TRAITEMENT CHHIURGICAL

Le II mai i885. Goodhart la voit. Un accès de vomissements ayant été plus fort et plus continu que de coutume. Pâle et maig^re : n'étant guère plus d'une semaine sans vomir. (L'accès durant g-énéralement de 24 à 36 heures). Dans ces derniers temps, Tintervalle entre les accès* n'était guère de plus d'un jour. A l'inspection, estomac dilaté, essayant d'expulser son contenu, contractions péristaltiques tout à fait visibles, siégeant dans la partie sus ombilicale de l'abdomen. En bas, dans la région inguinale gauche, seconde tumeur partant du flanc et se dirigeant obliquement en bas vers le pubis. C'était une tumeur allongée qui subissait des changements rythmiques s'effecluant lentement. Allernativement dure et bien limitée, puis molle et mal délimitée : ne pouvant être que l'intestin en activité. Rien au toucher rectal, ni au toucher vaginal.

Jamais de selles sanglantes. Selles toujours légèrement brunâtres, et quoiqu'elle souffrit de la constipation, celle-ci n'avait jamais résisté à l'action d'un purgatif. Elle mourut avant d'entrer à l'hôpital, les vomissements ayant continué, elle mourut d'épuisement.

Autopsie. — Estomac dilaté occupant la plus grande partie de la loge antérieure de Tabdomen, sous lui un colon transverse très étroitement rétracté, le grand epiploon s'étendant sur les deux ou trois anses intestinales visibles en bas. Ces anses étaient petites mais proéminentes, comme si quelque chose siégeait derrière elles. En les écartant on découvrit une invagination considérable de l'intestin grêle. Une anse intestinale ressemblant plutôt au rectum en largeur et en épaisseur, s'étendait de la colonne vertébrale dans le petit bassin. Un examen plus attentif montra que le collet de l'invagination siégeait au sommet du jéjunum. La longueur de la tumeur était de près de 18 pouces. Ses tuniques étaient épaissies mais pas sensiblement enflammées. Il y avait deux autres invaginations du grêle mais paraissant tout à fait récentes. Dilatation du duodénum et de Testomac. En plusieurs places polypes pédicules, l'un d'eux dans la partie supérieure du jéjunum avait causé l'invagination. Bien qu'il ne parut pas y avoir d'obstacle matériel à la réduction en tant qu'adhérences, le collet de l'invagination, était si étroit et l'anse invaginée si épaissie, que l'auteur ne pense pas qu'elle fut possible.

3. Geissler. — Inaug. Dissertation. Marburg 1894. — F. 28 ans. // y a environ 6 semaines^ enceinte de 2 mois, elle fut atteinte brusquement de vomissements. Tout traitement se montrant inefficace, on pratiqua l'avortemeiit qui ne produit aucun résultat. Jamais de sang dans les vomissements y mais très fréquemment au contraire de la bile. Le médecin consulté croit sentir dans la région hypogastrique droite, un rein mobile et ordonne le port d'un bandage ; mais toujours pas d'ar-

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE ' Ml?

