I-K rnAlTliMENï- ADJUVANT DU STnABISMK

Cette quesliou de la neutralisation dans le strabisme est capitale et domine toute la thérapeutique.

Il est assez difficile de la définir, car son mécanisme nous échappe encore, mais il est aisé de la mettre enévidence. Elle consiste dans le fait que jamais les deux yeux du sujet quilouchene peuvent voir en même temps un même objet, alors même que l'acuité visuelle de chacun des deux yeux est égale. L'un des deux yeux (il serait plus exact de dire les centres cérébraux), quelquefois toujours le même (lorsque le strabisme est fixe) ou l'un des deux alternativement (strabisme alternant), fait abstraction de l'image qu'il reçoit et celle-ci n'est pas perçue. C'est la neutralisation.

C'est là d'ailleurs un phénomène très général qui doit se produire fréquemment dans la nature. Aussi n'est-il pas sans intérêt d'insister un peu sur celte neutralisation en quelque sorte physiologique ; elle explique bien la neutralisation du strabisme.

Des expériences très simples permettent de la mettre en évidence. Visons, les deux yeux ouverts et avec l'index droit comme indicateur, un objet quelconque. Si nous fermons ensuite l'œil gauche seul, il n'y aura aucun changement dans la ligne de visée et notre index droit demeure exactement dirigé vers l'objet, ceci, du moins, chez la plupart des individus. Fermons au contraire l'œil droit et aussitôt nous verrons l'objet primitivement visé par noire index droit très fortement reporté à gauche, tandis que ce dernier se dirige ti'ès à droite de l'objet primitivement visé.

Il n'est guère possible d'expliquer ce phénomène autrement que par la neutralisation de l'œil gauche-

DIAGNOSTIC DU STRAniSMK

Lorsque les deux yeux sont ouverts et que nous visons au objet avec l'œil droit, celui-ci devient alors prédominant et annihile en quelque sorte son congénère.

La quatrième expérience du diploscope permet aussi à n importe quel observateur de se rendre bien compte de cette neutralisation, à condition de relever la barrette. Les deux lettres extrêmes A et K sont supprimées, il ne reste plus que 0 et L, 0 étant vu par l'œil gauche, L par l'œil droit. Après avoir fixé quelques instants, l'observateur voit les deux lettres se rapprocher l'une de l'autre, puis se superposer, et l'une d'elles ne tarde pas à disparaître ; elle est neutralisée. Pour obtenir ce résultat, il faut engager le sujet à regarder les lettres comme si elles étaient beaucoup plus éloignées. Si l'on ne pouvait obtenir la superposition, il suffirait d'interposer devant l'un des veux un prisme faible à sommet nasal. Pour bien montrer que l'une des lettres est elTectivement neutralisée, en obturant alternativement l'un et l'autre œil on fait successivement apparaître les deux lettres.

t'ette expérience prouve que deux objets différents ne peuvent être vus par des points identiques sans que l'un d'eux soit neutralisé.

Si bien que, même à l'état normal, la neutralisation, nous le voyons, se produit assez facilement, et on pourrait dire, sans trop exagérer, que toutes les fois que l'image d'un objet le gêne, l'œil la néglige (le mot œil étant pris ici dans le sens le plus général, et associé à Lappareilde perception). C'est ainsique constamment, au cours de différents examens avec le microscope, l'ophtalmoscope, le laryngoscope, etc. , nous regardons

LE TRAITI'MKNT ADJUVANT DU STnABlSMK

avec les deux yeux ouverts, sans être gênés par les images vues par l'œil qui n'est pas employé pour l'examen. Sans doute celles-ci ne sont pas complètement neutralisées en pareil cas, car elles sont distinguées en môme temps que l'objet examiné (fond de l'œil, préparation microscopique, etc.); mais l'impression cérébrale qu'elles nous donnent est, en somme, atténuée par l'habitude et n'est plussuffisantepourgôner l'impression donnée par l'œil fixateur, qui annihile en quelque sorte celle fournie par l'œil congénère. Ce n'est donc pas la véritable neutralisation qu'on observe chez le strabique . L'œil laissé libre, en effet, et qui ne prend pas part à l'examen, ne neutralise pas, en d'autres termes ne supprime pas l'image; il la perçoit, mais la perception est insuffisante pour troubler l'image vue par l'œil congénère, l'impression reçue par le centre percepteur étant, en quelque sorte, neutralisée par un phénomène psychique.

Et c'est à ce phénomène que convient vraiment le mot de neutralisation, tandis que, dans le strabisme, il n'y a pas seulement perception atténuée de l'image perçue par l'œil dévié, mais aperception véritable. L'image est entièrement supprimée, phénomène comparable à l'aperception de la cécité hystérique, mais essentiellement fugace, puisqu'il suffît chez le strabique de fermer l'œil qui fixe pour voir immédiatement l'œil qui neutralisait fixer à son tour. C'est, en somme, un degré de plus que la neutralisation. Mais peu importe la terminologie, et pour nous conformer à l'usage et ne point créer de confusion, nous conserverons le terme de neutralisation avec la signification

DIAGNOSTIC DU STRABISME

qu'on lui prête en général : faculté pour l'œil qui ne lixe pas de faire abstraction de l'image qu'il lui fournit.

