DIXIÈME OBSERVATION

Madame la baronne de Seckendorf, demeurant à Lausanne depuis quelques années, portait, dès sa plus tendre enfance , c’est-à-dire depuis environ trente ans, une tumeur, située entre la trachée-artère et le muscle sterno-mastoïdien gauche. D’abord très-petite et peu apparente, elle ne lit que des progrès assez peu sensibles; mais malgré les traitemens les plus variés et les plus actifs, sa grosseur se prononça toujours davantage , et son accroissement , pendant les derniers quinze mois qui précédèrent l’opération, fut tel, que la circonférence du cou en était augmentée de près de deux pouces.

En septembre 1826, quelques jours avant que

j’en entreprisse la ligature, voici ce qu’était ce mal. Il se présentait sous la forme d’une tumeur arrondie, dure , rugueuse au toucher, très-pesante, mobile, recouverte et entourée de varices nombreuses , et située entre la mâchoire inférieure du coté gauche, le muscle sterno-mastoïdien de ce même côté, la clavicule gauche , le sternum et la trachée-artère. La circonférence entière du cou était de dix- huit pouces et demi, celle de la tumeur de treize pouces et demi ; le pourtour de celle-ci , entre le muscle sterno-mastoïdien et la trachée-artère , dix pouces ; la même mesure prise à quelque distance de l’angle de la mâchoire et dirigée jusqu’au haut du sternum, huit pouces dix lignes. Le sterno-mastoïdien, comme nous le verrons mieux encore dans un moment, était refoulé en dehors et embrassait la partie externe de la tumeur , et la trachée-artère était au contraire repoussée vers le côté droit , de telle sorte , qu’au lieu de répondre à la ligne médiane et sous le menton, on la trouvait vers le milieu de la branche droite de la mâchoire inférieure. Le cartilage thyroïde était , en conséquence de ce déplacement de la trachée-artère , distant de quatre pouces et deux lignes de l’angle gauche de la mâchoire, tandis qu’il n’y avait que deux pouces et huit lignes de ce même cartilage à l’angle droit.

Cette déviation du canal de la respiration , suite d’une compression considérable et toujours croissante (*) , une gêne très-sensible dans la dégluti- .1 *

(*) Au moment de l’opération et lorsque la trachée artère eut été

tion, le siège de celte grosseur hideuse, son poids sur les principaux troncs artériels veineux et nerveux, l’inutilité des nombreux Irai te mens mis en usage, la certitude trop réelle qu’avait madame de Seckendorf que rien n’arrêterait la marche rapide d’un mal dont elle allait incessamment devenir la victime , son âge , son courage, tout en un mot lui faisait un devoir d’implorer les secours de la médecine opératoire. On les lui avait toujours refusés, et les opérateurs les plus habiles qu’elle s’empressait de consulter dans les différentes contrées de l’Europe qu’elle habita , s’accordèrent tous à lui représenter l’extirpation comme une opération presque toujours mortelle, et à laquelle il ne fallait pas songer.

Je partageais la même opinion, s’il s’agissait d’enlever la tumeur avec le bistouri; mais je donnai, au contraire, les plus belles espérances de succès à cette dame, et je l’encourageai fortement à l’opération, pourvu que celle-ci se fit par la ligature et le tourniquet, suivant mon procédé. Madame la baronne fut bientôt décidée, et elle ne négligea aucune instance, afin d’obtenir de ses parens un con-r sentement nécessaire.

L’exemple de quelques opérations analogues, que j’avais faites avec un plein succès à l’hospice cantonnai, ébranlant l’affreuse répugnance qu’on avait pour tout procédé opératoire, on désira , avant de

mise à découvert, nous reconnûmes que les cartilages étaient aplatis du côté où appuyait la tumeur.

prendre un parti , d’avoir lavis de quelques hommes d’un mérite supérieur , et l’on s’adressa en conséquence à Messieurs Bouchet, de Lyon, Maunoir et Peschier, de Genève.

Ces professeurs, justement célèbres, après avoir bien examiné le mal, et pris une connaissance exacte du moyen que je me proposais de mettre en usage , parfaitement convaincus de l’inutilité de tout traitement ultérieur, et de l’issue funeste qu’aurait tôt ou tard ce mal ; satisfaits, d’ailleurs, des précautions que j’accumulais , pour me rendre maître de l’hémorrhagie, penchèrent en faveur de l’opération que j’avais proposée, et m’y autorisèrent de la manière la plus flatteuse et la plus aimable.

Madame de Seckendorf , d’un tempérament sanguin et très-irritable , et sujette aux congestions cérébrales et aux irritations des organes gastriques, avait été préparée par une forte saignée et une diète légère et végétale. Elle conservait jusqu’au dernier moment non -seulement une rare sérénité, mais encore une vive satisfaction , que tout décelait en elle.

J’invitai trois de mes collègues. Messieurs Bezencenet, Burnier et Yulliamoz, à vouloir bien m’assister dans cette opération , qui eut lieu le 27 septembre au matin.

Il serait trop long et inutile d’entrer ici dans les menus détails de toutes les pièces qui composaient mon appareil. Hors un seul bistouri convexe, tout respirait la sollicitude de mettre promptement un

frein à toute espèce d’effusion de sang , et sous ce rapport je puis dire que j’étais parfaitement tranquille ; en effet, nous n’eûmes presque pas de sang, et nous ne fûmes pas dans le' cas d’appliquer la moindre ligature partielle.