rét dans les vomissements qui parfois surviennent sans que la malride ait rien mang'é ; d'autres fois, une nourriture même mélang'ée et consistante ne les produit pas. Peu avant son entrée à l'hôpital, son *'itat donnait l'impression d'une dyspepsie d'orig'inenévrosique. — LeibnotK 1893 : Malade amaigrie. Peau et muqueuses décolorées ; pas de teinte cyanotique ou ictérique. Pas de fièvre. Pouls petit et fréquent. Rythme respiratoire normal. Cœur et poumons sains. Rate et foie ni aug-montés de volume ni déplacés. Sous le rebord costal droit, légère voussure et dans le domaine du colon ascendant sensation de plénitude. Répondant exactement à la ligne médiane, au niveau de l'ombilic, on trouve à la palpation une région tout à fait circonscrite où se manifesta' noe sensibilité à la pression très prononcée. Contracture des grands droits^ Dans la région du rein droit, on sent une résistance coiW*use qui puur le moment n'est certainement pas mobilisable. La région de Tapp^ndi(^, ainsi que le parametrium sont libres : ni résistance, ni sensibilité. Ni albumine, ni sucre dans les urines. Système nerveux normal ; réflexes patellaire et pupillaire normaux. Application de glace sur la région stomacale, on donne à sucer de petits morceaux déglace. Lavements nutritifs : Malgré cela, très fréquents vomissements bilieux avec des douleurs épigastriques telles que des injections de morphine les calment à peine. Le lendemain même tableau. En plus une selle avec des fèces en bouillie. Rien dans les urines. — Le 18 novembre on tonte l'alimentation parla bouche au moyen de l'hypnose. La malade fut facilement mise en état de léthargie par la suggestion verbale. Alors, an lui fit prendre une petite quantité de lait par la bouche. A la suite^ pas de vomissements. Aussi on recommence le lendemain l'essai qui rous»;il, comme le jour précédent. Depuis ce moment, la maladegarde de pilites quantités de lait et de jaune d'œuf prises toutes les 2 h. jusqiJ*au 21 novembre 1898. Vers le soir, la malade voit se renouveler ses vomissements bilieux, tombe dans le collapsus et meurt à une heure du matin .

Autopsie faite le 22 nov. — Estomac dilaté Jusqu'à une ^argeur de main au-dessus de la symphyse pubienne. Près du pylore, largement ouvert, la portion adjacente du duodénum est fortemiiit dilatée. A la jonction du duodénum et du jéjunum , se trouve n ne invagination longue de i5 cent, correspondant à sa partie supérietire au colon ascendant. Le colon ascendant lui-même est plissé ; lotit V intestin grêle, le colon transverse et le colon descendant sont fortement contractés^ La réduction de V invagination se fait facile me ni {invagination duodéno-jéjunale). A l'ouverture du jéjunum, à environ 10 dm. de son point de départ se trouve une tumeur faisant an illie dans la lumière du canal intestinal de consistance à moitié fernœ^

i08 ^ TRAITEMENT CHIRURGICAL

ayant réduit le calibre de r intestin au volume du petit doigt, La base de cette tumeur est large, sa forme est globuleuse. La coupe montre plusieurs saillies arrondies. La muqueuse intestinale suit les contours de la tumeur. Le péritoine présente au point correspondant à la tumeur, un aspect laiteux et un épaississement de peu d'importance. A peu près au milieu de cette partie de la séreuse ainsi modifiée, se trouve une dépression d*environ 1/2 ctm. au-dessous du niveau des parties voisines. Il n'y a pas d'épaississement dos parois intestinales au voisinage. Dans tout le domaine de la tumeur, on ne trouve ni adhérences péritonéales, ni brides cicatricielles attenantà la tunique séreuse de l'intestin. La plus grande circonférence de la tumeur est de 1 1 ctm. Son diamètre de 3 ctm. 5, sa longueur de 5 ctm. L'examen microscopique d'un moraeau pris à la base montre que la séreuse était ici transformée en un tissu cicatriciel. Voisines de la séreuse, des fibres musculaires lisses sont rangées en séries parallèles ; entre elles, un petit nombre d'éléments conjonctifs. Des débris glandulaires et de nombreux vaisseaux peuvent être reconnus, ces derniers surtout au centre de la tumeur qui présente là une structure lâche.

3 bis. Df MabynRead. — Lancet, 1904, t. 1, 19 mars p. 787. — Fille de 22 ans, entre en juin 1908. Le 20 mai. Douleurs abdominales, à gauche. En allant à la selle prolapsus rectal réduit par un médecin qui constate des polypes et en détruit plusieurs en réduisant. Le [^juillet. 8 selles. Le 28 sept. y a eu 6 attaques, la plus courte de un jour, la plus longue de quatre jours. Le 6 octobre. Grise plus forte. Une anse se dessine à gauche avec mouvements péristaltiques.

