VI. — L'exclusion de l'anse invaginée

En France, les travaux de MM. Terrier et Gosset, Le Dentu, Drucbert, Hartmann, Delore et Patel, Lance ont nettement établi les indications de cette intervention, ses difiFérentes variétés avec leur technique, les résultats qu'on est en droit d'en attendre.

Elle fut exécutée dans trois cas pour invagination chronique par von Baracz (38), Wiesinger (4o) et von Eiselsberg (44) avec deux guérisons (38 et 4o) et i mort (44)»

Il est de toute évidence qu'elle est appelée à rendre de grands services dans les cas particuliers justiciables autrefois

de l'anus ou de rentéro-anaslomose (résection impossible).

i^ On peut lui objecter qu'elle ne modifie pas les conditions de vascularisalion de l'anse invaginée, mais elle modifie^ si elle est bilatérale^ les conditions de septicité de l'anse, chose capi" taie selon nous.

Les lésions de la gaine. — On parle toujours des lésions du collet dans l'invagination : Dans Taiguë la chose est peut-être vraie mais dans la chronique, les lésions les plus graves^ celles qui sont d'une importance capitale pour l'évolution ultérieure, sont celles de la gaine.

Fig. 5. — Invagination de l'iléon, saillie de rintussusceplum par une ulcération de la gaine. University Collège Muséum, n. 1176 (Trêves).

L'observation 172 est convaincante : « aucune adhérence au collet, non plus qu'entre les séreuses des cylindres moyen et interne, mais à la face antérieure de TS iliaque, déchirure à

bords înégçiux, transversale, portant sur les 2/3 de la circonférence et par laquelle fait hernie la masse noirâtre des parties invaginées. Un peu plus haut deux autres déchirures ».

DauB Fûbservation 169 existe une section totale de la gaine et un écartement des deux bouts.

La hernie de rinvagination se fait à travers une large per-^

foralion de Fintussuscipiens (voir fig. 5 et obs. 170, 172, 176,

173). La gaine présente une ou plusieurs ulcérations ayant

intéressé toutes les tuniques (voir fig. 6 et obs. 4> 23, 25, 32,

l'i^, 6. — Invaçination de l'iléon. Enroulement de la i^aine. Ulcération. tlnivertily Collège Muséum, n. 1176 (Trêves).

DE l'invagination INTESTINAL! CHRONIQUE • 31

Ces ulcérations siègent en général au niveau de Fapex^ ulcérations de compression pour ainsi dirCy V infection joue sans doute dans leur pathogénie un rôle considérable comme l'ont établi les recherches de M. Letulle (planche VI).

Nous n'avons observé de lésions gangreneuses au niveau du collet que dans les cas 177-178.

Les lésions de l'anse sus-jacenie au collet sont rares (obs. 174 et i8ô).

En empêchant V afflux des matières fécales dans cette portion de tanse, on détruit du même coup lun des facteurs les plus puissants de Vulcération : rinfection,

2* Prétendre prévenir ainsi la gangrène de Tintussusceptum serait téméraire, mais l'évolution de cette dernière se faisant dans un milieu de septicité toute différente, n'y a-t-il pas lieu de penser que des adhérences protectrices pourront modifier singulièrement le pronostic de son élimination.

Il ne peut plus alors y avoir de péritonite par perforation avec irruption de matières fécales dans le péritoine.

Nous ralliant aux conclusions des auteurs précités, rejetant avec M. Ricard, l'entéro-anastomose avec exclusion partielle (valvule, plissement, ligature), nous n'admettons que deux procédés d'exclusion applicables à l'invagination : Tunilatérale avec réserves ; la bilatérale véritable procédé de choix dans ses deux modalités avec leurs variantes (abouchement uni ou bilatéral à la peau).

Cette méthode est désignée en Autriche et en Allemagne du nom de celui qui Ta le premier pratiquée « l'exclusion de Hochenegg ».

C'est exceptionnellement qu'on a pratiqué l'abouchement d'une seule extrémité. En effet ce qui gêne dans la présence des fistules, c'est la quantité de sécrétion qui s'écoule car elle •reste la même qu'il y ait une seule ou deux fistules.

Or l'abouchement double à la Hochenegg présente l'avantage de permettre des lavages faciles de l'anse exclue tandis qu'avec l'ouverture d'une seule extrémité, ils sont plus difficiles et douloureux.

Lance conclut : ct L'exclusion bilatérale ouverte est donc iubffensive lorsqu'on assure une large évacuation du contenu de l'anse, La méthode de Hochenegg semble gagner du chemin tous les jours. Elle permet des lavages faciles. Une des exLrémitës se ferme aussi au bout d'un certain temps. Il ne reste qu'une seule fistulette. Le prolapsus de la muqueuse est exceptionnel. Enfin si la fistulette ne se ferme pas spontanément lorsque la sécrétion sera très minime, on pourra tenter sa fermeture. Si celle-ci ne réussit pas ou si la sécrétion reste abondante, le malade devra garder la fistule ou subir l'ablation totale de Panse exclue si cette opération est possible ».

Vexclîîsion sera temporaire ou définitive. Wiensiger ayant exclu une invagination iléo-cœcale d'origine tuberculeuse, sollicité par le malade, que gênait la sécrétion abondante de Tanse exclue, extirpa cette dernière avec un plein succès.

Le procédé « du tout à l'égoul, du tout à l'intestin » décrit par MonproHt (i) dans les Archives provinciales de Chirurgie !go4 est très original et paraît à première vue offrir de grands avaniai^es sur l'exclusion avec abouchement à la peau; les o|:iservalians n'en sont pas encore suffisamment nombreuses pour être comparées à la méthode d'Hochenegg.