place de l'École-de-Medecine

DE

La fixation par la suture à son siège normal, de l’intestin déplacé, l’entéropexio, en un mot, trouvait un gage certain de succès dans l’excellence des résultats de cette méthode cura tive appliquée aux autres ptoses viscérales. Celles du rein, du foie, de l’utérus, voire de l’estomac et de la rate, ont en effet été l’objet d’opérations nombreuses et décisives. Ces exemples montraient la voie, précisaient l’indication, formulaient, pour ainsi dire, jusqu’aux détails du manuel opératoire. Ils n’ont pas été suivis : l’ectopie de l’intestin a échappé aux entreprises du chirurgien.

Quel motif attribuer à une abstention assurément peu logique et qui contraste étrangement avec les mœurs chirurgicales de notre temps ?

Sans doute cette attitude s’expliquait alors que l’affection n’étant encore que peu connue, le diagnostic ne pouvait atteindre un caractère de certitude suffisant pour décider le chirurgien le plus hardi à intervenir. Mais que reste- t-il de cette excuse depuis que Glénard a fait si magistralement l’histoire de la maladie, en a tracé un tableau clinique si net, en a expliqué le mécanisme si simple, en a posé les indications thérapeutiques si évidentes? Rien, à coup sûr, qui légitime une abstention presque absolue. Pourtant, cette œuvre remarquable honore la science française depuis quinze ans déjà, et sa sanction chirurgicale se fait encore attendre.

L’attitude expectante des chirurgiens ne se justifie ni par

l’opposition des malades, ni par l’innocuité des accidents. Peu d’affections sont plus pénibles et plus propres à décider ceux qui en souffrent à la ressource suprême de la chirurgie. Nous n’en voulons pour preuve que l’histoire lamentable d’une de nos opérées qui, en huit années, se soumit successivement à la néphropexie, à la cure radicale d’une hernie, puis à l’extirpation des annexes, et qui, toujours poursuivie par ses souffrances, non rebutée par tant d’insuccès, eut encore le courage d’accepter une appendicectomie, dont, hélas, le résultat ne fut pas plus satisfaisant ! Quel ne dut pas être le martyre enduré par cette infortunée pour qu’elle se résignât encore, après tant de revers, à confier aux mains d’un chirurgien son pauvre corps évidé ! Et quelle n’est pas la valeur d’une intervention qui triomphe enfin dans de semblables conjonctures ! (obs. n° 4).

Ce n’est pas non plus dans le pronostic relativement bénin, quant à la vie du moins, que réside le motif de l’abstention, car celle-ci est loin d’être de règle dans un foule d’affections douloureuses dont l’inocuité est tout aussi notoire.

Enfin, l’efficacité du traitement purement médical préconisé par Glénard lui même n’est pas telle qu’aucun cas de ce genre ne lui résiste. Un résultat satisfaisant est parfois obtenu, mais que de fois aussi les souffrances persistent, s’aggravent même malgré les ceintures, les eaux minérales, les efforts les plus soutenus ! Combien de ces malades, malgré les soins les plus éclairés, restent des martyrs en même temps qu’une cause de torture pour leur entourage ! Combien sont soumis en vain à des opérations erronées !

Il est des entéroptoses fixes, comme il est des ectopies fixes du rein, de l’utérus, de la rate, etc. Dans un cas, nous avons vu des adhérences multiples souder une étendue considérable d’intestin, dans un autre le côlon transverse, mêlé d’épiploon, était intimement adhérent à la vessie et au pubis. Ces variétés, bien moins rares qu’on ne l’imagine, expliquent l’impossibilité d’une cure purement médicale et légitiment en principe l’intervention sanglante.

La raison de l’abstention des praticiens réside en partie dans l’obscurité et l’incertitude de diagnostic dont sont entourés précisément les cas, de nature par la gravité des troubles qu’ils engendrent à susciter l’idée de recourir au bistouri. Il ne peut être question d’opérer que si la ceinture de Glénard n’apporte aucun soulagement au malade. Or, l’épreuve de la ceinture est considérée comme le symptôme de contrôle de la maladie. Ne réussit-elle pas ? le diagnostic s’obscurcit et éloigne, par cela même, l’idée d’intervenir. On y renonce, d’ailleurs, d’autant plus facilement que l’ensemble symptomatique est souvent dans ces cas, si semblable à une névrose de la sensibilité voire même à une psychose qu’on se refuse à en placer l’origine dans une simple eclopie des voies intestinales. Alors même que l’idée s’en était présentée d’abord à l’esprit, il arrive qu’on abandonne cette première impression pour se persuader que des troubles centro-nerveux vrais compliquent la maladie ou en constituent l’élément essentiel contre lequel le bistouri restera impuissant. Il est si difficile dans les cas obscurs d’échapper aux multiples interprétations dont le système nerveux est la. source commode et inépuisable ! Se refuse-t-on à admettre la réalité des souffrances ? Le patient est un hypochondriaque, un imaginaire, voire un méchant hystérique. Scs plaintes bizarres prouvent un dérangement maniaque. Ne ressasse-t-il pas toujours la même chose à tout propos et hors de propos dans des termes dont on ne peut saisir la portée ?

Mais admet-on la matérialité de la ptose ? L’aspect névropatique du sujet vient à l’appui de celte idée que la ptose est une maladie secondaire à un trouble nerveux trophique, ayant pour effet de ramollir les organes suspenseurs viscéraux. Cette conception pathogénique, toute bizarre quelle soit, s’accrédite de plus en plus, elle est courante aujourd’hui et s’appuie particulièrement sur la fréquente simultanéité de diverses ptoses chez le même sujet. Sans insister sur l’invraisemblance du centre trophique quelle suppose, sans appuyer sur le fait que cette simultanéité s’explique aussi bien si pas mieux par un

trouble mécanique de la sialique viscérale, par une communauté d’origine ou par un trouble humoral rapprochant la splanchnoptose de l’ostéomalacie, remarquons qu’une telle pathogénie n’est pas un motif pour laisser sans remède des conséquences accessibles à nos moyens d’action. Soutiendrat-on qu’il faut renoncer à la ténotomie sous prétexte que les rétractions tendineuses soûl d’origine médullaire?

D’autres fois, des prédominances symptomatiques conduisent à mettre les accidents sur le compte d’une affection idiopathique de l’estomac ou du pylore. La dilatation gastrique primitive, les innombrables formes de la dyspepsie, du catarrhe chronique, du spasme pylorique, etc., sont autant d’explications auxquelles s’accroche et s’embarrasse un diagnostic hésitant. Ici mille vues préconnues ont créé des types morbides conventionnels imaginés comme à plaisir, au mépris des principes les plus évidents de la pathologie et même du bon sens. Le désir d’attacher son nom à quelqu’une de ces aberrations est aussi réel que contraire au progrès; c’est aussi le motif d’une profusion assurément déconcertante, lorsqu’on la compare à la pauvreté pathologique relative des organes soumis au contrôle de la vue. Il est tels malades qui soumettant leur cas à dix médecins en recevraient dix avis différents. Il en sera ainsi jusqu’à ce que l’on cesse d’oublier qu’il n'y a pas de maladie idiopathique, qu’il est irrationnel de limiter un diagnostic à la notion de « gastrique chronique », de « dilatation de l’estomac », de « gastrosucchorrée », de « dyspepsie », d’ « hyperchlorhydrie », etc. Ces états ne peuvent exister d’euxmêmes ; ils ont nécessairement un fond toxique ou mécanique, qu’il importe de déceler. Tant que cette condition n’est pas remplie, on fait moins œuvre de pathologiste que l’apologie de Molière.

