II. Prévenir le retour d’invaginations semblables

III. Fixer le gros intestin à son siège normal pour remédier à la coloptose.

Nous procédâmes immédiatement à la désintégration des portions invaginées. Cette manœuvre, nécessitant la destruction de nombreuses adhérences, fut laborieuse, mais se termina favorablement. Par malheur, au niveau du cæcum, il était visible que l’invagination se reproduirait aussitôt les organes remis on place; elle tendait, en effet, à se reproduire déjà sous nos yeux par une sorte d’habitude des tissus. Prévoyant le danger de cette disposition, je résolus immédiatement de fixer l’intestin grêle le long du cæcum, faisant à ce niveau une opération non dépourvue d’analogie avec la rectopexie périnéale de Verneuil; l’intestin grêle étant complètement extrait du cæcum, je le couchai le long du bord interne de cet organe, et l’y fixai par quelques points de suture, afin de le rendre parallèle à ce conduit sur une petite étendue, évitant, toutefois, une traction telle qu’il en put résulter un rétrécissement du stomate iléo-cæcal.

Je me suis félicité, depuis, d’avoir pris cette précaution. Sans elle, l’invagination iléo-cæcale n’aurait tardé à se reproduire, et nous eussions probablement perdu ainsi tout le bénéfice de l’intervention.

Je ne sais si cette opération a déjà été pratiquée ; elle m’a ôté suggérêeparl’analogie de l’invagination iléo-cæcale avec la chute du rectum, affection dont le malade avait été atteint dans son enfance. C’était, en somme, d’une chute de l’iléon qu’il s’agissait ici, et il me parut logique de lui opposer une manœuvre semblable à celle inventée par Verneuil pour remédier sûrement au prolapsus rectal rebelle.

Je désignerai cette opération sous le nom ù'ilëopexie cœccilc pour la distinguer des opérations qui consisteraient à fixer l’iléon à d’autres organes.

Ce premier temps terminé, je cherchai à fixer le cæcum et les côlons, do façon à rendre impossible le retour de leur ptose. J’y procédai de la façon suivante :

I. Quatre solides points de suture à la soie fixèrent le cæcum

Fig.

à la paroi abdominale antérieure, au niveau de la fosse iliaque droite (fig. 5) ;

IL Quatre points semblables perçant toute l’épaisseur de la paroi abdominale au niveau du bord du foie fixèrent l’angle droit du côlon ;

III. Enfin, une suture analogue servit à souder l’angle gauche du côlon au point qu’il occupe normalement.

En effectuant ces sutures, je m’efforçai de partager également le côlon entre les diverses portions intermédiaires aux régions suturées. L’augmentation de sa longueur rendait cette précaution nécessaire. Sans elle, il fût resté au niveau du côlon descendant une telle longueur de cet organe que des flexions dangereuses s’y seraient sûrement produites.

Les sutures au niveau du côlon furent placées sur une des bandelettes dont cet organe est pourvu, afin de leur donner une prise solide. Du côté de la paroi abdominale, elles passèrent à travers toute l’épaisseur des chairs et furent fixées extérieurement à de petits tortillons de gaze iodoformée. La fixation du cæcum, toutefois, fut faite à sutures perdues, ne comprenant qu’une partie de l’épaisseur de la paroi; mais cette manœuvre me parut inférieure, comme rapidité d’exécution, au procédé employé pour les angles droit et gauche du côlon.

Pendant toute l’opération, les intestins furent protégés au moyen de compresses aseptiques chaudes. Il y eut des vomissements fréquents, et le maintien des intestins dans la cavité abdominale fut très difficile et même, à certains moments, impossible. Enfin, la fermeture de l’abdomen termina l’opération. La plaie est suturée au fil de soie Snowden, en trois plans : un profond intéressant le péritoine; un moyen, aponévrotiquc ; un superficiel, cutané. De plus, deux mèches de gaz étendues, de chaque côté, le long de la plaie, et serrées dans des anses de fil profond, assurent la solidité de la paroi.

Les suites de l’opération furent des plus simples et, aujourd’hui le malade, complètement rétabli, jouit de la santé la plus parfaite.

Je n’ai trouvé, dans la littérature médicale, aucun exemple d’opération semblable à celle que je viens de rapporter. Toutefois, Jeanne! a décrit, sous le nom de colopexie, une opération qu’il a imaginée pour porter remède au prolapsus rectal rebelle, et à laquelle nous devons nous arrêter un instant, pour relever une erreur de terminologie dont elle est cause.

Larsonneur (1) a rapporté dans une thèse quatre cas de cette opération. Elle consiste à faire, dans la fosse iliaque gauche, une incision par laquelle on met le colon à nu. Des tractions sont faites de bas en haut sur cet organe jusqu’à réduction de la chute du rectum. Le gros intestin est alors suturé dans la nouvelle position qui lui a été donnée.

(1) De la méthode colopexique dans le traitement du prolapsus complet du rectum , par Larsonneur. Thèse de Paris, 1893.

D’après cette description, on voit que l’opération de Jeannel, bien différente de celle que j’ai pratiquée et par sa nature et par son but, ne mérite pas le nom de colopexic qu’il lui a donné.