Je lis d’abord aux tégumens deux incisions cruciales, aün de mettre à découvert la tumeur que j’avais à lier. L’une de ces incisions commençait à un pouce au-dessous de l’oreille gauche, et se prolongeait à deux pouces plus bas que l’extrémité supérieure du sternum ; et la seconde s’étendait de la trachée-artère jusqu’au milieu de la clavicule gauche. Ces deux incisions et la dissection des quatre vastes lambeaux qu’elles avaient dessinés furent très-douloureuses, mais promptement terminées. Madame la baronne éprouva une espèce de faiblesse , et nous demanda de la iaisser tranquille un moment. On acquiesça volontiers à sa demande , et elle ne donna en effet aucun signe, ni de douleur ni d’impatience , pendant environ dix minutesque dura mon inaction. De ce moment, je ne me servis plus d’aucun instrument tranchant ; mes doigts etmes ongles achevèrent seulslaséparation ultérieure dé la tumeur d’avec les parties, voisines. Nous vîmes alors comme il se faisait que cette tumeur fût refoulée contre la trachée et l’œsophage; c’est que, d’un côté, le peaucier avait acquis une épaisseur beaucoup plus considérable que dans lelat naturel, qu’il était adhérent à la partie interne de la tumeur, et qu’il la bridait dans cet endroit-là , de manière quelle ne pouvait

pas facilement se porter en avanl, et quelle pressait et gênait la trachée-artère. D’un autre côté , le sterno - mastoïdien aplati, large d'environ quaire travers de doigts , était aussi fortement collé à la tumeur vers sa partie externe et un peu antérieure, et ne lui permettait pas de s’étendre aisément ni en dehors ni eu avant.

Je déchirai en partie le premier de ces muscles, et je luxai le second en le reportant en arrière , et sous la tumeur, sa place naturelle. Dès que j’eus opéré le déplacement de ce muscle, la tumeur netant plus bridée, se porta en dehors, et la trachéeartère reprit aussitôt sa place vers la ligne médiane et sous le menton. Elle était à découvert dans l’espace de deux pouces environ, et ses anneaux, au lieu detre convexes , étaient sensiblement aplatis dans 1 toute cette étendue.

Il est clair, maintenant, que, si l’on n avait pas :asé poursuivre davantage cetle opération, son but essentiel , celui de préserver l’œsophage et le conduit aérien d’une alfreuse compression , aurait été atteint , puisque, après avoir détaché le sternoîmastoïdien, et changé sa position, la tumeur pouvait se développer tout à son aise vers la partie ex- • erne du col , au lieu d’être repoussée en dedans oar ce muscle. — Celte remarque faite en passant, courrait dans l’occasion ne pas être tout-à-fait perlue pour le praticien. Ainsi, lorsque dans une tuneur analogue, ou un goitre, on reconnaît rail, une usposition pathologique pareille , si l’on ne pouvait

pas, ou n’osait pas en faire l’cxlirpalion , on aurait la ressource précieuse de découvrir ce muscle, de le détacher de la tumeur , ou de le couper en travers.

Mais je reviens à notre intéressante malade ; quand j’eus rompu , comme je viens de le dire , avec mes doigts et mes ongles, autant d’adhérences que je crus prudent et utile de le faire, la malade, au lieu de gémir ou de se plaindre, parut s’assoupir , et nous pria de la laisser dormir un moment. Rien ne s’opposant à ce repos, je couvris la tumeur d’un linge mouillé , et madame de Seckendorf alla se placer sur un canapé, où elle parut sommeiller paisiblement pendant environ vingt minutes.

Pendant celte pause, et par le conseil de mes collègues , je déviai de mon plan primitif pour l’étranglement de la tumeur. J’avais annoncé, et je me l’étais proposé , que je morcellerais la base en trois parties, en la traversant de deux grandes aiguilles enfilées d’un fort cordon de sole. Par ce moyen j’aurais eu trois anses distinctes, disposées chacune séparément sur l’une des trois portions de la face postérieure de la tumeur, et sur lesquelles j’aurais fait agir trois constricteurs. De cette manière, tout ce qui se trouvait compris dans les trois différentes ligatures, aurait été bien promptement étranglé. — Je tenais, comme en réserve, un quatrième constricteur beaucoup plus fort que les autres, et prêt à étreindre le pédicule tout entier, dans le cas, peu probable, où mes aiguilles auraient rencontré et ouvert quelque vaisseau

sanguin, et où l’hémorrhagie serait devenue inquiétante.

Ma première idée était bonne, comme on le verra par la suite; mais on nie représenta que ce passage des aiguilles pouvait avoir de graves inconvénient, et que , d’ailleurs, le plus fort de mes constricteurs serait plus que suffisant pour abattre la tumeur maintenant toute dénudée dans scs troisquarts an té rie u rè.

Cédant donc à l’avis des assistans, je portai au ■fond de la plaie, et je poussai aussi avant que je le pus, l’anse d’un lien très-solide, que je serrai fortement. Le lien disparut aussitôt et s’enfonça dernière la portion de la tumeur que je venais de i mettre à découvert. Celle-ci devint à l’instant d’un

1 rouge foncé et livide, et la malade se mit au lit.

lElle n’avait perdu que fort peu de sang; elle était ccalmCj n avait donne aucun signe d’impatience, et durant les trois temps de notre opération, elle avait

conservé toute sa résignation et sa douceur, et son murage ne s’était pas démenti un seul instant.

Aussitôt après celle opération, le pouls tomba à .inquante-six pulsations par minute, et resta tel pendant cinq à six heures. Dans la soirée, il remonta à quatre-vingts; le lendemain matin il était à cent six, 3t le soîr à cent vingt. Dès-lors, il a varié en nombre, en force et en plénitude, d’une manière qu’il ‘st assez inutile d’indiquer ici.

