Nous avons supposé jusqu’ici des tumeurs

mobiles, etc., sans adhérences extraordinaires, dont notre lien pourra, sans beaucoup de peine, labourer la surface postérieure et cachée , et la disséquer, ou dont il saura , au moins , oblitérer tous les vaisseaux nourriciers en les serrant vigoureusement. Mais les circonstances seront bien moins favorables, lorsqu’il s’agira d’un corps fortement adhérent à tout ce qui l’entoure et dont les limites seront incertaines. Cette disposition toute fâcheuse, quand on est réduit à faire usage de l’instrument tranchant, n’offre jamais autant de difficulté et de danger, lorsqu’on a recours à la ligature. Ici on dissèque ce que l’on veut ou ce que ï on peut , on pousse tel nombre d’aiguilles qu’on croit nécessaire, et on les dirige là où l’on pense que leur action sera utile au but qu’on se propose. Il arrivera probablement alors que le lien aura entamé la tumeur elle-même , et qu elle sera partagée dans plusieurs endroits; mais cela, du moins, aura eu lieu sans crainte et sans accident, comme il arrive dans toute ligature; sécurité qu’on est bien loin d’éprouver lorsqu’en pareil cas on emploie le bistouri. Il restera, d ailleurs, toujours, la ressource de la suppuration et des caustiques pour détruire les portions qu aura épargnées le lien , et qui se trouveront déjà plus profondément altérées par ce moyen contondant qu elles ne 1 auraient été avec le simple tranchant du bistouri. Il est bien expressément entendu, au surplus, que les tumeurs adhérentes dont il est question dans cet article , sont susceptibles d’être attaquées, et qu il doit y avoir utilité à les emporter.

56. On retrouve cet avantage encore dans le procédé que nous proposons, c’est qu’on peut ne l’appliquer d’abord que sur une portion quelconque de la tumeur qu’on cherche à détruire, et attendre patiemment, pour le reste, à un autre temps plus plus ou moins éloigné et plus opportun. Ainsi , on pourra fort bien ne lier qu’un goitre sur une personne qui en aura trois, bien distincts, quoique réunis; et tel sarcome énorme qu’on redouterait peut-être d’extirper en entier, sera lié aujourd’hui dans la moitié de son étendue seulement ; le reste pourrai être long-temps après, et lorsque la première opération aura été couronnée de succès.

67. Toutes ces considérations sur la dissection préliminaire, sur le point où l’on peut et doit s’arrêter dans cette dissection , seront , au surplus , mieux appréciées à mesure qu’on se familiarisera avec ce procédé d’extirpation , et qu’on en aura étudié et reconnu davantage l’utilité et l’importance. On les envisagera, en attendant, commode simples données susceptibles de recevoir de l’expérience toutes les modifications propres à les rendre plus fécondes en résultats avantageux.

58. Venons maintenant au lien même et à son application : s’il est question de n’en appliquer qu’un seul , il sera tout préparé et prêt à être placé derrière ou sur la tumeur ( que nous supposerons toujours disséquée convenablement , et comme nous venons de l’exposer). L’anse de ce lien sera poussée aussi avant et aussi profondément que cela

se pourra. Pour cet effet , il sera bon et très-utile de soulever fortement la tumeur avec une pinceèrigne j ou de toute autre manière convenable, et tout» comme si l’on voulait, sinon l’arracher, du moins l’écarter beaucoup des parties sous-jacentes. Par ce moyen, et par l’écartement ( qu’on produit), on donne au cordon plus de facilité pour cheminer et pour triompher des premiers obstacles qui arrêtent sa marche. On le pousse donc et on le maintient fortement en place tandis qu’on commence à le serrer; et avant d’augmenter sa constriction , on s’assure bien si, dans la circonférence qu’il étreint, rien ne s’oppose à son action, et si tout est convenablement disposé. Alors, on serre graduellement le tourniquet , et à mesure qu’on le tourne , on s’aperçoit que le cordon s’enfonce de plus en plus, et qu il finit bientôt par disparaître entièrement; de telle sorte qu’on ne peut plus ni le voir ni le toucher. En meme temps la tumeur semble s’avancer, elle se gonfle et prend une teinte plus foncée. Il sort d abord un peu de sang produit par le déchirement que cause le cordon , mais qui ne tarde pas à s’arrêter.

59. Les. premiers eflorts de constriction sont d’abord assez douloureux ; ils le deviennent moins à mesure que les parties perdent leur sensibilité avec la vie. Cet état arrive si vile dans la plupart des cas, et le tourniquet est si facilement et si rapidement mis en jeu, que l’opération est très-promptement terminée.

60. Veut-on appliquer plus d’un lien et morceler la tumeur ou sa base, ou bien agir immédiatement sur les parties situées derrière celle-ci , et qu’on se propose de diviser ou d’étreindre ? on s’y prend comme nous l’avons dit en traitant des aiguilles.

61. C’est ici le lieu de revenir sur ces instrumens, que nous appellerons, si l’on veut , aiguilles à ligature, etc. , qui constituent un des points fondamentaux de notre procédé. Traitons surtout de ce qui est relatif au passage d’une ou de plusieurs d’entre eues près des dernières ramifications d’une tumeur, ou derrière la tumeur elle-même, en rasant pour ainsi dire sa face ou sa circonférence postérieure et cachée. Au premier aperçu, ce trajet des aiguilles peut paraître , sinon téméraire , du moins hasardeux, et l’on a droit de demander comment ce corps aigu, enfoncé si profondément et sans guide, pourra notre pas fréquemment poussé sur un vaisseau d’un gros calibre, et comment on viendra à bout d’éviter un pareil accident. Et d’abord, je ferai observer, et je rappellerai que mes aiguilles , bien loin d’être aiguës, sont arrondies et émoussées à leur pointe, et qu’elles ne sont nullement tranchantes sur les côtés. Or, il est certain quavec cette disposition, les artères, petites et grosses , étant arrondies et mobiles , ne se laisseront point entamer par mon instrument, et fuiront en glissant à côté, surtout si l’on a soin de pousser 1 aiguille avec une certaine lenteur. Cette sage len-

leur n’exclut d’ailleurs point d’autres précautions essentielles et bien connues; ainsi, on pourra se conduire d’après la connaissance que donne l’anatomie sur le siège et la direction des parties qu’il est important de ménager,, et on ne négligera jamais l’exploration facile et sûre avec les doigts portés , même avec quelque violence , au fond de la plaie : on s’éclairera surtout en poussant fortement, en sens inverse, vers les confins de la tumeur, ou même derrière celle-ci, les index des deux mains. Il sera nécessaire que les deux doigts indicateurs suivent constamment l’aiguille et lui tiennent lieu de guide, et que, tandis que l’un d’eux la pousse et va la perdre, l’autre soit placé convenablement pour aller aussitôt à la rencontre de sa pointe et en diriger prudemment la sortie.