Cependant, cette dénomination lui est conservée par Lyot(l), Lefèvre (2), Clmmayou (3) et Boiffîn (4). Le nom qu’il lui revient est celui de rectopexie colique, ce dernier terme servant à la distinguer des rectopexies périnéales. Mais l’erreur de terminologie dans laquelle ces auteurs sont tombés est bien propre à établir que, jusqu’à présent, la colopexie vraie n’avait pas encore eu d’exemple. Le nom de colopexie doit, en effet, être réservé à l’opération dont j’ai rapporté ici l'observation. Il est bon de remarquer que cette appellation n’est applicable qu’à la iixation des côlons ascendant, transverse et descendant, c’est-à-dire de tout le côlon proprement dit. On peut considérer, en effet, la pexie de chacune de ces portions comme pouvant être une opération séparée nécessitant, par conséquent, une désignation particulière ; les appellations de colopexie ascendante, colopexie transverse et colopexie ascendante, me paraissent convenir à ces variétés par leur simplicité et leur clarté.

Au point de vue du procède opératoire auquel j’ai eu recours, des confrères m’ont reproché d’avoir fixé le côlon par de simples sutures. Ils eussent préféré que celles-ci fussent précédées d’un avivement profond de la surface intestinale, .le reconnais d’autant plus volontiers que des adhérences provoquées de la sorte offriraient plus de résistance et aussi plus de garantie au point de vue de la récidive, que l’idée d’opérer ainsi s’est présentée immédiatement à mon esprit au cours même de l’opération. Mais, si l’on tient compte des difficultés créées par l'imprévu, de la perte de temps qui en résulte et de la nécessité d’abréger une opération de ce genre sur un malade déjà fort affaibli, on comprendra pourquoi je me suis arrêté au moyen qui, plus rapide, me donnait en même temps des chances suffisantes de succès. D’ailleurs, mon malade est opéré depuis deux mois et demi, sans que la récidive dont on m’avait menacé se soit produite (5). Fût-

(1) Lyoï, Traitement du prolapsus du rectum. Thèse de Paris,

(2) Lefèvre, Traitement du 'prolapsus du rectum. Thèse de Paris; 1S91.

(3) Chamayou, De la colopexie dans le traitement dit prolapsus du rectum. Thèse de Paris, 1890.

(4) A. Boiffîn, Sur un cas de prolapsus complet du rectum, colopexie simple. (Arch. ptrov. de chirurgie, novembre 1S93.)

(5) Ce délai est maintenant de plus de cinq années.

elle advenue que je me réjouirais encore d’avoir agi comme je l’ai fait, car, il faut le reconnaître, cette tactique resterait encore la moins périlleuse à laquelle on eût pu recourir.

Une autre critique m’a été adressée : celle d’avoir fixé l’intestin aux parois abdominales, au lieu d’agir sur le niôso lui-même en raccourcissant celui-ci par plicature et en rendant cette plicature définitive par une suture appropriée.

, l’estime que cette manœuvre eût présenté plus d’un inconvénient : d’abord, elle eût été bien plus laborieuse, et, partant, d’une exécution plus longue, circonstance très grave dans une opération de ce genre. De plus, je crois qu’elle n’eût pas ôté sans péril. N’était-il pas à craindre, en effet, que le plissement du môso n’eut pour conséquence d’entraver en quelque point la circulation sanguine jusqu’à compromettre la nutrition d’une partie de la paroi intestinale? On sait avec quelle facilité celle-ci est frappée de gangrène et se perfore à la suite de lésions même peu étendues du mésentère. Un pareil accident coûte toujours la vie au sujet, et je ne pense pas que l’expérience de la manoeuvre puisse être conseillée, à ceux qui désireraient rétablir un état anatomique plus normal, dans le but d’éviter la création ultérieure d’adhérences sur lesquelles l’intestin pourrait s’étrangler. Il n’est pourtant pas sans importance d’envisager cette dernière éventualité, ,1e ne l’ai pas perdue de vue dans l’opération que j’ai pratiquée, et, pour y faire face, je me suis efforcé de créer les adhérences au point le plus externe de la cavité abdominale.

D’ailleurs, la plicature du môso me paraît devoir exposer aux mêmes dangers, à moins de la suturer d’une extrémité à l’autre, ce qui serait une manœuvre bien périlleuse à cause do sa durée.

Ce cas soulève aussi divers problèmes relatifs à la filiation pathogônique des accidents. Quelle a été, dans ce cas particulier, la lésion intestinale? Sous quelle influence s’est-elle produite ?

Il va, évidemment, une étroite relation entre l’allongement du môso et les invaginations. Mais quelle est-elle? A première vue, on est tenté d’admettre que l’entéroptose est originelle, congénitale, et qu’elle a ôté la circonstance causale des invaginations. Cependant, on ne peut considérer comme sans valeur les objections tirées de la longue période (10 ans) pendant laquelle l’enfant a joui d’une parfaite santé.

11 est bien difficile de croire que l’intestin ait pu être accumulé en une masse confuse dans la déclivité de l’abdomen sans autre résultat, pendant un temps aussi long, qu’une constipation, d’ailleurs habituelle dans la famille.

