I. Arch. prov. Chiriinj. i*(o4, p. I. tome XHI

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 33

La résection supprime la totalité de Tinvagination et permet une restitution parfaite du calibre et de la continuité du conduit intestinal.

On ne peut plus admettre aujourd'hui Tabouchement des deux bouts à la peau, après la résection (obs. i4i-i42)-

Il faut pratiquer la réunion immédiate des deux bouts : Tentérorrhaphie circulaire avec sutures ou bouton ; Tenléroanastomose latérale, l'implantation termino-latérale s'effectuent aussi vite et aussi simplement que la fixation des deux bouts à la peau.

Il est difficile de répondre d'une façon catégorique si telle ou telle méthode est préférable ; toutes ont donné des succès. Mais comme le fait très justement remarquer notre collègue et ami Lecène dans sa thèse : « 11 y a un facteur dont il faut tenir grand compte lorsque l'on discute les avantages des procédés : c'est l'habitude que possède chaque chirurgien d'employer telle ou telle technique ; il y a là un coefficient personnel qu'il ne faut pas négliger et qui explique que malgré tant de papier noirci, chacun reste fidèle au procédé qu'il a en main et qui lui a donné de bons résultats ».

Il semble que Tentéro-anastomose latérale après fermeture des deux bouts ait en France la préférence sur les autres.

L'écrasement de l'intestin^ abrège notablement la durée de l'opération, et permet d'opérer avec le minimum de chances d'infection.

Roux de Lausanne a résumé ainsi les avant^^es multiples de cette anastomose iso-péristaltique :

1° Elle exige une moins grande exactitude.

2* Elle permet un accolement plus large sans crainte de former un diaphragme, une valvule.

3° Elle comporte une ouverture d'une longueur illimitée, moins sujette au rétrécissement ultérieur. *

4" Elle est indépendante des calibres à réunir.

De toutes les entéro-anastomoses, elle est la plus réglée, et la plus accessible à tous les opérateurs.

Gernez 3

LES INVAGINATIONS DE LA PARTIE SUPÉRIEURE DU GRÊLE, REMONTANT JUSQU'A UANGLE DUODÉNO-JÉJUNAL

Cinq observations rares (dont une personnelle) se superposant pour uinsi dire, nous permettront de rechercher quelle devrait ^Ire la conduite à tenir en face de ces cas exceptionneU (obis, de Cruveilhier, Goodhart, Geissler, Read, et Ricard).

Dans ces cinq cas ayant eu une durée de 21 nnois, i an, a mois, ^ mois, 1 1 ans (personnelle) le collet de l'invagination rcmotilaît jusqu'à l'angle duodéno-jéjunal.

Les pkuiches i, 2 et 3 donneront une idée exacte de retendue (li?s lésions. La planche 4 (I et II) faite lors de Tautopsie est plus encore que la planche 5 et la planche 3 l'expression exîïcln ilr la vérité.

Lu p]anche^3 en effet fut 'faite après durcissement dans le fonunl, l'intestin est plissé, rétracté comme on peut le voir diiiis l\{ [ihotographie 5.

Nniis n'avons pu trouver les planches de Geissler, Goodhart nu pas publié de dessins mais leurs observations sont identifiais !nix deux premières.

La gaine. — 1° Cruveilhier dans son observation la compunr H un avant-bras d'adulte, il en était de même dans notm cïiK.

( tOf>fl[i;irt décrit l'intussuscipiens comme ressemblant plut^ au rectum en largeur et épaisseur.

2® Longueur Diamètre

Gruveilhier 45 ctm. 8 ctm.

Geissler i5 » »

Goodhart 45 > »

Ricard 62 » 9 ctm. 1/2

Z^ Le péritoine de cette gaine était (obs. I) «recouvert de fausses membranes qui récentes l'unissaient légèrement aux circonvolutions voisines », il était dépoli, couvert par places de dépôts fibrineux lors de l'intervention faite par M. Ricard (obs. IV).

Son état n'est pas relaté dans les obs. 11 et III.

Le collet de rinvagination. — Très bien marqué sur \v% planches I et II, il était dans notre cas également net lors de l'intervention, beaucoup plus qu il ne Test sur la planche V et la planche III. Des adhérences secondaires à Tintervenlion l'ont en effet masqué, comblant le sillon circulaire entre riatussusceptum et l'intussuscipiens. Gruveilhier remarque que « l'intestin invaginé semble étreint par un anneau que forme Tanse invaginante ». Goodhart insiste sur Tétroitesse du collet comparativement à l'épaississement de Tintussusceptum.

