B. — LES CANCERS DE LA MOITIÉ POSTÉRIEURE DE LA LANGUE

Ce sont des cancers profonds. difficilement accessibles. De plus, leur diagnostic est fait lardivement.

Il est rare qu'ils se présentent à l'opération éventuelle sous forme de tumeur au début de leur évolution.

Situés à l'union de la portion mobile et de la porton fixe, ils envahissent rapidement les piliers du voile auxquels 1ls adhèrent, le voile lui-même et descendent en linfiltrant dans la goultière pharyngo-laryngée.

Ou bien, ils sont plus postérieurs, centraux ou marginaux, ils s'étendent aux parois pharyngées et à l'épiglotte.

Vus tardivement par le laryngologiste, ils sont arrivés à une phase de leur évolution qui les rend difficilement curables.

L'exérèse chirurgicale exigerait dans ces cas l'amputation totale de la langue. Mais surtout, pour les aborder, les voies naturelles, agrandies.ou non, sont insuffisantes.

Il est nécessaire, pour attirer la langue et la sectionner, de pratiquer une pharyngotomie latérale ou sushvoïdienne, ou de supprimer l’hémimaxillaire.

Nous avons suffisamment insisté sur la gravité de ces opérations, autrefois communément pratiquées, pour qu'il soit inutile d'y revenir.

Le choc opératoire, la cellulite cervicale diffuse. emportaient rapidement ces malades. Rares étaient les cas de survie,

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Toute chirurgie, dans ces cas, est donc formellement proscrile. * C'est aux agents physiques qu'il faut avoir recours.

Avec le perfectionnement de la technique, les rayons

X semblaient, ces dernières années, devoir prendre le

pas Sur les méthodes curiethérapiques. Nombre de nos malades ont été ainsi traités. Les résultats semblent déplorables.

Malgré que le rayonnement soit soigneusement filtré, malgré que les points d'applications soient multipliés, la rontgenthérapie paraît inefficace et la plupart des malades meurent dans les six mois d'extension sur place des lésions locales qui malgré le traitement n’ont pas rétrocédé.

La rôntgenthérapie est inefficace, dit Recaun, parce qu'elle n’est pas suffisamment élective.

Dans ces conditions, c’est au radium qu'il faut avoir recours. De nombreuses techniques ici ont été essayées avec des fortunes diverses.

M. Bérarp il y a quelques années préconisait, sous le nom de radium-chirurgie, l'application directe, au travers de la plaie cervicale de tubes de radium au contact de la base de la lañgue infiltrée. C'était en somme s’ouvrir une voie d'accès vers la tumeur. Car, profondément caché, le néoplasme est difficilement visible et par conséquent l’aiguillage correct par la voie buccale est particulièrement délicat.

Devant les dangers de radionécrose et d'infection qu'une telle méthode présente, M. BÉRARD a pratiquement renoncé à la chirurgie d'accès combiné à la curiethérapie.

Oue dire de la radiumtubulation ? Nous l'avons emplovée fréquemment. On peut en effet en abaïssant et en tirant fortement la langue, introduire le tube à nu dans la masse néoplasique et le fixer par un fil à la muqueuse de la base de la langue.

Par voie bucco-nasale dans une sonde de NÉLATON seclionnée, il est possible de placer les tubes de radium au contact de la tumeur. On peut enfin essaver les méthodes externes, et par voie sus-hvoïdienne, faire une petite incision médiane à ce niveau, puis avec une sonde cannelée et une pince dilatatrice arriver sur la base de la laneue et mettre le tube sous la muqueuse dans l'intérieur de la tumeur.

Malgré que nous ayons obtenu quelques bons résultats par ces procédés, ils apparaissent à l'heure actuelle cerlainement empiriques, incapables d'obéir aux lois d’application du rayonnement.

On a essayé d'atteindre dirèctement la tumeur par des appareils de radium extérieur à but mixte.

La dose de rayonnement reçue par les ganglions est sensiblement inférieure à la dose reçue par la langue.

Le procédé est d'application facile, mais donne des résultats incertains.

L'aiguillage semble préférable quand il est possible. Ces tumeurs profondément situées sont en effet difficilement accessibles. Or, pour aiguiller correctement, 1l faut enfoncer les aiguilles à distance égale et à la profondeur voulue, ce qui n’est évidemment possible que sous le contrôle de la vue.

Si l’aiguillage est incorrect, il est toujours possible de compléter l'irradiation par un appareil extérieur. C'est là, croyons-nous, l'indication tvpe d’une méthode qui ne doit pas être généralisée à cause des dangers de radionécrose.

Ici encore, l'avenir appartient sans doute à l'appareil moulé endo-buccal. D’application délicate surtout en raison du voisinage Immédiat du voile, il présente des avantages Incontestables sur les autres techniques utilisées, quant à la correction du traitement réalisé.

Nous n'insisterons pas sur les indications du traitement ganglionnaire. Devant la carence des méthodes curiethérapiques el rünigenthérapiques c'est à la chirurgie qu'appartent dans ces cas encore, la cure des adénopathies.

Ici plus qu'ailleurs, le curage bilatéral devient une nécessité. Ce n'est que dans les cas de cancers franchement latéraux, type méso-marginal qu'il est indiqué de pratiquer une curage unilatéral. Ailleurs et surtout dans les cancers de la base, qui, comme nous l'avons indiqué dans notre statistique Se compliquent si volontiers d’adénopathies croisées, il est nécessaire de faire un curage cervical total double. L'opération est choquante, aussi, ne devra-t-on pas Systématiquement user de l'opération sur les IFmphatiques en un seul temps.

Dès que l'état général où les circonstances locales l'indiqueront, il faudra scinder les deux actes opératoires. Ici, comme ailleurs, l'intervention ganglionnaire qui permet la ligature préalable de la carotide externe devra précéder le temps lingual. Comme dans les formes précédentes, il faut systématiquement, dans les quinze Jours ou les trois semaines qui suivent, assurer l'irradiation complémentaire des territoires opérés, d’autant que l'appareil moulé externe porte radium ainsi utilisé permettra avec l'emploi simultané de l’aiguillage de la lésion primaire, la destruction la plus efficace qui soit de la tumeur.

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