Il arrive aussi très souvent que la maladie, revêtant le type intestinal, se caractérise par des douleurs localisées dans le bas-ventre ou les flancs, une constipation opiniâtre, alternant avec des diarrhées non moins rebelles, l’expulsion des matières muco-membraneuses, etc. On penche alors pour une affection

inflammatoire chronique de la muqueuse du côlon. On raisonne pour cet organe comme pour l’estomac, et pour l'instant, 1’ « entéro-colite, muco-membraneuse », fait tous les frais d’une pathogénie qui, pour être précaire, n’en éloigne pas moins d’un traitement positif.

Mais alors même que le diagnostic d’entéroplose est bien établi, et qu’on admet en principe l’utilité d’une intervention directe, un autre motif d’abstention non moins puissant surgit de la difficulté de dégager nettement la manœuvre opératoire qu’il conviendrait d’effectuer.

En présence d’un cas dont la gravité et l’opiniâtreté suscitent l’idée de i’intervention chirurgicale, comment ne pas être arrêté par la crainte que la ptose, par son extension à une portion trop grande de l’intestin, ne rende la tâche au-dessus des ressources de l’art? Car l’idée de la ptose étendue au petit intestin s’obstine, grandit et prospère en dépit du fait que normalement ce viscère est susceptible de descendre bien au-dessous du plan inférieur du bassin. Comment s’y prendre, pour rattacher l’intestin grêle, si plusieurs mètres de ce viscère sont prolabés?

Ce n’est pas tout encore.

L’affection diagnostiquée, on reconnaît les signes de la ptose hépatique de la néphroptose, de la dilatation gastrique, et la question se pose alors de savoir si l’on pourra faire face à tant d’ennemis, et s’il sera possible, au cours de l’opération, de discerner en temps opportun la manœuvre à effectuer et de la pratiquer.

C’est, vraisemblablement, de ces considérations que quelques chirurgiens se sont inspirés pour concentrer tous leurs efforts contre la « splanchnoptose » envisagée comme entité. Devant la multiplicité des lésions, ils se sont ingéniés à trouver une manœuvre susceptible, d’une manière générale, d’agir favorablement sur leur ensemble.

Un trait caractéristique de l’entéroplose est le relâchement de la paroi abdominale. Elle est flasque, rentrée en bateau et semble présenter trop d’ampleur par les nombreux plis qui en froissent le tégument.

Connue il arrive souvent, que la maladie succède à des grossesses répétées, ou qu’elle coïncide avec un amaigrissement marqué, on a voulu voir dans ces particularités la cause déterminante de la ptose viscérale. Ce serait parce qu’ils ne sont plus assez soutenus que lesorganes céderaient à la pesanteur. Naturellement, celle conception conduit à penser qu’il suffirait de resserrer la paroi abdominale, par l'ablation d’un large losange et la suture des lèvres de la plaie, pour réaliser, en quelque sorte, l’opération idéale, qui corrigerait du coup la lésion patbogénique.

Diverses opérations, basées sur celte conception, ont été couronnées de succès, mais il est à remarquer que ce fut seulement dans des cas où des pexies viscérales fuient faites concurremment, ce qui revient à dire que leur valeur n’est pas établie. Elles ne sont, du reste, présentées par les auteurs qui les préconisent que comme les compléments d’autres interventions, parmi lesquelles, au surplus, on ne voit pas figurer l’entéropexie. On ne peut donc raisonnablement les considérer, quoiqu’on en ait dit, comme un mode de traitement de la maladie de Glénard.

Il est certain, en effet, qu’elles ne peuvent être d’aucune utilité dans l’entéroptose véritable. Il suffit d’avoir vu comment le côlon est affaissé au bas de la cavité abdominale pour comprendre que tous les rétrécissements du monde n’v peuvent rien, la ptose fut-elle non adhérente.

S’expliquerait-on qu’un chirurgien, ayant ouvert l’abdomen aussi largement que l’exige cette opération, et trouvant la ptose figurée ci-contre (fig. 1) s’abstint de rétablir l’organe à .son siège normal et se contentât de rétrécir la paroi abdominale? Comment une pareille manœuvre ferait-elle disparaître la chute et les coudures de l’intestin? Car tels sont bien les désordres qu’il importe de réparer, puisqu’ils constituent, évidemment la cause immédiate des souffrances.

La théorie qui a suscité cette interprétation est fausse en tous points et l’expression peu scientifique de « relâchement de la paroi abdominale » témoigne déjà du vague de la conception dans l’esprit de ses auteurs.

Que faut-il entendre par relâchement pariétal?

Ne sait-on pas qu’un sujet ne peut rester droit sans la contraction des muscles abdominaux et cette contraction n’exclut-

Fig\ 1.

elle pas la possibilité même de l’ectasie cavitaire? Or, ce n’est que dans la position verticale que les viscères sont sollicités à la ptose par la pesanteur et les entéroptosés n’offrent aucun symptôme de lordose si minime soit- il.

La vérité, c’est que le relâchement n’est qu’apparent et non réel. Il n’est apparent, d’ailleurs, que dans la station horizontale, et c’est, sans doute, parce que c’est dans cette position

que les malades sont examinés, que l’idée de défaut de contention par la paroi s’est imposée. La peau est mobile, abondante, plissée, la paroi dépressible permet une palpation facile : il semble alors qu’elle soit flasque et dépourvue de toute résistance, mais fait-on lever le malade? qu’aussitôt les muscles se contractent avec autant d’énergie que chez les autres sujets, qu’ils se tendent en ligne droite, des côtes au bassin, et forment une paroi dure et résistante. Si, parfois, la rotondité du ventre, examiné de profil, a disparu vers la partie supérieure de l’abdomen, si, par contre, elle semble accrue au niveau de l’hypogastre, si, en un mot, le ventre est en besace, cela tient à la descente des viscères; c’est « l’effet » de la ptose intestinale, ça n’en est pas « la cause ».

Dans l’entéroplose, l’intestin est presque vide d’air, par suite de l’obstruction duodéno-jéjunale, il est affaissé sur luimême en même temps qu’il tombe dans le bas de l’abdomen. Chez nos opérés, nous avons vu le gros intestin, réduit au volume du doigt, présenter un tel aspect qu’on avait peine à le reconnaître. C’est cette cause qui engendre l’aplatissement de l’abdomen ; c’est elle qui transforme le paquet intestinal en une masse pâteuse de faible volume.