Dans la soirée du premier jour, quelques spasmes , !b» la céphalalgie, de la dysphagie et une dou-

Sà

leur à l’épigastre se firent sentir. Je fis une forte saignée du bras, et le lendemain j’appliquai dix sangsues vis-à-vis de l’estomac. La nuit du deuxième au troisième jour fut calme, au moyen d’un léger narcotique ; mais les symptômes d’irritation augmentant en intensité, je crus convenable de relâcher la ligature dès les quatre heures du soir du troisième jour, jusqu’à deux heures après-midi du jour suivant, afin de laisser passer cet orage. Ce moyen eut un plein succès ; nous eûmes une bonne nuit et une diminution sensible dans les symptômes inflammatoires généraux. Jusque-là, la douleur , locale avait été fort supportable, et ma malade ne s’en plaignait presque pas. Mais le quatrième jour les parties latérales du col furent fort irritées, et le sterno-mastoïdien gauche sur-tout parut enflammé et si sensible , que le moindre mouvement y réveillait une douleur très-vive. Cataplasmes émolliens sur cette partie.

Le cinquième jour, épigastre très-douloureux, hoquet , dix sangsues sur cette partie , et six au col. — Nuit bonne.

Dès le second jour de l’opération, et malgré des injections et des lotions fréquentes , une odeur fétide s’exhalait de la tumeur. — Elle alla en augmentant, -et. était devenue insupportable le cinquième jour. Cependant le corps étranglé conservait toujours sa chaleur, quoiqu’il fût de couleur noire et parfaitement comme une partie frappée de ganurène. C’est que mon lien . quoique vigoureuse-

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ment serré, n’avait pu interrompre entièrement la circulation dans la tumeur ; c’est que j’avais été obligé, par extrême prudence, de le relâcher chaque soir; et enfin, c’est que, comme nous le verrons bientôt, les artères nourricières centrales étaient à l’abri d’une compression suffisante et qu’elles ne cessaient d’entretenir assez de vie et de chaleur dans la tumeur, pour m’empêcher, jusque-là, de retrancher hardiment cette masse en apparence pu- « tréfiée.

Je regrettai bien vivement alors de ne pas avoir appliqué mes trois liens dès le début , et de ne m’être pas facilité , par-là, les moyens d’exciser beaucoup plus tôt, avec le bistouri, ce corps fétide. Je l’entourai à sa base, le sixième jour, d’un fil métallique, que je serrai avec une extrême force et sans douleur y afin de pouvoir l’emporter le lendemain , sans avoir à redouter le danger d’une effusion de sang. Le septième jour je coupai dans la tumeur; mais à un pouce de profondeur environ, je fus arrêté par un jet de sang assez violent , et par une dureté considérable. Je tamponnai avec une éponge , et je me décidai de suite à partager le noyau rénitent de notre tumeur, en le traversant avec une de mes aiguilles, et en le serrant vigoureusement au moyen de deux constricteurs. Mon but fut parfaitement atteint, et je pus, sans aucun écoulement ultérieur de sang, abattre sur-le-champ la portion de la tumeur située en-deçà, ou plutôt au-devant de mes liens.

J’ai présenté celte masse à la Société d’Histoire naturelle du Canton de Vaud , dans sa séance du mois d octobre. Irois espèces de tissus entraient dans sa composition et formaient autantde couches concentriques. I^a première et la plus extérieure était lardacce; elle avait environ huit lignes d épaisseur ; la seconde était fibreuse et presque de la consistance desîigamcns articulaires; elle n avait que cinq lignes de profondeur, et la troisième était fi bru-cartilagineuse, et occupait le centre et tout le reste de la masse.

C’est dans cette dernière, spécialement, que se trouvaient les artères nourricières; elles y étaient comme retranchées et cuirassées , et presque à l’abri de toute compression. On se rend donc facilement raison de la grande difficulté que j’éprouvai à arrêter la chaleur et la vie dans notre tumeur , du temps que celte circonstance inattendue me fit perdre, etcomment il s’est fait que malgré l’énergie de mes liens, le sang ait jailli, lorsque je plongeai le bistouri à une certaine profondeur.

Certes, et je le répète, je n’aurais pas éprouvé autantde résistance , et j’aurais pu, dès le troisième ou le quatrième jour, exciser la tumeur comme un corps étranger et privé de la circulation et de la vie , si je l’avais tout d’abord attaqué avec Irois liens. Notez encore que si je m’étais arrêté à ce dernier parti, mes liens, portés au moyen de mes deux aiguilles, auraient nécessairement été placés beaucoup plus profondément, et tout-à-fait sur les derrières de la tumeur, et que la portion de celle-ci

à étreindra aurait aussi été beaucoup plus petite, et par conséquent bien plus vite étranglée. Je m’étends un peu sur ce sujet, afin de rassurer ceux que six jours entiers de ligature et une grande fétidité pourraient effaroucher. Je leur ferai observer encore que, soit prudence, soit timidité, j’ai relâché chaque nuit ma ligature, ce qui a dû nécessairement prolonger son séjour de moitié. Ainsi, je prie qu’on pèse bien tous ces motifs, et qu’on ne se prévale pas, contre mon procédé, de ces six jours, et de la putridité qui en fut la suite.

Après l’excision dont j’ai parlé , il restait dans la plaie un moignon jaunâtre, de consistance cartilagineuse, et que je comparerai, quant à sa forme, à la portion d’un gros œuf d’oie qu’on aurait cuit dur et coupé en travers au niveau des tégumens. I! était insensible, mais si facilement saignant, que quand je voulais en emporter une pièce avec des ciseaux ou le larder avec la pierre à cautère, je devais, au risque de voir un sang vermeil sj’éconler abondamment en nappe , tamponner immédiatement avec 1 épongé. Ce reste de notre tumeur s’étendait jusqu a 1 œsophage, dont il suivait évidemment tous les mouveniens dans la déglutition. Ces mouvemens

n étaient point imprimés par le larynx ou la trachéearlère , car il n existait pas d’adhérence avec ces dernières parties. Ce pédicule, en effet, était comme isolé sur ses côtés , le doigt ou la sonde pouvaient en suivre les contours assez en arrière, et il paraissait semblable à un séquestre retenu et attaché scu-^

lement dans sa partie postérieure. Mais jusqu’où s’étendait -il en arrière? à quelles parties adhérait-il? pourrais-je le détruire complètement (*)? oserais-je le poursuivre au milieu des nerfs et des vaisseaux sanguins qui le serraient de près? n’aurais-je pas à redouter sa dégénérescence fongueuse par l’application trop réitérée, mais nécessaire, des caustiques? La nature des tissus dont nous avons dit qu’était composée la tumeur, ne pre tait-elle pas tout particulièrement à ce funeste événement?