La neutralisation d'une image est d'autant plus facile que celle-ci se fait plus loin de la macula et occupe sur la rétine une situation plus excentrique. Lorsque la déviation est très prononcée, l'image vient se former sur l'œil dévié en un point assez éloigné de la macula, dans une région beaucoup moins sensible. Etant moins nette, on peut facilement en faire abstraction. Mais il n'est pas aussi aisé d'expliquer les neutralisations parfois invincibles rencontrées cbcz des strabiques dont la déviation est cependant très légère, invisible même, alors que l'objet vient former son image dans une région très rapprochée de la macula (1).

Enfin bien souvent l'œil dévié ne voit pas du tout ou voit très mal ; il est amblyope.

Une faut pas confondre amblyopie et neutralisation : l'œil amblyope ne voit pas; l'œil qui neutralise, au contraire, ne veut pas voir, et il s'agit là de deux états très ditférents. Néanmoins, la neutralisation peut con-

H, On pourrait se demander pourquoi il n'en est pas de même lorsde paralvsie d'un muscle de lœii. II semble que la diplopie, conséquence nt^cessaire de la déviation et qui incommode si lortement les malades, devrait rapidement disparaître par neutralisation de l'image vue par l'œil parai vsé. Or, il n'en est rien, et cette neutralisation, qui survient si vite dans le strabisme, dans les quelques semaines ou même dans les quelques jours qui suivent son apparition (nous avons pu nous en convaincre chez des sujets où le strabisme était apparu tardivement;, n'apparaît que très tard dans les paralysies, plusieurs mois ou même plusieurs années après celles-ci, et elle n'est jamais aussi complète que dans le strabisme.

Pourquoi le cerveau, qui dans le strabisme fait si vite abstraction de l'imajîe '^ue l'^ir l'œil dévié, ne fait-il pas de même ici ? 11 est assez difficile de le dire. Il nous semble, cependant, qu'on peut l'expliquer ainsi. Si à un sirabique nous faisons fixer notre doigt, que nous déplaçons devant ses yeux de gauche à droite et de droite à gauche, nous-

LE TnAlTEMENT ADJUVANT DU STRABISME

•duire à la longue à Tamblyopie et le premier acte du traiteiîicat consistera tout d'abord à lutter contre la neutralisation, puisque celle-ci, si elle persiste un certain temps sur le même œil, le conduit presque fatalement à l'amblyopie. Or, cette dernière est beaucoup plus difficile à vaincre encore que la précédente et peut rendre le strabisme incurable.

constatons que ceux-ci suivent un mouvement parallèle. C'est pourquoi le sti-ahisnie est dit encore concomitant, par opposition au strabisme paralytique. La déviation de l'œil qui louche, en ell'et, est constante et demeure telle dans toutes les positions du regard; elle accompagne toujours l'autre œil, d'où le nom de concomitant.

Lors de paralysie, au contraire, il y a limitation des mouvements du globe oculaire uniquement du côté du muscle paralysé. Dans toutes les autre* directions, les mouvements sont normaux. Si bien que ce n'est pas toujours un même point de la rétine de l'œil dévié qui reçoit l'image de l'objet, comme dans le strabisme, mais des points très différents. Et nous comprenons que, si nous arrivons ;\ neutraliser assez facilement l'impression qui nous est donnée par un point toujours le même, il en aille autrement lorsque l'e.xcitatvon part de points très différents et impressionne alors des régions du cerveau Irès dillérentes.

CHÀPITHE Vni

Application des différents moyens orthoptiques.

I. Correction des vices de réfraction. — C'est naturellement la première chose à faire. Le vice de réfraction, s'il existe, sera très soigaensement corrigé, et les lunettes prescrites aussitôt que l'enfant est eu àse de les porter, vers 4 ou 5 ans. Nous avons indiqué déjà les règles à. suivre suivant qu'il s'agit d'un hypermétrope, généralement strabique convergent, ou d'un myope , atteint alors de strabisme divergent. De même,ranisoaiétropie et l'astigmatisme seront exactement corrigés. On a vu des déviations résister au traitement tant que l'astigmatisme ne fut pas complètement neutralisé.

Ou se trouvera bien le plus souvent de ne faire de correction des vices de réfraction qu'après une atropinisation prolongée pendant quelques jours; car chez les enfants, il est à peu près impossible d'obtenir le relAchement de l'accommodation et on s'exposerait à des erreurs. Nous prescrivons toujours pendant les cinq ou six jours qui précèdent l'examen l'instillation biquotidienne dans les deux yeux d'un collyre k base d'atropine :

