EMPLOI DU STÉRÉOSCOPE DANS LE TIIAITEMENT DU STRABISME

de la volonté, les résultats obtenus sont d'ordinaire beaucoup plus rapides et le traitement orthoptique du strabisme divergent est plus efficace que celui du strabisme convergent.

a) Avec le sléréoscope de Pigeon. Le strabique étant placé de telle manière que l'œil non dévié réponde au miroir, l'œil dévié regardant directement le plan horizontal, on commence par chercher sm* le graphique de droite la position du groupe KL qui permettra au sujet devoir les lettres du motKOLAen position correcte. Si alors on rapproche les lettres K et L de l'arête du 'dièdre en suivant le diamètre transversal du graphique, le sujet ne faisant aucun effort de convergence, celuici, lorsque les lettres sont très rapprochées de l'arête, verra K L 0 A, en passant par toutes les positions intermédiaires. Le sujet ne peut éviter le croisement des lettres et continuer à lire correctement le mot KOLA que par des elïorts de convergence de plus en plus soutenus. Ces derniers, comme dans les exercices avec le diploscope, peuvent être facilités en faisant, regarder un objet interposé entre les lettres et les yeux, la pointe d'un crayon par exemple.

Là encore il sera possible de graduer ces exercices. Si en efïet on déplace le test du plan recto de 5° vers l'arête du dièdre (-]- 5°), de telle façon que la lettre L réponde au degré 0 et la lettre K au degré 10, le sujet est obligé, pour lire correctement le mot KOLA, de faire un effort de convergence qui peut être représenté par le chiffre 5. Si l'on déplace les lettres de -1- 10°, l'effort de convergence sera de 10 et ainsi de suite.

LR TRAITEMEr^T ADJUVANT DU STRABISME

b) Avec le stéréoscope de Holmes. — 1° On fera fusionner des disques d'abord très éloignés l'un de l'autre, puis progressivement rapprochés ; l'abaissement de l'instrument et des lignes du regard, en facilitant la convergence, rend la fusion plus aisée.

2° En même temps le carton, d'abord Lrès éloigné sera graduellement rapproché, la fusion devenant ici plus difïïcile à mesure que diminue la distance entre le carton et les oculaires du stéréoscope.

3° En cas d'insuccès, on aurait recours à des prismes â arête temporale de force progressivement croissante. La fusion obtenue, la force de ces derniers sera peu à peu diminuée, puis ils seront supprimés.

Lecture contrôlée. — Enfin on terminera par des exercices de lecture contrôlée comme après, les exercices avec le diploscope. Le procédé le plus simple est l'usage d'une simple règle, interposée à égale distance des yeux et de la page d'impression ; mais il comporte iquelques causes d'erreur. En pratique, il arrive fréquemment qu'au lieu délire binoculairement les enfants devinent la lettre cachée par la barre. Il arrive même qu'après avoir pratiqué correctement cette lecture pendant des semaines ou des mois ils préfèrent faire des petits mouvements de tête à chaque ligne pour lire d'un seul œil, plutôt que le léger effort nécessaire pour conserver la position correcte de l'œil strabique (Javal).

Il suffira pour éviter cet inconvénient de recourir au contrôleur multiple ou gril de Javal.

EMPLOI DU STÉKÉOSCOPE DANS LE THAITEMENT DU .sl IlAUlSME 211

C'est un gril métallique formé de cinq panneaux qu'on pose sur la pageàlire (fig. 137). Les vides sont cinq fois plus larges que les pleins. Il en résulte que, pour chaque œil, un cinquième de l'impression est caché et trois cinquièmes sont vus binoculairement. Les pieds du gril sont d'une hauteur telle que les dix barreaux paraissent équidistants à un observateur placé à 25 centimètres du papier et dont les pupilles ont. l'écartement moyen de 60 millimètres. Les sections

Fig. 137. — Gril de Java!.

étant beaucoup plus nombreuses qu'avec une simple barre de contrôle, le sujet n'est plus tenté de recourir ici, comme avec une simple règle, à des alternances réitérées de strabisme.