Bien qu’il me soit difficile de formuler tous les motifs de cette

opinion, il no me répugne nullement do croire que, chez ce malade, rallongement si caractéristique du méso fut secondaire à l’invagination iléô-cæcale. C’est l’impression que m’a fait éprouver la vue des organes, toujours plus instructive que les raisonnements les mieux établis. Dans cette conception, l’accident initial est l’intussuscèption de l’iléon dans le cæcum; à un moment donné, le sujet fut atteint d’une chute de l’iléon dans la valvule de Boliin, comme il fut atteint d’un prolapsus rectal dans les premières années de sa vie. L’intestin grêle, accumulé dans la lumière du gros intestin, y forme une tumeur déterminant des contractions péristaltiques, comme le ferait un bol fécal. Désormais aussi, elle est soumise aux efforts qu’elle suscite. Le péristaltisme tend à la faire progresser dans le sens de l’expulsion, comme il le fait des amas de matières stercorales. La tumeur cède en partie à ces sollicitations, entraînant avec elle de nouvelles portions d’intestin grêle et gros, et ces efforts indéfiniment répétés se traduisent par des tractions incessantes sur le méso.

Quoi d’êtonnant à ce qu’un allongement progressif de cet organe soit la suite de ces circonstances? Ainsi s’explique la diminution progressive des dimensions du méso à l’approche du point extrême que pouvait atteindre l’intussusception dont il ôtait le siège.

Je dis l’intussusception, car j’estime que les lésions découvertes au cours de l’opération ne révèlent qu’une partie des phénomènes existant dans la réalité des choses. Sans doute, chez ce malade, deux points surtout étaient sujets à cet accident, mais n’est-il pas infiniment vraisemblable que dans ce côlon, si différent du type normal, des dispositions constamment variées se multipliaient, réalisant successivement, en tous les points de l’organe, des phénomènes analogues, qu’il est, dès lors, permis d’envisager d’une façon plus générale? Je préfère cette interprétation à celle d’une ptose congénitale, car celle-ci n’expliquerait ni l’allongement du gros intestin ni l’augmentation de son calibre, tandis que ces particularités si frappantes trouvent une interprétation des plus logiques dans l’opinion que je me permets d’émettre. De plus, il ne faut pas perdre de vue la marche générale, à caractère progressif, de la maladie : en quelques mois l’affection débute, s’installe, s’aggrave, crée un péril imminent. Cela ne révèle-t-il pas que la maladie portait en elle-même la cause de son aggravation? et quelle pourrait être cette cause, sinon l’augmentation progressive des dimensions du méso indéfiniment sollicité à rallongement ?

Veut-on connaître maintenant les symptômes qui caractéri-

sèrent cette affection ? Qu’on lise le tableau suivant si clair, si détaillé, que je dois à l’obligeance de M. le professeur Jacques, et l’on y puisera des preuves nouvelles de ce que nous avançons :

.. L’enfant Kevels, Jacques, actuel lement âgé de 10 ans 1/2, souffrait habituellement de constipation. La constipation habituelle est d’ailleurs de règle dans sa famille : le père et la mère, aussi bien que le frère et les sœurs, accusent la même paresse intestinale. A plusieurs reprises, dans sa première enfance, il a présenté du prolapsus rectal. Sans être fort, il est bien constitué, plutôt grand, il a le teint généralement pâle. L’appétit était, au dire des parents, capricieux : il préférait la viande et ne mangeait presque jamais de légumes.

Le début de sa maladie remonte au 15 juillet. A cette époque il commença à se plaindre do coliques, très violentes par moment, calmées plus ou moins par la tisane d’anis, puis, sur les conseils d’un médecin, par une portion laudanisée. Quelques jours plus tard l’enfant ôtait assez malade pour garder la chambre et même le lit. Il ne paraît pas y avoir eu de phénomènes fébriles.

Au commencement du mois d’août, les douleurs abdominales avaient augmenté, mais elles revenaient sous forme de crises ; elles se localisaient plutôt clans la région hypocondriaque droite, au point de faire croire au médecin qui voyait alors le malade, à des accès de coliques hépatiques.

En même temps la constipation devenait plus opiniâtre et l’appétit se perdait. Il y eut quelques vomissements alimentaires et même un peu plus tard des vomissements bilieux. Diverses médications amenèrent un peu de soulagement : limonades purgatives, onctions de baume tranquille sur le ventre, cataplasmes et enveloppements humides. Le médecin prescrivit alors des fortifiants, du lait, des œufs, de la viande hachée, du sirop de fer, des promenades au grand air. Mais, chaque fois que l’enfant avait mangé, les douleurs réapparaissaient plus vives, de même que quand on le promenait.

L’enfant fut amené à ma consultation le 26 août. Un examen sommaire, joint aux antécédents qui me furent communiqués, me fit soupçonner une obstruction intestinale partielle. Je prescrivis le repos absolu, de l’huile de ricin et la diète, me réservant de procéder le lendemain à un examen plus complet au lit du malade. Quand je me présentai le jour suivant, L’enfant avait eu une garde-robe liquide peu abondante et se plaignait de douleurs assez vives dans la fosse iliaque gauche. La nuit avait été mauvaise : agitation, insomnie, cris de douleurs. Le teint était terreux, la figure anxieuse, la langue chargée, le pouls petit, régu-

lier d’ailleurs et sans accélération, la peau sèche. Le ventre était modérément et uniformément ballonné, présentant une sorte de rénitence; la percussion donnait de la submatitô dans la fosse i harpie droite et de la matité dans la fosse iliaque gauche. Au niveau du point douloureux, en déprimant la paroi abdominale avec précaution, on percevait très nettement une tumeur assez dure qui s’étendait sur une longueur de quatre travers de doigt, avait une forme régulièrement cylindrique et paraissait se perdre dans la cavité du petit bassin. Mon diagnostic de la veille se trouvait confirmé, mais, en plus, je conclus à de la péritonite localisée. La cause seule de l’occlusion pouvait demeurer douteuse; péritonite localisée dans la fosse iliaque gauche, tumeur du péritoine ou de la paroi intestinale, invagination ou encore tumeur stercorale.

