ONE

cas pour mériler de la part du chirurgien un petit effort de préparation et d'adaptation des techniques opératoires, que, d'autre part, tout chirurgien peut rapidement acquérir une connaissance pratique suffisante de ce mode d'anesthésie pour en obtenir d'excellents résultats sans avoir recours à un spécialiste.

Depuis 5 ans, au centre anti-cancéreux de Lyon, dans le service de notre Maitre Monsieur le Professeur Bé- RARD, après une période où l’anesthésie générale fut emplovée de facon presque constante, la plupart de nos inlerventions sont pratiquées sous anesthésie loco-régionale. Sauf de très rares exceptions, nous pouvons conclure d'une expérience déjà étendue que c'est là, la méthode de choix. Avec une technique précise et minutieuse, l'anesthésie peut être considérée comme parfaite et l’absence de toute complication d'ordre local ou général dans l'immense majorilé des cas plaide certainement en faveur de ce procédé.

Avant de discuter la valeur et les avantages de ce mode d'anesthésie, comparé aux diverses techniques d'anesthésie générale, nous voulons rapidement exposer la technique.

Celle-ci sera différente suivant que l’on intervient sur la langue ou sur les ganglions.

a) TECHNIQUE DE L'ANESTHÉSIE PRÉALABLE AUX OPÉRA- TIONS SUR LA LANGUE ET LE PLANCHER DE LA BOUCHE :

Elle est décrite par Paucuer. Elle à été reprise par VALLAS au Congrès de Chirurgie de 1919. Nous n'avons rien à y ajouter.

1° Pelile tumeur des bords antérieurs ou latéraux de la lanque :

Faites avec une aiguille un bouton à la surface de

UT es

la langue. Enfoncez l'aiguille presque sous la muqueuse de la face inférieure. Par ce point on peut traverser Ja langue avec un fil ; il est alors facile d’infiltrer les muscles et la sous-muqueuse tout autour de la zone à exciser.

.2° Anesthésie de la presque totalité de la langue et du plancher buccal :

Plaçant l'index gauche sur la base de la langue, audessus de l'épiglotte, enfoncez une longue aiguille qu'il laut pousser au devant de l'index gauche jusque sous la muqueuse en infiltrant en éventail. Il faut répéter les mêmes gestes du côté opposé et l'on imbibe ainsi une tranche perpendiculaire à la langue et que traversent ses vaisseaux et ses nerfs.

3° Cancers étendus de la langue et du plancher :

Commencez par la double injection à l'épire de Spix et l'infiltration à la base de la langue. Passez ensuite à l'anesthésie pour les temps préliminaires : section de la Joue, fente médiane du maxillaire inférieur ou sa résecton.

b) TECHNIQUE DE L'ANESTHÉSIE PRÉALABLE AU CURAGE CERVICAL :

La technique que nous allons décrire et sur laquelle nous voulons insister ne prétend pas à l'originalité, elle combine simplement celle préconisée par PAucner pour l'anesthésie régionale simple avec l'anesthésie locale par infiltration sous-cutanée de la ligne d’incision. Elle vise seulement, d'une part à être aussi simple et facilement réalisable que possible et d'autre part à donner par la superposition de deux modes d’anesthésie. le maximum de garanties d’insensibilité totale du champ opératoire.

Avant l'intervention, le malade est soumis à l’action d'un stupéfiant quelconque. Nous avons renoncé à l’emploi du somnifène par voie buccale à la suite de quelques accidents d'intolérance observés chez des sujets particu-

lièrement sensibles. La morphine administrée une demiheure avant l'opération, à la dose de 0 gr. O1 ou 0,02 donne d'excellents résultats. Cette méthode présente de réels avantages, elle diminue la sensibilité, atténue les réflexes. Son action est suffisamment durable pour que ses effets se fassent sentir jusqu'à la fin de l'intervention. Elle n'est contre-indiquée que dans des cas rarissimes.

Le matériel nécessaire pour la pratique de l’anesthésie est simple. La seringue ordinaire, munie d'oreilles métalliques où la seringue de Paucner en métal, plus puissante. La seringue en verre a l'avantage de permettre le contrôle de la quantité de liquide injecté. Les aiguilles sont fines, à biseau court, et de différentes longueurs. Elles doivent être suffisamment souples et élastiques pour ne pas se casser.

IT faut avoir à sa disposition deux sortes de solutions : une Solution de novocaïne à 1/100 pour l’anesthésie tronculaire para-vertébrale, une solution à 1/200 pour l'infilration sous-cutanée (solution sans adrénaline, ou avec une dose très faible d’adrénaline).

Dans un certain nombre de cas, nous avons emplové des solutions additionnées d’une certaine proportion d'hyposulfite de magnésium. Nous verrons plus loin. lorsque nous étudierons les accidents possibles de l’anesthésie locale, les raisons de cette association.

