CHAPITRE PREMIER Notions générales

Le strabisme, ou loucherie, est une affection extrêmement fréquente, et pour laquelle le médecin est chaque jour consulté sur la conduite à suivre. Sans doute, le traitement du strabisme constitué est essentiellement chirurgical. Mais l'intervention devra toujours être préparée, et souvent pendant un très longtemps, par un traitement en quelque sorte médical. Souvent même celui-ci, bien dirigé et combiné avec une hyg-iène oculaire sérieuse, pourra suffire à prévenir le développement du strabisme et à empêcher la perte de la vision de l'un des deux yeux. Celle-ci, nous le verrons, survient presque fatalement à la longue si raffection est négligée.

Ce traitement médical comprend une série de moyens, connexes au traitement ciiirurgical, dont

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

l'ensemble constitue le traitement adjuvant du strabisme, on pourrait presque dire le traitement primordial. Il précède en effet, de longtemps, l'opération, la prépare et en assure ensuite le succès en la complétant. Car l'intervention seule sera le plus souvent insuffisante ; elle ne peut donner son plein effet que précédée et complétée par une série d'exercices de vision pratiqués dans des conditions déterminées. L'ensemble des moyens capables de réaliser cette gymnastique visuelle constitue le traitement orthoptique du strabisme .

Avant d'entrer dans le détail d'application de ces différents moyens orthoptiques, nous rappellerons les quelques notions indispensables à connaître sur la nature du strabisme, si l'on veut bien comprendre l'effet du traitement adjuvant et prophylactique.

Définition et caractères du strabisme. — Tout d'abord, il importe de préciser ce qu'il faut entendre par strabisme. On désigne ainsi un trouble d'équilibre dans les muscles de l'œil, qui fait que, lorsque le sujet fixe un objet, les deux axes visuels ne viennent plus converger vers cet objet, comme cela est la règle à l'état normal. Un seul œil fixe, tandis que l'autre est dévié et ne fixe pas.

Le strabisme est donc un trouble de la vision binoculaire, empêchant les deux yeux de se diriger simultanément vers l'objet fixé. La vision binoculaire, en effet, est la faculté de fusionner en une seule les images vues par chacun des deux yeux. Parla, elle rend plus précise l'appréciation de la distance, nous

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doune la sensation du relief et a cet autre résultat esthétique de maintenir en parfaite harmonie les mouvements des yeux, harmonie qui a disparu chez le sujet qui louche. Souvent même, nous le verrons, l'absence de vision binoculaire, qui est la conséquence nécessaire du strabisme, peut aussi en être la cause déterminante. Nous y reviendrons plus loin.

Retenons tout d'abord l'existence de la déviation de l'un des deux yeux : œil qui fixe, tandis que l'autre est dévié. Telle est, au premier examen, toute la symptoniatologie du strabisme. Suivant que l'un des deux yeux est dévié en dedans ou en dehors, le strabisme est dit convergent ou divergent (1).

Si nous poussons un peu plus loin l'examen et que nous recherchions la vision de l'oeil dévié, nous constaterons le plus souvent une diminution considérable de l'acuité visuelle. Tandis que l'œil qui fixe jouit d'une vision normale ou sensiblement normale, l'œil àé\ié voit très mal, il est am])lyope. Aussi le strabique ne voit pas double et cette absence de diplopie est un des grands caractères qui différencient le strabisme des paralysies des muscles de l'œil. Dans ce dernier cas, en effet, l'un des deux yeux est aussi dévié et ne fixe pas ; mais il existe en outre de la diplopie, l'image de l'objet ne se faisant plus sur les deux rétines en des points identiques.

Comment expliquer cette absence de diplopie dans

I; A cMé de ces formes les plus fn-quenles, il faut également dter le stnibisme supérieur ou sursumvergent et le strabisme inférieur ou fleofMim^ergfnl. Ces formes, beaucoup plus rares, sont souvent asso- < i^-^s riin précédentes. Nous en parlerons à propos du traitement orfhopfique.

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le strabisme^ puisque là, comme dans les paralysies, l'un' des yeux est dévié et l'image de l'objet ne se fait plus sur les deux rétines en des points identiques ? C'est que, nous venons de le voir, l'œil dévié ne voit pas ou voit très mal. Et cependant il ne présente le plus souvent aucune lésion; aussi cette absence de vision est-elle désignée sous le terme d'amblyopic ex dnopsia ou amhlyopie sans lésion.