Je prescrivis, pour le lendemain, une nouvelle dose d’huile de ricin; en attendant, on ferait matin et soir des onctions à l’onguent mercuriel belladonê et des applications chaudes sur le ventre, cataplasmes ou linges mouillés, et recouverts de guttaperciia. Diète absolue, tisane à volonté.

Le lendemain, on me dit que la nuit avait été calme. Le purgatif avait été suivi d’une selle liquide, abondante, contenant des matières plus dures; dans la journée, il y eut deux autres garderobes semblables. Le ventre était un peu moins douloureux à la pression, toujours aussi ballonné cependant.

Malgré les demandes de l’enfant, je recommandai encore la diète absolue et je prescrivis de continuer les onctions et de l’enveloppement humide.

A ma visite du 29, je trouvai l’enfant plus tranquille, accusant moins de souffrance ; la nuit avait ôté bonne, marquée par une seule crise douloureuse. Pas de selle. L’examen du ventre dénote une diminution dans le volume de la tumeur, qui occupe la fosse iliaque gauche ; la douleur y est aussi moins forte à la pression. Le ventre dans son ensemble est plus souple.

Je permis, ce jour-là, un peu de lait et de bouillon. Mêmes onctions et mêmes enveloppements. Pour le soir, s’il n’y avait pas de selle dans la journée, un lavement d’eau tiède.

Je constatai, le lendemain, qu’on avait administré successivement trois lavements sans succès. L’état ôtait d’ailleurs à peu près le même que la veille ; la nuit avait été passable, mais le ventre ôtait en général plus sensible. Je fis suspendre les onctions mercurielles, car l’haleine ôtait mauvaise; je fis cependant continuer les enveloppements et reprendre les onctions au baume tranquille, et je prescrivis de nouveau de l’huile de ricin. Cette

fois encore, nous obtînmes deux garde-robes présentant les mômes caractères que les dernières, et le jour suivant la tumeur iliaque me parut moins volumineuse. Un phénomène qui ne s’ôtait pas produit depuis une semaine, l’émission de gaz par l’anus avait aussi reparu.

Je conseillai d’administrer, dès le lendemain matin, un lavement de décoction de graine de lin, additionnée d’une cuillerée de glycérine.

Pendant quelques jours, grâce à ce lavement ou à un lavement composé simplement d'une demi-cuillerée à soupe de glycérine, l’enfant eut une garde-robe quotidienne de consistance molle, et généralement très peu colorée. L’appétit revenait; le régime fut augmenté d’un œuf, d’un peu de pain, de jus de viande, plus tard même d’un petit morceau de viande. Une fois ou deux fois dans les vingt-quatre heures, le plus souvent pendant la nuit, réapparaissaient des douleurs assez vives, mais sans cris, sans agitation excessive comme auparavant, allant plutôt en diminuant.

J’avais prescris une potion contenant 5 centigrammes d’extrait d’opium et 20 gouttes d’éther, dont une cuillerée à soupe devait être donnée au retour des douleurs.

Du 10 au 15 septembre, c’est à peine si on dut faire usage de cette potion. Le ventre était redevenu souple, la tumeur iliaque avait à peu près disparu. L’enfant pouvait s’asseoir dans son lit, je permis même le fauteuil quelques heures par jour.

Le 15 septembre, tous les symptômes que j’avais constaté au début de mes visites se reproduisirent pendant la nuit avec une violence qu’ils n’avaient jamais eue; l’agitation ôtait extrême : l’enfant hurlait, se déjetant continuellement dans son lit. Un enveloppement humide et quelques cuillerées de la potion que l’on avait sous la main, calmèrent instantanément cette crise; mais elle se reproduisit à diverses reprises dans la journée et la nuit suivante; la rétention des matières fécales était absolue. J’étais absent à cette époque. M. le docteur Brunin, qui avait bien voulu me remplacer, avait ordonné des lavements purgatifs, et ensuite de l’huile de ricin sans obtenir plus que l’évacuation de quelques matières glaireuses. A mon retour, le 17, je lis administrer 60 grammes d’huile de ricin, ce qui amena une débâcle.

