C. — LES CANCERS.DU PLANCHER

Qu'ils soient primitifs développés aux dépens de la muqueuse du plancher de la bouche, où secondairement pelviens par propagation d'une tumeur née aux dépens de la partie inférieure de la langue ou des bords, les cancers du plancher de la bouche présentent une individualité très nette tant au point de vue clinique qu'opératoire

Rarement diagnostiqué à sa phase initiale où il présente l'aspect « leucoplasie verruqueuse » ou « crevasse » développée en profondeur, il est vu le plus souvent à la phase d'extension, C’est alors qu'il convient de poser une indication thérapeutique.

Un premier fait mérite d’être précisé sur lequel, après J. L. Faure et MoRESTIN, a insisté à nouveau SÉBILEAU.

Le mylo-hyoïdien constitue une barrière que le néoplasme franchit difficilement ou tout au moins à un stade tardif de son évolution : or ce muscle constituant la limite inférieure du plancher, il est évident que les parties molles situées au-dessous de lui, appartiennent au cou, celles qui sont situées au-dessus au contraire appartiennent à la bouche.

Le cancer se présentera donc sous forme d’une tumeur infiltrante, creusant sous la langue : la topographie de la région, limitée de toutes parts par des formalions anatomiques assez compactes, va créer en cet endroit la présence d’un clapier infecté, d’où partiront à l'occasion d’un traumatisme opératoire quelconque les suppurations les plus diverses. Mais, en outre, le néoplasme va rencontrer devant lui la barrière osseuse, solide, du maxillaire inférieur, doublée d’un périoste épais. Il sera très fréquent qu'il adhère au périoste et qu'il envahisse l'os dans un second temps de son évolution.

PS

Le chirurgien devra donc, avant de poser une indicalion thérapeutique, apprécier aussi exactement que possible le degré d'extension de la tumeur.

Un excellent moven en dehors du toucher buccal tou- Jours incertain sera fourni pour la recherche de la mobilité de la langue.

Si la langue est mobile, si les troubles fonctionnels sont minimes, c'est que le cancer est limité et que s’il a envahi déjà les deux creux sub-linguaux, il respecte l'os.

Dans le cas contraire, il a pénétré déjà le rebord alvéolaire du maxillaire, c'est un cancer propagé à l'os.

Nous allons voir que les indications thérapeutiques doivent être discutées dans ces deux cas de gravité différente.

a) LES CANCERS LIMITÉS DU PLANCHER

Ici, comme ailleurs, la thérapeutique est double et vise la destruction de la lésion primaire et la cure des ganglions.

Pour le traitement local on a le choix entre les rayons X, la curiethérapie et l’exérèse chirurgicale.

La rüntgenthérapie rarement appliquée ici donne des résultats franchement mauvais.

La rôntgenthérapie à feu nu suivant la technique de CosTE serait théoriquement préférable. Nous n'avons pas de cette méthode une expérience suffisante pour nous permettre de conclure.

Si on veut avoir recours à la curiethérapie on peut utiliser l’aiguillage ou l'appareil moulé endo-buccal. La forme même de la lésion, la profondeur de la région qui

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ne s'étale pas en surface, la présence de l'arc osseux du maxillaire insuffisamment protégé par les parties molles voisines font préférer à l’aiguillage ‘toujours aléatoire, souvent dangereux (ostéo-nécrose), la mise en place au contact des lésions d'un appareil moulé porte-radium.

Nous avons montré les avantages incontestables de ces appareils ; nous n’en ferons cependant pas la méthode de choix dans le traitement.

L'infiltration, jusqu'en arrière, dans les muscles de la langue, échappe souvent à l’action du rayonnement. ci, la chirurgie reprend tous ses droits.

Le traitement chirurgical des cancers du plancher qui, il y à une vingtaine d'années, avait connu la faveur de tous les chirurgiens était tombé sous l'influence des radiumthérapeutes, ces dernières années, au rang des thérapeutiques de deuxième plan.

M. BéraRD, contrairement à l'opinion unanime, a continué à préconiser dans son. service, l'intervention dans ces formes de néoplasme qui sont à l'heure actuelle les seules à légitimer l'emploi de la voie transmaxillaire.

En effet, le néoplasme reste longtemps localisé à l'étage buccal. Point n’est donc besoin pour l’aborder d’un vaste délabrement par voie transpelvienne, ou par le sacrifice de toute la portion médiane du maxillaire inférieur. Outre qu'elles sont inutiles, de telles voies d’abord sont effroyablement dangereuses parce qu’elies mettent en communication la cavité buccale septique et les espaces cellulaires du cou.

La voie naturelle ne donne pas un jour suffisant pour enlever des lésions infiltrantes dans une région profonde et cachée.