Mort le 9 oct. — Anse très distendue du grêle dans le flanc gauche avec adhérences de l'épiploon et d'anses affaissées du grêle.

On rompt les adhérences, on trouve un peu de pus. Ulcération du grêle laissant apercevoir une invagination. On trouve un gros polype près de l'angle duodéno-jéjunal,àdeux pieds plus bas, invagination de 6 pouces de long avec un gros polype à la tête sur le cylindre moyen à mi-chemin tin polype plus petit. Une grande quantité de polypes dans le cœcum et la partie inférieure du colon ascendant.

Trois polypes plus petits dans le transverse et la partie supérieure du colon descendant.

Rien dans l'S iliaque ou le rectum.

4. Ricard. — Observation recueillie dans le service de notre maître M. Ricard. — F., 25 ans ménagère. Entrée le 26 février 1904 salle Gosselin.

Bien portante jusqu'à l'âge de i4 ans, à cet âge début de l'affection pour laquelle elle est entrée à l'hôpital. Un jour, sans cause apparente, elle ressent une douleur brusque comme un coup de fusil dans la par-

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 109 4

tie supérieure de l'abdomen à g'auche. Elle se souvient avoir vomi très abondamment. Elle reste alitée pendant quelques jours : constipation durant tout ce temps, pas d'expulsion de g'az. Les coliques sont violentes avec spasmes et paroxysmes très douloureux. Puis tout rentre dans l'ordre après une huitaine.

Depuis cette époque tous les mois, parfois à intervalles de 3 à 6 semaines, des crises semblables à la première de durée variable de 2 à 6 jours avec le même cortège symptomatique (nausées, vomissements, constipation, arrêt des g^az) après la crise un peu de diarrhée, rejet de peaux blanchâtres. Jamais de sang- dans les selles. Ces crises survenaient à n'importe quel moment sans que la malade pût les rattacher à une cause quelconque. Les douleurs siégeaient toujours dans Thypochondre gauche, dans les reins (torsion et tiraillement). Le ventre était très douloureux, un peu ballonné, très sensible à la pression.

Il y a environ 5 ans, la malade remarque du côté gauche du ventre une tumeur de volume variable suivant les moments. Lorsque la malade souffrait,- la tumeur occupait toute la fosse iliaque gauche^ empiétant môme sur Thypochondre, dépassant la hauteur de Tombilic.

Aux périodes de bonne santé relative,, la tumeur était à son volume minimum et siégait juste au niveau de l'épine iliaque antéro-supé- Heure gauche. La malade consulte un médecin qui diagnostique un rein flottant. A cette époque la malade remarque quelques troubles urinaires, mais jamais d*anurie véritable et après les crises jamais de débâcles d'urine claire ou purulente. La malade pendant les crises observe une diminution assez notable des urines. De claires qu'elles étaient habituellement, les urines sont troubles avec dépôt blanchâtre.

Mariée en 1900.

Jusqu'en novembre 1908 les crises se répètent à intervalles irréguli^s. Il semble en suivant l'évolution de la maladie que les crises se soient rapprochées et que leur durée et leur intensité aient augmenté d'une façon croissante. Les médecins consultés la soignent, qui pour rein flottant, qui pour péritonite tuberculeuse, un dernier enfin croit à une pyonpéhrose, lavements. Traitements anodins d'expectatiou. Enfin morphine.

En novembre 1908, crise qui a duré plus d'un mois. Douleurs constantes avec paroxysmes. Même cortège symptomatique. La malade maigrit beaucoup. Piiis tout se calme, et la malade pendant 8 mois jouit d'un parfait bien itre, vaque à ses occupations, mange et digère comme une personne en bonne santé : elle ne souffre plus.