L’examen du ventre me montra, à ce moment, que les douleurs présentaient deux centres de radiation : le premier dans la fosse iliaque gauche, où je retrouvai la même tumeur qu’au paravant, le second dans la région hypocondriaque droite, au niveau

do la vésicule biliaire; en ce point, on percevait très nettement, en arrière du rebord du J'oie, sur une étendue de G à 8 centimètres, la présence d’une seconde tumeur, de môme consistance que l’autre, de l'orme arrondie vers le bas, se perdant peu à peu à gauche, mieux limitée à droite, pour autant que je pouvais le constater à travers une paroi abdominale distendue et douloureuse. La consistance assez dure de cette tumeur et sa forme, l’absence d’ictère caractérisé à aucun moment de la maladie, me lirent éloigner de suite l’idée d’une hydropisie de la vésicule biliaire consécutive de la rétention d’un calcul dans le canal cystique, comme avait pu le croire un instant l’un de mes confrères qui avait vu le malade avant moi. Je crus plutôt qu’il s’agissait d'une double invagination du côlon, l’une au niveau de l’angle formé par le côlon ascendant et le côlon transverse, et l’autre au. niveau de l’S iliaque. Fixé sur les causes de la sténose intestinale, je pensai, dès lors, qu’une intervention chirurgicale pourrait seule sauver le malade, et je résolus d’en prévenir les parents. L’amélioration partielle qui survint les jours suivants nie lit ajourner cette résolution.

Les symptômes, en effet, s’amendèrent de nouveau dans une certaine mesure : les tumeurs diminuaient d’étendue, les douleurs étaient moins vives ; l’appétit revenait.

Toutefois, l’état restait moins satisfaisant du côté des selles ; après la débâcle dont j’ai parlé, les garde-robes furent de nouveau glaireuses , incolores-, puis elles continrent un peu de matières fécales, mais, en même temps, elles furent sanguinolentes; puis, enfin, elles furent plus abondantes, molles, tout à fait décolorées, montrant l'aspect rubané.

Ce fut vers le 25 septembre que j’observai ce dernier symptôme pour la première fois. Les garde-robes ne survenaient jamais qu’après un lavement d’une dizaine de grammes de glycérine ou parfois un lavement de graine lin. L’évacuation de gaz par l’anus reparut aussi vers cette époque.

Les crises, douloureuses quoique rares, revenaient cependant encore de temps .à autre et, le 27 septembre, je conseillai aux parents de prendre l’avis de M. le docteur Lambotte, laissant entrevoir la possibilité d’une opération. La consultation eut lieu le lendemain. «

C’est à l’occasion de cette rencontre que je vis le malade pour la première fois. L’examen auquel je me livrai me lit constater la réalité de tous les symptômes qui viennent d’être rapportés, et nous tombâmes d’accord, M. Jacques et moi, sur le diagnostic. Cependant, l’amendement progressif qui s’était produit depuis

quelques jours dans l’état du malade nous lit différer l’intervention, et nous remîmes à huitaine une nouvelle consultation.

Entretemps, les crises de douleurs reparurent avec une nouvelle intensité, s'accompagnant toujours des mêmes symptômes. Au cours d’une de ces crises, dont nous fûmes témoins, le petit malade nous déclara qu’avant l’explosion des douleurs il avait remarqué (ce qu’il disait avoir remarqué déjà à plusieurs reprises) la migration de la tumeur située vers la région de la vésicule biliaire. Cette tumeur, disait-il, se portait de droite à gauche et se rendait dans la fosse iliaque gauche, où son arrivée était le signal d’une crise prochaine. Nous constatâmes la vérité de cette affirmation ; la tumeur de droite avait, en effet, disparu de son siège habituel, tandis que dans la fosse iliaque gauche la tuméfaction avait acquis un volume plus considérable que celui constaté en dehors de cette circonstance.

Nous nous assurâmes que ce phénomène de migration n’avait rien de commun avec l’ectopie rénale. Néanmoins, tenant compte de cette circonstance, nous cherchâmes, par des manœuvres externes â rappeler la tumeur à sa place habituelle, dans ■l’espoir qu’il en résulterait un amendement aux douleurs du petit patient. A cette fin, nous le plaçâmes dans la position de Trendelenburg, et connue aucun résultat ne fut atteint de la sorte, nous le plaçâmes un instant la tête tout à fait en bas, les pieds directement en haut.

Cette manœuvre fut suivie immédiatement d’un soulagement marqué et, dix minutes environ après, se produisit une selle copieuse semblable à celle que le malade avait déjà eue : volumineuse et striée dans la longueur. A la suite de cette circonstance, le soulagement se prolongea quelques heures, puis le mal reparut comme auparavant. A plusieurs retours de la crise, au dire du père, la même manœuvre produisit le même soulagement.

Coloplose et ulcère gastrique. Entéropexie . Guérison.

Ernestine B..., 33 ans. Trois enfants, dont le dernier âgé de six ans. Malade depuis ses dernières couches. Douleurs gastriques vives, troubles de la digestion, lourdeur d’estomac après les

repas pendant plusieurs heures. Constipation opiniâtre exigeant l’emploi constant des purgatifs. C’est dans cet état, qu’ayant consulté un médecin d’hôpital, elle entra dans cet établissement pour y subir la nôphropexie.