62. Serait-il possible de blesser une artère en agissant avec autant de circonspection? Je ne le crois pas, cela ne m’est du moins jamais arrivé , et chacun sait quelle difficulté 011 éprouve d’ouvrir une simple veine lorsque, pour une saignée, on a une lancette émoussée.' Si vous l’enfoncez lentement , le vaisseau vous échappera à coup sûr en roulant sous l’instrüment , et vous ne réussirez à l’inciser qu’en donnant un coup vif, et en surprenant, pour ainsi dire, la veine. J’ai d’ailleurs inutilement cherché , sur des animaux, à léser ces vaisseaux avec mon aiguille; ceux-ci en esquivaient constamment, l’action en se rangeant de côté : je suis donc toujours en pleine sécurité sur ce point important de ma méthode.

63. Au surplus, ne savons-nous pas que tout inspire des craintes à celui qui s’avise de sortir des routes battues, et que tel chirurgien qui semblait d’abord saisi d’épouvante à l’occasion d’un procédé nouveau i finit biéntôt par l’envisager comme un vain fantôme avec lequel il ne craint point de jouer. Pourrions-nous ignorer, par exemple (et l’exemple n’est peut-être pas très-mal choisi) avec quelle méticuleuse circonspection Ambroise Paré présenta d’abord le procédé hémostatique par excellence qu’il venait de découvrir; comme il se crut obligé , pour le faire recevoir, de persuader à tout le monde que déjà les anciens l’avaient, connu , et que la ligature n’était point nouvelle. Eh bien ! malgré toutes les peines qu’il se donna pour rassurer les praticiens sur l’innocuité de ses fils et de ses aiguilles , certain docteur 11e craignit point de le traiter de bourreau parce qu’il préférait la ligature au cautère actuel , pour arrêter le sang après une amputation. Mais ce qui prouve mieux que la citation de ces faits, combien toute innovation porte avec elle les inquiétudes et les terreurs, c’est la frayeur de ce même Paré, lorsque son huile fervente lui manquant pour panser ses blessés, il fut réduit à la dure extrémité de la remplacer par un doux digestif. Peut-on lire, sans un léger mouvement d’hilarité , la manière toute naïve avec laquelle il nous fait part de ce qu’il éprouva dans cette circonstance? « La nuit, » dit-il , je ne pus bien dormir à mon aise , pensant » que par faute d’avoir cautérisé , je trouvasse des

» blessés, où j’avais failli à mettre de ladite huile,

» morts empoisonnés, ce qui me fit lever de grand » matin pour les visiter; où, outre mon expérience,

» trouvai ceux auxquels j’avais mis le médicament » digestif, sentir peu de douleur à leurs plaies, sans » inflammations et tumeur, ayant assez bien reposé » la nuit ; les autres où l’on avait appliqué ladite » huile, les trouvai fébricitans, avec grandes dou- » leurs, tumeurs et inflammations aux environs de » leurs plaies : a donc, je me délibérai de ne ja- » mais plus brûler ainsi cruellement les pauvres » blessés darquebusades. »

64. Or donc , bien loin de tant redouter ce passage des aiguilles, envisageons-le bravement comme toute autre opération chirurgicale raisonnée qui a ses règles , et qu’on pourra exécuter en toute sécurité etccnfiance. Dès aujourd’hui, cette marche des aiguilles, insolite et en apparence téméraire, doit prendre paisiblement place à côté d’autres opérations tout aussi graves-, et que cependant nousr pratiquons chaque jour sans trop d’inquiétude , je dirai même en pleine assurance : l’ouverture des trois cavités , dans l’opération du trépan , de l’empyème et du sac herniaire, la lithotomie et tant d’autres offrent souvent bien autrement de dangers et de difficultés que le trajet de nos aiguilles autour et derrière la majeure partie des tumeurs ; et quel est le chirurgien qui , loin de reculer devant ces obstacles , ne les aborde franchement et avec sang-froid chaque fois qu’il est appelé à les écarter?

65. Si la saignée, cette opération si simple et qu’on abandonne, pour ainsi dire, au premier venu , a ses écueils, même en des mains habiles (12), il peut bien se faire que nos aiguilles aient aussi leurs revers : mais que peut-il arriver enfin de plus fâcheux que de leur faire enfiler une artère d’un gros calibre? Cette maladresse (car c’en sera évidemment une) ressemblera assez bien à celle quidonne lieu à la section de l’artère brachiale dans la phlébotomie ; cette maladresse, di^-je, est loin d’être sans ressource. Et d’abord elle peut porter le remède, en même temps que la blessure , et le lien qui suit l’aiguille viendra souvent fort à propos oblitérer le vaisseau en le comprimant : celui-ci pourra se trouver ensuite tout naturellement compris dans l’une ou l’autre anse de nos liens. Mais si rien de tout cela n’a lieu , et si le sang qui sort d’une manière alarmante ne peut être arrêté par les nombreux moyens que l’art possède, on aurait recours au tamponnement avec une éponge qu’on appuierait fortement avec un ruban étroit, et qu’au besoin on serrerait àu moyen d’un de nos tourniquets. On pourrait d’autant mieux tamponner et comprimer ici que , bien loin d’avoir à ménageries parties affectées, tout nous invite au contraire à les garroter à outrance, pour les faire tomber le plus tôt possible en mortification.

