ASTIGMATISME ET AN1S0MF.TI101>IE

rapprochent sont vues floues (l). Ceci peut surprendre au premier abord, car notre œil emmétrope étant rendu myope de 3 dioptries pour le méridien vertical et demeurant emmétrope pour le méridien horizontal lig-. 29), devrait avoir une image nette des rayons réfrac-

Fig. 29. — Méridien vertical myope.

tés par le méridien horizontal, et une image floue de ceux réfractés par le méridien vertical. C'est le contraire qui a lieu, et la ligne vue la plus noire correspond au méridien astigmate. Ce fait est connu sous le nom de : paradoxe apparent de la vision des astigmates.

Il est facile de l'expliquer. Une ligne peut être considérée comme une série de points. Considérons la réfraction par Tœil astigmate, de chacun de ces points ou carrés. Tous les rayons réfractés par le méridien vertical donnent sur la rétine des images de diffusion qui rendent les deux traits horizontaux du carré moins nets. \u contraire, les rayons réfractés par le méridien horizontal donnent une image nette sur la rétine, et les deux traits verticaux du carré demeurent nets (fig. 30) .

M; Nous recommandons au lecteur, s'il veut bien comprendre tout ce chapitre de l'astigmatisme, qui ne présente aucune difûculté, de s« placer dans les conditions de l'expérience, en mettant devant l'un 'le ses yeux, l'autre étant fermé, un verre cylindrique convexe axe horizontal de — 3 dioptries, et en fixant alors les lignes du cadran ( lacé à 5 mètres de distîmce.

LE TRAITEMEM'

Si nous considérons maintenant l'ensemble des carrés formant la ligne verticale, nous verrons que les quatre traits de diffusion supérieur et inférieur de chaquo carré se confondent avec le voisin, se recouvrent, et le résultat est que la ligne verticale paraît plus noire. Ou comprend au contraire que la ligne horizontale soit vue trouble (fîg. 31).

En résumé, lorsque les lignes du cadran ne sont pas

D El U

Fig. 30 et 31. — La lifne yerlicale est fue. nette. , et l'horizontale trouble.

vues toutes avec une égale intensité, l'une d'entre elles étant vue beaucoup plus noire que les autres, et celle qui lui est perpendiculaire floue, l'œil est astigmate et la ligne vue la xolus noire indique le méridien le plus astigmate, ou, plus exactement, le méridien qui doit être corrigé par les verres. •

Correction be l'astigmatisme. — L'astigmatisme reconnu, et après nous être assuré par l'examen subjectif que cet astigmatisme trouble la vision (1), nous devons maintenant le corriger.

Les verres cylindriques seuls pourront convenir, puisque seuls ces verres, cà la ditférence des verres

(1) Bien des astigmates, en effet, ne ressentent aucune gène de leur astigmatisme, et la correction est inutile

ASTIGMATISME ET ANISOMÉTHOPl !■ 61

sphériqiies, n'agissent pas également sur les différents méridiens de l'œil, mais surtout sur l'un des méridiens.

Le principe est le suivant : pour corriger l'astigmatisme, on placera devant l'œil un verre cylindrique, orienté de telle sorte que l'axe du verre soit parallèle au méridien de l'œil que l'on ne veut pas corriger.

Supposons le méridien vertical hypermétrope de — 1 dioptrie, et le méridien horizontal emmétrope. Le méridien à corriger est le méridien vertical. Ou placera donc devant cet œil un cylindre convexe (puisqu'il s'agit d'un œil hypermétrope) axe horizontal

Fig. 32. — Astigmatisme hypermétropique. Le cylindre convexe axe horizontal rend l'œil emmétrope dnns tous les méridiens.

de -^ 1 dioptrie. Dans cette situation, le méridien horizontal de l'œil demeure emmétrope ; seul, le méridien vertical devient plus réfringent de 1 dioptrie, et est rendu emmétrope ; si bien, que l'œil est emmétrope dans les deux méridiens, et l'astigmatisme est corrigé ffig. 32 ,.

Dans l'exemple suivant, l'astigmatisme serait corrigé par l'adjonction d'un cylindre convexe axe vertical de -f 1 dioptrie (fig. 33), qui rendrait l'œil emmétrope dans les deux méridiens.

Si le méridien à corriger est myope, on emploierait

LE THAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

.uaturellement un verre cylindrique concave. Les schémas de la figure 3^ montrent qu'un œil dont le méridien vertical est myope de 1 dioptrie, le méridien horizontal étant emmétrope, èera rendu emmétrope

Fig. 33. — Astigmatisme hypermétropique. Le cylindre convexe axe vertical rend l'œil emmétrope dans les deux méridiens.

dans les deux méridiens par ladjonction d"un cylindre concave axe horizontal de — 1 dioptrie (fig. 34).