Après cette opération, il y eut un mieux considérable pendant près de deux ans. Pourtant, l’estomac restait mauvais et bientôt survinrent de vives douleurs, après chaque repas. Un an plus tard, elle eut un abondant vomissement de sang après lequel, s’ôtant traitée et mise au régime du lait et des œufs, les douleurs diminuèrent. Mais la digestion restait toujours très pénible et laborieuse. Les selles ne venaient qu’à l’aide d’un purgatif, et celui-ci provoquait toujours de vives douleurs d’entrailles, mais le soulagement venait ensuite pour quelques jours. Si elle ne prenait pas de purgation, les selles se faisaient attendre jusqu’à dix ou quinze jours, et, entretemps, se produisaient des douleurs d’entrailles excessivement vives, qui l’obligeaient à se coucher et à mettre des cataplasmes. Les selles étaient presque toujours accompagnées de grandes glaires en rubans blanchâtres. Elles étaient formées de boules dures et noires, mais quelquefois tout à fait grises, ou même presque blanches. Jamais de jaunisse. Cet état l’a jeté dans une telle faiblesse qu’elle se sent incapable désormais de quitter le lit.

Symptômes physiques actuels. Ventre en bateau, corde colique apparaissant dans la position de Trendelenburg ; clapottement gastrique, maigreur extrême; battements épigastriques marqués; douleur xyphoïdienne limitée à un espace grand comme une pièce de deux francs. On nous montre une selle exclusivement formée de glaires tubulées.

Diagnostic. Coloptose et ulcère rond de l’estomac. Nous nous proposons de pratiquer la gastro-entérostomie, mais, le ventre ouvert, la ptose du côlon se montre si complète qu’il apparaît, de toute évidence, que la majeure partie des troubles doivent en dépendre. De plus, la malade, très faible, supporte si mal le chloroforme que nous nous voyons obligé d’abréger l’intervention.

L’entéropexie est pratiquée aux angles droit et gauche et la paroi refermée.

Suites opératoires meilleures qu’on ne s’y attendait : les selles reprennent de la régularité et les vives douleurs intestinales cessent d’apparaître, de même que les selles glaireuses, pourtant très abondantes encore une quinzaine auparavant.

Mais l’estomac reste mauvais et les digestions douloureuses, quoique à un degré moindre.

• Cependant, la malade tolère do la purée de pommes de terre et du lait. Les forces se relèvent peu à peu et elle quitte l’hôpital vers la huitième semaine. Nous avons appris plus tard qu’elle s’était assez bien rétablie.

L’intérêt de cette observation réside dans la coïncidence de la coloptose avec l’ulcère rond, dont l’existence n’est guère douteuse dans ce cas, et dans l’évolution heureuse de cette complication. Nous avons, dans un cas trop récent, pour être publié, constaté de nouveau la coïncidence de ces deux affections : il s’agissait d’une cure radicale d’ulcère de Cruveilhier, au cours de laquelle la ptose du côlon fut uné trouvaille d’opération.

Nous signalons ces faits qui, sans doute, relèvent moins du hasard que des conditions particulières dans lesquelles se trouve l’estomac des entéroptosôs.

Marie B..., 27 ans, deux enfants. A eu, à l’âge de 22 ans, une fièvre typhoïde. Ses souffrances ont commencé quelques mois après la guérison de cette maladie. D’abord, ce furent des troubles gastriques, qui furent considérés comme dyspeptiques, et dont le principal caractère était de se manifester trois heures et demie environ après les repas et de consister en douleurs gastriques et abondance de gaz par la bouche.

Pendant trois mois environ, des lavages de l’estomac furent pratiqués sans succès. Au contraire, les douleurs du ventre apparurent dans la région inférieure de l’abdomen, momentanément apaisées par les selles, mais revenant presque chaque jour après les repas, pour ne se calmer que pendant le séjour au ht. En se couchant au plus fort de la crise, la malade éprouvait un soulagement sensible, mais, dès qu’elle reprenait la position verticale, les crampes revenaient aussitôt avec leur violence première. La constipation est presque habituelle et l’emploi d’un purgatif détermine des selles liquides accompagnées de grandes glaires blanchâtres, en forme de longs rubans. Le purgatif amène toujours une recrudescence des douleurs, mais, après, le soulagement est très marqué pendant un jour ou deux.

Etat actuel : amaigrissement et pâleur. Ventre pâteux et plat, rein mobile douteux. Pas de corde transverse, mais battements épigastriques très marqués. Depuis ces deux dernières années, la malade s’est beaucoup affaiblie. L’état de l’estomac s’est

aggravé par suite de vomissements qu’elle n’avait pas autrefois. Ils ne sont pourtant pas fréquents et ne se produisent qu’après un écart de régime, par exemple, après l’absorption de bouilli ou d’autres aliments lourds. Ces vomissements n’ont jamais été ni jaunes, ni verts; ils sont généralement très aigres et renferment des restes d’aliments. Clapotement gastrique, dilatation manifeste. Le lait, les œufs et le pain sont ce qu’elle supporte le mieux.

La malade est mise en observation, et, dès le lendemain, une crise ayant éclaté, on lui administre, dans la position de Trendelenburg, un grand lavement d’eau, dont elle éprouve un soulament notable mais passager, car les crises reparaissent le même soir.

L’opération est pratiquée le S octobre 1897.

On trouve le côlon détaché à son angle droit et tombé dans le bas de l’abdomen ; l’angle gauche est un peu descendu. De fortes adhérences réunissent le côlon transverse à la vessie et à la face postérieure des insertions pubiennes des muscles droits.

Suites opératoires simples. La malade sort le vingtième jour.