66. Tous ces moyens, enfin, ne seraient-ils pas jugés convenables , il en est un que je propose et que

je crois infaillible, lî s’agira de retirer 1

le trajet qu’elle-même vient de tracer,

aiguille dans

de l’y laisser

entièrement et de passer par derrière un fort lien avec lequel on pourra étrangler de suite cette partie de la tumeur d’où jaillit le sang. Certes, l’expédient sera d’autant plus heureux ici que , tout en parant victorieusement à un accident malheureux , ses efforts contribueront encore puissamment au but essentiel et désiré, la vigoureuse constriction des parties.

67. Mais en voilà bien assez, j’espère, pour rassurer les plus méticuleux sur l’usage auquel je destine ces aiguilles, et pour qu’on ne les mette plus en avant comme une espèce d’épouvantail. Nous ajouterons cependant encore un mot sur ces instrumens. On aura bien soin de les introduire par le côté le plus difficile et le plus périlleux, et de diriger leur sortie vers le côté opposé. Ainsi donc, par exemple , si le corps à retrancher était placé entre la trachée et l’œsophage , d’un côté , et la jugulaire et la carotide, deji’autre, 011 plongerait d’abord la pointe de l’aiguille vers ces dernières, si on avait de la peine à les séparer de la tumeur, et l’on dirigerait ensuite l’instrument vers les voies de la déglutition et de la respiration qu’on croirait pouvoir mieux protéger contre sa sortie. Mais le contraire devrait avoir lieu si l’on pouvait plus facilement isoler avec le doigt les vaisseaux sanguins, et entreposer l’index entre eux et la tumeur plus aisément qu’entre celle-ci et le canal œsophagien et la trachée-artère.

Autre exemple : La tumeur est située sous une des branches de la mâchoire inférieure , dont elle occupe profondément toute l’étendue. Il est clair

que les aiguilles seront introduites d’abord squs l’os, ramenées ensuite sous la tumeur et sorties vers le côté correspondant du col.

68. Il est, au surplus, un moyen d’aplanir une difficulté qui peut se présenter dans le trajet complet des aiguilles. Vous pouvez bien parvenir, à force de ménagemens et d’adresse , à faire passer votre instrument sous la tumeur, et même à faire pointer son extrémité du côté opposé ; mais ici quelques obstacles inattendus, et qu’on peut aisément imaginer, s’opposent à la marche ultérieure de l’aiguille, ou la rendent pénible et douloureuse ; que faire alors? Un trou , pratiqué vers cette pointe qui paraît maintenant au-debors, permet d’y enfiler sans peine le cordon et de le placer commodément en retirant l’aiguille , au lieu de la pousser plus avant. Il peut même y avoir telle circonstance particulière qui milite en faveur de ce mouvement rétrograde de l’instrument, et qui nous le fasse préférer, lors même que le passage entier de l’aiguille serait trèspraticable et facile. L’aiguille pourra donc , dans certains cas, être placée derrière le mal, sans être, au préalable, enfilée d’aucun cordon, et il sera seulement alors loisible au chirurgien de voir à laquelle des deux extrémités il donnera la préférence pour insinuer le lien constricteur.

68 [bis). La courbure à donner aux aiguilles est un autre point très-important qu’il faut savoir saisir. Celte courbure doit répondre, autant que possible, à celle qu’affecte la surface postérieure et cachée de

la tumeur , afin que sa forme soit une espèce de garantie et de guide pour le trajet qu’elle aura à parcourir. C’est ainsi qu’une algalie, dans l’opération du cathétérisme , est , par sa courbure et sa configuration, une donnée précieuse de la marche qu’on fait suivre à cet instrument. Tel encore est le forceps , dont la double courbure , en s’adaptant à la convexité de la tète et à la concavité pelvienne, est tout-à-la-fois une égide pour les parties et un conducteur fidèle pour l’accoucheur. Une tumeur située profondément et sous un os exige une aiguille très-recourbée, de même qu’un corps superficiel et à base pleine ne requiert que des aiguilles droites ou très-peu courbées.

69. Mais revenons à la suite de notre opération et de ses généralités. Un ou plusieurs liens étant placés et en activité, voici quelques règles sur la manière de les serrer :

A. Si le tissu à parcourir est mou , lâche et peu rénitent, si le lien se déchire en le traversant sans beaucoup d’efforts , il ne convient pas de multiplier trop tôt ceux-ci et de trop accélérer la chute ou la section de la tumeur; il pourrait en résulter une effusion de sang qui, bien que peu importante, doit ou peut être évitée; et, dans ce cas, on resserrera graduellement une ou deux fois par jour le tourniquet , en faisant tourner le petit cylindre sur son axe , d’un demi -tour, d’un tour entier, et davantage même.

h» Si les tissus, au contraire, sont durs, consis-

tans et difficiles à pénétrer ou à comprimer , il faudra porter d’abord la constriction aussi loin qu’on le pourra, sans risquer de rompre le cordon. On réitérera ces tentatives d’extrême constriction une ou deux fois par jour, suivant que la tumeur rebelle et chaude semblera l’exiger, ou suivant qu’on voudra accélérer plus ou moins la chute des parties, selon enfin que l’état d’irritation générale et locale paraîtra contr’ indiquer toute espèce de nouvelle constriction.

C. Si, en effet, une inflammation locale, trop vive, des symptômes nerveux inquiétans, ou quelqu’épiphénomène fâcheux venait à se manifester, il serait peut-être convenable de ne pas trop brusquer l’opération, de relâcher même le lien , et de se mettre à l’abri en temporisant et en combattant les accidens. Cette conduite semble être bonne et sage , et ne peut avoir aucun inconvénient.