Vers le 20 février crise très violente. La malade est obligée de s'aliter. Les coliques particulièrement violentes lui arrachent des cris : les piqûres de morphine ne la calment plus. Durant les cinq jours qui

précèdent son entrée à Thôpital, elle vomit continuellement. Constipa-

^ tion d'abord puis diarrhée séreuse sans meloena. Elle entre à Thôpital

très faible, vomissant quotidieanement surtout le soir vers minuit et

comme elle est au régime lacté, elle vomit de la bile, de Teau, pas de

lait caillé. Les vomissements ont lieu 5 à 6 fois par jour vomissements

verdàtres, si bien qu'elle ne prend en définitive aucune alimentation,

:: l'intolérance g'astrique est pour ainsi dire absolue. Insomnie par suite

des douleurs très violentes que rien ne peut calmer. Jamais aucun

phénomène pulmonaire : ni toux, ni hémoptysie. Vers le milieu cfaoril

diarrhée noire durant 3 à 4 jours semblable à de la suie. Jamais de

selles vraiment sang-lantes. Après cette crise de diarrhée, bien-être. La

malade urine environ 1/2 litre par jour. Depuis elle a quelquefois de

la diarrhée.

' * Au mois de ma/ nouvelle crise plus violente de 10 jours de durée.

La malade fait une éruption scabieuse très accentuée, et reste en

^ médecine craignant de revenir en chirurgie. Elle revient le i^ juin

; 1 amaigrie, souffrant, vomissant.

:^ Etat actuel, — Malade très amaigrie. A l'inspection de Tabdomen :

I distension très légère. Pas de saillie du flanc droit.

^ ' A la palpation : légère sensibilité du ventre à gauche. Du coté gau-

r che on sent une tumeur de consistance variable suivant les moments,

'i- dont le sommet se trouve à 4 ctm. du rebord costal inférieur gauche,

[ et dont l'extrémité inférieure se perd insensiblement dans le pelvis.

' 11 semble que la partie supérieure soit plus dure, plus résistante. Un

r léger rétrécissement se sent très nettement au niveau de la partie

moyenne du flanc gauche. La tumeur a environ 20 ctm. de haut, 9 à 10 de large.

l A certains moments, la malade souffre, on voit alors la paroi gauche

f.r de Tabdomen se soulever de bas en haut, de l'hypogastre vers le flanc

l gauche et la région de Thypochondre gauche et cela par un mouvement

lent et régulier. C'est une onde péristaltique qui va de bas en haut et ^ qui ne s'accompagne pas de gargouillements, lors de sa cessation.

''^- Elle reparait environ toutes les 2 minutes. On sent parfaitement

sous la main ces ondes montantes. Lorsqu'elle est ainsi dure et rigide, la tumeur est mobilisable transversalement. En | laçant la main à plat, dans la fosse iliaque gauche, on sent d'abord grossir sous la main, la S partie inférieure au niveau de l'épine pubienne gauche. Puis il sem-

ble qu'une première poche se contracte (A), la seconde ensuite (B) enfin l tout s'affaisse. Pas de sonorité exagérée dans la fosse iliaque droite.

, ' Toucher vaginal, — Utérus en rétroversion. On sent dans le cul-de-

.■ sac antérieur et latéral gauche, au moment où la tumeur grossit, une

masse énorme occupant toute cette partie, dure et tendue. Elle s'alf aisse ensuite tout comme la tumeur abdominale.

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE Hi

Toucher rectal. — Aussi loin que le doi|?pt puisse s'enfoncer, le rectum est libre.

[nsufflation du gros intestin, — La masse ne change pas tout d'abord, puis tout d'un Coup, colon transverac et cœcum se dessinent ; en arrière de la masse, en dehors d'elle, le colon descendant semarc(lie avec une sougrité différente.

Insufflation de Vestoniac, — Estomac normal : |i|crande courbure ne descendant pas plus bas qu'une ligne passant par l'extrémité antérieure des dixièmes côtes.

Foie normal. Rien au poumon. Cœur normal. Pas d'albumine ni de sucre dans les urines. Micropolyadémie dans l'aine. Pas de phlébite ni d'oedème des jambes.