Le relâchement pariétal n’est donc pas primitif, il est secondaire, ou, plus exactement encore, il n’est qu'apparent et, partant, la résection pariétale ne répond, en réalité, à aucune indication.

Si, parmi les indications thérapeutiques que soulève cette maladie, il en est une constante, principale, applicable à la généralité des cas, c’est l’entéropexie, et non pas le rétrécissement pariétal.

Il est vraiment étrange qu’il faille argumenter pour établir cette chose si simple : qu’à la ptose de l’intestin, il faut opposer la pexie de l’organe. Néanmoins, les résections pariétales dont nous venons de pai 1er constituent, dans le domaine chirurgical, tout l’effort tenté contre l’entéroptose.

Il est, pourtant, encore quelques opérations dont l’utilité s’est affirmée dans cette maladie, et bien qu’elles ne puissent

figurer à l’actif du traitement chirurgical de la maladie de Glénard, pour la raison que leur rôle bienfaisant s’est accompli à l’insu des opérateurs, nous devons en dire quelques mots. Telle est la gastro-entérostomie.

Dans la forme gastrique de l’entéroptose, la majeure partie des souffrances résultent de la sténose duodénale, comme nous verrons plus loin. Aussi comprend- on que l’établissement d’une communication artificielle entre l’estomac et le jéjunum soit appelé à exercer une action tout à fait favorable. Tel est, effectivement, le résultat obtenu dans un grand nombre de asténoses pyloriques, sans cause connue ou bien déterminée», de prétendus « spasmes du pylore », de « dilatations idiopathiques ou atoniques de l’estomac», de dyspepsies diverses, etc. Or, beaucoup de ces cas ne sont pas autre chose que des obstructions duodénales plus ou moins complètes, par entéroptose, comme on peut s’en rendre compte à la lecture des observations éparses dans la littérature médicale.

Bien que celte opération se justifie, et malgré les succès incontestables que nous lui reconnaissons, nous croyons que la colopexie doit lui être préférée, chaque fois que le diagnostic peut être précisé, et il peut toujours l’être, ne fût-ce qu’au cours meme de l’opération. L’enléropexie est, en effet, préférable, parce qu’elle rétablit plus complètement la normalité, répare l’ensemble des désordres au lieu de ne parer qu’au principal d’entre eux, est curative au lieu d’être palliative, est enfin d’une gravité beaucoup moindre. Elle ne dépasse pas, en effet, celle d’une laparotomie exploratrice.

Lorsqu’on se sera bien pénétré du rôle de la ptose colique dans les affections gastriques, la colopexie rendra de grands services. Le médecin, assiégé chaque jour par des malades sur lesquelles il place l’étiquette de dyspeptiques, de dilatés de l’estomac, de spasmeux du pylore, d’hyperchlorydriques, se rend parfaitement compte qu’une gastro-entérostomie serait le remède radical. S’il renonce le plus souvent à celte grave opération, c’est qu’en conscience il estime plus sage de supporter une infirmité, pénible sans doute mais compatible avec

la vie que d’affronter un danger redoutable. Il ne s’y résigne que si la maladie prend des proportions menaçantes. Combien sa décision sera plus fréquente. et plus précoce, quand il reconnaîtra mieux l’opportunité de la colopexie et la bénignité de cette manœuvre !

Deux autres opérations : la gastroplication, de Bircher (1), et la gastropexie, de Duret (2), partagent avec la gastroentérostomie, le singulier privilège d’avoir guéri fortuitement des entéroptosés.

La première s’applique à la « dilatation primitive » ou « essentielle » de l’estomac, et consiste à faire un ou plusieurs plis transversaux fixés par des sutures sur la paroi antérieure de l’organe, de manière à relever la grande courbure. Le but poursuivi est de favoriser l’écoulement des matières de l’estomac vers le pylore, dans la pensée que la grande dilatation du viscère est le motif ppur lequel il se vide mal.

On ne pourrait plus, aujourd’hui, soutenir cette conception pathogénique qui est bien le contre-pied de la vérité. Lorsque l’estomac ne se vide pas bien, c’est qu’il existe un obstacle au niveau du pylore ou du duodénum. Toute dilatation gas-' trique est nécessairement symptomatique d’une atrésie pylorique ou duodénale.

Néanmoins, l’opération de Bircher a été pratiquée avec succès par de nombreux opérateurs. Ewart et Benet, en Angleterre, Faure, Borelius et Roux, en France, Riconi, Caselli et Oliva, en Italie, en ont obtenu d’excellents résultats. Tous ces succès, cependant, ne prouvent pas l’évidence de la théorie pathogénique à laquelle ils sont dus. La vérité, c’est que les cas de « dilatation gastrique essentielle », « idiopathique » ou « atonique », sont, la plupart du temps, des sténoses duodénalespar entéroptose. En relevant la grande courbure, on relève du même coup le côlon qui y adhère par

(1) Bircher. Corresponde»,* Blatt fur Schweizer Aertze, Basel

(2) Duret. De la gastropexie, Revue de chirurgie de Paris, 1S9G. p. 421.

l'épiploon gastro-colique, on fait inconsciemment une colopexie indirecte, laquelle met un terme à l’obstruction du duodénum comme nous le verrons, aux coudures du côlon, et, conséquemment aux troubles gastriques et intestinaux dont ces lésions étaient la cause.

On ne peut s’expliquer autrement l’efficacité de cette opération.

Il en est de même pour la gastropexie, de Duret, appliquée à la gastroptose.

Cette opération consiste à relever l’eslomac et à le fixer en bonne position par des sutures réunissant sa face antérieure à la paroi abdominale. Ici encore, c’est, en réalité, une colopexie indirecte qu’on pratique, et si les troubles attribués à la gastroptose disparaissent, c’est évidemment parce qu’ils dépendaient de l’obstruction duodéno-jéjunaK

C’est donc, jusqu’à présent, à d’informes tentatives et à quelques cures de hasard que se borne le tribut de la chirurgie au traitement de la maladie de Glénard

Cependant, Gallet a publié récemment un cas de pexie intestinale véritable par un procédé analogue à celui dont nous avons fait usage. Cette opération, dont les suites éloignées furent favorables, est le seul exemple d’intervention directe dont nous ayons trouvé la relation (1).

Nous sommes donc autorisé à considérer l'entéropexie , que nous avons pratiquée le 8 octobre 1895, comme la première opération vraiment rationnelle qui ait été faite contre cette affection et aussi comme celle qui, dans l’état actuel de nos connaissances, lui convient le mieux.

(1) Gallet. Rapport sur le service chirurgical de l'Hôpital St-Jean, p. 137. Lamertin, Bruxelles, 1897.

Chez les entéroptosés que nous avons soumis à la biopsie, la ptose du gros intestin s’est toujours montrée avec de tels caractères qu’elle nous a paru suffire à expliquer tous les troubles offerts par les malades. L’affaissement de l’intestin grêle nous paraît secondaire et sans valeur morbide propre. 11 est consécutif à l’atélectasie intestinale dont nous examinerons plus loin le mécanisme. Pour nous l’entéroptose n’est donc qu’une coloptose.