C'est à Moresnin, on l’a vu, que revient le mérite d’avoir montré que, par le morcellement de la partie alvéolaire spongieuse du rebord maxillaire au-dessus du muscle mylo-hyoïdien, on se donne une voie d’abord facile et on réalise une opération strictement buccale.

Nous avons dit que le cancer n'atteignait pas l'os. La résection que l'on pratiquera à la pince gouge où àu Ciseau et au maillet par une incision verticale de décharge au niveau de la lèvre inférieure constituera dans ce cas seulement une résection d’abord. On la pratiquera aussi volontiers pour les cancers médians à point de départ au niveau de la muqueuse du plancher, du frein de la langue ou de la pointe que pour les cancers marginaux latéralisés dans la gouttière alvéolo-Tinguale,

L'opération est peu choquante sous anesthésie locale, elle permettra d'évider largement les deux creux sub-linguaux, d'entamer si les lésions y conduisent, les muscles de la couche profonde de la langue, et de terminer par une suture totale de la muqueuse.

Dans un grand nombre de cas, l'intervention ainsi conduite sera suffisante. Mais dès que l’on aura la conviction que l’on n'aura pas réalisé une exérèse assez large pour être sûr d’avoir emporté toutes les lésions, il y aura intérêt à compléter l'acte chirurgical par la curiethérapie. Dès que les menaces d'infection auront disparu, on placera en regard du foyer opératoire un appareil moulé endo-buccal. Cette méthode mettra à l'abri, autant qu'il est possible, de récidives locales précoces ou tardives.

Le temps ganglionnaire comprendra le curage systématique de tous les territoires du cou. Cela peut paraître une très grosse intervention pour un cancer limité et un cancer de la partie antérieure.

Nous ne saurions discuter l'indication d'une opération double. De même que les tumeurs de la base, les tumeurs du plancher sont parmi celles qui, le plus volontiers, donnent des métastases ganglionnaires bilatérales.

Mais, est-il indispensable d'aller les rechercher jusqu'au niveau de la région parotidrenne ou des creux sus-

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claviers. Certes c'est une mesure de prudence. On peut être autorisé cependant si on répugne à pratiquer une intervention aussi large, à se contenter du curage Sousmaxillaire bilatéral. Mais, il faudra toujours avoir grand soin, dans le même temps, de vérifier la bifurcation carotidienne où adossés à la carotide et à l’origine du tronc thyrolinguo-facial, on trouve si souvent de petits ganolions, siège de métastases ultérieures.

MoresT dans la même intervention TR le curage bilatéral et l'exérèse de la lésion primaire. Une telle méthode n'est plus de mise aujourd’hui. Outre qu'elle augmente les facteurs de choc, ‘elle risque de transformer une intervention strictement aseptique, en une opération grave par les dangers d'infection qu'elle fait courir au malade.

À notre avis, autant qu'il est possible, il faut pratiquer dans un premier temps le curage bilatéral. Si l’on a des doutes sur la résistance du malade, ou si les adénopathies sont trop volumineuses ou trop fixées, on scindera les deux actes opératoires. On pratiquera volontiers au cours du curage la ligature simple ou double de la carotide externe. Ce n’est qu'après la cicatrisation complète des plaies cervicales dans les 15 jours qui suivent, qu'on pratiquera l'opération buccale.

b) LES CANCERS DU PLANCHER ÉTENDUS FRANCHEMENT AU MAXILLAIRE (1)

Dès que le néoplasme envahit plus largement les tissus environnants, dès qu'il adhère au périoste ou qu'il

(1) Voir le très intéressant travail de R. BERNARD : Traitement des cancers du maxillaire inférieur (Thèse de Paris, 1926, chez Doin).

pénètre l'os, les indications du traitement deviennent tout autres.

La langue absolument fixée a perdu toute sa mobilité. Les troubles fonctionnels sont intenses. Il existe sous la langue un véritable clapier infecté néoplasique. Que faut-il faire ? On peut essayer des radiations.

La rôntgenthérapie quel que soit son mode d’application donnne des résultats décevants.

La curiethérapie peut être réalisée soit par l’aiguillage dans la bouche des masses néoplasiques associé à un collier externe, soit par un appareil endo-buecal en pàte colombia. Les suites opératoires sont généralement très mauvaises.

Une réaction locale intense apparaît qui traduit son existence par des ulcérations grisâtres et des accidents phlegmonneux dans la région du plancher.

Les douleurs vives, la poussée fébrile traduisent la réaction inflammatoire. Le mauvais état général est la marque de la résorption massive des toxines au niveau du foyer opératoire.

Ultérieurement on assiste à l'évolution progressive du néoplasme, greffée sur des processus de nécrose.

Pour toutes ces raisons, il est bien admis à l'heure actuelle que la euriethérapie primitive de telles lésions doit être abandonnée.

