Pour faire dune large base ou d un pédicule

rebelle à la constriction , deux ou plusieurs portions séparées, sur chacune desquelles on voudra faire agir un lien, on se sert de grosses aiguilles particulières qui passent par-dessous la base ou la divisent en autant de parties qu’on le désire. Ces aiguilles seront d’acier, sans être trempées, afin qu’on puisse leur donner la courbure que l’on jugera convenable , et qu’elles ne risquent pas de se casser dans les efforts qu’on sera dans le cas de faire lorsqu’on voudra les faire pénétrer et ressortir ; elles seront proportionnées à l’étendue du trajet qu’elles seront appelées à parcourir, et à la grosseur du lien dont elles devront être enfilées. Leur pointe ne sera point aiguë, mais un peu arrondie et émoussée, afin qu’elle ne pique pas facilement; et, quoique aplaties vers leur tiers antérieur, leurs côtés ne seront point assez tranchans pour couper trop aisément les parties quelles rencontreront; elles devront agir plutôt à la façon des corps contondans. Nous reviendrons bientôt sur ces instrumens.

54. Supposons maintenant qu’on veuille partager la base (9) d’une tumeur en deux parties. On prend une des aiguilles ci-dessus qu’on enfile du cordon qu’on a jugé convenable, soit pour la force ? soit pour la longueur, et on pousse cette aiguille par le milieu de la base à séparer. Il est clair que quand elle F aura traversée complètement, il y aura, dans son trajet par la tumeur, ou au-dessous d’elle , deux cordons distincts avec lesquels on pourra former deux constrictions également distinctes. Pour cet

effet on coupera d abord les cordons près du trou de l’aiguille; on s’assurera ensuite facilement à quel cordon appartient tel bout qu’on vient de couper, puis on réunira les deux bouts du meme cordon pour les enfiler ensemble au travers d’une gaine et d’un tourniquet, comme nous l’avons exposé au §. 27. On placera alors l’instrument dans l’endroit le plus convenable de la plaie , vers l’un de scs angles, par exemple, puis on fera agir le tourniquet. On procédera de la même manière avec l’autre cordon , dont la gaine sera placée du côté opposé à la première. On aura, ainsi, deux anses qui étrangleront la tumeur chacune de son côté. Si , par exemple, l’un de ces instrumens est placé au bas de la tumeur, son action sera telle qu’il entraînera spécialement l’anse du cordon de haut en bas; et si l’autre est dirigé vers le haut de la plaie , sa manière d’agir sera inverse de la précédente , et les deux anses tendront, alors , à chaque instant, à s’écarter l’une de l’autre.

55. Veut-on employer trois liens séparés? on prendra deux de nos aiguilles enfilées de même fil, on les dirigera de manière que les parties à lier soient divisées en trois portions égales par les deux trajets de ces aiguilles , et on verra que par ce moyen on s’est ménagé la facilité d’établir trois constrictions séparées. En coupant les cordons près des trous des aiguilles, on aura, en effet, trois liens bien distincts, lesquels, fixés dans leurs gaines et leurs tourniquets respectifs, embrasseront séparément chacune des trois parties de la base que nous

avons supposée. Deux de ces instrumens pourront agir de la manière que nous venons de l’expliquer dans l’exemple précédent (au §. 54). Mais le troisième, c’est-à-dire celui du milieu, sera placé vers la partie moyenne de la plaie et de la tumeur, et il entraînera l’anse de son cordon en travers; tandis que, des deux autres, l’un s’efforcera de tirer le lien en haut, et l’autre tendra à l’attirer en sens contraffe,

56. Croit-on avoir besoin de quatre ligatures? on prend trois aiguilles; de cinq? on en prendra quatre, et ainsi de suite ; mais ces cas doivent être extrêmement rares, si même ils existent.

5”. Ce qui doit diriger pour la détermination du nombre des constricteurs, est, avant tout, la. largeur de la base, puis sa consistance connue ou présumée ; ensuite le temps qu’on veut employer à faire tomber la tumeur; et enfin, la plus ou moins grande difficulté qu’on craint d’éprouver à faire passer les aiguilles nécessaires.