La solution de toutes ces questions et de quelques autres encore , concernant des dispositions individuelles de notre malade, était réservée au temps ; mais on peut facilement entrevoir que je

n’avais pas lieu d’ètre très-tranquille sur l’issue probable de mon opération. Mon anxiété, toutefois, ne fut pas de durée, et je vis que chaque jour faisait diminuer mon séquestre, et que le recollement des lambeaux des tégumens était en bon train.

La large surface de ces lambeaux fut d’abord protégée par des emplâtres de cérat simple qui la recouvrirent exactement jusqu’après la chute de la

(*) Je rappellerai ici ce que j'ai déjà dit, c’est que madame de Seckeùdorf était sujette aux engorgemens cérébraux, à une grande mobilité nerveuse, à I mitation des organes digestifs , aux affections inflammatoires en général, etc., etc., suite de l’effroyable abus qu'elle avait fait, depuis trente ans, de toute espèce de remèdes, et tout récemment encore des doses énormes d iode qu’elle avait prises pendant long-temps.

tumeur; alors je les couchai sur la plaie, je les y maintins réunis et en rapport au moyen de bandelettes agglutinatives , de manière qu a l’exception du centre de cette grande plaie, la réunion s est trèsbien faite, et qu’elle est linéaire aujourd’hui.

Quant à ce centre où existaient les tristes débris de notre corps fibro-cartiiagineux , il fixa presque toute mon attention. Quelles que fussent ses ramifications du côté des vertèbres cervicales, je me décidai à les poursuivre et à les détruire ^vec la pierre à cautère. Pour cet effet, je pris un morceau de celle pierre coulé en bâton comme le nitrate d’argent, et je m’en servis comme on fait de celleci, en l’appliquant sur la face antérieure du pédi« cule, en la maintenant plus ou moins long-temps à la même place, afin de le ramollir et de l’entamer. J’ai réitéré cette application chaque malin pendant une dizaine de jours consécutifs. Parfois aussi j’enfonçais de plusieurs lignes le bout aigu de la pierre, dans la substance du pédicule, et je l’y laissais une demi-minute. J’absorbais avec soin ce qui s’écoulait pendant et après cette application, et j’avais toujours la précaution de bien garnir de charpie les parties environnantes , afin que les humeurs imprégnées du caustique en fusion, ne pussent pas les endommager. Cette manière de cautériser a l’avantage de n ôtre ni bien douloureuse, ni effrayante, d’avoir un effet très-prompt et de n’attaquer que les parties que 4e chirurgien veut faire disparaître (26) : parce moyen

je vis le reste de la tumeur se fondre insensiblement, et la plaie se rétrécir chaque jour. Mais celte plaie devenait aussi graduellement plus profonde , de manière qu’au bout de six semaines, elle avait un pouce et demi de profondeur sur dix lignes de largeur et quinze de longueur, et cependant il existait toujours dans le fond des débris encore assez épais de la tumeur. Cet enfoncement était situé entre le sternomastoïdien et le cartilage cricoïde, à deux pouces au moins au-dessus du sternum. 11 dépassait en arrière le. canal aérien, en s’avançant sur le coté gauche de l'œsophage ; cette plaie devait être tout près de la carotide, de la jugulaire interne, du pneumo-gastriqiie, et peu éloignée du trisplanchnique. Je n’ai pu ni voir ni toucher immédiatement les gros vaisseaux sanguins que je viens de nommer. J’ai lieu de croire que la tumeur en avait changé la situation naturelle, ou que son poids en avait considérablement réduit le calibre; cependant, l’on sent actuellement puiser la carotide directement sous la cicatrice longitudinale. Quant aux nerfs, j’ai eu la conviction d’avoir un jour comprimé le vague , avec quelques boulettes de charpie, poussées un peu avant sous la tumeur. On vint m’avertir que depuis ce pansement la malade éprouvait une douleur toujours croissante sous le sternum et à l’estomac, et qu’elle avaif beaucoup d’agitation. Je n’eus pas de peine à soupçonner et à reconnaître la cause de ce désordre inattendu , et j’annonçai que j’allais le

faire incessamment cesser. J'enlevai la charpie, et en effet, l'irritation pneumo* gastrique s’évanouit presque sur-le-champ.

La suppuration a été long-temps très-abondante, avec une odeur particulière, fort désagréable. Psi les injections, ni le changement fréquent des pièces d’appareil ne pouvaient l’atténuer, et le pus n’est devenu moins copieux et de meilleure nature qu’à mesure que le corps cartilagineux s’est fondu.

J’ai presque lieu de croire que ce tronçon, que j’ai qualifié de séquestre , en était effectivement un, et qu’il aurait pu être expulsé ou détruit spontanément sans avoir recours au caustique, de la même manière que l’est un corps étranger, ou plutôt comme il arrive aux tendons, aux cartilages et aux os altérés et nécrosés. 11 m’a paru que le lien avait porté son action au-delà du lieu qu’il serrait immédiatement, et que cette couleur jaune terne et la fétidité du pus, annonçaient une profonde désorganisation de ce résidu de la tumeur. Mais cette odeur particulière qu’exhalait celle-ci, le liquide plutôt sanieux que purulent qui en découlail abondamment, et la facilité qu’elle avait de donner du sang; toutes ces circonstances, jointes à l’aspect blafard et boursoulïlé du reste de la plaie, m’inspirèrent, pendant plusieurs jours, de vives craintes, qui, heureusement, ne se sont pas réalisées; une bonne cicatrice, au contraire, a continué à s’établir, et chaque jour j’ai vu qu’elle s’enfoncait et cherchait à gagner le fond de la plaie.