Sulfate neutre d'atropine. . . . 0 gr. 02 Eau distillée bouillie 5 grammes

LE TRAITEMUNT ADJUVANT DU STRABISME

II. GouRKCTioN DE l'âmblyopie. — Nous avons étudié déjà la façoa de lutter contre l'âmblyopie ou d'en empêcher le développement au moyen de l'atropine et du bandeau occlusif. Mais ces procédés, excellents chez les tout jeunes enfants où on ne peut songer à d'autres exercices, ne suffisent généralement pas à améliorer la vision. Aussi seront-ils complétés, dès que l'âge de l'enfant le permet, par des exercices avec le tableau de lettres placé à 5 mètres de distance du sujet et bien éclairé. Ces exercices permettront, en outre, de suivre pas à pas les améliorations. Ils peuvent être confiés aux parents, mais ils demandent de leur part une surveillance constante, car l'enfant ne songe qu'à tromper pour se soustraire k un travail très fatigant. On pourra utiliser soit les tableaux ordinaires d'acuité visuelle, soit plus simplement des lettres découpées et collées sur du carton. Ce dernier procédé est préférable : il permet de montrer un plus grand nombre de lettres, empêchant ainsi l'enfant de se servir davantage de sa mémoire que de ses yeux. On choisit des lettres d'une grandeur bien appropriée au degré de vision, très nettes et très noires (les en-têtes de journaux ont l'inconvénient d'être souvent trop grises) .

L'enfant sera donc placé, le dos tourné à la lumière, à la distance d'environ 5 mètres d'un tableau de lettres fortement éclairé. Un bandeau obturera complètement son bon œil et on lui montrera les lettres les unes après les autres, en le priant de les nommer. Il faudra lui laisser le temps de chercher, d'exercer son acuité visuelle ; c'est dans cet effort que consiste vrai-

APl'LICATIOX DES DIFFÉRENTS MOYENS ORTIIOPTIQUES 179

meut le travail utile. Enfîu on changera souvent les lettres pour éviter que l'enfant les devine.

Ces exercices très pénibles, ne doivent pas être prolongés : ils sont suspendus aussitôt que la fatigue apparaît. Mieux vaut les répéter souvent dans la journée que d'en prolonger la durée. Quelques minutes suffisent pendant les premiers jours.

Nous avons souvent employé le diploscope pour réveiller la vision de l'œil amblyope. Le sujet est placé devant le diploscope (dispositif de la première expérience) et l'on fait défiler devant lui des lettres les unes après les autres. L'enfant est plus attentif et la lettre se détache mieux dans son encadrement.

De même on peut y arriver au moyen du synoscope de F. Terrien, mais c'est surtout pour combattre la neutralisation que celui-ci trouve son indication.

Souvent en quelques jours-on est surpris des progrès obtenus dans l'amblyopie ex anopsia ; mais quelquefois aussi celle-ci est rebelle à toute amélioration. L'amblyopie reconnaît alors une autre cause que l'ophtalmoscope permet souvent de découvrir. En tous cas on ne doit pas abandonner trop tôt le traitement, mais le continuer assez longtemps.

IIL Traitement DK LA Neutralisation . — L'amblyopie vaincue, il faudra chercher à apprendre au strabique à voir avec les deux yeux en même teinps, en d'autres termes, à supprimer la neutralisation.

Le traitement de la neutralisation consiste tout d'abord à réveiller la vision simultanée, premier stade de la guérison du strabisme. De nombreux

LE TllAlTEMENT ADJUVANT DU STRABISME

moyens permettent d'y réussir, les uns simples^ d'autres complexes, la plupart ayant chacun leurs indications respectives suivant la variété du strabisme, l'intensité et l'ancienneté de la neutralisation. Mais,, quelle que soit la méthode employée, la suppression de la neutralisation s'accompagne nécessairement de diplopie et les détails dans lesquels nous sommes, entrés sur ce point nous dispensent d'y revenir.

La guérison de l'amblyopie ex anopsia par la rééducation de l'acuité visuelle suffit quelquefois à produire cette diplopie ; de même la suppression du bandeau occlusif conservé pendant longtemps sur l'œil le meilleur.

Donc, après guérison de l'amblyopie, ou si on a la chance d'intervenir avant que celle-ci ne se soit encore établie, on cherchera à rétablir la vision simultanée et à combattre la neutralisation au moyen du diploscope. Sans doute l'instrument ne convient pas à tous les cas, et dans les formes de neutralisation très intense et invétérée, il échoue là où le stéréoscope et notre synoscope donnent de bons résultats. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de le constater.

Il conviendrait donc, procédant du simple au composé, d'étudier successivement dans un ordre méthodique les différents appareils destinés à combattre la neutralisation en commençant par le plussimple, notre synoscope par exemi)le, pour arriver aux plus complexes et en particulier au diploscope.

Mais pour peu que l'enfant soit en âge de bien distinguer les différentes lettres, nous avons coutume, afin de gagner du temps, de recourir d'emblée à l'emploi

APPLICATION DES DIFFEIVEMS MOYENS ORTUOPTIQUES

<lu cliploscope; aussi nous paraît-il plus clinique de décrire tout d'abord la technique à suivre avec cet instrument. S il échoue, on aura recours alors aux <iutres appareils.

rt) Emploi du cliploscope. — Nous emploierons toujours pour commencer l'expérience n° 2 ou à 2 lettres verticales : nous avons expliqué pourquoi cette expérience était préférable à toute autre et comment la diplopie s'y produisait plus facilement (Voy. page 126).

