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Ce temps doit être exéculé très rapidement : il est souvent très hémorragique et dès qu'il sera achevé, quelques pinces Jjetées sur les artérioles sectionnées permettront de passer au temps suivant.

On aura soin auparavant de border la plaie et nous avons l'habitude de retourner les lambeaux supérieur et inférieur en fixant leur angle aux champs opéra- {oires.

3° Lemps. — Section inférieure du sterno-cléido-mastotïdien et de la jugulaire interne.

Nous pratiquons systématiquement la résection du sterno-cléido-mastoïdien et de la jugulaire interne.

Dès que la dissection des lambeaux est achevée, on se porte en bas de la plaie opératoire où le sterno-cléidomastoïdien apparait étalé par son enveloppe aponévrotique.

L'incision de cette aponévrose sur les bords antérieur et postérieur du muscle permet facilement d'isoler celuici dont la face postérieure est chargée sur le doigt ou sur la sonde cannelée. On procède alors à sa section assez près de la clavicule, sans qu'il soit besoin généralement de s'occuper de la tranche de section qui ne saigne pas à ce niveau. L'extrémité supérieure du muscle sectionné est immédiatement saisie dans une pince en cœur confiée à l'aide qui l’attire en haut, dégageant ainsi le lit des gros vaisseaux du cou.

En effet, il faut alors rechercher la veine jugulaire interne pour en pratiquer la section.

Quelques coups de tampon dégagent la face profonde du sterno-cléido-mastoïdien et on recherche immédiatement le muscle omo-hvoïdien, très mince à ce niveau et qui est un repère indispensable pour trouver la veine Jugulaire interne.

Ce petit muscle est réséqué et au-dessous de lui on voit

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apparaitre la veine jugulaire interne dans sa gaine que l'on reconnaît aisément à son volume. . à sa coloration bleuatre et à ce qu’elle se gonfle à chaque inspiration.

F1G. 11. — Curage cervical total, 3e temps. Section du sternocléido-mastoïdien et de la jugulaire interne. Dissection de bas en haut.

Parfois, chez quelques sujets on ne voit pas la jugulaire interne qui ne se gonfle pas. Il est alors difficile d’arriver Sur elle, et ce temps opératoire est marqué par quelques hésitations.

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On doit la libérer très prudemment de sa gaine et l’isoler très complètement sur tout son pourtour, aussi bas que possible. Sa paroi est fragile el on doit opérer très délicatement à son contact. On aura soin également de toujours penser au nerf preumogasirique qui peut Jui être plus où moins adhérent et qu'il faut éviter de tirailler.

La veine bien libérée est sectionnée entre deux ligatures.

4° temps. — Dissection de la région carolidienne basse el abord dé la bifurcation carotidienne.

Jusqu'à présent l'opération a pu être très rapidement conduite, mais ce 4° temps opératoire demande plus de minutie et peut être rendu plus ou moins aisé, suivant le lype de bifurcation carotidienne auquel on a affaire.

Cette partie de l'intervention comporte pour ainsi dire 2 temps, l’un antérieur, l’autre postérieur.

1°. — Après avoir libéré de quelques coups de ciseaux les brides celluleuses qui fixent la face profonde de la gaine du sterno-cléido-mastoïdien à la gouttière vasculaire, ce qui permet déjà de remonter en bloc sterno-cléidomastoïdien et jugulaire interne sectionnés, on procède à l'évidement systématique du creux sus-claviculaire, indispensable pour être sûr d’être allé assez loin dans la poursuite des ganglions. Cet évidement doit se faire en partant de la partie inférieure et postérieure pour se diriger en haut en en avant vers la bifurcation carotidienne. On ne doit pas se contenter de pratiquer l’ablation de quelques ganglions perdus dans le tissu cellulo-adipeux de la région, mais bien exécuter cet évidement suivant les principes généraux que nous avons rappelés au début. I faut trouver le plan de clivage naturel formé par les muscles. trapèze en arrière, Sscalène dans la profondeur el raser ces muscles en emportant toute l'épaisse couche grais-

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seuse contenue dans leur intervalle. A l’aide des ciseaux courbes, et de tampons, mieux encore au bistouri simple ou au bistouri électrique, on y arrive aisément. Pres-

F1G. 12. — Curage cervical total. 4° temps. Après curage sous-inaxillaire, on pratique la ligature de la carotide externe.

que loujours on sectionnera au cours de ces manœuvres l'artère cervicale transverse. Ù

Il est absolument indispensable au cours de ce temps opératoire, d'aller aussi loin que possible dans la profon-

deur jusqu'au plan des apophyses cervicales transverses pour être sûr d'avoir pratiqué un nettoyage complet de toute cette région.