Cette amblyopie est en quelque sorte un phénomène de défense. Le strabisme, en effet, se développe de bonne heure, dans les premiers mois qui suivent la naissance, au moment où l'enfant commence à fixer avec les deux yeux et où s'établit la vision binoculaire, c'est-à-dire vers l'Age de dix-huit mois à deux ans. La déviation de l'un des deux yeux donne lieu nécessairement à l'apparition de la diplopie. Or, on sait combien celle-ci est gênante et intolérable. 11 suffit pour s'en convaincre de se placer un prisme au-devant d'un œil, et de regarder avec les deux. Aussi, inconsciemment, l'enfant, pour supprimer la diplopie, qui ne fait certainement pas défaut au moment où le strabisme apparaît, perd l'habitude de voir de l'œil dévié. Il s'établit une amblyopié inconsciente d'un œil, comparable à la cécité hystérique et ayant pour résultat la suppression de la vision binoculaire etpar là même de la diplopie. Au moment où le strabisme a débuté, l'acuité visuelle de l'œil dévié était sensiblement identique à celle de l'œil congénère et la diplopie existait ; mais peu à peu, étant exclu de la vision binoculaire et ne travaillant pas, il a perdu l'habitude de voir et est devenu amblyope. Le défaut de perception du côté dévié provient

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tle la tendance à la neut ralisation de la fausse image qui peu à peu est devenue définitive.

Cela est si vrai qu'il est possible de réveiller la diplopie chez le strabique, par exemple par l'emploi de verres colorés ou mieux de prismes placés devant l'œil dévié. Ces derniers projetant l'image de l'objet sur un point de la rétine, difi'érent de celui habituellement intéressé, provoquent de la diplopie en supprimant momentanément la neutralisation de l'image. De même on peut, eu faisant travailler seul l'œil dévié au moyen d'exercices régulièrement suivis, améliorer beaucoup l acuité visuelle et favoriser le retour de la vision binoculaire. Ces exercices constituent le fond du traitement adjuvant du strabisme.

Un autre caractère qui différencie le strabisme des paralysies musculaires est le suivant : si à un strabique nous faisons fixer notre doigt que nous déplaçons devant ses yeux de gauche à droite et de droite à .gauche, nous constatons que ceux-ci suivent un mouvement parallèle.

C'est pourquoi le strabisme est dit encore concomitant, par opposition au strabisme paralytique. La déviation de l'œil qui louche, en effet, est constante et demeure telle dans toutes les positions du regard; elle accompafjne iow\o'aY?> l'autre œil, d'où le nom de concomitant.

Lor.s de paralysie, au contraire, il y a limitation des mouvements du globe oculaire du côté du muscle paralysé ; la déviation n'existe que dans la sphère d'action du muscle paralysé et entraîne de la diplopie, absente dans le strabisme.

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Retenons de tout ceci que le sujet qui louche ne voit que de l'un des deux yeux et najxis la vision binoculaire, qui est la faculté de fusionner en une seule les images vues par chacun des deux yeux. Le but du traitement adjuvant du strabisme sera précisément de réveiller et de rétablir la vision binoculaire, ce que le traitement chirurgical à lui seul est insuffisant à réaliser.

Avant d'étudier en détail l'ensemble de ce traitement adjuvant, nous rappellerons en quelques mots le principe du traitement chirurgical et les différents moyens auxquels on peut recourir.

Tbaitement CHiBURGiCAL DU STRABISME. — Bien qu"il ne puisse être question d'altérations musculaires, l'affection, nous le verrons, étant purement nerveuse et d'origine centrale, l'intervention doit porter nécessairement sur les muscles, seul élément sur lequel nous ayons prise. Elle consistera soit à reculer l'insertion du tendon, c'est la ténoto7me, soit à l'avancer, c'est Yavancement musculaire, souvent même, afin d'obtenir un effet plus considérable, à combiner les deux procédés.

^ Soit par exemple un strabisme convergent dans

' lequel l'œil gauche est correctement dirigé, tandis que

l'œil droit est dévié en dedans vers le nez (fig. 1). Pour obtenir le redressement de l'œil droit, nous pouvons agir indifiéremment sur son muscle droit externe ( DE) ou sur son muscle droit interne (Dl).

Si nous sectionnons le muscle Dl au niveau de son insertion sur le globe oculaire, l'œil ne subira plus

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l'action de ce muscle, souvent exagérée dans le strabisme convergent, et obéira davantage au muscle droit externe DE . Il tendra donc à se redresser vers la droite dans le sens de la tlèche. Au contraire, le muscle sectionné se rétractera en vertu de son élasticité, et au bout de peu de temps contractera en arrière de nouvelles

Fig. 1. — Strabisme convergent.

adhérences en F. Le résultat opératoire équivaudra à l'allongement du muscle droit interne ou au reculernent de son insertion, ce qui revient au même, puisqu'ils aboutissent au même but, l'aflaiblissement du muscle. C'est la ténotomie .

