérament, il est donc inutile que les médecins se mettent l'esprit à la torture pour trouver d'autres fébrifuges.

Quand les fièvres intermittentes sont simples, une seule dose de sulfate de quinine suffisant pour couper la fièvre, les autres doses ne sont plus que des moyens prophylactiques. Il n'en est pas de même dans les fièvres intermittentes pernicieuses, et dans les rémittentes graves, dans lesquelles il faut continuer, pendant quelques jours, l'emploi de doses semblables à celles qui ont été nécessaires pour arrêter le premier accès, après quoi l'on pourra cesser graduellement tout traitement fébrifuge.

Il en est de même pour les autres maladies périodiques, phlegmasies, névralgies, névroses, hypercrinies, etc., dans lesquelles l'intérêt du traitement consiste à arrêter les accès. Une fois ce résultat obtenu, quelques doses, soit égales à la première, soit un peu moins fortes qu'elles, suffisent, sans qu'on ait à se préoccuper en rien des récidives , ces alfections n'étant pas sujettes à récidiver.

Le traitement des maladies continues doit se faire d'après les mômes bases que celui des deux ordres précédents, c'està-dire que toute l'indication consiste à couper la maladie; ou au moins à en entraver les accidents principaux, et

comme la cause productrice a de la puissance, il faut lui opposer une force en sens inverse qui lui soit supérieure. Aussi, dans les fièvres typhoïdes on continue l'administration du sulfate de quinine jusqu'à ce qu'on se soit rendu maître, soit des accidents cérébaux, soit des paroxysmes rémittents, soit de l'état fébrile intense. Le sulfate est alors administré tous les jours, pendant huit à dix heures, sous forme de potion, de laquelle on prend une cuillerée à bouche toutes les heures. L'expérience montre que ce traitement ne doit pas durer plus de six à huit jours. Après ce temps, ou le sulfate de quinine n'a pas donné les résultats attendus, et alors il faut le cesser comme inefficace, et comme un moyen qu'il ne faut pas continuer trop longtemps, ou bien les accidents de la maladie sont conjurés, et la médication quinique devient inutile.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, la conduite à tenir est la môme. On donne le sulfate de quinine tous les jours, pendant huit tà dix heures par jour, en augmentant ou en diminuant chaque jour dë 50 centigrammes à 1 gramme la dose primitive de sulfate de quinine, puis en cessant graduellement, à mesure que disparaissent les accidents morbides qu'on a voulu combattre, et reprenant les médicaments quand les douleurs reparaissent. Les faits que j'ai recueillis constatent que, quand on emploie des doses de 2 à 3 grammes de sulfate de quinine par jour, le traitement dure de cinq à huit jours, tandis que, quand on se borne à des doses de 1 à 2 grammes, il peut être prolongé pendant plus longtemps. J'ai vu des malades prendre chaque jour, pendant plus d'un mois, une dose de 1 gramme de sulfate de quinine en solution.

Les accidents du rhumatisme, après avoir été enrayés par une certaine quantité de ce sel, reparaissent quelquefois au moment où la dose avait été diminuée prématurément, mais ils s'arrêtent dès qu'on a repris l'usage de la quantité primitive.

On se gouvernera dans le traitement de ces maladies par

DURÉE DE l'administration DU QUINQUINA. 619

des hautes doses, en suivant les deux règles qui ont été indiquées plus haut, savoir, de donner le médicament sous forme liquide, ou en s'arrangeant de manière qu'il se dissolve dans l'estomac immédiatement après l'ingestion de chaque dose, afin d'éviter les accumulations du médicament, et en les prescrivant toujours par fraction de 10 à 20 centigrammes toutes les heures, afin de pouvoir s'arrêter aussitôt qu'on aperçoit des effets qui dépassent ce qu'on veut produire.

C'est ici le lieu de s'occuper de toutes les circonstances qui maintiennent la sûreté de l'administration des alcaloïdes du quinquina.

Il existe, pour le sulfate de quinine, comme pour toutes les substances médicamenteuses, une tolérance qui permet à l'économie de supporter des doses graduellement croissantes de ce médicament. Cette tolérance offre des circonstances qui sont particulières aux sels des alcaloïdes du quinquina et qu'il faut connaître pour bien diriger l'emploi de ces derniers.

On a vu que la jeunesse, la force, le tempérament sanguin et le lyniphatico-sanguin, la constitution athlétique, le peu de développement du système nerveux, le sexe masculin, étaient des conditions favorables à la tolérance, tandis qu'au contraire l'âge avancé, la faiblesse, l'état cachectique, le tempérament bilieux, le nerveux, la susceptibilité, et le sexe féminin étaient des conditions défavorables.

Il reste à constater l'influence des états pathologiques. Or, les faits démontrent que l'état fébrile, l'état typhoïde, la nature pernicieuse des fièvres intermittentes, sont des circonstances qui permettent de porter fort haut les doses des alcaloïdes : ainsi, jamais les malades atteints de fièvres n'éprouvent qu'à des doses fort élevées, de l'affaissement et la soda lion, au delà des limites convenables. MM. Kapeler, Jacquot, Blache et moi avons, dans les fièvres typhoïdes, souvent administré de 3 à 6 grammes de sulfate de quinine par jour, sans que, le plus souvent, le moindre

620 QUINQUINA ET Si£S COMl'OSÉS.

phénomène ait fait reconnaître le développement d'une action toxique. Enfin, en Afrique, on porte habituellement et sans inconvénient les doses à 2 et 3 grammes de sel de quinine par jour, dans les cas de fièvre grave pernicieuse.