La condition matérielle de la ptose du côlon est le détachement des insertions des angles droit et gauche et l’allongement du méso-viscère. Dans une de nos observations, chez un garçonnet de dix ans, ces facteurs permettaient à l’angle droit de se porter jusqu’à l’S iliaque. Dans d’autres cas relatifs à des femmes, respectivement âgées de 33, 41 et 38 ans, les dimensions du méso étaient vraiment incroyables. Il formait une énorme membrane recouvrant la masse de l’intestin grêle. Masqué par l’estomac et l’épiploon, il constituait, sous ces organes, une vaste surface polie, plissée, bordée dans sa partie inférieure par le gros intestin irrégulièrement ramassé sur lui-même et gisant, en paquet informe, sur la vessie et les fosses iliaques. En saisissant ce qui correspondait aux angles droit et gauche du côlon, et en étendant le tout à la manière d’un tablier sur les membres inférieurs de la malade, la partie moyenne du côlon se fût trouvée presque au niveau des genoux.

Chose singulière : cette disposition n’apparaissait pas, comme on serait tenté de se l’imaginer, dès l’ouverture du

ventre. L’étroitesse relative de l’incision, la présence de l’épiploon, le tassement des parties, expliquent celte particularité. Aussi comprenons-nous qu’elle ait pu échapper à un chirurgien, cependant fort habile, qui avait pratiqué antérieurement la laparotomie sur une de ses malades. Peut-être la position de Trendelenburg, donnée à la patiente dès le début de l’opération, a-t-elle contribué à la méprise, en déterminant l’accumulation du contenu abdominal vers le creux diaphragmatique et en rendant ainsi, momentanément, au côlon sa situation normale. Le paquet intestinal, presque vide d’air était, en effet, d’une mobilité excessive et telle qu’il suivait, presque comme un liquide, les mouvements communiqués au corps. Ceci montre que l’entéroptose est une maladie dont le diagnostic ne s’impose pas toujours, même au cours de l’opération. Il faut la décéler en déployant l’intestin. Faute de cette précaution, la lésion passe inaperçue et c’est là, sans doute, une des raisons pour lesquelles la colopexie n’a guère encore été pratiquée.

Le degré de la ptose est variable.

Parfois, le gros intestin semble complètement détaché de ses insertions et est ramassé sur lui-même, au bas de l’abdomen, ainsi que nous venons de le voir, en présentant, en plusieurs points, des coud ures plus ou moins marquées.

La fig. I représente un cas de ce genre et donne une idée du caractère des lésions. Cette forme est fréquente, du moins dans les cas graves; nous l’avons rencontrée quatre fois sur la dizaine d’opérations que nous avons pratiquées.

Dans d’autres cas, la descente du côlon n’est pas aussi complète. Le plus souvent, alors, l’organe est resté adhérent, soit à l’angle droit, soit cà l’angle gauche, et la partie flottante est suspendue plus ou moins obliquement (fig. II). Nous avons rencontré cette disposition dans divers cas typiques.

Enfin, dans certains cas, la descente est tiès limitée : le côlon transverse reste horizontal et ne semble guère descendu. On se trouve en présence de ce qu’on pourrait appeler l'entéroptose paradoxale. Nous avons vu le côlon ne descendre

guère plus bas que l’ombilic chez un malade présentant néanmoins tous les symptômes de la maladie de Glénard et dont le diagnostic s’est trouvé sanctionné par la guérison opéra-

Fig. 2.

toire. Chez lui, le colon était fort adhérent à la paroi antérieure de l’abdomen et les tractions qui en résultaient jouaient sans doute le même rôle que le poids de l’organe suspendu et amenaient le même résultat, c’est-à-dire un obstacle plus ou moins marqué à l’évacuation du contenu gastrique dans l’intestin grêle, la dilatation de l’estomac, l’affaissement de l’intestin grêle, etc.

La stase alimentaire de l’estomac est, en effet, une conséquence quasi constante du prolapsus du côlon. Cela est établi indiscutablement et par l’analyse des symptômes et par la constatation de la dilatation gastrique. Nous avons toujours trouvé l’estomac très dilaté, hormis peut-être dans un cas où les accidents prédominaient du côté de l’intestin. L’organe apparaît comme un sac vide et flasque ; dans un cas, il descendait presque jusqu’au pubis. Le siège précis de l’obstruction se trouve à l’extrémité du duodénum, au point où l’artère mésentérique supérieure marque l’origine du jéjunum. Aussi le duodénum participe-t-il à la dilatation dans toute son étendue. Elle est même le plus marquée dans sa troisième portion, que nous avons vue enflée en véritable ampoule, sorte de dilatation sacciforme, occupant le bord inférieur de l’organe.

Quel est le mécanisme de l’obstruction duodéno-jéjunale ?

Glénard pense que la traction exercée sur le faisceau des vaisseaux mésentériques en est le facteur principal. Le duodénum, en effet, est logé dans l’angle que l’artère mésentérique supérieure forme avec l’aorte en se détachant d’elle, et est, à ce niveau, fort adhérent à la colonne vertébrale. De la traction exercée sur ce vaisseau résulterait une compression du tube intestinal, et partant, l’évacuation difficile de l’estomac dans l’intestin, sa dilatation, et le cortège d’accidents neurasthéniques et dvspepsiques qu’elle entraîne.

Nous avons maintes fois examiné le faisceau vasculomésentérique sur le cadavre, au point où il passe de haut en bas sur la face antérieure du duodénum. Son volume est celui de l’index et il présente une certaine fermeté. En le disséquant, on reconnaît qu’il renferme l’artère et la veine mésentériques ainsi que des troncs nerveux, de l’épaisseur d’une grosse plume d’oie, du tissu cellulaire, etc. Si le cadavre est tenu dans la position verticale, et qu’on sectionne ou non une partie du méso, de façon à imiter les conditions physiques de l’entéroptose, on ne remarque guère l’action obstruante supposée par Glénard; du moins est-il difficile d’admettre qu’elle puisse atteindre un degré capable d’entraîner la stase alimen-

— no-

taire el la dilatation gastrique. Mais, dans ces circonstances, ce qui est certainement très efficace pour rétrécir la lumière duodénale, c’est la coudure brusque qui se produit au point où le jéjunum naît du duodénum et tel est, croyons-nous, le mécanisme de l’obstruction duodéno-jéjunale des entéroptosés.

A l’autopsie d’une enlôroplosée, morte de tuberculose pulmonaire, nous avons constaté celte disposition de la façon la plus évidente : le cadavre étant dans la position verticale et en dehors de tout artifice de dissection, le jéjunum se détachait verticalement du duodénum et formait une coudure effaçant presque complètement la lumière du conduit.