Il est également possible d'arriver au même résultat en avançant le muscle droit externe droit. Comme pré-

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cédemment, nous sectionnons le tendon au niveau de son insertion sclérale. Puis, au lieu de Tabandonner à sa rétraction comme dans la ténotomic, nous saisissons l'extrémité antérieure du muscle et à l'aide de deux points de suture nous la fixons plus en avant en H. Le résultat sera le même que dans l'opération précédente. En déplaçant de 1 en H le point d'insertion du muscle, ce dernier agira sur l'œil comme s'il était raccourci et portera l'œil en dehors dans le sens de la flèche. Ce'èiVavancemeyit musculaire.

On le voit, ténotomie du muscle droit interne droit et avancement musculaire du droit externe droit aboutissent au même résultat : le redressement de l'œil droit. Il semble donc indifférent de s'adresser à l'une ou l'autre opération. Dans la pratique, on se heurte à de nombreuses difficultés et le choix de l'une de ces deux méthodes est imposé par l'intégrité d'action des deux muscles antagonistes. En présence d'une déviation marquée, le chirurgien combine ces deux opérations sur le même œil, demandant à chacune d'elles la moitié de l'effet à obtenir. Plus souvent encore, dans le but de répartir l'action musculaire, il les associe sur les deux yeux.

Les procédés varient suivant la foi'me et le degré du strabisme, et nous ne pouvons y insister ici. De plus, ils doivent être préparés et complétés par le traitement adjuvant qui fait le but de ce travail. Avant de l'aborder, il n'est pas sans intérêt de rappeler en quelques mots ce que nous savons sur la nature du strabisme.

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Nature et ÉvoLUTiOiN du strabisme. — L'interrogatoire des parents nous apprend que l'aflection se montre d'ordinaire dans les premières années de la vie, au moment où l'enfant commence à fixer les objets rapprochés. Elle est tout d'abord passagère et n apparaît qu'à Toccasion d'un effort, d'une fatigue. C'est le strabisme intermiltent. Puis, à mesure que l'enfant avance en ûge, la déviation devient plus fréquente ; elle se montre alors tantôt sur un œil^ tantôt sur l'autre, c'est le strabisme alternant. Enfin, peu à peu, la déviation se localise, et le strabisme demeure fixé sur le même œil, c'est \& strabisme fixe.

L'étiologie du strabisme permet de comprendre cette évolution. On a longtemps discuté sur sa pathogénie, mais l'accord semble fait aujourd'hui, et on peut lui attribuer une double origine : oculaire et cérébrale.

a] Origine cérébrale. — C'est, comme J'a bien montré Parinaud, la véritable cause du strabisme. Celui-ci doit être regardé comme un trouble d'ordre central, trouble du centre de la convergence, dont le réflexe peut être exagéré (strabisme convergent) ou diminué strabisme divergent). Presque toujours, en effet, le strabisme apparaît chez des sujets nerveux ou ayant une hérédité névropathique, et de ce chef toutes les causes de dystrophie héréditaire pourront en favoriser l'apparition (tuberculose, syphilis héréditaire, alcoolisme, etc.).

bj Causes adjuvantes : Origine oculaire. — Mais, à côté du terrain nerveux, bien des causes occasionnelles peuvent influer sur le développement du strabisme.

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Parmi cellos-ci, les vices de réfraction tiennent la première place et méritent sans contredit d'être placés en tête de toutes les causes adjuvantes du strabisme. Celui-ci en efl'et est lié d'ordinaire à un vice de réfraction, et si ce dernier n'eu est pas la cause déterminante, comme le voulait Donders, il exerce cependant une influence considérable sur son développement. On ne saurait donc trop insister sur l'importance de ces causes adjuvântes, car le traitement adjuvant consistera tout d'abord à corriger le vice de réfraction. Parmi ces causes nous mentionnerons donc surtout l'hypermétropie, la myopie, l'astigmatisme etl'anisométropie.

Fig. 2. — OEil emmétrope.

a. Hypermétropie. — Elle favorise beaucoup le développement d'un strabisme et provoque le plus souvent un strabisme convergent.

Il est facile d'en comprendre la raison. Il existe en effet à l'état normal un rapport assez intime entre la convergence et l'accommodation. On connaît l'accommodation : c'est la faculté dont jouit l'œil de voir nettement à des distances diverses, grâce aux modifications de courbure que peut subir le cristallin. Dans l'œil normal ou emmétrope, l'image des objets éloignés se fait sur la rétine naturellement (fig. 2).

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A mesure que l'objet se rapproche, le sujet, pour voir uettement, doit accommoder, et d'autant plus que l'objet se rapproche davantage. A 25 centimètres.

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