Celle dernière , solidement guérie, a été pendant quelques mois une espèce de fistule, qu’un pois ordinaire aurait couvert , et qui avait six à sept lignes de profondeur. Mais les fonctions étaient pleinement rétablies au bout de trois mois, et madame de Seckendorffse promenait alors dans nos rues, malgré le froid , et profitait de son mieux-être pour rendre des visites aux nombreuses personnes qui lui ont témoigné le vif intérêt qu elle a su généralement inspirer.

Je n’ai que très-peu de réflexions à faire sur cette opération. Elles ont déjà été consignées et elles ressorlent d’elles-mêmes dans le cours de l’observation qu’on vient de lire.

Etait-ce un goitre ? Non. D’abord la tumeur a résisté à tous les moyens qui triomphent , du moins momentanément, de ce genre d’intumescences. En second lieu , elle a marqué son origine en se présentant sous la forme d’une petite boule arrondie, placée au côté gauche du larynx. Enfin, elle a repoussé celui-ci et la trachée-artère , et dans l’opération, j’ai très-facilement pu l’isoler de ces parties, auxquelles elle n’était nullement attachée.

Quel singulier et étonnant changement l’opération a produit sur la circulation ! A quoi attribuer ce ralentissement extraordinaire et subit du pouls, chez une personne qui l’avait habituellement agité et presque fébrile? Il était au moins régulier, mais chez la fille Thomas il devint sur-le-champ irrégulier et très-fréquent.

L’étendue considérable de la cicatrice cruciale qui sillonne le cou, d’ailleurs fort joli, m’a souvent fait frémir, et certes, elle est bien faite pour causer une certaine terreur. Ainsi, c’est souvent lorsque le danger est passé qu’on sent venir le premier frisson, et c’est parfois, lorsqu’on est échappé à une action périlleuse, que l’émotion succède au sang-froid et au courage.

Madame de Seckendorf a eu la complaisance de noter elle- meme les changement quelle éprouve depuis cette opération, et elle m’a permis de transcrire ici la partie de sa lettre qui a trait à cet objet.

«Jadis, lorsque je me trouvais en société, je suf- »foquaisde chaleur, et j’étais obligée de chercher » une chambre plus froide ; depuis l’opération je ne »me ressens plus de ce malaise , et je puis y rester «plusieurs heures sans bouger et sans en être in- » commodée.

» Autrefois , quand j’étais à l’église , je ne pouvais «pas lever la tête pour regarder le ministre, sans y «ressentir des maux violens et avoir le sang dans «cette partie ; aujourd’hui je puis aller à l’église, y » rester plusieurs heures, et fixer le ministre sans en « être fatiguée.

» Je puis me coucher sur tous les côtés et avoir la » tête élevée ou baissée , sans éprouver un malaise «que j’avais autrefois lorsque je n’étais pas couchée

«du côté de la tumeur, et que ma tête n’était pas « un peu élevée. J’ai de même beaucoup plus de fa- » ciüté à boire qu autrefois ; car . avant l’opération

«l’on entendait extérieurement un son qui répon-

»ce qui m’embarrassait souvent en société. Mais » une observation que j’ai faite en chantant depuis » ma convalescence, c’est que je ne peux plus chanter «aussi haut qu autrefois, et que je serais tentée de «serrer fortement mon cou pour pouvoir atteindre «les sons plus hauts, ce dont je ne puis expliquer «la raison. Apparemment qu’il y a maintenant moins «de tension dans l’organe de la voix, qu’il est «plus lâche et n’est plus aussi comprimé qu’aupa- « ravant? »

Aperçu des Auteurs qui ont traité de la ligature pour r extirpation des tumeurs.

J’aurais dû débuter par cet article, mais les cir* constances ne m’ont pas permis de faire de l’érudition, et ce n’est qua la fin de mon travail que j’ai pu, avec peine, me procurer quelques matériaux pour le peu de mots que j’ai à dire sur ce sujet.

On ne trouve ni chez les Grecs, ni chez les Romains et les Arabes, rien qui puisse avoir trait à cette matière, et ce n’est qu’en 1628 que Glandorp a eu le premier la gloire de proposer et d’exécuter la ligature des polypes du nez; mais sa méthode opératoire , ainsi que celles de ses successeurs, étaient défectueuses, et il était réservé à Levret de mettre la ligature, comme moyen d'extirpation , au nombre

des procédés certains auxquels l’art peut recourir avec sécurité et succès. Desault vient ensuite faire oublier les porte-nœuds et serre-nœuds de Levret. Un particulier de Cologne * nommé Roederic , inventa, quoique étranger à l’art, son serre-nœud avec des grains de chapelet. Sauter fit à ce serre -nœud mobile d’utiles corrections, et Bouchet, enfin, adapta son grotesque barillet d’ivoire à l’instrument de Roederic.

De cette exquissc légère de l’aperçu historique concernant la ligature , comme moyen d' extirpation , il résulte, ainsi que nous l’avons annoncé dès les premières lignes de cet ouvrage, que tous les auteurs et tous les praticiens n’ont jamais eu jusqu’ici d’autre but que celui de pouvoir lier des polypes, et de les serrer avec plus ou moins de facilité. Aucun d’eux n’a eu l’idée de généraliser Ce moyen, de 1 adapter à la constriclion d’autres organes ou tumeurs, et de le faire servir à la ligature en masse , et moins encore à celle de portions ou de fragmens de masse , en les agglomérant autour d’une meme tumeur. Tous leurs instrumens manquent d’ailleurs d’une force et d’une énergie convenables, et pas un opérateur ne s’est avisé d’indiquer un procédé capable de morceler la base trop volumineuse ou trop résistante d’un organe ou d’une tumeur à lier.