Au cours d’une intervention, il est assez difficile de vérifier la réalité de cette disposition, en raison de ce que le patient se trouve dans la position horizontale, qui tend à rétablir les rapports normaux, et de ce que le jéjunum n’est visible qu’après relèvement du côlon, manœuvre qui tend également à ce résultat. Dans un cas, pourtant, où nous fîmes cette manœuvre en prenant la précaution de ne pas trop modifier les rapports, elle nous apparut très nettement et l’aspect des parties montrait que l’angularité était la position habituelle de l’origine du jéjunum.

A l’état normal, et en examinant des cadavres maintenus, par suspension, dans la position verticale, nous avons maintes fois reconnu que le jéjunum, à son origine, est relié à la face inférieure du méso-côlon par un repli du péritoine, qui l’accompagne sur une étendue de quelques centimètres. Ce repli, d’abord très bref, s’élargit progressivement vers la gauche, de telle sorte que, soutenant le tube intestinal, il ne lui permet qu’une flexion graduelle et arrondie. Mais cet effet n’est évidemment produit qu’à l’état de normalité du méso-côlon. Si, perdant ses insertions aux angles, le colon vient à prolaber, il entraîne avec lui le méso, et l’origine du jéjunum doit forcément former une coudure qui a nécessairement pour effet d’entraver la circulation dans sa cavité.

Quelque soit le mécanisme de l’obstruction, elle est réelle et l'on comprend toute l’importance qu’il y a à reconstituer les

attaches solides qui, à l’état normal, fixent les extrémités droite et gauche du côlon transverse. Grâce à ces points d’appui, le gros intestin n’est plus suspendu en quelque sorte au jéjunum, et désormais, le péristaltisme gastrique ne rencontre plus d’obstacle sérieux à vaincre pour faire écouler le chyme dans l’intestin grêle.

Une lésion également fréquente chez les entéroptosés, c’est la néphroptose que nous avons presque constamment rencontrée chez nos opérés. Quatre d’entre eux avaient subi antérieurement la néphropexie, mais, chez les uns, l’opération n’avait pas été suivie d’un succès complet, et, chez les autres, les troubles entéroptosiques avaient reparu consécutivement. Inutile d’insister sur ces faits, les rapports qui les unissent sautant aux yeux. Nous nous bornerons à dire qu’à notre avis l’entéroptose existe primitivement chez les néphroptosés et crée, chez ces malades, la prédisposition à la ptose de tous les viscères. C’est par la diminution du contenu gazeux intestinal occasionnée elle-même par la coudure du jéjunum, que cet effet se produit : le coussin formé par le paquet intestinal est désormais incapable de soutenir les viscères et la ptose du rein apparaît la première. Pratique-t-on la néphropexie? les troubles dus à la ptose du rein disparaissent et ceux qui relèvent de la ptose du côlon peuvent s’amender également, car forcément, en remontant le rein, on remonte plus ou moins le côlon, à cause des connexions néphrocoliques. Mais le relèvement du rein ne suffit pas toujours pour produire cet effet, ou bien, par la suite, les attaches du côlon s’allongent davantage et les signes de la coloptose reparaissent.

Une particularité anatomo-pathologique, que l’opération seule pouvait, d’ailleurs, révéler, n’a pas encore été signalée : c’est la cyanose et l’œdème de l’intestin.

Dans un cas, ces phénomènes étaient particulièrement accusés. La turgescence veineuse et la coloration asphyxique de l’organe témoignaient d’une gêne excessive de la circulation sanguine, affectant principalement le côlon et son méso. De plus, les tissus, légèrement tuméfiés et mous présentaient

celle transparence superficielle qui caractérise l’infiltration œdémateuse. Evidemment, la cause de ce phénomène gisait dans la gène de circulation de la veine mésaraïque. Nous avons vu le phénomène s’amender sous nos yeux par la réduction du viscère, et, de même, nous avons pu le reproduire en reportant la masse du côlon dans la position anormale qu’elle occupait précédemment.

11 est indubitable qu’après une pareille stase veineuse un peu prolongée, des phénomènes toxiques ne peuvent manquer de se produire dès le rétablissement de la circulation. 11 est impossible, en effet, qu’en rentrant dans la circulation, le sang n’y apporte pas en abondance les déchets d’une nutrition viciée, toxines diffusées de la cavité intestinale, produits anormaux de l’endo- sécrétion glandulaire, etc., et que ces agents ne contribuent pas à la production de symptômes susceptibles d’attribution à une origine centro- nerveuse.

On est fondé à croire que les troncs nerveux, si volumineux, qui avoisinent la veine mésaraïque, sont, eux aussi, et au même degré, l’objet de violences capables d’expliquer ces sensations bizarres d’endolorissement général de l’abdomen, de brûlure, de picotements, que quelques malades traduisent pittoresquement en affirmant avoir « une fourmillière dans le ventre ».

Les particularités anatomo-pathologiques que nous venons d’examiner comportent quelques déductions utiles.

Parmi les symptômes décrits par Glénard, il en est un auquel cet auteur accorde une grande valeur : c’est la sensation de corde colique transverse. On la l'encontre, dit-il, à deux centimètres au-dessus de l’ombilic. A ce niveau, les battements de l’aorte seraient transmis par l’intermédiaire d’une petite masse résistante placée au-devant de l’artère. Cette petite masse donne la sensation d’une corde aplatie, large de deux centimètres et demi au plus, épaisse d’un centimètre, à direction transversale, mobile et fuyant sous le doigt qui cherche à l’abaisser. Cette corde, visiblement formée par le côlon transverse abaissé, serait un des symptômes probants de la maladie.

Ewaîd (I) a critiqué la valeur diagnostique de ce signe. Pour lui, le côlon est inappréciable à la palpation et la corde colique transverse n’est, dans la grande majorité des cas, que le pancréas et la portion horizontale du duodénum, devenus appréciables au palper dans les conditions spéciales de l’entéroptose.

C’est là une opinion à laquelle nous ne pouvons souscrire : la sensation donnée par ces organes, interprétée comme indiquant le côlon, siège à un niveau si élevé qu’elle exclurait l’idée de la ptose du côlon.

Nous avons, à diverses reprises, reconnu la réalité du symptôme, signalé par Glénard et contrôlé, après l’ouverture

(1) Ewai.d. Ueber enteroptose und Wandermien, Berlin, Klin. Woch. n° 12, p. 277, et n° 13, p. 304.

du ventre, l’exploration faite immédiatement auparavant. Nous avons reconnu ainsi (pie la corde transverse est bien due au côlon, mais seulement lorsqu’il est rendu appréciable par la présence de scybales.

Le plus souvent, la corde colique manque. Vient-on à la rencontrer chez un sujet, c’est presque toujours plus bas que ne l’indique Glénard; elle est souvent sensible à la pression et on remarque qu’elle disparaît et se déplace du jour au lendemain, pour reparaître et disparaître encore. Ces variations s’expliquent par la mobilité des scybales et, surtout, par le déplacement du côlon. On comprend qu’elle doive faire défaut chaque fois que le côlon est tout à fait prolabé. La corde colique manque-t-elle ? Il peut suffire de mettre le patient dans la position de Trendelenburg pour la faire apparaître et de le replacer dans la position verticale pour la dissiper.