L'état apyrétique, au contraire, limite, sous le rapport de la prostration, la quantité de ce sel que l'économie pont supporter; ainsi, dans le rhumatisme chronique, quand il existe une débilité générale très prononcée, on ne peut guère en élever la dose au delà de 2 grammes par jour.

Mais comme ce ne sont là que des données générales qui ne peuvent suffire à faire connaître, dans tous ses détails, le phénomène de la tolérance, il est nécessaire d'étudier ce phénomène dans chacun des organes princi|)aux de l'économie.

Je commence par les organes encéphaliques, sur lesquels les préparations de quinquina agissent d'une manière si puissante, soit en les excitant, soit en les hyposthénisant.

Comme les accidents qui résultent de l'excitation sont les plus graves, ce sont ceux qu'il importe le plus de prévenir. L'observation montre que le tempérament lymphatique, le calme de l'esprit, l'état typhoïde, l'état apyrétique, la diathèse concomitante des fièvres pernicieuses, sont des conditions qui permettent de porter assez haut les préparations de quinquina, sans qu'elles produisent d'effet excitant.

Elle montre, au contraire, que la constitution nerveusé, qu'une certaine susceptibilité qui fait qu'on ne peut tolérer sans en être fortement troublé, ni les émotions morales, ni les alcooliques, ni les substances vireuses, que l'état pléthorique , que l'état de fièvre, que la convalescence des maladies graves, que le rhumatisme articulaire aigu, que la disposition aux congestions cérébrales et que les altérations organiques de l'encéphale , sont les circonstances qui favorisent le moins l'emploi des doses élevées de ces substances. Dans ces cas, la tolérance cesse quelquefois très brusquement, et il pourrait en résulter des accidents sérieux, si l'on ne portail point de ce côté une extrême attention.

On est averti de cette cessation, par l'apparition d'une

DURÉE DE l'administration DU QUINQUINA. 621

sorte d'anxiété dans les traits de la face, par une agitation insolite, par une sorte de frémissement et de tremblotement dans les membres, et par quelques instants de divagation ; en même temps, la titubation, les troubles de l'ouïe et ceux de la vue, deviennent très prononcés, et dépassent la limite ordinaire.

Quand cet ensemble de phénomènes apparaît, il faut cesser tout de suite l'administration du médicament et s'opposer à son absorption ultérieure. Or, c'est précisément dans ce casque se reconnaissent manifestement l'avantage de donner les sulfates des alcaloïdes en une solution dont les effets sont presque instantanés , et la nécessité de n'en jamais faire prendre que de petites quantités à la fois. En remplissant ces deux conditions, on est toujours sùr de ne point dépasser beaucoup ce que l'économie peut supporter, et d'arrêter l'effet en quelque sorte à volonté.

Les accidents d'hypostliénisation du système nerveux sont, au contraire, ordinairement peu pressants, ils se produisent rarement avec une certaine gravité, et quand ils ont lieu, leur développement est si lent et si graduel, qu'il permet habituellement de les arrêter promptement.

Je ne connais guère d'accidents de ce genre que le collapsus général , qui s'observe chez les sujets atteints de fièvre typhoïde sous forme adynamique, ou chez les personnes très faibles, et les paralysies de la vue et de l'ouïe, chez les individus qui ont naturellement la vue faible ou l'ouïe dure. Or, ces accidents arrivent ordinairement si lentement et il faut que le sujet y soit tellement prédisposé, qu'avec la moindre attention, on les préviendra constamment; je suis bien certain que dans les cas où ils se sont produits, on ne les a laissés se développer que parce qu'on ignorait la possibilité de leur existence.

Dans tous les cas d'action excessive sur l'encéphale, il faudra prescrire l'acide tannique , qui , ainsi qu'on le sait, arrête les effets de tous les alcalis organiques, en les faisant passer à l'état de sels insolubles.

62â QUINQUINA ET SES COMPOSÉS.

J'ai indiqué, en parlant des accidents cérébraux, le mode de traitement qu'on doit suivre dans ces cas.

La tolérance est également facile à surveiller relativement aux organes de la circulation, car elle ne cesse guère que d'une manière lente, et l'on voit, par les faits qu'a rapportés Guersant père, jusqu'à quel degré il faut aller pour provoquer cette cessation.

Ce sont ordinairement des effets d'iiyposlhénisation qui se produisent. Ils s'annoncent par du malaise, de la constriction et de l'anxiété à la région précordiale, et par l'apparition de quelques douleurs dans le côté gauche du thorax, ou derrière le sternum; en même temps, existent des vertiges, de la titubation et des (roubles prononcés de la vue et de l'ouïe , le pouls s'affaiblit , la peau se refroidit et la face se colore d'une teinte violacée. Ces accidents, qui pourraient aller jusqu'au collapsus, ne nécessitent pas ordinairement la suspension de la médication, ils se calment suffisamment par la simple diminution de la dose du médicament.

Les organes digestifs offrent également une grande disposition à la tolérance; on peut voir dans le travail de M. Monneret jusqu'à quel degré elle peut aller. Elle ne cesse, en général, que lentement, et jamais le médecin ne court risque d'être pris à l'improviste. Les signes de l'excitation, puis ceux de la phlegmasie du tube digestif, apparaissent graduellement ; ils sont facilement appréciés, et l'on a tout le temps de cesser la médication, et de combattre les accidents, avant qu'ils n'aient acquis de la gravité; ils ne s'accompagnent pas nécessairement comme les précédents de l'existence de troubles cérébraux.

Enfin les organes urinaires ne réclament l'attention que chez les vieillards , ou chez les sujets affectés de maladies chroniques de ces parties. Dans ces conditions, il ne faut employer le sulfate de quinine à dose dé plus de 1 gramme, qu'avec la plus grande circonspection, et l'on doit surveiller avec soin le développement du moindre signe de phieg-