Le sujet normal, soumis à cette seconde expérience, lorsque l'acuité visuelle de ses deux yeux est sensiblement la même, fixe un point situé à peu près à égale distance de Z et de N. Chacune de ces 2 lettres Tieut donc former son image dans le voisinage de la macula à peu près à la même distance dans les 2 yeux, la supérieure Z un peu au-dessous de la macula sur l'oeil gauche et l'inférieure N sur l'œil droit un peu au-dessus (le disque étant disposé de telle ■sorte que les deux trous les plus éloignés occupent respectivement les positions de 5 heures et 11 heures, c'est-à-dire le trou de droite étant situé en bas et à droite et le trou de gauche en haut et à gauche, fig. 90 et 91).

Ces lettres sont donc vues en vision indirecte, toutes les deux avec la même intensité, celle-ci étant naturellement un peu inférieure à celle donnée par la vision directe, c'est-à-dire par la vision maculaire. L'expérience suivante le montre nettement :

Si on fixe l'une des deux lettres, celle-ci est per- <;ue très nettement par la macula, tandis que l'autre, qui se forme alors assez loin de la macula, est vue

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

trouble. La première est vue en vision directe, la seconde en vision indirecte.

C'est malheureusement ce qui se produit chez la plupart des strabiques. Lorsqu'on les met en présence de cette seconde expérience, s'ils neutralisent, et c'est le cas le plus général, ils se mettent à fixer

Fig 90. — Expérience à deux lettres verticales. Mode de vision, les trous du disque occupant les positions de 11 heures et 5 heures.

l'une des lettres ou l'une et l'autre alternativement. La lettre neutralisée, se formant dans une partie de la rétine moins sensible, est alors beaucoup plus difficile à faire percevoir. Et c'est précisément Técueil de ce procédé dans le traitement de la neutralisation. L'exemple suivant le fera bien comprendre.

APPLICATION DES DIFFÉKICNTS MOYK.NS ORTIIOI'TKIUKS 1H3

Prenons le cas d'un strabique convergent qui neutralise avec son œil gauche; les trous du disque sont dans la position 11 heures, 5 heures (hg. 90). Le sujet ne voit que la lettre N.

Si la neutralisation n'existait pas, il devrait voir également la lettre Z au-dessus de N. mais assez à gauche (lorsque les axes se croisent en effet, les images se décroisent et sont homonymes). (Voy. fig. 83.) '

C'est cette lettre qu'il s'agit précisément de faire voir au strabique et à cette place.

Obturons son œil droit, immédiatement il Vaperçoit

Fig. 91. — Expérience :i deux lettres verticales. .Wodc de vision des lettres par les deux yeux.

avec l'œil gauche qui se met à fixer; mais à peine l'occlusion a-t-elle cessé et l'œil droit est-il jlaissé libre que de nouveau celui-ci se remet à fixer et voit la lettre N et rien qu'elle, tandis que l'œil gauchejse dévie en dedans et recommence à neutraliser.

Notre strabique peut donc voir les 2 lettres alternativement, mais non pas simultanément. Et c'est en vain qu'on essaie, en obturant alternativement l'un ou l'autre œil, de réveiller la vision simultanée. La neutralisation est pour ainsi dire fonction de la dévia-

LE TRAITEMKNT ADJUVANT DU STBABISMK

tion et à peine celle-ci s'est-elle produite que l'image correspondant à l'œil dévié disparaît en même temps.

Il faut alors par tous les moyens chercher à vaincre la torpeur de la rétine à l'égard de la lettre neutralisée.

Si l'acuité visuelle des deux yeux est trop différente, on cherche à l'égaliser dans la mesure du possible. On corrigera très exactement les vices de réfraction. On affaiblira la vision de l'œil le meilleur, en interposant devant lui des verres teintés pu des verres convexes faibles, ou enfin en recouvrant la lettre vue par lui de quelques doubles de papier transparent pour atténuer son image.

Pendant que le sujet fixe cette lettre N (nous arons supposé que l'œil gauche neutralisait), on cherchera à attirer son attention sur la lettre Z en agitant devant elle un objet quelconque, une règle, des clefs. L'expérience prouve que la neutralisation est encore beaucoup plus vite et plus facilement vaincue par les couleurs. On peut utiliser des cartons avec une lettre et une couleur (rouge ou bleue); mais il est préférable de se servir des cartons ordinaires. Devant la lettre neutralisée, on agite des papiers diversement colorés; ce procédé nous a souvent réussi.

Il existe des dispositifs plus ingénieux qui permettent d'éclairer par transparence des lettres découpées dans de petits écrans opaques. En éclairant diversement les deux lettres, en les éclairant alternativement ou brusquement, ou en interposant devant les unes ou les autres des verres dépolis, on arrive à un résultat plus rapide.

APPLICATION DliS DIFKÉKENTS MOYKNS OIITHOPTIQUKS

Il est utile aussi quelquefois de faire exécuter aux yeux des mouvements d'adductiou et d'abduction, de convergence ou de divergence. On interposera également des prismes à sommet nasal ou temporal, qui, en dépla(,nint Fimage, pourront aider à vaincre la neutralisation.