D. Si, pourtant, les symptômes ou les accidens paraissaient alarmans et réclamer la prompte délivrance et du mal et des liens, il ne faudrait pas balancer un seul instant, et, au lieu de relâcher la ligature., on la serrerait, au contraire, à l’extrême, et on exciserait de suite la tumeur avec le bistouri , en-deçà du lien, en ayant soin d’avoir tout ce qui est nécessaire pour lier partiellement les artères qui pourraient fournir encore du sang. Celte ligature partielle devient alors toute simple et très-facile ; car on agit ici comme sur un moignon au-dessus duquel on aurait appliqué , comme dans l'amputation

des membres, un tourniquet ou un garrot; tout comme dans cette dernière opération, on serre et on relâche alternativement la compression pour aider à la recherche des artères à lier; de meme aussi , après la résection de notre tumeur, on serrera et relâchera également avec avantage le tourniquet, dans le dessein d’effectuer de la môme manière la ligature de tous les rameaux artériels encore perméables au sang (i5).

70. Le lien étant donc placé d’une manière convenable, la conduite des chirurgiens pourra varier, suivant leur caractère , leurs moyens et leur habileté. Ainsi tel opérateur abattra courageusement la tumeur, aussitôt qu’elle sera liée et garrotée au gré de ses désirs, et, maître ainsi du sang, il pourra , tout à son aise , attacher une à une les artères qui fourniront du sang. Tel autre, moins hardi, voudra attendre, pour se servir de l’instrument tranchant, que la compression ait déjà oblitéré le plus grand nombre de ces vaisseaux. Celui-ci , plus prudent encore , attendra patiemment , pour faire la résection des parties, quelles soient privées de chaleur et de vie. Celui-là, poussant la circonspection jusqu’à la poltronerie, n’osera y toucher que lorsque tout sera presque réduit en putrilage , etc. , etc. , etc. : mais tous réussiront, tous auront des motifs de sécurité dans le lien protecteur, dont l’application est aussi facile que peu douloureuse.

71. Le lien peut sans doute rester en place jusqu’à la chute du corps qu’il tient étranglé; mais

dans maintes occasions il sera facile de s’assurer que son action n’est plus nécessaire , et que la contusion et la constriction qu’il a opérées ont été si promptement fatales à la tumeur , que celle-ci est passée de suite à l’état gangréneux, et que dès-lors il peut et doit enlever le constricteur, et même les parties qu’il aura privées de la vie. C’est ainsi que, dans une hernie étranglée , l’intestin est parfois mortifié en fort peu de temps , et que l’incision de l’anneau n’empêche plus sa tendance au sphacèle ; de même en ôtant le lien peu après son énergique influence sur telles ou telles parties , celles-ci n’en seront pas moins dévouées à une destruction prochaine et sûre. Le praticien ne manquera pas de tirer bon parti de cet avantage dans certains cas, qu’il saura facilement reconnaître.

72. Je ne puis m’empêcher , avant d’aller plus loin,, de traiter un point de pratique très-important, et qui peut influer puissamment sur le sort des opérés. Convient-il, dans tous les cas , de poursuivre sans relâche une opération dès qu’elle est commencée ; ou bien n’est-il pas plus convenable , dans certaines circonstances , que le chirurgien s’arrête momentanément, et qu’il suspende plus ou moins l(j>ng-temps son action pour laisser respirer le malade et lui donner un certain répit? Lorsque l’opération est de nature à être rapidement terminée, ou qu’elle n’est pas très -douloureuse , ou enfin que le malade n’en est pas trop éprouvé, il

n’est pas nécessaire de différer, et l’on peut, sans s’arrêter, poursuivre l’opération jusqu’à la fin ; mais si, au contraire, l’opération se prolonge, si elle est accompagnée de beaucoup de douleurs, et si le malade, d’ailleurs, très-sensible et délicat, éprouve des angoisses, des évanouissemens, et donne d’autres signes manifestes d’un grand trouble ou d’une profonde altération, il semble qu’il est prudent d’ajourner, de donner le temps à la nature de se remettre, et de ne pas pousser, du moins, trop loin et trop rudement, les secousses qu’on imprime à la sensibilité. On le sait, il est un terme à tout, et il peut y avoir du danger d’accumuler dans un même moment tant de douleurs, et même disons-le franchement, tant de tortures sur des êtres déjà frappés au moral , et gravement affectés au physique , et de compliquer ainsi mal-à-propos une position déjà assez fâcheuse.

70. Dans un concours pareil de circonstances , et même dans tout autre état de choses, y aurait-il de l’inconvénient, disons plutôt, n’y aurait-il pas un grand avantage de faire quelques pauses, et de marquer par des intervalles de repos les différens temps dont se compose toute opération? La réflexion et l’expérience journalière sont pour l’affirmative. A quelle cause attribuer ces morts subites et sans accidens , ou ces accidens funestes et sans motifs, qui viennent si souvent compliquer les opérations les mieux faites, et en apparence

les plus heureuses , si ce n’est aux commotions nerveuses et à l'épuisement de la sensibilité , auxquels on n’a pas eu assez égard, et dont on n’a pas tenu un compte suffisant ?

7 4 • Si l’on partage cette manière de voir, on conviendra qu encore ici notre procédé offre plus que tout autre la grande facilité de faire , à chaque instant pour ainsi dire, et sans le moindre inconvénient, des haltes favorables, de reprendre et d’arrêter à volonté le mouvement opératoire, de porter et de suspendre ses coupes au gré du malade ; en un mot, de retarder et d’accélérer la fin des souffrances, suivant que l opéré paraît bien ou mal disposé pour les supporter sans danger. Ainsi donc, on le laissera se remettre un moment après l’incision des tégumens; on lui accordera encore du repos après leur dissection ; on pourra temporiser plus long-temps après avoir mis bien à découvert la tumeur ; et quand les aiguilles seront passées , on ne se pressera point trop de serrer les tourniquets. Toutes ces condescendances envers les malheureux qu’on opère , sont autant d’attentions et de ménagemens qui leur sont utiles, et qui les mettent à même de supporter beaucoup mieux le traitement consécutif de leurs opérations. ( V oy . ci-après l’observation de madame de Seckendorf. )