Chez les sujets amaigris, qu’on a constipés par quelques jours d’opium, on peut, à l’aide de ces. manœuvres, préciser singulièrement le diagnostic et lui donner une certitude absolue.

Nous pouvons affirmer que l'absence de la corde colique ne doit, pas écarter du diagnostic et qu’on ne la rencontre presque jamais dans les formes qui résiste à la ceinture et aux tra italien ts m édi eaux .

La manière dont le côlon prolabé s’accumule et se chiffonne, en quelque sorte, dans le bas de l’abdomen, donne également l’explication de quelques particularités intéressantes.

On conçoit qu’ainsi disposé l’organe forme des coudures très préjudiciables à la progression des matières fécales. Aussi trouve-t-on presque constamment le côlon garni d'un chapelet de scybales, alors même qu’un purgatif, administré la veille de l’opération, avait semblé efficace : le liquide passe, le solide reste. De là des contractions, peu favorables à la migration des fèces, mais très douloureuses, qui se reproduisent sous forme de crises prolongées. De là les symptômes d’entéralgie, qui se montrent en rapport avec la défécation,

les selles muco-membraneuses dues à l’irritation et à l’hypersécrétion muqueuses, et tous les signes, enfin, de l'entérocolite muco-raembraneuse. Ce mécanisme explique l’efficacité très particulière de la position de Trendelenburg. Un malade est-il sous le coup d’une crise de cette nature ? il suffit souvent de le mettre franchement dans cette position pour que les selles se produisent sans retard, alors que les lavements, administrés avec une persévérante énergie, étaient restés sans effet. Un de nos malades, qui recourait depuis longtemps aux purgatifs et aux irrigations ordinaires, renonça définitivement à ces moyens après avoir acquis l’expérience de cette manœuvre, qu’il emploie exclusivement depuis plusieurs mois.

Le garçonnet qui fait l’objet de Y observation n° 1, était sujet à des crises intestinales très violentes, et la constipation avait pris, chez lui, les allures d’une véritable obstruction intestinale. Au fort de la crise, nous le plaçâmes presque verticalement la tête en bas, et, aussitôt, les douleurs, auxquelles il était en proie depuis plusieurs jours, s’apaisèrent et furent suivies de débâcle. Depuis, ce moyen fut employé plusieurs fois par le malade et toujours avec le même succès.

Les malades sujets à ces crises sont atteints d’entéroptose, ou mieux, de coloptose à forme entéralgique. Cette forme correspond, presque point par point, à ce qu’il est convenu aujourd’hui d’appeler entéro-côlite muco- membraneuse, entité artificielle qui ne peut survivre à cette constatation de Gaston Lyon, dans sa belle monographie : « Les autopsies '> les plus récentes, celles d’Edward (1888), de Rothmann » (1894), de Chazot (1897), n’ont pas confirmé l’existence de » lésions profondes de la muqueuse » (1).

Nous avons vu comment le prolapsus du côlon détermine, dans un grand nombre de cas, un obstacle à l’évacuation de l'estomac dans l’intestin grêle. L’obstacle n’est pas invincible, mais il exige des efforts considérables du péristaltisme gastrique et entraîne une stase plus ou moins marquée du

(1) Gaston Lyon. Uenléro-colitc mneo-membraneuse , Paris 1900,

contenu de ce viscère. De là sa dilatation, les troubles du chimisme gastrique (hyperchlorhydrie, dyspepsie nervomotrice), le spasme du pylore, l’inappétence, la cachexie spéciale qui va jusqu’à donner au patient l’aspect d’un cancéreux.

L’effort que l’estomac doit déployer pour se vider se traduit par des douleurs apparaissant quelques heures après le repas; elles sont dues à la contraction de la « cravate de Suisse » et constituent ce -qu’on pourrait appeler la colique gastrique, par analogie avec les coliques utérines, tubaires, hépatiques, etc.

Ces douleurs sont plus ou moins marquées, selon le degré d’obstruction jôjunale; leur maximum d’intensité siège le plus souvent à gauche, vers la grosse tubérosité ; elles sont moins fortes si le malade se couche après les repas, à l’inverse de ce qui se produit dans le rétrécissement fibreux du pylore. Enfin, elles sont intermittentes, ce qui les distingue des douleurs dues à l’ulcère rond.

Le siège jéjunal de l’obstruction explique un phénomène encore obscur et que nous avons observé fréquemment chez nos malades : les selles acholiques sans ictère. Si l’obstruction jéjunale dure quelques heures, une journée par exemple, il pourra se former une selle non teintée de bile, puisque celleci n’a accès dans l’intestin qu’au-dessns de l’obstacle et qu’un laps de temps assez considérable s’écoule entre le passage du chyme et l’excrétion biliaire. De même, l’ictère n’apparaîtra pas, parce que la bile s’accumule aisément dans le duodénum dilaté de ces malades, ce qui en prévient la résorption.

Telle est, à notre avis, la signification d’une des formes de l’acholie intermittente observée et bien décrite depuis longtemps par Germain Sée. Comme on le voit, elle s’explique très simplement dans l’entéroptose et rend bien superflue l’hypothèse invraisemblable d’un arrêt soudain et passager de la sécrétion du foie ou d’une rétention vésiculaire. Elle constitue également un symptôme précieux de la maladie, en révélant qu’une obstruction rémittente du duodénum siège en un point situé au delà de l’ampoule de Vater.

Le manuel opératoire suivant est celui auquel nous avons recouru dans toutes nos opérations. Il nous paraît répondre, d’une façon générale, à toutes les circonstances ; les petites modifications exigées par les variétés cliniques se comprendront d’elles-mêmes.

Position du malade. — Le malade doit être couché horizontalement sur la table d’opération. Il ne faut jamais lui donner la position de T'rendelenburg qu’après ouverture et exploration de la cavité du ventre. Ceci est, d’ailleurs, un principe qu’il est toujours bon d’appliquer k toute laparotomie à caractère quelque peu explorateur; il s’explique par la nécessité de laisser les viscères dans leurs rapports réels. C’est sans doute faute de cette précaution que le malade, dont le cas est relaté dans notre observation n° 4 , put subir deux laparotomies sans qu’on remarquât la ptose du côlon, cependant très prononcée. Il arrive, en effet, dans la position de Trendelenburg, que les intestins, flasques et très vides, se portent vers le diaphragme avec une telle facilité que la ptose disparaît complètement.

Incision. — L’incision médiane de la ligne blanche répond à toutes les nécessités ; il faut la pratiquer à un niveau plus élevé que pour les opérations gynécologiques. Elle dépassera donc en haut l’ombilic, de trois à quatre travers de doigt, et passera à gauche de cette cicatrice. Une incision de douze à quinze centimètres est amplement suffisante, quitte à l’agran-

dir, au besoin, pour faire face à quelque incident opératoire. Il faut éviter de la faire partir de l’appendice xyphoïde, faîne commune à ceux qui n’ont pas l’habitude de la chirurgie du haut abdomen.