58. Je n’ai pas besoin de dire que plus la base sera large, et plus aussi il conviendra de multiplier les liens ; afin que la section s’opère plus rapidement. Cette accumulation de constricteurs dépendra de la volonté du chirurgien, et il pourra, à son gré, diviser une masse donnée, en autant de petites bases partielles, ou , si voulez , de pédicules qu’il le croira utile. L’opérateur n’oubliera jamais cette maxime, Qui trop embrasse mal étreint (io) , et qui semble avoir été faite, tout exprès, pour

notre méthode, dont elle renferme à elle seule tout le secret. Il ne perdra d’ailleurs jamais de vue que les parties comprises et serrées dans la ligature finissent par devenir plus compactes au centre , et par opposer en conséquence une plus vive résistance au lien. En un mot, et pour finir par une formule , nous pourrons dire que la facilité de couper une base quelconque , est en raison inverse de la largeur de celle-ci , et en raison directe du nombre des liens ; de sorte qu’il serait possible de couper en fort peu d’instans une trèslarge tumeur, si l’on pouvait ou l’on voulait multiplier assez le nombre des liens.

39. La consistance est un point des plus importans à connaître pour la fixation dé ce nombre ; car si la tumeur est pulpeuse, ou le tissu cellulaire adjacent très-lâche, on pourra en confier la section à une anse plus ample que si le contraire avait lieu. On devra soupçonner de la ténacité et de la renitence dans une tumeur, et par conséquent préparer contre elle un plus grand nombre de machines à constriction, si elle est dure, rugueuse, pesante, et si elle est ancienne. Sa mise à découvert, par la dissection préliminaire toujours nécessaire , en dira, au reste, à cet egard beaucoup plus que tous les préceptes que nous pourrions tracer ici.

4o- Le temps , comme on a déjà pu l'entrevoir , est mis en quelque sorte à la disposition du chirurgien, et c’est de lui absolument qu’il dépen-

dra, s3 il est le maître cl3 agir, de terminer promptement l’opération ou de la faire traîner en longueur. Les motifs qui le détermineront en faveur de l’un ou de i’autre parti , lui feront également une loi de faire agir un plus ou moins grand nombre d’avens constricteurs.

4i. Les considérations ci-dessus sont, au demeurant, toutes subordonnées à la difficulté et au danger du trajet des aiguilles. Lors donc qu’il ne peut y avoir aucun inconvénient à multiplier ces dernières, on le fera hardiment. Les inconvéniens, ou si l’on veut les difficultés et les dangers seront au reste individuels; je veux dire qu’ils dépendront presque entièrement de la manière de voir du chirurgien , de son adresse , de ses connaissances , de son expérience et de sa hardiesse. Il combinera sans doute toutes ces choses avec les préceptes que nous donnerons pour Lintroduction des aiguilles et avec les réflexions que nous venons de faire , et il tracera son plan en conséquence pour le complément de son opération.

L \2 . Il ne sera pas hors de propos de faire observer que des aiguilles, ou, ce qui revient au même, des constricteurs, en tel ou tel nombre, peuvent encore être placés à chaque instant qui suit l’opération première , et même quelques jours après. Nous dirons encore que ce trajet des aiguilles n’est pas très-douloureux, et qu’il ne l’est, le plus souvent, pas du tout. Nous ajouterons enfin, pour ce qui concerne le danger et les difficultés de leur

passage derrière la tumeur , que si on les juge trop considérables , on ne doit pas balancer à traverser la tumeur elle-même près de sa base. Cette acupuncture a^ sans contredit, beaucoup moins d’inconvéniens , et la suppuration et les caustiques détruiront, au besoin , le reste du corps dégénéré.

43. Nous ferons remarquer encore ici qu’une seule et même aiguille peut suffire pour toutes les opérations que nous venons d’indiquer; mais on devra la passer deux fois , là où nous avons dit qu’il fallait deux de ces instrumens, et trois fois là où nous avons indiqué qu’il fallait un pareil nombre d’aiguilles, et ainsi de suite.