Appareil génital , — Réglée à 17 ans. Bien réglée jusqu'en novembre 1908. Depuis cette époque suppression des règles. Pas d'enfants. Pas de fausses couches.

Diagnostic. — Invagination chronique du grêle.

Laparotomie le 20 juin par M. Ricard. Aide : M. Gernez. Incision médiane sous-ombilicale.

Immédiatement, la main plongée dans la fosse iliaque gauche tombe sur une masse volumineuse que l'on extériorise en partie : c'est l'intestin grêle. Cette masse volumineuse comme un bras d'adulte, n'étaient ses connexions, serait prise pour le gros intestin distendu. A la partie supérieure, profondément, contre la colonne vertébrale, on voit le bout supérieur du grêle qui pénètre dans la tumeur. La gaine diminue progressivement de calibre à sa partie inférieure. En haut, on voit une sorte de cylindre dans lequel s'enfoncent des vaisseaux mésentériques et le grêle qu'il est difficile de trouver. Après libération d'adhérences, on le trouve accolé à la paroi abdominale postérieure, il semble continuer la quatrième portion du duodénum. On sent une masse énorme à la partie supérieure de la tumeur, on essaie vainement de désinvaginer par expression : on craint de rompre les adhérences très étendues du collet. Avec des pinces courbes on fait tant bien que mal la coprostase de la partie inférieure do la gaine à l'endroit où l'intestin paraît sain, on fait de même pour la portion transverse du duodénum très distendu, et on fait une entéro-anastomose entre ces deux portions du duodénum et du jéjunum. Un peu de liquide clair s'épanche dans le péritoine, on fait une toilette soignée, on laisse deux drains en canon de fusil.

Sérum intra-ueineux. — Durée de l'intervention avec anesthésie comprise : 3o minutes. La malade est très faible après l'opération . Pouls à 120.

Suites des plus normales, la malade ne monte que deux fois à 37<>5.

Le 27 ablation des drains. Le 29 ablation des fils. La malade urine i.5oo gr., boit du lait, mange le huitième jour des aliments solides et va parfaitement bien. Malgré nos avertissements, elle sort le 21 juillet. Le 1 7 août la malade m'écrit qu'elle a souflFertet vomi : elle reviendi%eu octobre dit-elle. Ses souflFrances et ses vomissements ont apparu subitement. Le 3 septembre les douleurs, la tumeur, les vomissements, toit a reparu. J'écris à la malade de revenir, elle rentre à l'hôpital le 5 septembre. Elle pèse 72 livres et revient parce que les crises réapparues depuis le i5 aoilt sont très violentes. La figure est pâle, les jeux excavés, les traits sont tout à fait tirés durant une crise douloureuse qui se produit sous nos yeux. Cicatrice légèrement chéloïdienne. Ventre ballonné. En examinant le ventre uniformément distendu, on ne perçoit rien de spécial, sauf de légers froissements comme des frottements péritonéaux lorsqu'on palpe la région susombilicale. Tout à coup on voit se dessiner deux saillies. L'une juxta-ombilicale de la grosseur du poing, piriforme, en ovale, allongée. L'autre comme un gros saucisson à concavité supérieure, dont la limite supérieure remonte à peu près à un bon travers de main de l'ombilic (8 cm. de haut, 20 cm. de long). Cette saillie grossit après la première et ses ondulations semblent marcher de droite à gauche, alors qu'elles .paraissent se diriger en sens contraire dans la tumeur juxta-ombilicale. 11 n'y a ni borborygmes, ni gargouillements terminant la crise. La douleur est aiguë, violente, pongitive, non suivie de vomissements. La main posée à plat sur la tumeur, on sent comme unor sorte de froissement, on dirait d'un corps volumineux glissante frottement sous elle. Constipation. La malade meurt dans la nuit du 8 au 9 septembre, à minuit elle ressent une douleur atroce, à 7 heures du matin elle était morte.