Le duodénum. — Au-dessus du collet, le duodénum est dilaté au maximum (obs. I) on ne peut reconnaître ses diflérentes portions, car il n'a pas conservé ses rapports normaux, il semble que ses courbures se soient effacées, que deuxième et troisième portion, comme le dit l'auteur, se continuent sans ligne de démarcation. Aussi, Gruveilhier, qui ne décrivait que trois portions au duodénum ajoute-t-il : « Il est probable que le point I répond au commencement du jéjunum, que toute la partie DD qui surmonte l'invagination appartient à la deuxième et à la troisième portion du duodénum.

Dans notre observation (IV) le duodénum était très recon naissable, de rapports normaux, très dilaté, sans cependant présenter comme dans le cas précédent une disposition fusiforme, son diamètre mesurait 5 centimètres.

Confondu sans ligne de démarcation avec Testomac très

^6 TRAITEMENT GHIRURGICAL

dilaté^ il ëuit également fortement distendu dans Tobs. III.

Son volume anormal est consigné dans Tobs. II.

L'estomac. — Normal dans obs. I et IV, occupant toute la plus jjnande partie de la loge antérieure de Tabdomen, obs. II, il tlcsccndait jusqu'à une largeur de main delà symphyse dans Tobs, IIL II semblerait d'après la description de Geissler que le pylore n'existât plus et que Testomac se continuât directement avec le duodénum. Evidemment la stase primitive, se fit tout d'abord dans le duodénum, puis forcé d'une façon intermiLleute, le pylore devint bientôt insuffisant et Testomac se distendit à son tour. Mais dans son observation, les troubles de distension ne sont pas imputables exclusivement à rinva^inalion. La tumeur, cause première existant depuis très longtemps, et rétrécissant le calibre de l'intestin (diamètre du pelit doigt) avait agi à la façon d'une sténose sous-pyloriqu6 j secoTidairement, six semaines avant la mort, Tinvagination .apparue avait encore augmenté le rétrécissement, et par là môme la stase dans le duodénum et l'estomac.

Le grèle. — A la partie inférieure de l'invagination, le grêle se continue insensiblement avec la gaine qui se termine en cône très allongé. ,

Les tuniques intestinales. — Si Geissler ne remarque pas d'êpaississement des parois intestinales au voisinage de la tumeur, si Goodhart note leur hypertrophie sans lésions i]itlainmaioires, Cruveilhier insiste sur leurs lésions qu'il dt^cril longuement (voir obs. I) : péritonite de la gaine, adhérences des cylindres moyen et interne, gonflement de l'apex.

Dans Tiotre cas, l'épaisseur de la gaine atteignait 5 mm. dans les points où les adhérences n'avaient pas encore accru ses dimensions. La surface interne présentait deux ulcérations bien visibles dans la planche VI, toutes deux profondes, ayant détruit muqueuse et musculaire, la supérieure ayant perforé les trois tuniques en arrière.

Semblant correspondre à Tapex de l'intussusceptum ces ulcénitions ont, en ce qui nous concerne, un intérêt beaucoup plus considérable que Tulcération transversale plus petite de

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 37

rintussusceptum (sur la planche VI). Nous y reviendrons plus loin.

Dans le cas de Read, une ulcération du grêle laissait apercevoir l'invagination avec un gros polype à Tapex.

L'intussusceptum. — Long de 35 centimètres recourbé en arc, non ulcéré, recouvert par une couche pseudo-membraneuse inégale et comme rugueuse qui masque en grande partie les valvules conniventes (Obs. I), il était violacé, plissé, ulcéré en un point dans Tobs. IV.»

Cause de rinvagination. — Dans les cinq cas la cause de rinvagination est une tumeur.

Enorme fibro-myome sessile (Obs. III), volumineux polype (Obs. IV), la tumeur pédiculée est double (Obs. I). De multiples polypes sont rapportés dans Tobs. II et III bis. A l'apex ou très près de lui (Obs. III et III bi$) la tumeur, chose assez singulière, siège dans les trois autres cas, près du collet, très loin par conséquent de la tête du boudin invaginé.

Ces faits joints à ceux qui sont rapportés dans les observations 8, 21, i8, soulèvent une question très intéressante de pathogénie que nous ne pouvons qu'esquisser ici. Le polype n'a pu dans ces condition^ produire Pinvagination par tiraillement : il devrait, s'il en était ainsi, se trouver au sommet même du boudin, formant l'apex de ce dernier comme dans la figure 12.

Il semblerait que le polype n'ait pas fait descendre la portion d'intestin qui lui correspond, dans la portion sous-jacente,mais que la gaine au contraire se soit porté au-devant de lui, par un mouvement anti-péristal tique, montant comme pour le happer et se resserrant au-dessus de lui. Nous en sommes encore aux hypothèses pour expliquer la formation de l'invagination : ces faits anatomo-pathologiques appuyés par la constatation de mouvements anti-péristaltiques dans notre observation, n'éclairent-ils pas d'un jour nouveau la genèse des lésions.