L’exploration est ensuite pratiquée avec le plus grand soin.

On reconnaîtra le gros intestin aux bandelettes musculaires longitudinales dont il est muni, ainsi qu’aux franges celluleuses échelonnées de distance en distance. La constatation de ces caractères est nécessaire, car il arrive souvent que le côlon, presque vide d’air, n’offre pas un volume supérieur à celui de l’intestin grêle. Il ne faut pas se borner à constater la position occupée par l’organe, il faut encore reconnaître sa mobilité, le degré de descente dont il est susceptible, par une traction légère comparable à l’effet de la pesanteur dans la position verticale, et, surtout, il faut explorer ses angles, points auxquels, dans les conditions normales, son adhésion à la paroi est étroite.

On longe ensuite l’organe, en observant exactement la position qu’il occupe. On va, d’une part, jusqu’au cæcum, très facilement reconnaissable, et, de l’autre, jusqu’à l’S illiaque. On s’assure ainsi qu’il n’existe pas une lésion intrinsèque de l’organe.

On explore ensuite la face inférieure du mésentère, en détruisant, chemin faisant, les adhérences, s'il en existe.

On examine avec la plus grande attention l’origine du jéjunum, pour voir si, h cet endroit, l’organe n’est pas fixé dans sa position vicieuse par quelques adhérences. Jamais, non plus, on ne s’abstiendra d’explorer le pylore, surtout dans les cas ou les symptômes gastriques étaient prédominants. Un mode d’exploration facile et innocent pour s’assurer de la perméabilité de cet orifice, consiste à prendre l’estomac à pleines mains, à amener par pression les liquides et les gaz qu’il contient vers la région pylorique et à les faire passer dans le duodénum.

La même manœuvre, peut révéler qu’un certain obstacle siège à l’origine du jéjunum, mais il ne faut pas oublier que

le résultat négatif est sans signification dans la position horizontale. La dilatation du duodénum est l’indice certain qu’un obstacle gît à la naissance du jéjunum.

On procède ensuite à la détermination des points appelés à devenir les angles droit et gauche du côlon, en observant de les distribuer de telle sorte que le côlon ne soit tiraillé en aucun point et qu’il n’acquière pas une longueur exagérée, ni du cæcum à l’angle droit, ni de ce dernier à l’angle gauche, ni, enfin, de celui-ci à l’S iliaque.

L’intestin étant généralement très allongé, l’embarras consiste plus souvent dans la difficulté, d’utiliser toute sa longueur que dans la crainte de le voir tiraillé. Il n’y a pas d’objection à laisser une assez grande longueur au côlon ascendant, car le cæcum peut, sans inconvénient, occuper une place assez inclinée, le portant légèrement vers la ligne médiane. L’essentiel est de s’assurer que, les points choisis étant fixés, toute traction cessera sur la région pyloro-duodéno-jéjunale. Il importe également d’éviter les coudures trop brusques. L’excès de longueur du côlon, sera distribué en feston entre les points choisis pour la suture, dont les principaux sont l’angle droit et l’angle gauche. Mais si malgré cela le côlon transverse paraît trop long encore, on peut, comme nous l’avons fait dans divers cas, ajouter quelques points de suture sur la ligne médiane, en procédant comme pour les angles et de la façon suivante :

La suture a pour but de fixer le côlon dans sa position normale, et ce résultat est obtenu avec le plus de certitude et de rapidité par quelques points réunissant les angles droit et gauche à la paroi abdominale. Quatre ou cinq points de suture à la partie la plus élevée des flancs suffisent pour donner solidement à l'organe les dispositions physiologiques.

Nous avons dit plus haut qu’il faut ajouter quelques points semblables sur la ligne médiane, ou à telle place qu’on jugera nécessaire pour obtenir le résultat désiré. Il n’est pas nécessaire de pratiquer une suture sur toute la longueur de l’organe, ni même de sa portion tranverse; nous pensons même que cette disposition serait vicieuse et qu’il faut l’éviter.

Il suffit de placer les fils en deux ou trois groupes, comme nous venons de le dire. De cette manière, on évite que la suture entrave aucunement le péristaltisme intestinal.

Voici la méthode que nous avons constamment suivie pour procéder à ce détail opératoire :

Après avoir déterminé quel sera l’angle gauche du côlon,

Fig. 3.

on l’attire au dehors et on l’étend sur une compresse aseptique. Ail point choisi, on passe successivement, sous la bandelette musculaire longitudinale, quatre ou cinq fils de soie suffisamment longs, dont on garnit le chef d’une pince de Péan, afin

de les retrouver facilement. On obtient ainsi la disposition de la figure 3.

Aussitôt les points placés, on refoule l’anse dans l’abdomen, on enlève la compresse et on procède à la fixation pariétale. Celle-ci se pratique très aisément au moyen d’une aiguille de Reverdin, droite, et assez longue pour aller du 'flanc à l’ouver-

Fig. 4.

ture de la plaie médiane. On introduit la main gauche dans l’abdomen et on la porte vers le bord inférieur de la rate. Ceci fait, on enfonce l’aiguille bien perpendiculairement, du dehors en dedans, en dessous de la côte; la main gauche en

protège la pointe dès qu’elle apparaît à la lace interne de la paroi abdominale. Rien n’est alors plus facile que de ramener dans le jour de l’ouverture abdominale, sans risquer de blesser quelque anse grêle voisine.

On charge alors l’aiguille d’une des anses de (ils fixés sur l’intestin, et on l’attire au dehors.

Après avoir successivement répété cette manœuvre pour tous les fils, on exerce sur eux une traction uniforme, dont l’effet est de ramener l’angle du côlon à son siège normal. On fixe ensuite les fils sur un tortillon de gaze iodoformôe (fig. 4).

On répète la môme manœuvre pour l’angle droit, et, au besoin, pour la partie moyenne du côlon transverse.

On peut aussi, au lieu de se servir d'une longue aiguille enfoncée du dehors en dedans, armer chaque anse de fil placée sur l’intestin d’une aiguille droite ordinaire, qu’on porte dans la profondeur du flanc, et avec laquelle on perfore la paroi abdominale de dedans en dehors. Cette manœuvre est répétée sur chaque fil comme précédemment.

L’organe occupant alors la position normale, on termine l’opération par la fermeture de l’abdomen. On maintient le malade au lit un temps suffisant pour que les adhérences deviennent solides et résistantes, soit une quinzaine de jours. Oit peut enlever les fils vers le huitième ou le dixième jour.

Quelques confrères ont critiqué la fixation directe de l’intestin à la paroi abdominale, alléguant que les adhérences ainsi obtenues ne présentaient pas de garanties suffisantes de durée, et qu’une récidive prochaine serait toujours à redouter. À leur avis, le raccourcissement du mésentère par plicature ou par autoplastie eût été bien préférable sous tous les rapports.