Enfin, Rémy conseille, tandis que le sujet fixe, <:réblouir un peu l'œil qui fixe avec un miroir faiblement éclairaut. L'observateur se place en face de lui, à quelque distance, et envoie dans l'œil qui ne neutralise pas, au moyen d'une glace, par exemple, les ravons lumineux venant d'une fenêtre. Le moyen réussit quelquefois.

Souvent la neutralisation est vaincue en quelques instants ; d'autres fois elle persiste avec une ténacité ■désespérante, même en ayant recours aux différents procédés que nous venons d'énumérer pour mettre la lettre en évidence.

Il ne faut pas renoncer après quelques essais infructueux, caria vision simultanée est le premier stade de la vision binoculaire. On cherchera avec soin les causes qui favorisent cette neutralisation en se rappelant ■fjue ce n'est pas la rétine qui ne voit pas la lettre, mais bien le cerveau qui ne la perçoit pas. et, pourraiton dire, sans trop exagérer, qui ne veî/i pas la percevoir. C'est donc lui que nous devons rééduquer et pour peu que la neutralisation persiste après quelques tentatives avec le diploscope, on aura recours à des moyens plus simples, capaljles d'impressionner plus fortement la rétine et le cerveau et par là même de réveiller leur sensibilité. Ce sont par ordre de simplicité la bougie

LE TRAITEMENT AD.Ii;VANT DU STRABISME

de Javal, l'amblyoscope de Worth, le synoscope de F. Terrien et le stéréoscope. Nous les étudierons successivement.

b) Bougie de Javal. — Javal recommande de faire fixer au strabique qui neutralise, après avoir placé devant son oeil le meilleur un verre rouge, une bougie qu'on approche ou éloigne de lui. Il arrive assez fréquemment que très vite le sujet voit deux bougies, l'une rouge et l'autre blanche (croisées ou homonymes suivant que le strabisme est divergent ou convergent). Le sujet doit tour à tour fixer l'une et l'autre flamme pour s'habituer à voir l'une et l'autre image en vision indirecte. Après quelques instants de cet exercice on essaie de supprimer le verre rouge pour voir si la diplopie persiste. Il est rare qu'on ne soit pas obligé de prolonger et de répéter souvent cet exercice.

Ou bien, on place un prisme à arête verticale, nasal ou temporal, suivant le sens de la déviation, et on cherche également à faire- voir au strabique avec ou sans l'aide du verre rouge les deux images de la bougie.

On comprend facilement ce qui se passe. Dans le premier cas, les yeux ne sont pas habitués à voir l'un une flamme blanche, l'autre une flamme rouge ; dans l'autre, le déplacement des images dues au prisme impressionne d'une façon différente les rétines. Dans ces. conditions anormales, la neutralisation a moins de tendance à se produire et la diplopie est ainsi mise en évidence.

Al'PUCATION DES DUTÉHENTS MOYENS ORTHOPTIQUES

c) Amblyoscope de — C'est en réalité un

stéréoscope dans lequel Timage, avant d'arriver à l'œil, est réfléchie sur deux miroirs m}7i.

Il se compose de deux tubes soudés l'un à l'autre, selon un certain angle a (fîg. 92).

En avant est un porte-objet h ; du côté de l'œil, une

Fig. 92. — Amblyoscope de Worth.

lentille sphérique calculée de telle façon que l'image réfléchie d'une figure placée en b soit à son foyer. Enfin, en arrière de la lentille on peut encore placer soit des verres correcteurs, soit des prismes. Comme on le voit, cet appareil réalise un stéréoscope ordinaire

Il a sur lui l'avantage d'être mobile dans le sens horizontal et vertical et de permettre d'éclairer difiPérem-

ment les images.

Cet appareil est précieux surtout chez les enfants, non seulement pour faire naître la diplopie, mais encore pour perfectionner leur sens du fusionnement. Sa dis-

Fig. 93. — Test-objets pour l'amblyoscope.

position permet d'éclairer différemment les images. Ceci est très important, surtout dans les amblyopies monolatérales. Elle permet de faire voir à l'enfant des images d'une intensité sensiblement égale.

11 existe plusieurs séries de cartons, suivant que l'on veut produire la vision simultanée, binoculaire ou stéréoscopique. Les figures sont des sujets amusants : oiseaux dans une cage pour obtenir la vision simultanée (fig. 93) ; cavalier sur son cheval pour obtenir la vision binoculaire ; dessins symétriques pour obtenir la vision stéréoscopique.

En mobilisant les 2 tubes l'uu par rapport à l'autre on appre nd à l'enfant l'etfort à faire pour obtenir le

APPLICATION DES DIFFERENTS MOYENS ORTHOPTIQl'ES

fusioanemeat; on augmente ensuite les difficultés de rexpérience. "

ci) Si/noscope. — Lors de neutralisation caractérisée, nous conseillons plutôt de recourir au synoscope, imaginé par l'un de nous et qui dans les formes sévères nous a donné des résultats supérieurs à ceux obtenus par tous les, autres procédés (1).