70. Nous avons déjà dit un mot des changemens qui s’opèrent dans les parties qu’on vient d’étrangler, et nous pourrions ne pas insister davantage sur cet objet. Tout praticien sait déjà d’avance qu’un

corps quelconque , placé sous l’influence clune constriction violente , s’engorge, se tuméfie, prend une couleur plus foncée , Une chaleur plus intense ; la couleur se nuance jusqu’au noir, la chaleur s’altère bientôt et se perd; la vie, en un mot, s’y éteint graduellement et fait incessamment place à tout le cortège hideux de la mort; une odeur fétide et cadavéreuse s’en exhale , une humeur putréfiée en découle ; ce corps se flétrit, se décompose, se détache et tombe.

rjQ. Tel est aussi, en effet, la marche que suivra la tumeur soumise à l’action de notre constricteur, si on l’abandonnait à elle-même ; mais il est inutile de dire que les hommes de l’art 11e resteront pas oisifs au milieu de ces scènes successives. Nous venons déjà de voir que quelques-uns retrancheront surle-champ avec le bistouri les parties qui viennent d’être liées, et que d’autres n’attendront, pour les imiter, que le moment où elles commenceront à perdre de leur énergie vitale. Dans l’un et l’autre cas, la plaie , réduite bientôt aux conditions de la simplicité , sera pansée en conséquence , et recouverte immédiatement parles tégumens,le tout suivant les règles de V art.

77. Quant à ceux que la prudence ou d’autres raisons plus ou moins valables forceront à temporiser, ils seront dans la nécessité de lutter contre la fétidité qui s’exhale de la tumeur, de faire de fréquens pansemens de propreté , en injectant avec l’eau tiède, avec de l’eau légèrement aromatisée, ou en lavant à grande eau toutes les parties qui en

auront besoin. Il pourra être utile de faire sur cette tumeur des scarifications plus ou moins profondes pour la dégorger, en donnant issue aux sucsqu’elle contient, le tout d’après les principes qu’indique en pareil cas la saine pratique.

78. Lorsque la désorganisation des parties liées est arrivée au degré désiré par ceux qui croient devoir l’attendre, on les retranche avec le bistouri ou les ciseaux, on ôte le lien et on agit comme pour toute plaie dont on veut provoquer la détersion. Celle-ci se fait très-promptement, et lorsqu’elle est

complète, on applique les lambeaux, on les rappro-

che, on les maintient exactement de la manière voulue par la bonne chirurgie , et l’on panse comme chacun sait.

79. Si les parties qu’on veut retrancher n’ont pas été complètement enlevées par la ligature , si celle-ci a dû labourer la tumeur et en laisser des fragmens plus ou moins considérables au fond de la plaie, le chirurgien avisera de suite aux moyens de détruire ces restes, s'il le juge nécessaire. Parmi les caustiques qu’on peut recommander, la pierre à cautère est celui auquel, jusqu’ici, j’ai donné la préférence ( voy. pour la manière d’en faire usage , l’observation ci-après de madame de Seckendorf ) , et à mesure que la détersion a lieu dans quelques parties, on s’empresse de les recouvrir par les lambeaux de la peau tenus comme en réserve pour cet effet ; on les maintient en place en les appuyant avec des bande-

lettes agglutinatives et un appareil rationnel convenable.

80. Mais que deviennent ces lambeaux, souvent très-considérables, des tégumens pendant tout le temps que dure l'application des liens et la détersion nécessaire de la plaie ? Ils sont parfois un peu ernbarrassans,et si on ne les surveillait point, ils pourraient aisément contracter des adhérences désagréables , soit entr’eux , soit avec telle partie de la tumeur qui ne serait point encore privée de la vie , soit enfin en se roulant sur eux-mêmes. On pare à ces mconvéniens, en les pansant régulièrement comme une plaie qui suppure , ou comme une lésion de la peau , suite de brûlure, en les nettoyant doucement, en les recouvrant de linges enduits de cérat, et en les plaçant convenablement. Ils peuvent , avec ces 'simples précautions, être conservés dix, quinze et même vingt jours et plus, sans perdre la propriété de se recoller tout de suite sur la plaie, et de se réunir très-exactement entr’eux parleurs bords, lors même que ceux-ci paraissent déjà n’ètre plus saignans et comme cicatrisés. J’ai obtenu , malgré des conditions aussi peu favorables , des cicatrices linéaires et peu apparentes, sans autre secours que des bandelettes agglutinatives, et parfois l’application de la pierre infernale.

81. Pendant tout le temps que durent ce3 pansemens de la surface saignante de la peau , pansemens qui, pour le dire en passant, ne sont pas

douloureux, ces lambeaux se resserrent et diminuent assez pour qu’on n’ait pas à se plaindre de leur trop d’étendue, et ce serait à pure perte, dans le plus grand nombre des cas , qu’on se croirait obligé d’en retrancher une portion jugée excédente.

8 2. Avant la chute ou la résection de la tumeur, chacun pourra la panser comme il le jugera convenable. Une simple compresse sèche ou trempée dans une eau quelconque suffira , pourvu qu'on la renouvelle fréquemment. Pourrait-on , en garantissant bien ces lambeaux et les autres parties qu’il est important de conserver, tremper cette compresse dans une forte solution d’alun, de muriate de chaux, dans l’esprit-de-vin camphré, le vi^ naigre, etc., afin de modifier l’odeur fétide qui s’exhale et la décomposition putride qui s’y manifeste si désagréablement ? l’expérience ne m’a encore rien appris, à cet égard, de bien satisfaisant.

85. Cet état de décomposition putride et la fétidité qui l’accompagne , sont , au reste , presque inévitables. Elles arrivent d’autant plus vite et sont d’autant plus complètes, que le lien agit avec plus d’énergie et de vigueur. Ainsi, j’ai vu des corps énormes et très-durs être réduits en véritable putrilage au bout de trois à quatre jours , au point qu’il était impossible de reconnaître la plus légère trace de leurs tissus primitifs. Comment être surpris de celte décomposition rapide , quand on réfléchit que ces corps privés de vie sont baignés

sans cesse dans des sucs animaux dépravés et disposés à la fermentation putride , et qu’ils sont dans une température très-favorable à cette même dégénérescence ? Au surplus, pourquoi s’en inquiéter? ceci est une espèce de gangrène- bornée constamment aux parties étranglées, et qui n’a jamais rien de fâcheux. Son excision , le plus souvent facile et sans douleur, ne doit cependant jamais être entreprise qu’avec certaines précautions lorsqu’on veut quelle soit complète.