Des cas multiples peuvent se présenter, et nous renvoyons le lecteur qui voudrait avoir des notions ijIus précises, à notre Précis d'Ophtalmologie. Disons seulement en terminant que, pour corriger le degré d'astigmatisme, on tiendra moins compte du chiffre révélé par l'examen objectif, que de la tolérance individuelle. La correction ne sera presque jamais totale. Dans les

Fig. 34. — Astigmatisme myopique. Correction.

hauts degrés, les verres cylindriques forts sont très mal tolérés, et même, dans les degrés faibles, il est rare

ASTIC.MATISME ET ANISOMÉTROPIK

i]ue le sujet supporte la correctioa totale. Si, par exemple, il existe 1, 1,50, 2 dioptries d'astigmatisme, ou prescrira des verres de 0,50, 0,75, i, 1,50, suivant la lolérauce individuelle.

II n'est pas nécessaire d'ailleurs de corriger toujours l'astigmatisme; on tiendra compte du degré de l'astigmie et du caractère dusujet(l).

Dans les faibles degrés, 0''25 à 0''50, la correction est souvent inutile, et peut troubler la vision.

§ II. — Anisométropie.

Aspect clinique. — L'anisométropie est la différence de réfraction entre les deux yeux. Un œil étant emmétrope, l'autre peut être myope ou hypermétrope; ils peuvent être inégalement myopes ou hypermétropes; l'un peut être myope, l'autre hypermétrope. L'astigmatisme peut également se combiner à ces divers états.

Une anisométropie que l'on rencontre assez fréquemment est celle qui succède à l'opération d'une cataracte unilatérale. La réfraction de l'un des deux yeux est considérablement diminuée par suite de l'ablation du cristallin. Les cas sont, en effet, fréquents^ de cataracte traumatique unilatérale consécutive à un accident du travail, et l'indemnité à accorder dans ces conditions peut varier dans de grandes proportions, si l'on a pu ou non rétablir la vision binoculaire.

Cette différence de réfraction entre deux organes

fl C'fîst surtout chez les sujets nerveux, que lastigmiilisme, môme 'l'un faible degré, est mal toléré, et doit être corrigé.

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

qui, en apparence, semblent parfaitement identiques, ne peut étonner, si l'on songe que dans le corps humain les diverses parties sont loin de présenter ur.c symétrie absolue. Mais ce n'est qu'à un examen très approfondi, et à l'aide d'instruments très précis, que l'on a pu arriver à constater cette différence dans des yeux qui avaient paru jusque-là normaux.

Cette anisométropie peut présenter tous les degrés, depuis les plus faibles jusqu'à 15 dioptries et plus.

Ainsi que nous le disions, dans les faibles degrés la différence de réfraction peut passer inaperçue en n'occasionnant absolument aucun trouble. Il est permis de supposer que dans ces conditions, surtout dans le jeune âge, il se produit une adaptation cristallinienne, la différence de réfraction étant compensée par une plus ou moins grande accommodation d'un des yeux.

A un degré plus élevé, les troubles sont souvent très marqués. A un examen superficiel, la vision binoculaire semble encore conservée; on rencontre chez ces personnes de la conjonctivite, des blépharites. Le travail est difficile et doit être fréquemment suspendu (asthénopie) ; les yeux sont injectés et larmoyants. Les troubles asthénopiques sont plus ou moins intenses selon l'état de nervosisme, et l'on a vu des malades supporter sans inconvénient des anisométropies assez fortes, tandis que d'autres ont été obligés d'abandonner leur carrière à cause d'une assez faible anisométropie.

A un degré plus élevé encore, on ne constate plus de réaction ; la vision binoculaire est devenue, en effet.

SriGMATISME F.T AMSOMKTHOPIK

impossible, un seul œil est utilisé à la fois pour la vision, et, le plus souvent, il se produit une déviation de l'autre œil.

L'anisométropie est un des grands facteurs du stra- ])isnie; celui-ci peut ètve latent ou apparent. La différence de réfraction des deux yeux est cause que les images ne présentent ni la même netteté, ni la même grandeur. Il en résulte un ti'ouble que vient encore augmenter une légère déviation. A ce moment se produirait de la diplopie, si l'un des yeux ne luttait contre elle en faisant abstraction de son image (neutralisation). 11 peut ensuite se développer de l'amblyopie ex anopsia, et la déviation s'exagère.

L'anisométropie est donc une gêne, puisqu'elle s'accompagne de troubles nombreux, et un danger, puisqu'elle mène souvent au strabisme et à toutes ses conséquences.