2°. — Puis on passe au temps antérieur, plus rapide, qui à pour but de dégager en avant la bifurcation de la carotide. Il suffit d'inciser la lame celluleuse qui partant de la gaine celluleuse va recouvrir les muscles sus-hvoïdiens et de remonter au tampon la masse formée par le” sterno-cléido-mastoïdien et la jugulaire pour dégager peu à peu la fourche. carotidienne. On aura sectionné dans ce temps antérieur les branches de la jugulaire interne, qui se rassemblent généralement au niveau du one thyro-linguo-facial.

3°. — On va procéder ensuite à la ligature de la caroide externe. Nous pratiquons à peu près systématiquement cette ligature dans les curages ganglionnaires du cou ; elle a l'avantage de simplifier l'opération en rendant moins hémorragiques les temps suivants et surtout elle est nettement indiquée dans toutes les lésions cancéreuses de la face ou de la cavité buccale susceptibles de donner à un moment donné des hémorragies plus ou moins graves.

Prudemment, lorsqu'on arrive à la fourche carotidienne, on procède à la dénudation de la carotide externe sur une toute petite étendue et à l’aide de l'aiguille de Deschamps on pratique sa ligature.

Cette ligature de la carotide externe est le temps qui demande le plus de minutie car la bifurcation carotidienne est plus ou moins élevée et la ligature est plus ou moins délicate. Nous reviendrons d’ailleurs sur les difficultés spéciales que l’on peut rencontrer dans ce temps opératoire.

Le reste de l'opération va pouvoir être mené rapidement.

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9° temps : Curage sous-marillaire.

Celui-ci est conduit de la manière suivante : on incise l’aponévrose sur le rebord inférieur du maxillaire inférieur en allant Jusqu'à l'os, de la symphyse mentonnière au passage des vaisseaux faciaux ; ceux-ci Sont sectionnés entre 2 pinces.

On obtient déjà un abaissement notable de la glande et de tous les tissus de la loge sous-maxillaire.

Puis la dissection du creux sous-maxillaire s'effectue d'avant en arrière. Il faut avoir soin de raser de très près le ventre antérieur du digastrique. Quand la dissection est bien amorcée vers la symphyse mentonniere, elle se poursuit aisément au tampon.

Il suffit de jeter quelques pinces sur des petites veines de la région mentonnière et sectionner entre 2 pinces le prolongement sub-lingual de la glande sous-maxillaire en ayant soin d'éviter le nerf lingual pour avoir évidé complètement toute la loge sous-maxillaire.

Il ne reste plus qu’à pincer et sectionner à nouveau l'artère et la veine faciale pour rejoindre la bifurcation carotidienne qui est pour ainsi dire le point central de l'opération.

Il faut insister sur l'hémostase du pôle inférieur de la parotide : toujours la grosse veine communicante intrapàrotidienne et de nombreuses veinules obligent à une suture hémostatique en chaine du pôle inférieur de la glande.

6° temps. — Ablation de la masse néoplasique : (fig. 13). Tous les temps opératoires précédents convergeaient vers la carotide externe. Dans ce dernier temps l'opérateur s’en éloigne au contraire pour se diriger en haut et en arrière afin de libérer complètement la masse néoplasique. Toute la masse néoplasique est relevée en bloc et la dissection qu'on poursuit au tampon doit suivre le ventre postérieur du digastrique. C'est le repère

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essentiel de ce dernier temps opératoire. On reconnait la veine jugulaire interne à sa partie supérieure : elle est

F1G. 13. — Curage cervical total. 5° temps.

On termine par la ligature haute de la jugulaire interne.

sectionnée. Ce temps est délicat. La jugulaire interne est difficile à lier à la base du crane, on peut être obligé parfois de laisser une pince à demeure ou un tamponnement serré, et il ne reste plus qu’à reprendre le bistouri

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pour terminer l'opération par la section des fibres du sterno-cléido-mastoïdien à sa partie toute supérieure : on entame généralement le pôle inférieur de la parotide, ce qui nécessite la pose de quelques pinces, ou la ligature en masse à l'aiguille par quelques points séparés, comme nous l'avons déjà dit plus haut.

Il peut y avoir avantage dans certains cas à procéder un peu différemment et à poursuivre d’arrière en avant le curage à la partie supérieure du champ opératoire, en sectionnant le sterno-cléido-mastoïdien en haut, puis en suivant le ventre postérieur du digastrique, pour aller lier au-dessous de lui la jugulaire externe. La masse cellulo-ganglionnaire peut alors être libérée complètement en arrière Jusqu'à la carotide externe. Le curage sousmaxillaire se fait en quelques minutes dans un dernier temps.

7° temps : Drainage. — Suture :

La masse néoplasique enlevée, on procède à la révision soigneuse de l’hémostase et c'est à ce moment que l'hémostase par le bistouri électrique rend des services.

Nous avons l'habitude d'établir le drainage par une petite controuverture située à quelques centimètres en arrière de la ligne d’incision, c'est-à-dire, dans le creux sus-claviculaire, puis la suture est effectuée aux crins.en ayant soin de bien affronter, les surfaces cruentées et surtout de bien établir la jonction des 2 incisions perpendiculaires. (fig. 14 et 15).