Les douleurs abdominales ont complètement disparu. Les selles, encore un peu difficiles, sont cependant normales. L’estomac va beaucoup mieux.

Revue un mois après, la santé est tout à fait rétablie, la physionomie est transformée. L’opérée a augmenté de plusieurs kilogs.

En février 1899, état toujours excellent. Le ventre autrefois si plat est normalement tympanisê.

Entéroptose. Opérations multiples : insuccès. Enter opexie. Guérison .

(Observation recueillie par M. le D1' Bertrand, adjoint du service.)

Rosaüe S..., 41 ans, ménagère. A fait, au début de son mariage une fausse-couche de deux mois et demi. A souffert pendant trois mois, à la suite de cet accident, de mêtrorrhagie et de douleurs utérines. Trois enfants depuis. L'ainé est mort de convulsions ;

le second a été opéré d’appendicite ; le troisième est né il y a neuf ans et demi. Tous les accouchements ont été difficiles et laborieux.

Hérédité. La malade n’a pas connu ses parents.

Histoire de la maladie. Alors que la malade ôtait enceinte de son dernier enfant, c’est-à-dire il y a dix ans, se sont déclarées des poussées de coliques avectenesme anal, selles fréquentes et douleurs vagues dans le ventre. Les symptômes se sont amendés après l’accouchement. Il y a huit ans, les mômes phénomènes se reproduisaient, accompagnés de douleurs très vives dans le rein droit, que peut seul calmer le décubitus dorsal. La marche est devenue très pénible, la malade sent que quelque chose ballotte dans son ventre. Elle a également des crampes d’estomac. Croyant à une affection gastrique, on l’a soumise à des lavages d’estomac.

Sa situation ne s’améliorant pas et s’étant même compliquée d’une constipation opiniâtre, elle consulta un autre médecin qui reconnut un rein mobile et conseilla l’opération. Elle avait perdu ses forces et était très amaigrie, après avoir pesé, autrefois, 96 kilogs. La néphropexie pratiquée, il y eut d’abord amélioration et reprise des forces. Mais bientôt la constipation reparut aussi marquée qu’auparavant. Les selles étaient accompagnées de grandes glaires semblables à des feuilles de poireau bouillies. Les douleurs étaient revenues plus vives que jamais.

Il y a six ans, à la suite d’un voyage très long et de fatigues excessives, cette constipation fit place tout à coup à de nouvelles poussées de colite avec diarrhée, à des selles fréquentes (jusqu’à vingt en une nuit), sanguinolentes et contenant des membranes tabulées. Cette diarrhée persista pendant trois mois, en dépit de tous les remèdes employés par le praticien consulté. Enfin, la crise cessa, mais pour être remplacée par l’état antérieur : constipation, douleurs affreuses dans le ventre, estomac délabré, etc. C’est alors que, désespérée, elle entra de nouveau dans un hôpital. On lui avait dit que ses douleurs provenaient sans doute d’une hernie, dont la cure radicale fut décidée et pratiquée avec succès. Pendant le séjour au lit que nécessita cette opération, la malade se trouva bien, mais, rentrée chez elle, elle ne tarda pas à reconnaître qu’il n’y avait pas de changement dans son état.

Convaincue, dès lors, que l’amélioration qu’elle avait éprouvée était due à son séjour au lit, elle se soumit d’elle-même à un repos d’un mois.

Mais, dès qu’elle se leva, toutes ses souffrances reparurent au bout de quelques jours. De nouveau, elle se rendit aune consul-

talion, où l’on diagnostiqua dos « tumeurs aux ovaires Décidée et acceptée, l’extirpation fut pratiquée, mais sans que le résultat en apparence favorable pendant le temps qu’elle garda le lit, se maintînt par la suite. Son séjour à l’iiôpital dura bien six mois, au bout desquels s’apercevant qu’on l’abandonnait, elle renonça à tout traitement médical pendant environ deux ans. Accusée d’être une malade « imaginaire », elle souffrit beaucoup de cette opinion. Finalement, elle se décida encore une fois à consulter un médecin qu’on lui avait recommandé et qui. après avoir d’abord refusé de l’opérer, consentit, sur ses instances, à la laparotomie exploratrice, et pratiqua l’extirpation de l’appendice ilôo-cæcal. Le résultat fut aussi négatif que celui des opérations précédentes.

Entretemps elle eut. à différentes reprises, des diarrhées alternant avec une constipation qui pouvait, parfois, durer jusqu'à quatorze jours, si elle ne se soignait pas.

■ Les matières se présentent sous forme de boules durcies, quelquefois blanches, mais rarement, et mêlées de membranes. Elle était tombée dans un état de faiblesse extrême, ses dérangements d’estomac ne lui laissant aucun répit. En même temps, elle ressentait toutes sortes de troubles nerveux : vertige, frayeurs sans motif, tremblements se prolongeant quelquefois pendant une heure entière, tristesse, idées de suicide.

Un médecin, consulté, pose le diagnostic de •< neurasthénie » et conseille l’hôpital.

A bout de forces, elle se rend à l’hôpital civil.

Son état est vraiment pitoyable : yeux enfoncés dans l’orbite, teint terreux, la malade accuse un épuisement complet. Salace exprime le découragement le plus profond, et, quand on l’aborde pour l’examiner : « Faites de mon corps ce que vous voudrez, » dit-elle.