Le docteur Brunninghausen ( Brunninghauscn , U ber die extirpation , c’est-à-dire, de /’ extirpation des tumeurs cystiques du cou et d’une nouvelle méthode de la pratiquer avec securité. W urzbourg , 1 8ô5 ) , est

le seul qui, entrevoyant la possibilité d’exlirper une de ces tumeurs par la ligature, a pratiqué celle-ci en i8o4- H a fait connaître son observation, qu’il dit être l’ unique dans son genre j, et dont le procédé ri a jamais été mis en usage avant lui .

Voici un résumé de cette longue histoire :

Martin Rink, âgé de vingt-sept ans, portait une tumeur cystique du volume d’un petit œuf de poule, située entre le larynx et la partie supérieure du sternum, un peu du côté gauche; elle était mobile. Après avoir été mise à nu par une incision longitudinale , elle fut traversée d’un fil , afin de pouvoir mieux la soutenir et la soulever ( une pince-èrigne aurait été préférable). On s’aperçut alors seulement que la tumeur était pyriforme, et que sa base était beaucoup plus profonde qu’on ne l’avait soupçonné. La trachée-artère était repoussée adroite, et les muscles sterno- hyoïdiens, sterno- thyroïdiens et sterno -mastoïdiens déviés en dehors. La tumeur appuyait sur l’œsophage, et ne pouvait être extirpée sans léser une branche considérable de l’artère thyroïdienne inférieure. Brunninghausen imagina, en conséquence , de détruire le kyste au moyen des caustiques, et de le fendre complètement du haut en bas, afin d’en mieux reconnaître la nature. Il vit qu’il était cartilagineux avec des points d’ossification, et épais d’environ trois lignes; de sorte, dit-il , que les caustiques ri auraient pas mieux pu r entamer que si c’eût été une semelle de soulier.

(Si l’auteur eût connu l’énergie de la pierre à

cautère, il n’aurait pas balancé à l’employer, même dans ces circonstances , et il aurait pu faire grâce à ses lecteurs, et surtout à son patient, de tout ce qui va suivre. Lui-même se serait évité beaucoup d em barras et bien des anxiétés , et je n’aurais pas eu la peine, assez inutile, défaire l’extrait de son narré, auquel il a mis beaucoup trop d’importance. )

Laissera-t-il cette opération sans la terminer, ou s’exposera-t-il à l’extirpation, au risque d’éprouver une hémorrhagie mortelle? Le souvenir d’un jeune soldat qui périt dans un cas semblable sous l’instrument d’un chirurgien habile, le fit reculer fort à propos. Dans ce moment épineux, la ligature des polypes se présenta heureusement à son esprit. (Pourquoi le docteur Brunninghausen n employa-t-il dote pas tout de suite un des serre-nœuds connus? Ne valaient-ils pas mieux que la canule à bouchon > à laquelle il dut avoir recours plus tard? ) Une anse de fil est aussitôt passée derrière le kyste , l’opérateur porte ses deux pouces dans ce dernier, et ses autres doigts sur ses côtés, et il l’amène, de cette manière , au niveau de la plaie.

Le tissu cellulaire était heureusement fort lâche dans celte partie et facilita presque la sortie complété du kyste. Cependant l’artère le suivit. [Pourquoi. ne pas lier celle-ci en passant une aiguille pardessous ? On la sentait si bien puiser , et elle était devenue si superficielle, que c lie ligature aurait été très-facile. A lors plus de crainte pour /’ extirpation, et on n aurait, pas eu besoin de recourir à des moyens

extraordinaires. ) Le lien fut alors fortement serré et noué, et le kyste coupé de suite avec des ciseaux, à l’exception d’une portion de quatre à cinq lignes de diamètre. Cette petite partie comprise, avec l’artère, dans la ligature, se retira brusquement vers le fond de la plaie. Il n’y eut aucune hémorrhagie artérielle , mais un suintement veineux engagea Brunninghausen à pousser de l’éponge dans la plaie, et à i’y maintenir assez fortement.

Vers le soir le patient se plaignit de douleurs très-fortes au cou , d’aphonie et de grande difficulté d’avaler, comme s’il était, disait— il , étranglé.

Le second jour, insomnie, fièvre, déglutition

plus douloureuse, et tous les symptômes d’une bronchite aiguë.

Le troisième jour, exaspération de tous les symptômes.

Le quatrième jour, sortie de l’éponge; amendement complet.

Le cinquième jour, continuation du mieux-être.

Le sixième jour, engorgement douloureux sous le sterno-mastoïdien ; cataplasmes émolliens.

Le neuvième jour, tout va bien; le fragment lié est terne.

Le onzième jour, suppuration abondante et fétide, accompagnée des débris du kyste.

Le douzième jour, le noyau du kyste paraît plein de vie; le lien n’agit plus assez violemment pour le faire tomber en mortification. Faut-il l'abandonner au fond de celle plaie? non , il en résulterait une

fistule incurable. ( Notre auteur exagère évidemment. Il n’existe de fistule incurable que celle qui communique avec un conduit excréteur. Toutes celles qui sont dues à la présence d’un corps étranger ou à l' alteration d'un de nos organes, un os, par exemple, ne tardent pas à guérir par l'expulsion ou /’ absorption de la cause qui les entretient. Ainsi', dans le cas actuel, la tumeur dégénérée aurait été détruite par la Suppuration , ou elle aurait formé le noyau d’u e excroissance nouvelle ; dans l’une et l’autre supposition, la suppuration aurait infailliblement tari au bout d'un certain temps. C’est ce qui est arrivé chez la baronne de Seckendorf )

Mais comment placer une nouvelle ligature à cette profondeur ? B... est réduit à forcer la constriciion de celle qui est en place. Pour cet effet il a recours à une petite canule d’argent longue de deux pouces.