Traitement. — On doit toujours corriger une anisométropie faible s'accompagnant des troubles que nous avons signalés, c'est-à-dire prescrire le verre correcteur qui convient à chaque œil. Souvent alors la vision binoculaire s'établit d'elle-même; dans le cas contraire, il suffit, pour la rétablir, de faire exécuter quelques exercices au grand et au petit diploscope. Nous y reviendrons ailleurs.

En présence d'une anisométropie notable, il importe d'examiner avec beaucoup de soin son malade, de connaître sa réfraction exacte et son acuité visuelle. On recherche ensuite si la vision binoculaire existe ou non. Si l'on constate une amblyopie, il faudra, par

LE TUAITliMENT ADJUVANT DU STRABISME

tous les moyens dont nous avons (léjà parlé, lutter contre elle, le rétablissement de la vision binoculaire étant impossible sans cela. Si l'acuité visuelle ne peut être rélevée suffisamment pour permettre les exercices ortboptiques, il faudra y renoncer.

La question de la prescription des verres est le point le plus délicat et le plus controversé. Doit-on placer devant chacun des yeux sa correction exacte et complète, ou prescrire un même verre pour les deux yeux? On doit corriger Tamétropie totale de chacun des deux yeux, de façon à les rapprocher le plus possible de l'emmétropie, et commencer aussitôt les exercices ortboptiques, que nous décrirons en détail un peu plus loin. Dans la plupart des cas, malheureusement, d'anisométropie forte, ces verres ne pourront être supportés. Il faudra alors prescrire des verres faibles, et augmenter rapidement, de façon a arriver le plus vite possible à la correction totale, tout en tenant compte de la différence de réfraction, et commencer au plus tôt les exercices ortboptiques.

Il peut être indiqué, dans certains cas, d'augmenter ou de diminuer la force des verres pour la vision rapprochée; nous ne pouvons entrer ici dans tous ces détails.

g m. Choix de lunettes.

La réfraction du sujet ayant été détermmée par les moyens indiqués précédemment, on corrigera le vice de réfraction au moyen de verres convenables, en

ASTIGMATISME ET ANISOMIÎTROPIE

tenant conijjte du degré d'amétropie et de l'âge du sujet.

Si, malgré l'emploi des verres sphériques convexes ou concaves, on ne peut arriver à donner une acuité visuelle sensiblement normale, il faut j)enser à l'astigmatisnie. Nous avons vu, en effet, que l'œil astigmate, de par sa conformation même, ne pouvait jamais avoir sur la rétine une image nette de loLjet.

Après avoir recherché, par la méthode précédemment indiquée, l'existence de l'astigmatisme, et s être assuré qu'il trouble la vision, ou aura recours, pour le corriger, aux verres cylindriques, qui seuls peuvent convenir.

Le principe est le suivant : pour corriger l'astigmatisme, on placera devant l'œil un verre cylindrique orienté de telle sorte que l'axe du verre soit parallèle au méridien de l'œil que l'on ne veut pas corriger. Puisque, nous l'avons dit, la ligne vue la plus noire indique le méridien astigmate, c'est perpendiculairement à cette ligne qu'il faudra placer Taxe du verre cylindrique correcteur.

Supposons que la ligne verticale soit la plus noire. Ou placera, dans la lunette d'essai, un verre cylindrique convexe horizontalement ; s'il y a amélioration, on continuera à présenter des verres de plus en {dus forts, jusqu'à égalisation complète des lignes du cadran. Si les cylindres convexes n'amélioraient pas ou même augmentaient encore la différence, on essayerait les cylindi-es concaves, et on procéderait toujours de la même façon.

La ligne la mieux vue peut présenter toutes les

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

directions. La technique, clans tous les cas^ est toujours la même. Il suffit do lire sur le cadran son inclinaison, par exemple 135°, et de placer ensuite dans la monture le A^erre cylindrique incliné à Ai^" (fig. 35).

Fig. 35. — Lunette d'essai.

Certaines lunettes d'essai présentent un dispositif qui permet au sujet lui-même d'effectuer la rotation du cylindre dans sa monture. On peut amsi fixer le plus exactement possible l'axe du cylindre, et contrôler les réponses du sujet.

Une fois l'égalisation des lignes obtenue, on recherche s'il n'y a pas lieu de modifier en plus ou en moins le verre sphérique. précédemment trouvé.

La correction ayant été choisie pour chacun des yeux séparément, on contrôle l'acuité pour les deux yeux ensemble, et on recherche l'état delà vision binoculaire. Le diploscope, nous le verrons, permet souvent seul de décider en dernier ressort, lorsqu'on hésite entre deux verres ; on prescrira alors celui qui donne la meilleure vision binoculaire.