Le but de lanesthésie est d'assurer le blocage du plexus cervical superficiel du côté opéré. Des deux voies d'accès proposées nous n'emplovons que la voie latérale, la voie postérieure nous paraissant d'exécution plus difficile sans présenter d'avantages au point de vue des qualités de l’anesthésie.

Le malade est couché dans la position de l'intervenlion, un billot sous les épaules, la tête en rectitude : il faut éviter fa rotation du côté opposé, qui expose à des erreurs de direction de l'aiguille. L'anesthésie se fera énrdeux-temps 407

= temps : blocage du plexus cervical, par injection profonde dans l'espace inter-scalénique.

— 2° temps : anesthésie complémentaire des plans superficiels, suivant le tracé de l'incision.

1° {emps : Anesthésie para-vertébrale des racines du plexus cervical.

Cette anesthésie se pratique avec une longue aiguille, par deux points d'injection. Le 1° de ces points est situé à un travers de doigt au-dessous de la pointe de la mastoïde, le 2 au niveau du tubercule de Chassaignac. Chacun de ces points peut être préparé en pratiquant à son niveau un bouton dermique, mais la plupart du temps celte manœuvre est absolument inutile, la douleur dûe à la pénétration de l'aiguille étant minime.

a) Blocage des première el deuxième racines cervicales.

La tête est en position d'extension moyenne, sans rotation du côté opposé ; l'aiguille est enfoncée horizontalement el perpendiculairement au plan perforé jusqu’au moment où l’on rencontre le contact osseux des apophyses transverses. Celles-ci sont à ce niveau assez profondes, l'aiguille doit être enfoncée de plusieurs centimètres. Lorsque le contact osseux est rencontré, l'aiguille est reurée d'un millimètre et, après s'être assuré qu'il ne coule pas de sang par l'aiguille, on injecte environ 5 cm° de la Solution à 1/100. Puis l'aiguille est retirée Jusqu'au voisinage de la peau et enfoncée à nouveau, toujours dans îe plan frontal, mais obliquement en bas et en de-

dans, de façon à ce que sa pointe aille chercher le conact osseux à environ deux centimètres au-dessous du point de la première injection. On injecte alors à ce niveau 5 cm' en retrant progressivement l'aiguille. Au cours de ces manœuvres, il peut arriver que l'aiguille, faute de, suivre un plan frontal, S’égare en arrière dans les muscles de la nuque, ou glisse en avant de l'apophyse transverse. Lorsqu'on n'a pas rencontré le conlact osseux après avoir enfoncé de trois ou quatre cenümètres, il faut donc retirer l'aiguille et recommencer la manœuvre en rectifiant la direction.

b) Blocage des 3° et 4° racines cervicales.

L'aiguille est alors enfoncée, la tête étant toujours rigoureusement en position de rectitude, au niveau même du tubercule de Chassaignac, en arrière par conséquent du sterno-cléido-mastoïdien et des gros vaisseaux du cou. Elle trouve Ià le contact osseux très superficiellement, elle ne doit pas s'enfoncer de plus de deux centimètres environ. Mais, là comme au niveau du point supérieur, deux injections vont être pratiquées par le même orifice cutané, une première, l'aiguille étant dirigée horizontalement dans le plan frontal, une deuxième, l'aiguille étant dirigée en haut et en dedans dans Je même plan pour aller chercher la troisième racine.

L'’anesthésie ainsi obtenue par ces seules injections serait théoriquement suffisante pour réaliser toute l’opération et, en fait, il nous est arrivé dans des cas où pour des raisons locales nous ne voulions pas faire d’infiltration sous-cutanée d'opérer dans des conditions d’anesthésie excellente après ces seules injections

Mais nous pensons qu'en pratique, ü vaut mieux asso- cier à celle anesthésie régionale l'infiltration locale de la ligne d’incision. En effet, en matière d’anesthésie loco-régionale, deux sûretés valent mieux qu'une. On peut ainsi parer à l'imperfection toujours possible de l’anes-

thésie tégumentaire. Après le blocage para-verlébral on peut commencer l'intervention sans provoquer aucune réaction douloureuse. D'autre part, la dose d’änesthésique injecté au niveau des plans profonds peut être réduite au minimum, les solutions faibles injectées dans le tissu cellulaire étant rapidement évacuées dès l'incision des plans superficiels. Enfin, dernier avantage, il est quelques points périphériques du champ opératoire qui par suite des anastomoses nerveuses avec les plans voi- Sins, échappent à l'anesthésie régionale seule. Nous aurons l'occasion de révenir sur ces points qui restent sensibles au cours de l'intervention.