Que valent donc en regard de ces résultats les interventons chirurgicales ? Nous avons déjà dit que dès que le néoplasme envahissait largement la concavité du maxillaire, bourgeonnant à son intérieur, il valait mieux s'abstenir. Mais ici, tout est fonction d'espèce.

Il est des cas à la limite. Dans ceux-là, pour être complète, une intervention exigera le sacrifice total par une double section verticale par exemple, de toute la portion d'os qui soutient la sangle pelvienne. L'exérèse ainsi pratiquée réalisera un double but : créer une voie d’abord large, enlever tout ce qui est malade. Nous avons suffi-

samment insisté sur la gravité effroyable de ces opéralions complètes, et malgré les beaux résultats publiés il y a une vingtaine d'années par VaLLAS, il est certain, à l'heure actuelle, que devant les risques immédiats graves, devant les difficultés aussi de la prothèse ultérieure chez ces malades qui sont de véritables infirmes, la plupart des chirurgiens ont définitivement renoncé à l’ablation totale de l'arc mandibulaire. | |

Reste la résection partielle, l'opération à la MorEsTIN strictement buccale. Elle apparaît ici d’une conduite illogique. S'il est certain que l'atteinte osseuse est ordinairement localisée à la partie haute alvéolaire du maxillaire et qu'une résection partielle sera capable d'enlever les lésions à la demande, il n’en reste pas moins que la voie d'abord ainsi créée sera insuffisante. Elle laissera subsis- ter une sangle pelvienne souvent envahie, une portion d'os suspect, sur laquelle il ne sera pas rare de voir se développer ultérieurement des foyers de récidives.

Il semble donc que les radiations pas plus que la chirurgie ne soient capables de donner des améliorations intéressantes dans ces cancers du plancher étendus à la sangle pelvienne et propagés au maxillaire.

L'association des deux méthodes permet-elle la stérilisation des lésions ?

Deux techniques peuvent être également utilisées :

1° La curiethérapie suivie de résection systématique précoce ; A

2° La résection partielle première complétée précocement par la curiethérapie.

L'acte chirurgical sera nécessairement restreint. La curiethérapie sera plus volontiers confiée à un appareil endo-buccal, qu'à la puncture, dont on connaît tous les aléas. 4

Nous commençons volontiers l'intervention par la résection du maxillaire et nous complètons dans les jours

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qui suivent, par l'application d'un appareil en vulcanite.

L'autre méthode nous paraît présenter, en face d’avantages incertains, des inconvénients trop considérables.

Les arguments présentés par R. BERNARD, dans un article récent ne paraissent pas justifiés, si l’on borne son action à une résection limitée. La région n’est pas déformée car il existe toujours pour la soutenir la baguette inférieure de l'os et dans ces conditions, l'irradiation se réalise aussi facilement.

Quant à la dissémination inflammatoire que provoque le passage du bistouri, elle n’est certes n1 moins, m plus importante que celle qui suit l'application du radium. Avant séparé autant que possible par l’exérèse, les parties osseuses malades de celles qui sont saines, on aura l'avantage incontestable de limiter les dangers d’ostéonécrose à peu près certains avec une application première de radium. L'’ostéo-nécrose si elle apparaît sera partielle, limitée ; on offre ainsi au malade l’occasion d'échapper aux nécrobioses sepliques massives très graves, souvent mortelles.

Le traitement des adénopathies cancéreuses qui accompagnent la lésion cancéreuse reconnait les mêmes règles que celles étudiées précédemment.

Ce traitement sera chirurgical et réalisé par un curage total systématique et double. La chronologie des traitements sera évidemment et avec encore plus de rigueur la même que pour les cancers limités.

Il n'en reste pas moins que, quoi qu'on fasse, cette forme anatomo-clinique reste, avec les cancers étendus de la base, une de celles qui donne les résultats les plus décevants.

) R. BErnarp. — Traitement chirurgical des cancers du plancher de la bouche propagés au maxillaire inférieur par la résection partielle du maxillaire. Journal de chirurgie, 1929, p. 302.

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Nous avons utilisé pour cette étude 209 observations, la plupart inédites, de malades hospitalisés au centre an- .li-cancéreux de Lyon, depuis une dizaine d'années

Ces malades ont été opérés par M. le P' BÉkarp ou sous sa direction par ses assistants et ses chefs de clinique : MM. les Professeurs agrégés Sanry, Duner, WEr- THEIMER, GUILLEMINET, MM. les Docteurs VERGNORY, CREYSSEL, MaLLET-Guy, PEYCELON et DESIACQUES.

Ils ont été soignés pour la thérapeutique radio-thérapique par MM. les Docteurs SarGnoN, CoLoMBerT et NoveL.

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Observations.

|. — CANCER PELVI-LINGUAL