Enfin, si le strabisme est compliqué d'hypermétropie, il y aura intérêt,lorsque celle-ci n'est pas considérable, à obtenir la lecture contrôlée sans verres correcteurs. Le strabisme ayant surtout tendance à se pro-

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

duire ici pendant la lecture, par suite de l'effort accommodatif qui sollicite la convergence, on acquiert ainsi, comme le fait remarquer Javal, un degré plus grand de sécurité si la lecture se fait sans le secours de verres convexes. On peut être assuré alors que le strabique a appris à établir la relation correcte entre l'accommodation et la convergence.

Exercices dans le miroir. — Comme pour la lecture contrôlée^on devra y recourir toutes les fois que la neutralisation est encore à craindre. Le principe est identique. Si nous collons verticalement au milieu d'un miroir une bande de papier noir de 2 centimètres de large environ, celle-ci n'empêche pas un sujet qui a la vision Binoculaire de voir une image en entier.

Si, au contraire, un œil neutralise, une moitié de la figure est masquée par la bande de papier.

Lorsque le strabique aura réussi cette expérience dans la position la plus facile, il la continuera en faisant varier la distance et la hauteur de la glace, puis en la déplaçant latéralement.

Exercices de vision binoculaire sans instruments. — Enfin, la vision binoculaire étant bien établie, il y aura lieu d'étendre le plus possible le champ de vision binoculaire. Comme le fait remarquer Javal, il sera prudent d'entreprendre aussi tardivement que possible ces exercices d'extension de vision binoculaire ; et cela tant par crainte de voir la neutralisation se reproduire que parce que leur réussite est d'autant plus facile que l'attraction des images est plus intense.

EMPLOI DU STÉllI-OSCOPE DAiSS l,E TRAITEMENT DU STRABISME 279

Ces exercices se placent au moment où il faut passer de la vision dans le stéréoscope à celle des objets extérieurs. Comme il y a lieu de craindre toujours ici un retour de neutralisation, on ne devra les entreprendre chez les enfants qu'après une longue préparation tant par le stéréoscope que par tous les autres moyens. Toutefois, on peut chez les sujets d'un certain âge commencer les exercices d'extension de la vision binoculaire avant d'avoir terminé les exercices de fusion dans le stéréoscope et ceux de lecture binoculaire contrôlée

Le meilleur objet, tout au moizis pour le début de ces exercices, est une flamme de bougie. Plaçant devant l'un des yeux du sujet (le meilleur de préférence) un verre rouge qui rendra la diplopie plus évidente, on cherche une position des yeux dans laquelle la flamme est vue simple. Partant de la pointe, le sujet devra chercher à étendre son champ de vision binoculaire en hauteur, en largeur et en profondeur, tout d'abord pour les objets immobiles, puis pour les objets mobiles.

a) Extension en hauteur. — On se bornera tout d'abord à des mouvements de tête pratiqués successivement de haut en bas et de droite à gauche, analogues aux gestes employés pour dire oui et non.

La convergence étant généralement plus marquée chez le strabique dans le regard en bas, celui-ci s'exercera progressivement à relever la tête en évitant la diplopie.

b) Extension en largeur. — Après avoir réussi par des

LE TRAlTliUlENT ADJUVANT DU STRABISME

mouvements de nutation de la tête lents et peu étendus à étendre la vision binoculaire en hauteur, le strabique cherchera à l'étendre en largeur par des mouvements de plus en plus étendus de rotation de la tête autour d'un axe vertical, s'efforçant dans tous ces mouvements de voir toujours simple la flamme ou un objet. Le patient commence, par exemple, par trouver Hne position dans laquelle il voit simple un objet situé à sa droite, puis il s'exerce à conserver la vision simple de cet objet tandis qu'il tourne la tête de plus en plus à droite.