Nous ne pouvons partager cet avis pour la raison que c’est cet organe qui est malade, et que la manœuvre qu’on exécuterait sur lui risquerait fort de n’avoir qu’un résultat éphémère Au contraire, la fixation de l’intestin lui-même a pour conséquence de faire cesser toute traction sur le mésentère allongé et de le soustraire ainsi à la cause mécanique de sa distension.

Quant à la crainte de ne pas obtenir par l’entéropexie une

adhérence solide et durable, il suffit, pour se convaincre de son inanité, de se reporter aux opérations d’anus contre nature qu’on pratiquait autrefois. Pourquoi un mode de fixation, dont la solidité a été éprouvée à maintes reprises dans cette circonstance, n’obtiendrait-il pas le même résultat dans le cas présent? Pourquoi la fixation directe de l’organe, à laquelle on recourt avec succès dans la néphropexie, cesseraitelle d’être efficace pour l’intestin, beaucoup plus léger que le rein et sur lequel on a bien plus de prise?

Les faits sont, heureusement, à cet égard plus éloquents que toutes les spéculations. Un de nos opérés est guéri depuis cinq ans, et nous avons tout récemment encore eu l’occasion de nous assurer que sa guérison s’est parfaitement maintenue. L’opération d’une autre malade date de quatre ans, une de plus de trois ans; toujours le résultat est venu confirmer l’excellence de ce mode de traitement. Il nous paraît donc superflu de procéder à un avivement des surfaces intestinale et pariétale.

Jonnesco, ayant eu l’occasion de rouvrir l’abdomen d’un malade sur lequel il avait pratiqué la gastropexie quelques mois auparavant par un procédé en tout semblable, constata la persistance et la solidité des adhérences (1).

Tel est le manuel opératoire auquel nous avons eu recours dans nos opérations dont quelques-unes sont rapportées à la fin de cette notice. L’opération est d’une exécution facile et, comme on le comprend, n’entraîne pas plus de danger qu’une simple laparotomie exploratrice. Elle répond logiquement à la principale des indications que soulève la maladie de de Glénard. Ne fût-ce qu’à ce titre nous estimons quelle s’impose dans les cas rebelles aux traitements ordinaires.

(1) Jonnesco Thomas. Traitement chirurgical des ectasies gastriques, XIIIe Congrès franç. de chirurgie, 1899.

Coloptose et double invagination. 11 êo Gœcopexie. Colopexie totale. Guérison.

(Observation recueillie par les Dls Jacques et Lambotte). (b

En octobre 1895, je fus appelé à donner des soins à un garçonnet de dix ans et demi environ en proie depuis plusieurs mois à de cruelles souffrances, et chez lequel M. le professeur Jacques avait diagnostiqué une double invagination intestinale avec péritonite locale, et reconnu l'opportunité de- l’opération.

Depuis quelque temps, l’état de l’enfant allait s’aggravant. L’affaiblissement faisait des progrès rapides, et il était devenu évident que, seule, l’intervention chirurgicale pouvait conjurer une catastrophe dont l’échéance prochaine s’annonçait inexorable à tous les yeux.

Dans la crainte que les progrès de l’adynamie ne la rendissent bientôt trop périlleuse, nous décidâmes l’opération.

La veille du jour fixé, le malade fut purgé par une dose d’huile de ricin. On lui lit prendre un grand bain et le ventre fut emballé clans une enveloppe antiseptique.

Le lendemain, au moment où il est chloroformé, le malade est en proie à une des crises douloureuses qui caractérisent sa maladie.

MM. les docteurs Jacques, Brasseur, Barbier, Polfliet et MM. les internes Ley, Witmann et Hœbeek assistent à l’opération.

Après l’emploi des précautions antiseptiques les plus rigoureuses, une incision de 7 centimètres est pratiquée sur la ligne

(I) Extrait des Annales de la Société belge de Chirurgie , n° 9, 15 janvier 1896.

blanche passant à gaucho de l’ombilic et empiétant autant au-dessus qu’au-dessous do cette cicatrice.

L’abdomen ouvert, nous nous trouvons en présence d’une masse confuse d’intestins unis, en multiples endroits, par des adhérences sèches, transparentes, irrégulières, les unes agglutinant des anses voisines, les autres s’étendant au loin, sous forme de membranes, ici minces et fragiles, là épaisses et résistantes. Au premier abord, il est très difficile de reconnaître l’état des parties; les doigts explorateurs révèlent cependant, au sein de cotte masse, deux indurations volumineuses répondant aux caractères de deux tumeurs perçues antérieurement au cours de la palpation.

Nous dégageons ces productions en détruisant les adhérences instestinales et bientôt l’une d’elles est mise à nu. Nous reconnaissons alors l’exactitude du diagnostic posé par M. le professeur Jacques : la tumeur est constituée par l’invagination de l’intestin grêle dans le cæcum. Quinze centimètres au moins du petit intestin font chute dans l’orifice iléo-cæcal, et forment, à l’intérieur du cæcum, une accumulation du volume d’un œuf d’oie : tumeur migratrice qui, ayant abandonné le siège normal du cæcum, s’était portée dans la fosse iliaque gauche.

Déroulant alors l’intestin en suivant le colon, nous arrivons au niveau de l’S iliaque, où se trouve la seconde tumeur. Celle-ci, du même volume que la précédente, est formée par l’intussusception du colon descendant dans l’S iliaque. Nous reconnaissons alors que le gros intestin a une longueur démesurée : il semble, au moins, une demi-fois trop long. Son calibre est augmenté dans une proportion semblable.

Outre ces particularités, nous constatons que cet organe est pourvu d’un môso normal. Au niveau du cæcum et jusqu’à l’angle du colon descendant, il mesure environ 15 centimètres, permettant ainsi au cæcum de se porter sans le moindre obstacle de la fosse iliaque droite à la fosse iliaque gauche. Au niveau du colon transverse, le méso avait au moins une douzaine de centimètres et conservait cette dimension jusqu’au niveau de l’angle du colon descendant. A partir de ce point, il se rapprochait insensiblement de ses dimensions normales et ne les recouvrait qu’à l’S iliaque. C’est grâce à cet énorme développement du méso que le gros intestin pouvait tomber complètement dans la région abdominale inférieure, pour former là, avec des anses grêles, cet amas confus dont l’aspect nous avait frappés dès l’ouverture du ventre. C’est également cette particularité qui avait permis et favorisé la double invagination dont nous avons parlé.

Bref, la lésion consistait en deux invaginations siégeant l’une au cæcum, l’autre à l’S iliaque, avec complication d’une coloptose totale. Aux environs du cæcum, et sur une surface égale à la main, le mésentère était enflammé, ulcéré, épaissi et recouvert, par places, d’une exsudation ayant l’aspect de pus concret : c’était le foyer de péritonite locale que M. Jacques avait reconnu comme compliquant la maladie principale.

L’opération que nous avions à pratiquer devait donc remplir les indications suivantes :

I. Réduire les portions intestinales invaginées, afin de remédier aux obstructions ;