Les expériences de Nothnagel, de Caterina sont à reprendre et avec elles toute la théorie de rinvagination.

H^ TRAITEMENT CHIRUnGICAL

Conduite à tenir.

En face de semblables lésions, le premier soin sera de se rendre compte de la possibilité ou non de la désinvagination, d'examiner le collet, d'essayer d'attirer l'anse invaginée au deiiors.

t*' On peut désinvaginer. — Dans le cas de Geissler la désinvRL^ination fut facile à l'autopsie. En admettant qu'elle eût été aussi simple sur le vivant (ce que permettent de mettre en duuLe les premiers essais de désinvagination infructueux par l^jjarotomie, avec désinvagination possible à l'amphithéâtre), la cause première de Tinvagination n'en aurait pas moins .siilksisté.

I ||i polype de l'intestin, pédicule, pourrait être enlevé par simple incision de Tintestin, mais dans Tespèce il s'agissait (Tiin fibro-myome sessile à large base d'implantation nécessitai! l l'ablation complète d une portion de l'intestin.

< ictte tumeur siégeant à ii centimètres de l'angle duodénojvjiïTial, il aurait donc fallu réséquer quelques centimètres au-tlessus: on se ^serait trouvé en face d'un très court moignon d'intestin fixé dans la profondeur et difficilement anastomosaliU* bout à bout avec la partie du jéjunum sous-jacente.

Kejetant l'entéro-anastomose simple qui n'aurait pu empêrlit'r l'invagination de se reproduire avec toutes ses conséquences, il nous semble que seule la conduite suivante aurait <Hr rationnelle :

j' Résection du segment intestinal adjacent à la tumeur, par écrasement des deux bouts proxinal et distal, et fermeture culinaire à deux rangées de sutures.

>^ Anastomose latérale de la partie supérieure du jéjunum k'i Je la troisième portion du duodénum.

'*:' On ne peut désinvaginer, — Dans quatre cas sur cinq la (lt»^ïnvagination fut jugée impossible durant l'intervention ou \i (autopsie.

II suffit de jeter les yeux sur les planches i, 2 et 3 pour se

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 9t

rendre compte des difficultés de ladésinvagination, des catises qui Tempêcheront d'aboutir et qui tiendront :

10 Aux adhérences séreuses.

2® A Tétroitesse du collier.

3^ A Tépaississement de Tintuâsusceptum.

Dans l'observation de Goodhart, bien qu'^l ne parût pas y avoir d'obstacle matériel à la réduction, en 'tant qu'adhérences, le collet de Tinvagination était si étroit et l'anse invaginée si épaissie, que l'auteur ne pense pas qu'elle fût possible.

La résection de l'anse invaginée serait l'idéal. Elle a été impossible dans notre cas, elle l'aurait été dans les deux autres.

En voici les raisons :

I® Tout d'abord les difficultés pour attirer au dehors Tinvagination en totalité.

2^* La situation très profonde du collet contre la colonne vertébrale, ses rapports avec l'aorte, le pancréas.

3® Ces adhérences nombreuse^ la fixant confVe la paroi abdominale postérieure. ,

4° La longueur de l'intervention tenant aux difficultés opé- ,ratoires.

Entôro-anastomose. — En présence d'une semblable' invagination la résection n'étant pas possible, M. Ricard duL avoir recours à une méthode palliative : il anastomosa la partie saine du grêle sous-jacente à l'invagination, à la troisième portion transversale du duodénum.

Les suites furent normales : tout alla bien,> la malade se sentant beaucoup mieux quitta l'hôpital malgré nos avertissements.

Trois mois après elle y rentrait, souffrant de nouveau, vomissant, et l'avant-veille dtf jour où on devait intervenir plus radicalement, si possible, elle meurt en huit heures de péritonite par perforation.

La méthode suivie qui paraissait très rationnelle va rUre condamnée parles résultats de l'autopsie : L'anse invaginée

est distendue au maximum, elle semble à son extrémité inférieure plonger brusquement dans la profondeur et former un coude très fermé avec l'anse qui la continue, voir planche IV. Il nç peut y avoir aucun doute, un circulus viciosus s'est établi : quelle est la cause de son apparition tardive ?

Déjà nous avons invoqué la désinvagination impossible au

moment de ta laparotomie, nécessitant autrefois l'anus contre nature, et devenant possible sur la table d'autopsie. Nous voyons dans le cas de Wallis la désinvagination de la pièce se produire après la résection.