2° lemps : Infitralion locale sous-cutanée de la ligne d'incision.

Cette infiltration sera faite avec la solution faible à 17200, dont on emploiera de 30 à 40 ce suivant l'étendue

de la ligne d’incision choisie. Il nous paraît inutile de laire une infiltration intra-dermique, une bonne infiltration sous-cutanée donnant une anesthésie suffisante.

Avec de longues aiguilles, on tracera sous la peau des injections en trois ou quatre points différents, Cette infiltration doit être particulièrement soignée aux points extrêmes de l’incision, en particulier au niveau de la région sous-mentale, au voisinage de l'angle de la mâchoire, où il faut remonter le long du trajet de la faciale. au niveau de la zone sous-mastoïdienne, au niveau de la zone sus-claviculaire.

L'ensemble de l’anesthésie a été réalisé avec 50 à 60 cc de solution, dont 10 à 15 cm° à 1/100 et 40 à 50 em° à 1/200. La dose totale de novocaïne injectée ne dépasse pas en fait 0,40 à 0 gr. 50.

Pour obtenir le maximum de satisfaction avec cette anesthésie locale, il importe au cours de l'intervention que le chirurgien s'impose quelques disciplines un peu particulières.

1° L'opération doit être commencée doucement, Îles premiers temps étant menés avec une certaine lenteur, autant pour permettre au malade d'être complètement rassuré que pour permettre à l’anesthésie de se complèter au niveau des parties profondes. Il est bon de parler au malade au cours de ces premiers temps, de façon à détourner son attention. |

2° Si les sections ne sont aucunement douloureuses, les Liraillements portant sur les muscles, les pédicules vasculaires le restent partiellement.

Il faut donc les supprimer. C’est pourquoi l'opération doit être faite au bistouri beaucoup plus qu’au ciseau ou au tampon, ce qui permet d’ailleurs de réaliser les meilleures dissections passant au niveau des véritables plans de clivage.

3° Quelques temps opératoires restent de façon à peu près constante un peu douloureux. C'est la ligature de l'artère faciale sur le rebord du maxillaire, le décollement au niveau du pôle Inférieur de la parotide et la libération du prolongement antérieur de la sous-maxillaire. On peut Supprimer complètement cette douleur en réalisant, en cours d'intervention, à l’aide d’une seringue préparée d'avance, une infiltration de ces zones restées sensibles par suite de leur innervation spéciale.

En pratique, cette douleur est très passagère et en général très supportable : mais il est bon de prévenir le malade au moment où lon va poser la pince, qu'il va souffrir légèérement.

I est évident que l'hémostase superficielle et profonde doit être faite avec un soin particulier. Il est bon, avant de refermer la plaie opératoire de l’inonder d’un liquide vaso-dilatateur, tel que l’éther, qui permet de déceler quelques petits vaisseaux qui ont échappé à l’hémostase et d'en réaliser la ligature.

Etude crilique.

Telle est, rapidement exposée, la technique qui nous a permis d'obtenir, de façon à peu près constante, une excellente anesthésie loco-régionale.

Quels sont donc les reproches adressés à une technique de cet ordre ?

On lui a reproché :

1° La plus grande fréquence des hématomes dans les suites opératoires. Elles seront la conséquence de la vaso-dilatation secondaire qui succède à l'infiltration du üssu cellulaire par la solution anesthésiante. L’expérience montre qu'avec une hémostase sérieuse, on peut éviter la formation des hématomes, que d'autre part l'écoulement sanguin par le drain n'est pas sensiblement supérieur à celui qu'on observe après les interventions pratiquées sous-anesthésie générale.

2° La plus grande fréquence des suppurations locales avec désunion partielle de la cicatrice. T1 n’en est rien Presque toujours nos blessés ont guéri par première Imtention. Il y a là, une question de rigueur de technique opératoire, d’asepsie au cours de l’anesthésie et de bon choix des Indications. Il est évident en effet que, dans les cas d’inflammation secondaire du tissu Ssous-cutané au voisinage des ganglions, il faut ou bien renoncer à l'anesthésie loco-régionale, ou se contenter de l’anesthésie para-vertébrale.

3° Le plus grave reproche que l'on ait adressé à la méthode, c'est d'exposer à la dissémination les germes néoplasiques. Ce reproche est surtout valable pour les techniques par infiltration locale. Au contraire, dans la technique que nous préconisons, le temps para-vertébral qui est en dehors des zones atteintes ne présente aucun inconvénient de cet ordre.

Le temps sous-cutané n’en présente pas non plus, si on se trouve en présence d’adénopathies non adhérentes. II est évident que si l'on est en présence d'adénopathies adhérentes, il ne faut pas faire d’anesthésie sous-cutanée, mais se contenter d’une anesthésie régionale seule.