84- On aura, dans ce cas, toujours soin d’être pourvu convenablement de tout ce qu’il faut pour .suspendre une hémorrhagie. On doit s’attendre à cet accident, chaque fois que la tumeur conserve de la chaleur , quels que soient d’ailleurs son aspect et ses apparences de complète destruction. Il est assez à craindre encore si une aiguille, enfoncée profondément, donne lieu à l’effusion d’un sang vermeil ; enfin, il pourra se faire pressentir si la tumeur est très-dure dans son centre, et si elle a résisté victorieusement au constricteur. Dans tous ces cas il faut toujours prendre toutes les précautions d’usage , afin de n’être point surpris par l’événement, et de ne compromettre ni l’opération ni l'opéré. Ainsi donc, un aide intelligent, des fils, des aiguilles ordinaires , des aiguilles à ligature de quoi former deux ou trois bons constricteurs, des éponges, etc. , etc., seront toujours à la disposition de l’opérateur.

85. Commencez constamment par bien serrer le ou les constricteurs en action, et ne vous attachez

pas à porter l’instrument tranchant trop près du lien qui étrangle actuellement le mal. En rasant ce lien avec le bistouri, vous courriez risque de le couper , vous vous priveriez déjà par là d’une ressource hémostatique très - précieuse , et vous pourriez moins facilement aller à la recherche des artères , les pincer et les lier; car elles seront à coup sûr placées d’autant plus profondément que vous aurez porté votre bistouri plus avant. Si , au contraire , on coupe un peu au-devant du lien , on aura une espèce / de moignon ou de tronçon bien garroté, sur lequel la ligature immédiate pourra, au besoin, plus aisément s’appliquer. 11 ne s’agit d’ailleurs d’enlever, pour le moment, qu’une bonne partie de la tumeur putréfiée, et cela uniquement pour faciliter les pansemens de propreté. Le reste, recouvert d’un cataplasme , ou d’un digestif quelconque , ou même d’un simple linge mouillé, se détachera dès le lendemain, ou pourra être pincé, extrait ou excisé de la même manière que dans la gangrène humide bornée ou dans l’anthrax. Les limites de cette gangrène artificielle sont tracées par le lien lui-même. Celui-ci, par sa présence et par l’irritation qu’il a excitée en cheminant, a déterminé un travail considérable et fort actif pour la séparation prompte et complètedu séquestre, etpourl’expulsionimmédiate de ce corps, maintenant étranger à l’économie.

86. Si nous n’avons rien dit encore de ce qui se passe dans l’économie , en général, pendant le cours de notre opération, c’est qu’il n’y a rien de bien

particulier à noter. On s’attendra, sans doute, au développement d’un état fébrile plus ou moins intense, suivant la nature des parties liées, leur voisinage , leurs sympathies , celles des organes qui touchent immédiatement le lien , les dispositions individuelles, la constitution épidémique , etc. , etc.

87. Cette fièvre d’irritation requiert, sans nul doute, les moyens ordinaires contre l’inflammation, et cède aussitôt que les parties étranglées sont privées de la vie et que le lien n’agit plus comme corps étranger. A moins de circonstances 'particulières , que saura sans doute peser le chirurgien instruit et prudent, il ne sera pas très-nécessaire de pousser trop loin les antiphlogistiques, surtout les évacuations de sang. L’orage dépend d’une cause connue et passagère , de la constriction et de la contusion forte de parties sensibles profondément situées; il tombe presque tout-à-coup quand cette cause cesse d’agir, et l’opéré passe , en très-peu d’heures , d’un état en apparence violent , quant à la fièvre , à celui de calme qui précède et accompagne la convalescence des maladies aiguës.

88. Comme il n’y a eu, du côté du malade, aucune angoisse pour l’issue fatale de l’opération ; comme la contenance ferme et calme du chirurgien ne lui échappe pas et augmente sa confiance ; comme il a eu tres-peu de crainte concernant la douleur, et qu’il a pu se faire illusion à cet égard; comme, enfin, il n’a pas été long-temps sous le couteau, et que le constricteur n’a rien que de rassurant, etc. (i4) ,

le trouble n'est ni bien grand ni de longue durée, et n’exige, dans la plupart des cas, et eu égard à leur gravité , aucun traitement énergique et bien extraordinaire. Je l'abandonne , au surplus, à la sagacité de l’opérateur, me référant cependant à ce qui est dit à l’article 69, que je prie de ne jamais perdre de vue.

89. J’ai dit, ci-devant, que la ligature despolypes, qui jusqu’ici avait presque exclusivement occupé les auteurs, n’était pour nous qu’un simple accessoire, et nous n’en parlerions pas davantage si nous n’avions rien à dire de particulier sur la manière la plus facile de porter le lien autour de ce genre de tumeurs. Jusqu’à présent on ne s’est jamais servi, pour cet effet, que de deux conducteurs ou soi-disant portenœuds. Placés à côté l’un de l’autre, ils sont d’abord poussés, aussi haut que possible, vers le pédicule de ces excroissances, puis on cherche à les faire tourner en sens inverse autour de ce pédicule pour les ramener vers la partie opposée à celle par où on les avait d’abord introduits; ou bien , au lieu de leur faire décrire, de cette manière, à chacun un demitour autour du pédicule , on se contente de faire cheminer un seul de ces conducteurs, et de lui faire i faire le tour complet, afin de le ramener au côté 1 opposé de son congénère qui est resté immobile. De i l’une ou de l’autre de ces manières, on peut réussir à placer l’anse convenablement, mais ce n’estpassans lheaucoup de difficultés, et chacun sait quelle peiné on éprouve à conduire ces verces métalliques tout

autour du polype, et aie leur faire cotoyer en plein dans un lieu aussi étroit et aussi resserré que le sont la matrice et le nez.