Cet appareil, que M. Cornet, opticien, a bien voulu construire et auquel nous avons donné le nom de synoscope, parce qu'il nécessite la vision simul-

Fig. 94. — Synoscope. Dispositif pour le strabisme divergent.

tanée (tùv, en même temps, et o'i'.r, vue), peut se construire aisément. 11 se compose d'une lame^ de bois horizontale, large de 3 centimètres, longue de 60 à 70 centimètres et munie à son extrémité antérieure d'une planchette verticale afin d'individualiser les images vues par chacun des deux yeux. A l'extrémité postérieure est fixée une petite barrette horizontale, longue de 30 à 35 centimètres et haute de 3 centimètres, sur laquelle peuvent

I) F. TEBniKx : Nouvel appareil pour le traitement ortlioptique du strabisme. Svnoscope. {Société d'Ophlalmologie de Paris, 6 juillet

190 LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STUABISME

glisser deux rectangles ea carton noir, portant chacun un test quelconque, soit, par exemple, la moitié •d'ua V (fîg. 94). Lorsque les cartons sont suffisamment rapprochés l'un de l'autre, les deux yeux convenablement dirigés ne verront qu'une seule lettre, l'œil

Fig. 95. — Synoscope.

Vision normale avec le dispositif du strabisme divergent.

droit voyant le jambage droit et l'oeil gauche le jambage gauche de cette lettre V (fîg. 95).

Le dispositif est un peu différent suivant qu'il s'agit d'un strabisme divergent ou d'un strabisme convergent.

a) Les yeux sont-ils en divergence, l'oeil droit, par exemple, étant fortement dévié en dehors et l'œil j^auche fixant seul (fig. 96), l'image du jambage de

Al'l'UCATION UKS -Dll-FÉRENTS MOYtNS ORTUOPTIQUHS

droite, venant se faire sur Toeil droit à droite du point de fixation, sera très fortement reportée k o-auche et localisée eu ce point si l'œil droit ne neutralise pas. Mais, le plus ordinairement, l'œil dévié neutralise et le sujet ne voit dans l'appareil que la branche gauche du V. On cherchera alors, par le dépla-

Fig. 96. — Synoscope. Vision dans le strnbisme divergent.

cernent en dehors ou en dedans de la lettre vue par l'œil dévié, à réveiller la sensibilité de la rétine.

Atin de rendre l'expérience plus sensible, nous avons adopté les caractères blancs sur fond noir, plus facilement visibles que les caractères noirs sur fond blanc.

Pour les cas où la neutralisation est très intense et où le déplacement de la lettre vue par l'œil dévié ne

LE TRATTEMENT ADJUVANT DU STRABISME

Suffît pas à réveiller la sensil)ilité, il suffira de remplacer le test habituel par un test lumineux. Ceux-cr sont formés d'une petite boîte rectangulaire, renfermant une petite lampe électrique qui éclaire le test de vision, formé d'un papier transparent. Un verre fumé placé devant le bon œil, l'alfaiblissement de l'image vue par ce dernier au moyen d'un papier rendront plus apparente l'image vue par l'œil congénère et on arrivera à faire disparaître rapidement la neutralisation.

Celle-ci une fois vaincue, on obtiendra le rétablisse-

Fig. 97. — Synoscope. Dispositif pour le strabisme convergent.

ment de la vision simultanée par des exercices convenablement gradués, en rapprochant progressivehient de la ligne médiane le test-objet vu par l'œil dévié.

Très rapidement on arrivera ainsi à rappeler la vision de l'œil dévié et à obtenir la vision correcte et en bonne position des deux branches du V.

b) Dans le strabisme convergent, la localisation étant ici homonyme au lieu d'être croisée et l'image vue par l'œil dévié étant reportée du même côté que cet œil, il était nécessaire de modifier le dispositif afin d'éviter

APPLICATION DES DlFKÉRl-NTS MOYENS ORTHOPTIQUES 193

la superposition des images lorsqu'on cherche à ramener en bonne po'sition l'image vue par l'œil qui ne fixe pas.

Nous avons adopté le principe du trou transversal placé sur le trajet des rayons lumineux.

Le trou transversal, percé dans un écran rectangu-

OG on

Fig. 98. — Synoscope. Vision normale avec le dispositif du strabisme con'vergent.

laire, mesure A centimètres 1/2 d'épaisseur sur 3 centimètres 1/2 de hauteur, et l'écran se met à la place delà planchette verticale, à 15 centimètres environ de l'extrémité antérieure (fig-. 97). Par suite du croisement des rayons lumineux au niveau du trou l'image de gauche est vue par l'œil droit et inversement l'image de droite par Tœil gauche (fig. 1)8). Les yeux sont-ils en

LE TRAITEMENT ADJUVANT DO STRABISME

convergence, l'œil droit fortement dévié en dedans, l'image de gauche, vue par l'œil droit, sera fortement reportée à droite (fig. 99). Pour la ramener en bonne position et provoquer la vision simultanée, il suffira de déplacer en dehors le test de gauche. La neutralisation vaincue, au besoin, par l'emploi des tests lumineux, on pourra, en rapprochant graduellement

O.G OD

Fig. 99.- Synoscope. Mode de vision dans le strabisme convergent.

l'imao-e et par des exercices méthodiquement gradués, forcer la divergence et maintenir la vision simultanée avec une moindre convergence des yeux.