c) Extension en profondeur. — Après l'extension de la vision en hauteur et en largeur, le strabique cherche, par des mouvements d'approche et de recul de l'objet et tout en continuant à le voir simple, à étendre celle-ci en profondeur. Ces mouvements enseignent au strabique à converger dans la juste mesure pour voir simple et l'habituent à associer convenablement sa convergence et son accommodation, questioncapitalechez les amétropes, en particulier chez les hypermétropes.

d) Après avoir réussi ces exercices, le strabique cherchera alors à voir simples des objets mobites. Tout d'abord le sujet reste immobile tandis qu'on déplace des objets devant lui de plus en plus rapidement. On lui conseillera, par exemple, de s'asseoir sur un banc et de regarder les passants d'abord, puis les voitures. Dans chaque cas particulier, on procédera toujours du facile au difficile, tel sujet pouvant beaucoup plus facilement au début voir simples les objets qui se déplacent dans un sens que dans le sens opposé (Javal).

EMPLOI DU STÉRÉOSCOPE DANS I.E inAlTEMENT DU STItABISME 281

c) Enfin, le dernier temps consiste à voir simples des objets mobiles en se déplaçant soi-même. Le strabique suivra par exemple un passant. Après avoir réussi à le voir correctement, il ralentit le pas et le laisse s'éloigner tout en continuant à le voir simple.

Résumé

Ligne de conduite. — Arrivés au terme de cette étude sur le traitement orthoptique du strabisme, il nous paraît intéressant de résumer en quelques lignes la conduite à tenir en présence d'un sujet qui louche.

a) Chez le tout jeune enfant, on ne peut encore penser à corriger la réfraction au moyen de verres convenables. On se contentera, lors de strabisme convergent et d'hypermétropie concomitante, de recourir aux instillations de collyre à l'atropine.

Pratiquées dans les deux yeux, elles seront destinées à combattre le spasme d'accommodation qui peut exister et concourt à augmenter la convergence. Mais elles ne seront jamais continuées longtemps.

Par contre, les instillations prolongées dans un seul œil constituent un excellent moyen de prévenir le développement de l'amblyopie. Lors de strabisme alternant, et lorsque les deux yeux ont sensiblement la même réfraction, il est indicjué de paralyser alternativement l'accommodation de chaque œil pendant une quinzaine de jours. La vision de l'œil atropiné .se trouble; l'enfantest obligé de fixer avec l'œil non atropiné, et par là même contraint d'exercer d'unemanière égale et continue chacun des deux yeux. On pré-

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

viendra ainsi le développement de l'amblyopie et la transformation dustrabismealternantenstrabismefixe.

Ce dernier une fois constitué, le collyre à l'atropine sera instillé dans l'œil qui fixe, afin de relever l'acuité visuelle de l'œil dévié, obligé de fixer à son tour, l'œil congénère étant paralysé.

Ces instillations sont répétées tous les jours pendant plusieurs semaines ou même plusieurs mois.

6) A un âge un peu plus avancé et dès (jue l'enfant sera capable de porter des lunettes, le vice de réfraction sera corrigé soigneusement. L'hypermétropie, par les efforts d'accommodation qu'elle entraîne, favorise, nous l'avons vu, le développement d'un strabisme convergent ; au contraire et pour des raisons identi- ^ques le strabisme divergent se rencontre de préférence chez les myopes. L'hypermétropie du strabisme convergent et la myopie du strabisme divergent seront donc corrigées en même temps que l'astigmatisme et l'anisométropie (Voy. p. 28, 37 et 53).

Dans les anisométropies un peu marquées, dans celles où, par exemple, un œil est sensiblement emmétrope et l'autre myope, lorsque la correction est imposée, il se produit immédiatement de la diplopie, nous l'avons vu, avec différence de grandeur des images. Il est bien évident qu'une semblable correction serait plus intolérable que la vision monoculaire ; elle ne sera jamais prescrite sans les exercices appropriés au diploscope. Très vite la diplopie disparaît et les images s'égalisent dans les 2 yeux.

Quel que soit d'aifieurs le vice de réfraction, il sera