Le treizième jour, les extrémités du fil sont introduites dans le tube , et celui-ci est poussé jusqu’au fond de la plaie ; le fil est fixé au moyen d’un bouchon de bois introduit dans la canule.

Le quatorzième jour, irritation de la glande thyroïde ; d’ailleurs peu de fièvre.

Le quinzième jour, bonne et abondante suppuration provenant du fond de la plaie, au moyen de ta pression. Le bouchon a retenu le fil à merveille, et celui-ci a été allongé au-dehors de près de trois lignes ; preuve évidente qu’il a coupé la base d'environ une ligne. Le petit bouchon est remis soigneusement en place.

Du quinzième au dix-huitième jour, le fil fut tiré chaque jour avec succès ; mais maintenant il ne veut plus céder.

Le vingt-unième jour, enfin, la canule, le fil, le kyste, tout sort spontanément,, et on s’assure que l’anse , lors de la première ligature, avait cinq lignes d’ouverture.

Le vingt-deuxième jour , il sortait encore beaucoup de pus du fond de la plaie , mais seulement lorsqu’on pressait le col.

Le vingt- sixième jour, introduction jusqu’au fond de la plaie d’un morceau d’éponge préparée.

Le vingt-septième jour, l’éponge a absorbé toutle pus. On en continue l’usage chaque jour,, mais en diminuant graduellement sa longueur.

Le trente-quatrième jour , l’éponge ne veut plus entrer ; la plaie est plate ; le malade est très-bien. Après quelques jours , cependant, on fut obligé de cautériser, à un quart de pouce de profondeur, sous le muscle sterno-masdoidien , pour détruire une disposition fistuleuse.

Le soixante-onzième jour, tout était cicatrisé, et le soixante-quinzième jour , le patient sortit de l’hôpital complètement guéri.

«Telle est, ajoute notre auteur, l’histoire d’une tumeur cystique , qui n aurait pu être guérie par aucun des moyens ordinaires. ( l\ous venons de voir , au contraire quil aurait etc plus facile cl sûrement préférable de lier l’artère et d’enlever le kyste > puisqu’on ne connaissait pas encore un constricteur con-

tenable et assez énergique. ) J’ai employé un procédé curatif tout nouveau avec un plein succès, et j’ai cru de mon devoir de le faire connaître, afin que, dans un cas analogue, on puisse encore conserver à la vie un de nos semblables. »

Je laisse à juger quel rapport il peut y avoir entre mon procédé et le moyen improvisé par le docteur allemand. C’est celui, sans doute, qui doit exister entre un tourniquet métallique et un bouchon de bois (27) ; bouchon que notre auteur a eu la bonhomie de faire graver soigneusement à part, pour l’intelligence de son sujet , et par respect aussi pour celle de ses lecteurs.

IVOTES.

Il est assez singulier que cette découverte de l’illustre chirurgien français, si féconde en résultats, et que le bon Paré prétendait tenir de Dieu seul , soit pourtant l’opération la plu» simple, on pourrait presque dire la plus niaise, sur-tout s’il s’agit de son indication. Comment s’imaginer que ce moyen hémostatique ait pu rester ignoré pendant tant de milliers d’années? Un enfant même pourrait s’écrier en voyant jaillir le sang d’un seul point : « Bouchez donc vite , liez cet endroit comme on lie un sac rempli de grains ou une vessie pleine d’eau quand il s'y fait un trou. » Mais il semble qu’à la vue du sang qui s’écoule avec la vie, chacun perde la tête. Combien d’hémorrhagies mortelles que l’application d’un seul doigt sur le vaisseau ouvert eût brusquement arrêtées! Au lieu de se servir de cette digue sûre, comme on le ferait pour réprimer l’issue du liquide précieux qui s’échappe d’une fêlure ou d’un trou qu’on découvre à un vase quelconque, on s’épuise en appliquant vainement l’amadou, la toile d’araignée, la charpie, les liqueurs, les poudres styptiques, les compresses et les bandes de toute espèce qui surchargent le membre. Tous ces moyens, que beaucoup de chirurgiens, peu dignes de ce nom , n’ont pas honte de mettre en œuvre , et d’entasser de la manière la plus grossière et la plus inepte, ne font que favoriser l’écoulement sanguin, en réchauffant la partie, et en y fixant Je molimen hémorrhagique. Combien sont plus heureux les blessés qu’on abandonne tout simplement à l’air froid et sans toucher à leur plaie! Et n’est-ce pas dans des cas semblables que réussissent admirablement les amulettes et les paroles mystérieuses? On donne les unes, on dit les autres ; mais en même temps on rejette toutes les pièces d’un appareil perfide et meurtrier, et on expose la plaie au contact de l’eau froide ou de l’air frais. O prodige!

le sang s'arrête, mais les pratiques superstitieuses continuent d’aller leur train, de faire des dupes et d’outrager la raison.

Je n’ai pas su trouver un mot plus convenable pour désigner l’espèce de ligature qui fait le sujet de ce mémoire. Il exprime assez bien ce que je désire d’obtenir, et le but que je me propose, c’est-à-dire, d’opérer au moyen d’un gros fil ou d’un lien quelconque la compression violente et circulaire de parties très- étendues , d'un ensemble de tissus et d'un corps entier considérable, afin d'y arrêter le cours du sang, de les faire tomber en mortification , et de pouvoir les retrancher sans avoir à redouter les acciilens qui accompagnent ordinairement les opérations avec le bistouri. Ce sera , si l’on veut, une ligature en gros , ou le troisième cl dernier degré de celle opération chirurgicale , dont la ligature immédiate serait le premier degré, et dont la médiale représenterait le second.