Lors de très forte déviation, l'œil droit, par exemple, étant très fortement dévié en dedans, l'image vue par cet œil sera localisée très loin cà droite ; pour la ramener en bonne position, il peut être néces-

APPUCATION DES DIFFÉRENTS MOYENS ORTllOPTIQOES

saire de reporter très à gauche le test de gauche (vu par Fœil droit grâce à la présence de l'écran percé d'un trou). Afin d'éviter que celui-ci ne cache le test de vision lorsqu'on est obligé de reporter ce dernier très loin en dehors, il suffira de rapprocher l'écran rectangulaire de l'extrémité antérieure de l'appareil, ou d'agrandir transversalement le trou de l'écran du côté opposé à l'œil dévié.

. Cet agrandissement peut être obtenu facilement au moyen de deux petits volets que l'on peut faire glisser au-devant dii trou, si bien que, la hauteur de ce dernier restant la même, sa largeur, lorsque les volets sont écartés, peut atteindre 10 centimètres.

e) Stéréoscope. — La vision stéréoscopique est la faculté de fusionner en une seule deux images différentes d'un même objet, fusion d'où résulte la notion du relief.

Elle peut être réalisée sans instruments, comme le montre l'expérience suivante : soient par exemple

Fig. 100. — Vision normale.

deux cercles identiques, écartés l'un de l'autre de quelques centimètres et tenus devant les yeux à la distance de 20 à 30 centimètres (fîg. 100'). Si, au lieu de fixer directement le carton, nous fixons par la pensée un objet plus éloigné, que nous supposons situé à 20

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

OU 30 centimètres en arrière du carton, nous verrons aussitôt les deux cercles se rapprocher et se fusionner en un seul. Si même on y regarde avec attention, ce n'est pas seulement une image que l'on voit dans ces conditions, mais bien trois. C'est qu'en effet, par suite de la fixation par le sujet d'un point situé au delà des deux cercles, ceux-ci sont vus en diplopie physiologique croisée ; chacun d'eux est par conséquent vu double et il y atout d'abord quatre images. Mais bientôt les deux images centrales sont fusionnées en une seule, et il ne reste plus avec ceUe-ci que les deux images ex-

Fig. iOl.- Vision stéréoscopiciue (par fixation d'un point plus éloigné).

trêmes, soit trois images (fig. 101). Nous avons étudié complètement ailleurs la diplopie physiologique ; nous y renvoyons le lecteur et rappelons seulement ici le traiet des rayons lumineux en pareil cas (fig. 103).

Le même résultat pourrait d'ailleurs être obtenu par une convergence exagérée des axes visuels les deux cercles étant vus alors en diplopie croisée au lieu d'être vus en diplopie homonyme (fig. 102).

Nous avons pris pour plus de clarté deux figures géométriques très simples, et il est difficile de parler alors de stéréoscopie, puisque celle-ci est la fusion de deux images différentes d'un même objet. Mais le même

APPLICATION OKS DIFFÉRENTS MOYENS ORTHOPTIQUES 197

résultat serait obtenu avec les figures suivantes empruntées à l'intéressant ouvrage de Parinaud et qm donnent nettement la vision stércoscopique. Les deux

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Fig. 102. — Diplopie physiologique croisée.

images A et B (fig. 104) sont vuestout d'abord en diplopie physiologique, les deux images a b, vues par l'œil droit, étant projetées à gauche, et les deux images de l'œil gauche a' b' étant projetées adroite, d'où perception de quatre images (fig. 105). Les deux du centre ne tardent pas à être fusionnées, fusion d'où résulte la sensation de relief, tandis que les images excentriques restent inutiles et souvent même demeurent inaperçues.

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

Seulement il faut, pour obtenir cette fusion, accommoder et converger pour des distances très différentes, ce qui nécessite une adaptationparticulière de l'appareil visuel et un effort cérébral qui n'est pas à la portée de

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Fig. 103. — Diplopie physiologique homonyme.

tous, et en particulier à la portée des strabiques. Mais il est un moyen très simple de faciliter l'adaptation de la convergence et de l'accommodation nécessaire pour la vision stéréoscopique ; il suffit de recourir à l'emploi de lentilles convexes auxquelles on ajoute des prismes à base temporale. Par l'adjonction du prisme, les rayons

APPLia\T10N DES DIFFÉRENTS MOYENS ORTHOPTICJUES

lumineux venus du point fixé sont déviés vers la base du prisme et reportés très en avant de ce pomt.

A Wheatstone revient le mérite d'avoir miagine le premier modèle de stéréoscope. De nombreux sys-

Fig. 104.

tèmes proposés depuis n'en sont que des modifica ions. Nous décrirons les deux plus simples, celm de Holmes, et celui de Pigeon qui, tous deux, ont leurs indications respectives. D'autant plus, qu'en outre de la vision

Fig. lOo.

stéréoscopique, ils permettent de rechercher facilement l'existence de la vision simultanée ou de la réveiller lors de neutralisation. Ils suffisent donc à tous les exercices de stéréoscope et nous nous en sommes toujours contentés dans notre service de l'Hôpital des Enfants-Malades.