90. Afin de faire disparaître ces difficultés et de pouvoirplacerpromptement le lien autourdu polype, je me sers de trois conducteurs au lieu de deux. Ils sont tous les trois enfilés par le lien et placés au milieu de celui-ci à côté les uns des autres. L’opérateur confie ceux de droite et de gauche à un aide , qui les tient exactement avec ses deux mains , et ne saisissant lui-même que celui du milieu, il le pousse dans le vagin , et entre la matrice et le polype , aussi haut qu’il le peut et jusqu’à la base de ce dernier. Par cette simple manœuvre , le milieu de l’anse est déjà porté vers un des points de cette base ; et pour qu’elle puisse être cernée complètement dans le reste de sa circonférence , le chirurgien remet à son aide le conducteur qu’il vient d’introduire, en lui recommandant de la maintenir bien en place. En échange, il prend les deux autres conducteurs qu’il avait remis à cet aide, et les tenant dans une seule main, il s’assure que le lien dont ils sont enfilés se trouve à droite et à gauche de la tumeur. 11 les dirige , ainsi réunis à côté l’un de l’autre , dans le vagin et entre la matrice et l’excroissance polypeuse , comme il a lait avec le premier conducteur; mais il choisit pour cela un endroit, sinon diamétralement opposé, du moins très-différent de celui qu’occupe déjà le premier conducteur introduit : cela fait, il charge son aide de maintenir ces trois instrumens

immobiles dans leurs places respectives , tandis qu’il fait glisser sur les deux derniers une gaine toute préparée. Il pousse celle-ci d’une main , de l’autre il tend les deux bouts du lien , afin de forcer l’anse entière à remonter sur les côtés de la tumeur, et de se mettre ainsi au niveau des portions du lien qu’ont élevées les trois conducteurs. On fixe alors davantage le cordon par une légère constriction , et on retire ensuite successivement les conducteurs, afin de pouvoir mieux étrangler la tumeur. L’opération se trouve terminée de la manière la plus simple et la moins pénible pour l’homme de l’art, et, à coup sûr, la moins douloureuse pourlafemme ( 1 5).

91. Si cependant on avait, dans certains cas très-rares , quelques soupçons que les parties du lien qui se trouvent placées entre les trois conducteurs n’ont pas glissé très-bien sur le polype pour atteindre sa base , et qu’elles ont rencontré des obstacles qui les ont empêchés de remonter aussi haut , il faudrait (la gaine étant bien placée et maintenue) se servir des conducteurs encore enfilés pour parcourir la circonférence de la tumeur et repousser vers le pédicule les segmens du lien qui seraient restés trop en arrière (16).

92. Les polypes ont, en général, si peu de consistance , qu’il devient très-facile de les couper au moyen de notre tourniquet. Il conviendra , peut-être, dans quelques cas, de ne faire cette constriction que modérément, afin d’étrangler plutôt que de couper le pédicule, et d’éviter par-là quelque perte de

sang. La gaine , pour les polypes de matrice , sera préférable si elle est en bonne partie ou même entièrement composée de petites boules. Elles seront moins sujettes aléser l’utérus et les parties voisines, lors d’un mouvement désordonné ou de quelqu’autre imprudence de la part de la malade ; mais les polypes du nez seront plus facilement attaqués avec une gaine métallique, beaucoup moins volumineuse que celle qui est faite avec des boules.

g3. Il existe un grand nombre de conducteurs ou de porte-nœuds; et quoiqu’il n’entre pas dans notre plan de nous en occuper ici, je ne puis cependant résister à l’envie de faire connaître les plus simples qui existent et qui sont indiqués par le docteur Sauter. Ils sont composés d’une tige de baleine; l’une des extrémités est rendue plate et mince , et l’on y échancre un trou propre à recevoir le lien , afin que celui-ci puisse y glisser librement. L’entrée de cette échancrure , sous la forme d’une fente légère, doit être telle, qu’elle ne laisse pas facilement

échapper le lien, et qu’une fois enfilé dans cette échancrure, il 11e puisse en sortir qu’avec un certain effort. On conçoit aisément que l’élasticité dont jouit la baleine est très-propre à remplir cette condition. Ces conducteurs , que chacun peut faire sur le moment, sont, sans contredit, très-bons dans leur simplicité j et, en général, suffisans. Mais comme il est aisé de s’en procurer de pareils en acier , je crois devoir donner de beaucoup la préférence à ces derniers, comme étant plus fermes, moins volumineux

et par conséquent Lien plus faciles à conduire (17).

94* Veut-on lier les polypes du nez et de l’oreille? Je conseille de se servir d’un instrument plus commode que mon constricteur, c’est-à-dire du tube à ligature , dont la description et la manière de le placer seront indiquées ci-après ( 1 8).

96. Après la ligature des polypes, je dois dire un mot de celle de l’utérus. 11 faudra avoir recours à un ou plusieurs constricteurs chaque fois que cet organe, en état de renversement ou de prolapsus, devra être extirpé pour quelque cause particulière , ainsi que Hunter, Clark et d’autres l’ont fait, et on conviendra sans peine que notre instrument servira au mieux , dans ce cas , les vues de l’opérateur.

96. Pourrait-il s’appliquer également à l’extirpation d’une matrice cancéreuse retenue dans sa position naturelle?

Le mémoire intéressant du Dr. Sauter ( 1 9) sur cette opération , traduit par M. Charles Peschier, et inséré dans le second volume des Mélanges de Chirurgie étrangère, est tout en faveur de la résection avec l’instrument tranchant. Mais tout en admettant son procédé opératoire pour ce qui concerne Y isolement de la matrice d’avec le vagin , le rectum et la vessie (20) , ne vaudrait-il pas mieux, au lieu d’ouvrir si largement le péritoine et de faciliter l’issue des intestins à travers le bassin lorsqu’on excise la matrice, pousser un de nos liens au-delà du fond de cet organe ? L’intrépide Sauter a sans doute réussi par l’excision et il pourra réussir très-bien encore ;

mais, je le demande, n’y aurait-il pas et plus de facilité et moins de dangers, conséquemment plus de chances de succès en substituant la ligature à l’excision? Cette ligature ne parerait-elle pas au contact des viscères abdominaux avec les pièces d’appareil propres à suspendre l’hémorrhagie, et à cette hémorrhagie elle-même?