On pourra me taxer d’ingratitude de m’élever ainsi contre les Heurs de polypes, puisque, comme on le verra bientôt, je me suis approprié une de leurs machines pour en faire la base du nouveau procédé que je propose aujourd'hui. vSoit, mais mon observation n’en est pas moins juste et fondée.

Cctlc assertion pourrait bien être un peu trop absolue, et ne doit pas nous faire perdre de vue l'ébranlement ou l’irritation nerveuse* C’est surtout dans les endroits ot'i abondent les filets cl les troncs nerveux importons , qu’il faut savoir faire la part de leur commotion dans l’appréciation des dangers qui peuvent accompagner toute espèce cl’ opération. C’est donc au cou, derrière l’angle île la mâchoire et aux environs de l’oreille que cette réflexion trouvera son application, et

c csi ,a principalement que nous devons craindre de réveiller des sympathies qui ne soni malheureusement que trop disposées u s établir. Noire procédé, au reste, n’offit* à cet égard rien de particulier sur tous les autres modes d’extirpation. Il n est. d ailleurs, question ici que des dangers très-immédiats de toute opération, de ce qui épouvante au premier alvrd, et de ce qui , en général , empêche d’entreprendre et de terminer une extirpation. Or, on conviendra que l'hémorrhagie est, en effet, en toute première ligne, dans l’appréciation des périls, et que le plus souvent elle est seule redoutable.

On comprend bien qu’ici l’introduction préalable d’une canule métallique serait absolument nécessaire et qne cette sonde n’aurai l aucun inconvénient , puisqu’on ne serait pas obligé de la pousser jusque dans la vessie, mais seulement un peu au-delà de la racine du membre viril.

On pourrait me contester l’invention de mon tourniquet, et l’idée de son application sur un canal ou une canule à ligature, et me dire qu’on trouve un instrument assez analogue, décrit dans le XLIVe. volume du Dictionnaire des Sciences médicales, article Polype; et que mon constricteur n’est guère autre chose que celui qui y est représenté, et qui est attribué à Bouchet.

Je déclare que j’ai l'ail usage de mon procédé avant d’avoir eu connaissance du barillet du chirurgien de Lyon; et si l’on compare l’un et l’autre inslrumeiis, on verra bien vite qu’il n’y a de rapport entre eux, ni pour la matière, ni pour la Jbrme, ni surtout pour l’usage et l’énergie. La machine de

* Cette note annoncée dans le texte a été supprimée.

Bouchet est trop volumineuse, embarrassante et trop compliquée. Formée d’os ou d’ivo're, elle ne peut pas supporter d’eflort violent , et ne peut être de quelque utilité que pour la masse molle et spongieuse du polype. Il est difficile d’y assujétir les bouts du lien ; le fil n’est d’ailleurs pas tiré directement, mais obliquement, et il éprouvé sur la dernière boulette un frottement considérable et à pure perle. Il suffît de jeter un coup d’œil sur la figure placée dans l’ouvrage précité pour se convaincre de ce que j’avance, et y reconnaître d’autres défauts encore qu’il est inutile de relever. Je viens encore de découvrir dans la Gazette Médico-chirurgicale de Salzbourg (pour l’année 1 8 1 i, n . 177 ) , la description d’un constricteur aussi compliqué qu’inutile du docteur Braun, de Landshut. Il est probable qu’il en existe bien d’autres que je ne connais pas , mais je doute que le mien ne leur soit pas supérieur en tout. Je l’ai dit ailleurs : tout tourniquet peut répondre à notre but, pourvu qu’il offre un bon point d’appui. Mais qu’on daigne y réfléchir un instant; le constricteur tout entier n’est ici qu un point , un simple instrument, qui, seul et isolé de certains préceptes essentiels, ne signifie pas grand chose ou rien du tout ; au reste, c’est ce qu’on peut dire ‘de tout autre instrument chirurgical.

Je le répète, j’ai imaginé et fait exécuter mon tourniquet, et j’en ai fait usage long-temps avant d’avoir eu connaissance du gr tesqueet débile barillet de Al Bouchet, non plus que du constricteur du docteur Braun.

Que m’importe, au reste, celte discussion? Ne sait-on pas que tout le mérite de la plupart des inventions dépend souvent d’un concours de circonstances fortuites , d’un simple accident, et de ce que l’on appelle un heureux hasard? Le génie n’y est le plus souvent que pour fort peu de chose ; il inspire parfois le moins habile dans la nécessité , et tel qui s’est distingué par une découverte utile n’aurait pas été sur cette heureuse voie si la nature avait été plus libérale envers

lui. Mais il a dû suppléer à ses lalens par son industrie , à son adresse et a ses mains par des machines cl des insliumens.

0 qu il m’importe avant tout, ici, c’est que l’appareil que je propose soit trouvé bon et nécessaire, qu’il réponde parfaitement au but que je veux atteindre ; que lu description que j?en ai faite soit bien comprise , et que les hommes de l’art

1 accueillent et en fassent l'usage auquel il est essentiellement destiné. Je n’ai, d’ailleurs, pas la sotte prétention de viser à la célébrité, cl il me serait bien difficile d’en soutenir le rôle. Mon but , en écrivant ce petit ouvrage , sera déjà atteint . et je croirai avoir payé mon faible tribut à la science, si , réveillant l’attention des hommes habiles, je les mets sur lu voie des recherches, dans l’art que je professe cl que je chéris. ( Voyez d’ailleurs la note 9, ac. alinéa. )