Dans l'observation de Sikora, on fait un anus contre nature pour une invagination iléo-cœcale irréductible et lorsqu'on intervient pour fermer cet anus, on ne trouve plus trace d'invagination. Ici le même phénomène s'est produit.

L'invagination qui était complexe, probablement doublée, s'est réduite partiellement et la bouche qui fonctionnait parfaitement lorsque l'invagination avait sa longueur et ses rapports primitifs, s'est coudée •au moment de la désinvagination partielle. j

Cette hypothèse explique le retour brusque des voniissements.

Les matières intestinales ne passaient pas uniquement dans l'anse engainante, puisqu'il était possible de faire refluer le

Fip. 7. — Condurc de Panse anastomosée par désinvagination secondaire.

DE l'invagination INTESTINAL» CHKONIQUE 41

liquide y contenu en tous sens dans la pièce, mais il n'y en avait pas moins stagnation du contenu intestinal dans la gaine invaginante. D*où, continuation du processus d'ulcération mécanique préexistant et adjonction pour TaccroUre, de trois facteurs : pression, troubles circulatoire^, infection.

Rarement les conditions de nécrobiose se trouvent aussi bien réunies.

La perforation du cylindre externe retardée par la présence d'anciennes adhérences énormes d'épaissîur et d'étendue, devait fatalement s'effectuer.

Si Ton ne peut craindre dans ces cas l'obstruction de la bouche par la descente progressive de l'apex comme dans le cas d'Eiselsberg (obs. 44). Tapex étant ici solidement suspendu par la fixité de l'angle duodéno-jéjunal, on est en droit de penser à la possibilité d'une obstruction causée par Tintussusceptum détaché par gangrène et agissant alors comme un corps étranger de volume insolite.

Lentéro^anastomose simple est à rejeter. Il faut donc à tout prix permettre la libre évacuation du duodénum^ éviter si faire se peut la stagnation des matières dans la gaine.

La gastro-entôrostomie. — La gastro-entérostomie avec exclusion unilatérale et abouchement à la peau du bout distal de la gaine, ou l'Y de Roux est illogique.

I® On supprimerait ainsi du même coup les sécrétions biliaires et pancréatiques (en abouchant à la peau).

2* On n'éviterait pas la distension du duodénum avec ses complications puisqu'il y aurait arrêt au niveau du collet de l'invagination.

• Les aliments n'auraient (le pylore étant perméable) pas plus de raison de choisir la nouvelle voie que l'ancienne ei distendraient ainsi par conséquent au maximum l'anse sus-jacente à 'l'invagination.

L'exclusion unilatérale de l'anse invaginée avec duodénojéjunostomie. — Voici la conduite qui nous paraîtrait en ces circonstances la plus rationnelle.

Si le duodénum est distendu, volumineux comme dans la

planche I, rien n'est plus simple après protection soigneuse, que de le ponctionner et de le vider comme une vésicule biliaire, une salpingite purulente.

Fig. 8.

Fig. 9.

Puis:

i*^ Écrasement de l'intestin par deux coups de pince au niveau de l'extrémité inférieure de la gaine en tissus sains, fermeture complète du bout B (ligature, surget en bourse, surget superficiel), fermeture temporaire du bout A qui sera enfoui sous des compresses, fig. 9 et 10.

2° Anastomose latérale iso-péristaltique du bout B avec la troisième portion ou portion transversale du duodénum.

V Abouchement du bout A à la peau (fig. 11).

Nous trouvons à cette manière de procéder de multiples avantages :

I* On rétablit d'une façon parfaite le cours des matières.

2* On exclut l'anse invaginée en la mettant dans les meilleures conditions possibles pour la régression ou Vélimination du boudin.

On pourrait nous objecter que malgré Fétroitesse du collet, les aliments et les sucs digestifs pourraient suivre leur chemin primitif, en petite quantité sans doute, mais en quantité peutêtre suffisante pour amener une dénutrition rapide.

Fig. 10.

Fig. 11.

L'entéro-anastomose étant iso-péristaltique, la bouche siégeant au niveau de la troisième portion du duodénum et étant faite très large, aussi large que possible, les aliments et les sucs digestifs trouveront là une voie très facile d'évacuation. Il serait facile d'établir une sténose temporaire en aval de la bouche anastomotique avec un simple fil rétrécissant le calibre intestinal si le temps -presse. Mieux vaudrait évidemment sectionner là l'intestin entre la bouche duodéno-jéjunal et le collet de l'invagination et en aveugler les deux extrémités proximale et distale.

Ultérieurement, il pourrait être possible après régression

4i TRAITEMENT CHIRURGICAL

des lésions, d'extirper par une intervention secondaire la totalité de Tanse exclue.

Les propositions que nous émettons ne peuvent prétendre qu'à être les plus rationnelles et les plus simples.