ASTIGMATISME ET AN'ISOMÉTUOPIE

De même que l'hypermétrope et le myope, souvent les astigmates ne peuvent pas supporter la correction totale de leur amétropie ; il est indique dans tous ces cas de ne donner que la correction partielle, et d'augmenter ensuite progressivement. Pour faciliter l'accoutumance, on fera porter la correction d'une façon intermittente; généralement, au bout de 8 ou 15 jours, le malade s'est habitué à ses verres.

Une fois le numéro du verre cylindrique et sphérique trouvé et l'axe déterminé, il s'agit de prescrire la correction.

On inscrit d'abord l'axe du cylindre, puis le signe du verre négatif ( — ) ou jjositif (+) et sa force en dio^îtries :

Cylindre concave axe horizontal — 1^50.

On écrit à la suite le numéro du verre sphérique qu'on a pu y associer :

Cylindre horizontal — l'^oO combiné à verre sphérique convexe de + O^oO.

Comme il existe plusieurs notations de l'astigmatisme, on a coutume d'indiquer sur un schéma l'axe du cylindre.

Cette notation est la plus généralement employée.

Le centrage des verres a une très grande importance et ne doit pas être abandonné à l'initiative de l'opticien.

-Nous avons montré dans une précédente leçon que le décentrage des verres en dedans ou en dehors pouvait avoir sur les rayons une action prismatique ; il mporte donc que l'axe des verres coïncide le plus possible avec le centre de la pupille. Pour cela on

LE TR\TTl*IEXT AD.lUVANT DU STRABISME

mesure l'écarteinenl pupillaire avec un petit dccimèlre. Lorsque la correction doit être portée pour la vision éloignée, on fait regarder au loin ; pour le travail rapproché on fait lixer un doigt à 30 centimètres. Dans le cas où les verres doivent être portés pour la vision éloignée et rapprochée, on mesure l'écartement pour les deux distances et l'on prend la moyenne.

Monture DES lunettes. — Chez les tout jeunes enfants, cà partir de l'âge de trois ans on doit conseiller le port de lunettes à grands verres ronds pour que Tenfant ne puisse dans aucune position regarder en dehors de ses verres. Mais ceux-ci ont l'inconvénient de tourner facilement dans leur monture ; on ne pourra donc les prescrire aux astigmates, dont les verres doivent occuper une position rigoureuse. Dans ces cas on fera porter de grands verres ovales arrondis.

Le pont qui réunit les deux montures doit présenter une courbure en rapport avec la forme du nez. Il doit être mousse pour ne pas couper le dos du nez. On peut même y adapter, et cela quelle que soit la forme, une selle en écaille ou en liège ; la première sera préférée à la seconde qui se décolle assez facilement.

Les branches sont droites ou courbées. Les premières peuvent être terminées par des anneaux qui permettent d'y attacher de petits cordons, et noii des élastiques, pour nouer derrière la tête. On emploie de préférence les branches cordées courbées qui contournent le pavillon de l'oreille et qu'il est très facile d'allonger ou de raccourcir.

Plus tard on prescrira le pince- nez qui, avec les

ASTIGMATISME ET ANISOMÉTROPIE 71

formes actuelles, présente une très grande stabilité.

Le pince-nez le plus employé actuellement est le pince-nez glace forme américaine, verres à griffes. 11 est muni de plaquettes en écailles des formes les plus variées et les plus facilement ajustables.

Enfin, que ce soient des lunettes ou des pince-nez, les verres doivent être verticaux pour la vision éloignée et légèrement inclinés en avant pour la vision rapprochée ; ils ne doivent en outre jamais toucher les cils.

§ IV. — Presbytie.

Nous avons dit que, pour voir de loin, l'emmétrope n'avait pas besoin d'accommoder, qu'il ne mettait en jeu son accommodation que pour voir des objets rapprochés. Plus il est jeune, plus il a de puissance accommodative, le cristallin, en vieillissant, perdant de son élasticité. A l'âge de 10 ans, il possède 14 dioptries d'accommodation, à 20 ans 10», cà 30 ans 7^, à -40 ans 40, et à 70 ans OD.

A 40 ans, il a 4"^ d'accommodation, c'est-à-dire qu'il possède une accommodation suffisante pour travailler àOm. 25. Aussi, vers l'âge de 45 ans, alors que l'amplitude d accommodation devient un peu inférieure à 4^^, il a tendance à éloigner le livre afin de suppléer cà l accommodation qui lui manque : c'est la presbytie. Plus il avance en Age, plus il éloigne son livre, jusqu'au moment où la lecture devient impossible. En prescrivant un verre convexe dans ces conditions, on a pour l»ut de suppléer à l'accommodation qui fait défaut.

Pour lii-f; ;i 0 m. 2."), un emmétrope a besoin de 4'^