97. L’excision de tout ce qui serait au-dessous de la ligature pourrait avoir lieu immédiatement et sans crainte ; et l’éponge, les autres moyens compressifs et stiptiques , ainsi que des injections de tout genre , pourraient également être mis en usage impunément après la résection.

98. La matrice , isolée par les procédés opératoires préliminaires recommandés par l’ingénieux et habile docteur de Constance, ne pourrait-elle pas être envisagée comme un polype à lier ? Sa constriction ne serait-elle pas plus facile que celle de ce dernier, puisque la main pourrait immédiatement diriger le lien , et en quelque sorte le placer là où il serait jugé convenable? Cette main ne pourrait-elle pas encore trouver des auxiliaires précieux dans les conducteurs dont nous avons parlé? Et s’il s’agissait , pour mieux pouvoir pousser le lien audelà du fond de la matrice, attirer eu bas l’utérus. ou

de le fixer dumoins, ne serait-il pas très-utile d’avoir pour cet effet un petit forceps-érigne (2 1) .qu’on implanterait sur les flancs de la matrice . et au moyen duquel on agirait commodément sur ce viscère ?

Comme je n’ai aucune expérience sur cette ma-

tière , je dois , ainsi que je le fais , ne hasarder toutes ces questions qu’avec réserve et circonspection , et me contenter de les soumettre modestement au jugement des opérateurs. L’observation en aura bientôt fait justice, ou elle ne tardera pas de leur assigner le peu de valeur qu’elles peuvent présenter (*).

pq. On ne se décidait guère , avant la découverte de la ligature en masse , à demander l’extirpation d’un goitre lorsqu’il n’était que hideux et incommode , et l’opérateur surtout se refusait avec raison à cette trop dangereuse opération. Celui-ci s’y prêtera-t-il mieux à l’avenir, et les personnes affligées de ces tumeurs monstrueuses insisteront-elles désormais davantage pour qu’on les en débarrasse? Je penche pour l’affirmative, sans vouloir cependant trop encourager ni les chirurgiens ni les goitreux. L’expérience seule viendra éclairer les uns et les autres sur ce qu’ils peuvent avoir à craindre et à espérer d’une semblable opération.

100. Mais quand un goitre quelconque menace l’existence ou la rend insupportable , il ne faut pas balancer un instant à le soumettre à la constriction ,

(*) Cette opération nécessitant le secours d’un spéculum uteri ,

nous donnerions la préférence à celui qu'on fait avec une portion de la grosse extrémité d’une corne de bœuf et auquel on adapte, pour faciliter son introduction, un mandrin conique de buis bien poli qu’on retire aussitôt après. La corne, mince, légère, et susceptible d un très-beau poli , paraît préférable au métal pour l’instniment dont il s’agit. On pourra dilater préalablement le vagin par l’introduction d’un petit cône en bois enduit de cérat.

lorsque toutefois on aura épuisé , avec prudence , tous les moyens efficaces pour les refréner. Je ne dirai donc rien ici de tous les agens pharmaceutiques , tant internes qu’externes , qu’on a employés avec des succès variés contre ces singulières tumeurs. Je ne parlerai pas davantage du plus distingué de tous , de Y iode et de ses différentes préparations; mais si, malgré la belle découverte de mon honorable ami, le célèbre docteur Coindet , quelque goitre se montre encore revêche et dangereux, il faudra bien recourir aux divers moyens indiqués par la médecine opératoire.

loi. Parmi ces moyens, il en est un dont nous devons dire un mot, c’est la section des muscles , et spécialement celle du sterno-mastoïdien , lorsqu’on s’est assuré que sa pression refoule dangereusement la tumeur contre les voies aériennes et de la déglutition. On peut reconnaître que telle est l’action fâcheuse de ce muscle, lorsqu’on voit bien clairement qu’il est sensiblement repoussé en dehors ; qu’au lieu de converger avec son congénère, et de tendre à se rapprocher de celui-ci, il descend en affectant une direction qui se rapproche de la perpendiculaire, ou que même il en prend une parallèle à la direction du muscle opposé ; c’est ce qui avait lieu bien évidemment chez madame la baronne de Sekendorff,et chez“la jeune Gaulaz, dont les observations sont consignées ci-après; et, dans ce cas-là , le tendon qui s’insère au sternum fait ici et au-dessus de la clavicule une espèce de courbe ou de coude

très-remarquable , dont la concavité regarde la tumeur. C’est , je pense , ce tendon-là qu’il faudrait inciser, en ménageant celui qui s’attache plus spécialement à la clavicule, si la ehose est encore utile, et si cette partie du muscle n’offre pas aussi un point d’appui , un arc-boutant funeste au corps thyroïdien dégénéré , ou à une autre tumeur analogue.

102. Un second moyen très-convenable pour éviter l’extirpation d’un goitre , c’est le débridement qui a lieu par une incision longitudinale sur la tumeur elle-même lorsqu’elle est placée au-devant de la trachée-artère, incision qui coupe en travers les fibres aponévrotiques qu’on dit y exister (22).

100. Un troisième moyen est le séton dont parlent les auteurs, et sur lequel je dois me taire, n’ayant aucune expérience particulière relative à son usage ; mais son utilité est trop connue et trop réelle pour ne pas y avoir recours au besoin.

104. J’ai toujours supposé jusqu’ici un goitre solide et compact, et tel qu’il existe ordinairement; mais s’il s’agit de ces tumeurs arrondies, élastiques et évidemment fluctuantes, qui ont leur siège au devant et vers les côtés de la trachée-artère , et qui, sous les apparences d’un goitre c-ys tique , résistent à tous les moyens tirés de la pharmacie , et acquièrent un développement successif et souvent énorme, tout le monde est d’accord qu’011 ne peut les combattre et les détruire que par un procédé opératoire quelconque.