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

a) Stéréoscope de Holmes. — Il est. désigné dans le commerce sous le nom de stéréoscope mexicain. On le trouve partout et à un prix très modique. Comme le montre la figure, le sujet regarde au travers de deux prismes à base temporale, l'un placé à droite devant l'œil droit, l'autre à gauche devant l'œil gauche, deux images situées à 8 et 15 centimètres de distance ; une cloison verticale médiane interposée entre les deux

Fig. 106. — Stéréoscope de Holmes.

prismes individualise les images respectivement vues par chacun des deux yeux, si bien que les deux images ne peuvent être vues que par un sujet jouissant de la vision simultanée ; celui qui neutralise ne verra qu'une seule image. Le manche de l'instrument, au lieu d'être tenu à la main, peut être reçu dans un pied en bois, ce qui facilite les exercices. Sur la petite planchette verticale destinée à recevoir les figures nous conseillons d'adapter sur les bords supérieur et inférieur une rainure dans laquelle peuvent glisser les test-objets,

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ce qui permet d'en varier l'écartement. On s'en trouvera biea surtout dans les exercices de vision stéréoscopique, sur lesquels nous aurons à revenir, mais d éj à ici la mobilité des figures permet de mieux combattre la neutralisation. Celles-ci seront tout d'abord très simples et faciles à distinguer. Dans l'exemple de la figure 107,

Fig. 10". — Tests de vision simultanée et stéréoscopique.

le sujet qui a la vision stéréoscopique verra, par suite de la fusion des deux images, un cercle avec une croix au milieu. S'il n^a que la vision simultanée, il verra au contraire deux images, la droite vue par l'œil droit, la gauche vue par l'œil gauche et celles-ci ne se fusionneront pas. Enfin lors de la neutralisation, le sujet ne voit qu'une seule image, l'autre étant neutralisée et il

Llî TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

y aura lieu alors d'attirer son attention sur cette dernière, en lui imiDrimant de petits mouvements, ou bien en affaiblissant l'autre au moyen d'un ou plusieurs papiers transparents.

On peut encore se servir de test contenant de petits ronds noirs (fig. 108). Et si la neutralisation est très

Fig. 108. — Tests de nsion simultanée.

intense on peut placer du côté qui neutralise une image plus facilement visible, par exemple un cercle contenant un plus grand nombre de petits cercles noirs que l'image congénère.

-Ce modèle de stéréoscope, très utile aussi, nous le verrons, pour le rétablissement et le maintien de la vision binoculaire, est mi instrument précieux pour

APPLia\T10.N DES DIFFÉRENTS MOYENS ORTHOPTIQUES

combattre la ueutralisation et il est bien rarC; cà moins de neutralisation invétérée, qu'on n'arrive pas à réveiller la torpeur de la rétine. En cas d'insuccès, on aura recours au stéréoscope de Pigeon ou mieux encore à notre synoscope.

ê) Stéréoscope de Pigeo?i. — Cet appareil, tout récemment imaginé par Pigeon, se compose de deux panneaux principaux V et R, articulés par une charnière et destinés à supporter chacun une figure. Un troisième plan, intermédiaire aux deux premiers, s'ar-

Fig. 109. — Stéréoscope de Pigeon (1).

ticule avec eux et porte près de son extrémité libre un petit miroir M (fig 109). L'expérience a montré que la disposition la plus avantageuse est de donner à l'angle dièdre formé par les deux panneaux principaux V et R une valeur de 140° environ.

Le sujet place son œil gauche au-dessus du miroir, la pointe du plan bissecteur venant se loger dans l'angle de l'orbite gauche. 11 aperçoit alors l'image virtuelle du plan verso réfléchie dans le miroir et la projette sur le plan recto, vu directement par l'œil

(1) Le stéréoscope de Pigeon se trouve chez la plupnrt des opticiens sous le nom de <■ Stéréoscope Dixio ». Il est construit par la maison Koux-.Marihet, à Dijon.

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droit. La marche des rayons, qui découle des principes élémentaires, est représentée figure 110.

Tandis que l'œil droit fixe directement l'image I du plan recto P?-, l'œil gauche voit en ce même point I, l'image virtuelle du plan Pv réfléchie par le miroir et prolongée en I.

Il ne s'agit donc plus, comme tout à l'heure dans le

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Fig. 110. — Marche des rayons lumineux dans le stéréoscope de Pigeon.

stéréoscope à prismes, de la fusion de deux images virtuelles, mais de la fusion d'une image réelle, celle vue par l'œil droit, avec une image virtuelle vue par l'œil gauche et j)rojetée sur l'image réelle. Les inconvénients inhérents k ce dispositif sont compensés par certains avantages particuliers dans le traitement de la neutralisation .

Frappé des résultats obtenus par Joseph dans la recherche des scotomes centraux à l'aide de ce stéréoscope, nous avons conseillé à notre assistant, le D'' Monnet, d'employer le stéréoscope dièdre à l'étude