44- Ca seule différence à établir entre le trajet d’une seule aiguille et celui de deux ou trois, c’est que, dans le premier cas, si l’aiguille a été poussée d’abord de gauche à droite sous la tumeur, elle devra, pour faire l’office de la seconde aiguille, revenir de droite à gauche. Deux ou trois aiguilles réunies sur un même cordon devront, au contraire, toutes traverser dans le même sens. Or, il peut exister telles circonstances particulières, très-faciles à concevoir (et qu’on saisira mieux dans la suite) , qui mettent obstacle ou apportent une grande difficulté au passage des aiguilles dans tel sens, et le rendent, au contraire, facile dans tel autre ; de sorte que l'opérateur pourra , à son gré , faire choix de l’une ou de l’autre de ces méthodes.

45. Maintenant que nous sommes au fait de tous les moyens propres au but que nous nous proposons,

il nous restera assez peu de choses à dire pour leur application dans les différentes circonstances. Traçons, néanmoins, quelques préceptes généraux, et n’oublions pas surtout qu’il s’agit ici de tumeurs ou de corps à retrancher, sur lesquels le chirurgien, même le plus adroit, le plus hardi et le mieux secondé , redoute de porter l’instrument tranchant , ou dont il n’entreprend l’extirpation qu’avec une inquiétude plus ou moins fondée. Ne perdons pas de vue qu’il peut être question aussi d’affections dont un opérateur consommé triompherait probablement sans peine et sans crainte , mais qui deviennent le sujet d’opérations redoutables en des mains moins habiles , et mon intention est de venir au secours de ces derniers (1 1). Pensons, enfin, que l’extirpation par la ligature s’annonce d’une manière si douce et si peu effrayante, qu’elle deviendra, en mainte occasion; une ressource précieuse entre les mains de l’homme de l’art le plus habile , lorsque tel de ses malades aurait une répugnance invincible pour le bistouri, et qu’il faudrait en quelque sorte escamoter son mal.

46. 11 est inutile de dire que , lorsqu’il est question de la section d’une tumeur volumineuse , sensible, arrosée de beaucoup de sang, et située près de gros troncs nerveux , on ne procédera à la ligature qu’avec toutes les précautions que réclament les grandes opérations, en général , et que le traitement préparatoire sera dirigé en conséquence. J’écris, au reste, pour des praticiens instruits , cl. mon but serait dépassé si mon

procédé opératoire, quoique simple et facile, était mis à la portée d’un chirurgien indigne de ce nom.

4.7. Ai-je besoin de dire qu’il faut toujours découvrir une tumeur avant de l’étrangler? car on ne la lie jamais sur les tégumens. Il peut cependant se faire que la base soit très-étroite, ou que la peau soit ulcérée et dégénérée , tout comme elle peut être assez lâche pour se prêter à être convenablement retirée , et qu’il en reste une quantité suffisante après la chute de la tumeur. Celles de la bouche, les fongus, les polypes , etc. , font encore exception à la règle. Hors ces cas-là, on fera toujours auxtégumens , suivant les réglés de l’art , les incisions nécessaires pour pouvoir disséquer, isoler et mettre largement à nu le corps qu’on veut lier. Cette première dissection est ordinairement si simple, accompagnée de si peu de sang, ou, s’il y a quelques vaisseaux artériels d’ouverts, ils sont si facilement saisis et attachés, que nous ne nous y arrêterons pas davantage. Un goitre très -proéminent et à base étroite, tout comme un scrotum énorme et pyramidal , pourraient encore être préparés pour les constricteurs , par une incision circulaire judicieuse , comme dans l’amputation de la cuisse , en ménageant autant de peau qu’on croirait en avoir besoin pour bien recouvrir la plaie, lorsqu’elle serait suffisamment détergée.

/|8. La séparation ultérieure de la tumeur d’avec les parties voisines peut donner lieu à quelques considérations. Ainsi, lorsque les adhérences sont

légères , lâches et faciles à rompre , on les poursuit avec les doigts, les ongles et le manche d’un scalpel , en déchirant tout ce qu’on croit pouvoir détruire sans trop d ’inconvéniens et sans s’exposer à compliquer l’opération d’une manière fâcheuse.

