LES INVAGINATIONS DU GRÊLE

Les invajE^i nations chroniques tin grêle atteignent parfois des dimensions considérables. WliIUî^ (obs. 20) rcsèqae 90 centimèlres (voir fi^. \^) dans Tobservation de Pohl (6), c'est toutou du moins presque tout l'iléon qui est invaginé.

Uinvagination est réductible.

FréquemmeiU ui^rne après un temps assez lonç d'évolution, rinvaginaliun est aisément réduite (obs. ifi, 19, 19 bis)^

Fig, 1^. — liot/ni fluihfjt^ uf Sur f/c fins Afaneam, n* ^171*) (Trèvesi.

Au niveau du grêle n'existent pas les facteurs qui [dans le segment iléo-cœcal interviendront pour empêcher laréduction. Rares sont les cas où (fig. XII, obs. ii) une tumeur volumineuse formant Tapex de l'invagination a augmenté de volume, et acquis des dimensions tellement considérables qu'elle empêche toute tentative d'expression.

Cependant dans certains cas des adhérences solides existent entre le cylindre interne et le cylindre moyen (obs. 6, i5, 22). Plus encore qu'au niveau du gros intestin, la désinvagination doit se faire par expression et non traction. Ne conçoit-on pas en effet les craintes du chirurgien tirant fortement sur un intestin distendu au dessus du collet ayant 20 à 3o centimètres de circonférence (obs. 5, 6) (carafe comme dans l'obs. de Mouchet) ou atteignant la grosseur d'un bras. Dans deux observations sont notées des lésions de l'inlus-

suscipiens. Dans l'observation 6 il existait deux ulcérations. Dans l'observation f 8 une plaque de gangrène.

L'observation 20 est la plus intéressante à cet égard. Wallis familiarisé avec la chirurgie gastrointestinale en général et le traitement de l'invagination en particulier, voit ses tentatives ^'expression et de traction suivies d'une' déchirure de la gaine externe et résèque ausitôt le tout avec succès. L'examen de la pièce lui montre que l'ulcération de la gaine siégeait en regard de l'apex, et les préparations microscopiques décèlent à côté de partfes saines des portions enflammées avec une infiltration abondante de cellules elnbryonnaires.

Fis:. i3. — Résection de 90 centimètres de grêle (Wallis).

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 47

La description de Wallis est des plus instructives « en attirant rinvagination au dehors de l'abdomen, le bout distal se déchire comme une feuille de papier buvard humide^ près de la tête de l'invagination ».

Au moindre doute^ s'arrêt«r, mieux vaut exécuter une résection en milieu aseptique alors même que la désinvagination pourrait être possible par des moyens un peu violents que de déchirer les tuniques intestinales et d'être obligé de réséquer en milieu infecté.

La désinvagination effectuée, il faut se souvenir que sa cause la plus fréquente dans cette partie du tube digestif est une tumeur pédiculée (adénome, lipome, fibrome, myome). Sur 23 observations nous constatons \l\ fois la présence d'une tumeur intestinale qualifiée de polype unique ou multiple. Non seulement il faudra palper soigneusement la région de rinvagination, en insistant surtout au niveau du collet, mais examiner également en le déroulant si possible toute la longueur du grêle.

Comme le dit Roux, une fois Tintervention terminée, le chirurgien devra jeter un coup d'œil discret dans TintérieuT de la cavité abdominale. Cela lui permettra de découvrir parfois une seconde ou une troisième invagination qui auraient pu passer inaperçues, tels les cas de Roux, de Karajan, de Steinberg.

Si nous insistons sur la palpation faite au niveau du collet, c'est que souvent le polype est (nous Tavons déjà dit) plus haut que lui ou un peu au-dessous. Dans le cas de M. Mauclaire par exemple (obs. 21), la section du grêle en parties^ saines découvrit un polype sus-jacent à l'invagination alors qu'au niveau de cette dernière on ne rencontre rien d'anormal. Il en est de même dans Pobservatioti 8.

M. Rochard examinant une pièce d'invagination après résection intestinale, invagination due à un cancer de l'intestin grêle, s'étonne du siège anormal de la tumeur par rapport au boudin invaginé : « elle n'était pas engagée dans le boudin et se trouvait du côté de l'estomac, c'est-à-dire au-dessus de

robstacle, fait et situation rares; car quand elles sont la cause d'une invagination déterminée par leur poids;* les tumeurs de l'intestin se trouvent à la partie inférieure et contenues dans rintérieur de celle-ci. Aussi je n'oserais dire si ce petit néoplasme qui obturait à peine le calibre du grêle a été la cause de l'obstacle ».

Parfois situé au niveau de l'apex (obs. 17, 22) le polype est plus rarement implanté au-dessous de la tête de l'invagination dans le bout inférieur iléal (obs. 19).

Le polype était unique dans les observations de Mouchet (19), de Lawford Knaggs (16), d'Albert (obs. 11), mais souvent il en existe plusieurs (obs. 19 bis)y quelquefois même un très grand nombre, véritable dégénérescence adénomateuse de la muqueuse.

Karajan réduit trois invaginations et enlève huit polypes avec succès.

Il y avait douze polypes et deux invaginations dans le cas de Steinberg (obs. 17), quarante-et-un dans l'observation ii» une quinzaine dans le cas de Roux.

La laxité du mésentère, son allongement, l'impossibilité de trouver une cause à l'invagination justifient la conduite de Dixon (obs. 19 bis), qui après réduction de l'invagination plisse le mésentère, et assure le maintien du plissement par des sutures. L'état de l'intestin commandera la conduite à suivre à son égard.

Rarement on se trouvera en face d'un rétrécissement fibreux qu'il faudra réséquer (obs. i3) et plus rarement encore en face d'un néoplasme exigeant la même conduite.