Le ventre est plat, pâteux, et tel qu’on l’observe dans l’entôroptose; pourtant, pas de corde colique transverse. On constate les traces d’une incision lombaire, de deux laparotomies médianes et d’une cure de hernie dans l’aine droite. La néphropexie semble bien réussie, car le rein est immobile et nullement douloureux. Battements épigastriques très nets; on peut, parla palpation, délimiter l’aorte sur une certaine étendue.

La malade accuse une sensation de ballonnement dans le ventre. « C’est, dit-elle, comme un paquet de loques qui va d’un côté à l’autre quand elle se retourne dans son lit.» Les plus fortes douleurs sont dans le ventre, « il y a là comme un serpent qui la mord à tout instant », etc.

M. Lambotte conclut à l’entôroptose et prescrit d’administrer, au moment d’exaspération des douleurs, la malade étant placée dans la position de Trendelenburg, de grands lavements d’eau. Cette manoeuvre, répétée plusieurs lois par jour pendant le temps où la malade est tenue en observation, a toujours pour effet un soulagement immédiat très marqué, et qui se maintient pendant presque tout le temps qu’elle reste couchée. La malade supplie qu’on l’opère, malgré les nombreux insuccès des tentatives antérieures.

L 'opération, pratiquée le 23 décembre 1899, révèle que le gros intestin, extrêmement allongé, est détaché dans toute son étendue. On pourrait, sans la moindre traction, en accumuler toute la masse dans le petit bassin, du cæcum à l’S iliaque, ce qui doit, sans doute, se produire quand la malade est debout. Bien qu’un purgatif eut été administré la veille et qu’il eut déterminé des selles liquides, l’organe renfermait tout un chapelet de scybales. Le mésentère était tellement élargi que' si, saisissant les angles droit et gauche, ou ce qui correspondait à ces deux points devenus méconnaissables, on l’eût étendu sur les membres inférieurs à la manière d’un tablier, il les eût recouverts jusqu’aux genoux.

On constata l’absence des annexes et de l’appendice.

L’estomac est énormément dilaté et descend à quatre travers de doigt sous l’ombilic.

L’entéropexie est pratiquée : quatre points, distants de deux centimètres, Axent l’angle droit, cinq sont placés à l’angle gauche.

Suites opératoires simples.

La malade dit qu’elle ne croira à sa guérison que lorsqu’elle sera levée. Des éructations et des troubles gastriques persistent encore, mais de moins en moins marqués. A la quatrième semaine, -la malade se lève et déclare qu’elle se sent guérie. En effet, le retour à la santé est bientôt définitif et l’opérée quitte l’hôpital.

Depuis, elle n’a plus ressenti aucun des symptômes qui l’ont fait endurer tant de souffrances.

Revue le 9 janvier 1901, nous la trouvons l’embonpoint revenu, le teint excellent, le caractère enjoué. Elle nous déclare qu’elle est tout à fait bien portante et qu’elle a retrouvé sa gaîté d’autrefois.

Van IL., Marie, 38 ans, cuisinière. Sou lire depuis huit ans. Elle eut d’abord des crampes d’estomac et consulta divers médecins. Il y a quatre ans, un médecin lui dit qu'elle avait un rein mobile et l’engagea à se faire opérer. Cette opération la guérit comme par enchantement. Mais, il y a deux ans, elle recommença à souffrir. Elle ressent les mêmes troubles de i’estomac qu’aulrel'ois, avec, en plus, de violentes douleurs dans le ventre, etc.

L’opération révèle une ptose complète du côlon, ramassé sur lui-même dans le bas de l’abdomen, surtout dans la fosse iliaque droite. 11 est pourvu d’un méso énorme. Ce môso et une grande étendue du colon sont singulièrement cyanosés ; les veines sont turgescentes, phénomènes qui disparaissent rapidement lorsque le côlon est reporté vers le haut et normalement étalé. L’estomac est dilaté et descend plus bas que l’ombilic.

Colopexie aux deux angles du gros intestin.

Guérison sans incident.

En janvier 1901, c’est-à-dire onze mois après l’opération, état toujours satisfaisant. L’estomac est délicat mais il n’y a plus de douleurs ni de constipation et l’aplatissement du ventre à disparu.

Homme, 38 ans. Malade depuis six ans. Était porteur d’une hernie ombilicale et s’est fait opérer de cure radicale.

C’est quelques mois après cette opération qu’il a commencé à souffrir de troubles gastriques et de dou’eurs dans le haut du ventre. Il fut traité par des lavages d’estomac et des médicaments de toute espèce, mais sans résultat.

Constipation opiniâtre. Quelques selles, parfois complètement décolorées , quoiqu’il n’ait jamais eu la jaunisse. Il est sujet à rendre de grande quantité de gaz par la bouche, a des aigreurs (pyrosis). L’estomac est douloureux et manifestement dilaté. Le malade est très amaigri.

Opération pratiquée le 2 février 1900.

On trouve le côlon adhérent à la face postérieure de la cicatrice opératoire de la cure de la hernie ; son angle gauche est rapproché de la ligne médiane. On le détache et le flxe à son siège normal après destruction des adhérences.

Guérison sans incident, confirmée en octobre 1900.