4q. C’est ici où tel homme de d’art habitué aux grandes opérations, et abondamment secondé, ne craindra point d’aller droit en avant et profondément, et d’arracher peut-être violemment toute la tumeur. Il pourra donc, en bravant les dangers, se passer de notre lien; mais un autre opérateur, dans un cas analogue, soit prudence, soit timidité, soit manque de secours suffisans, ne veut pas de cet arrachement brusque et violent ; il craint trop les conséquences si souvent funestes de cette espèce de commotion et d’ébranlement nerveux ; il préfère aller plus lentement, et confier à un moyen plus doux la dissection et la séparation entière du mal : ce chirurgien circonspect s’arrêtera donc à propos dans ses poursuites , et ne les poussera que jusqu’au point requis pour pouvoir placer son lien avec succès. Mais quel est précisément le point où l’on pourra et devra s’arrêter?

5o. Lorsque la tumeur se présente comme nous venons de le dire (§. 48 ) , et quelle est dure et arrondie, il suffit le plus souvent d’en découvrir les deux tiers antérieurs, et même moins; car alors un seul cordon placé derrière pourra, si elle n’est pas très-volumineuse, en rompre facilement les adhérences en glissant sur sa face postérieure*

5i. Si la tumeur est, au contraire, considérable, on pourra en disséquer un peu plus, afin de faciliter le passage des aiguilles, et l’application du nombre des liens qu’on aura reconnu nécessaires. Il peut , néanmoins, se faire que les aiguilles soient placées aisément encore jlans ce cas-ci, sans trop outrer la dissection , comme on s’en assurera mieux encore lorsque nous traiterons de la manière d’introduire ces instrument Il pourra donc , en général, paraître rigoureusement suffisant de découvrir un peu plus de la moitié seulement de toute tumeur de ce genre qu’on voudra lier , et voici pourquoi :

62. La plupart, des tumeurs sont arrondies , et la moitié, plus quelque chose, étant à nu,, il est clair que l’anse peut être portée sur l’hémisphère opposé. Cette anse ne peut plus reparaître sur l’hémisphère dénudé, parce quelle est retenue parla pince-érigne qu’on aura eu soin d’implanter aux extrémités d’un des grands diamètres de la tumeur, et par conséquent vers les confins des deux hémisphères, et parce que les doigts sont là pour repousser et maintenir cette anse : celle-ci sera donc forcée de glisser et de s’enfoncer par derrière. Nous disons glisser, parce qu’étant formée d’un cordon passablement épais , elle est peu propre , par là , à couper et à entamer un corps sphérique; elle le poussera deprélérence devant elle , et déchirera bien plutôt le tissu cellulaire et les parties adjacentes, que nous supposons, avec quelque raison , devoir être moins dures et moins rénitentes que la tumeur elle-même*

Il arrivera donc de cette manière que le corps étranglé, libre par devant, au moyen de la section de ia peau , pourra , dans quelques cas , être expulsé comme lest le noyau d’une cerise quand on la presse entre deux doigts.

55. On doit être frappé de ce précieux avantage de notre méthode, qui n’a besoin de découvrir que la moitié du corps qu’on veut amputer. Or, on arrive à cette moitié avec la plus grande facilité et presque sans douleur, car elle est le plus souvent sous la peau; mais pour passer outre, les difficultés et les dangers se pressent; la moitié opposée est souvent hérissée de nerfs et de vaisseaux nombreux, ou bien elle repose sur des parties ou des organes dont la lésion peut être mortelle ; ou enfin elle est tellement profonde et adhérente, que l’opérateur le plus imperturbable a besoin de tout son sang-froid pour tenir tête aux périls qui le menacent et qui semblent en quelque sorte renaître sous ses doigts.

5/f. La base est-elle large et plus ou moins aplatie, il convient de pousser la dissection de la tumeur jusqu’au niveau de cette base, afin qu’on puisse plus aisément introduire les aiguilles; mais cette dissection est toujours très-facile : on n’intéresse aucune partie importante et on ne porte pas l’instrument tranchant derrière cette tumeur où sont placés les principaux vaisseaux sanguins , de sorte que rien n’infirme ici les avantages que nous venons de signaler, et qui sont inhérens à notre méthode d’amputation.