Autopsie le 10. — - Une anse énormément distendue part de l'hypochondre gauche, descend en diagonale dans le flanc gauche, traverse horizontalement la région ombilicale (adhérences pariétales qu'il faut sectionner) et n^monte par un trajet presque rétrograde pour se terminer par un renflement cylindriquedans la partie médiane de l'abdomen, en semblant s'enfoncer dans la profondeur. Il st^mble à première vue qu'il y ait là comme un rétrécissement net, tant est différent l'aspect de cette anse et celui des anses grêles qui lui font suite. On dirait d'une figure de la dilatation idiopathique du colon comme nous en avons vu dans le travail de notre maître et ami Du val. En haut, une surface lisse d'adhérences déjà anciennes semble fusionner en une seule masse le colon transver.se qui est petit et la partie supérieure de l'anse intestinale distendue qui ofl're là son maximum de dimensions : comme une grosse tête de fœtus. Le petit bassin est complètement rempli d'un

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE ii*3

liquide café au lait clair avec des grumeaux blanchâtres. Des adhérences relient la grosse anse transversale à la fois aux parois gauches du petit bassin (S iliaque), au grand épiploon et à la paroi antérieure de Tabdomen. La péritonite est généralisée. 2 litres environ de liquide. Estomac : dilaté, distendu par un liquide brun chocolat. Pjlore difficilement reconnaissable. Rapports du colon iransoerse normaux, 11 est très adhérent à la masse supérieure de Tinvagination qui est grosse comme deux poings. Arrièrecavité des épiploons libre. Duodénum distendu admettant la main, rempli de liquide café au lait jaune clair à i5 ctm. du pylore on sent dans le duodénum (portion prérénale) une masse mobile, grenue, de la grosseur d'une noix donnant la sensation d'un lipome libre, mais ne pouvant dépasser une certaine limite en haut et en bas. Quantité énorme de ganglions de diverses grosseurs dans le mésentère et le méso-colon transverse. Gaine séreuse. — ^ Adhérences multiples. On ne peut apercevoir le collet de Tinvagination et il faut absolument disséquer les adhérences qui tantôt sont des espaces celluleux clivablcs, tantôt des adhérences fibreuses, charnues. A la partie supérieure du collet invaginé, il est môme difficile de différencier les tuniques musculaires intestinales des adhérences (on ne s'en rend compte que par le clivage). Les adhérences sont également très solides entre le bout terminal du duodénum, l'anse du jéjunum où on a pratiqué la bouche, le mésentère et le bord adhérent de l'anse dilatée faisant suite à l'invagination. La surface de l'anse descendante engainante est très ecchymotique et d'une couleur brun marron tranchant nettenlent sur la couleur des autres anses intestinales. La partie supérieure et gauche delà tumeur est particulièrement adhérente à l'angle splénique et comme recouverte par un gros paquet d'épiploon lui formant capuchon. Dans la dissection de ce magma d'adhérences lardacées, on rencontre de gros vaisseaux à direction supérieure, vestiges de vaisseaux mésentériques. Les perforations. A la partie postérieure et supérieure de la tumeur, en arrière, près du coude splénique du colon transverse, à environ 20 centimètres du collet, on voit une ulcération de 5o ctm. laissant sourdre un liquide café au lait absolument semblable à celui qui remplit l'anse dilatée. Une autre perforation large comme une pièce de 2 francs siège près du bord adhérent de la gaine à 4 ou 5 ctm. de la première et au-dessus d'elle. Bouche d'anastomose. Située à 10 ctm. à droite et en bas de la partie supérieure de l'invagination elle laisse très facilement passer 2 doigts. La partie du grêle sous-jacente à l'anastomose est distendue par des gaz, mais il y a une différence assez considérable entre elle et l'anse sus-jacente à la bouche (terminaison de la gaine invaginante). La bouche semble se déverser en entier dans le bout inférieur de la gaine qui est vertical et forme avec la par-

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