IX. — Lésions de la gaine
169. Reydellet. — Journal de Médecine de Sédillot, t. I, p. 446, et Bibliothèque Médicale, fév. i8i4. — H., 46 ans. Coliques depuis deux mois, remplacées ensuite par une douleur fixe occupant les régions hvpog-astrique et iliaque gauche. Diarrhée persistant avec la douleur. Amaigrissement, le malade succombe environ trois mois après le début sans que les douleurs fussent devenues plus vives. — Autopsie. Péritonite exsudative très intense, surtout dans la région hypogastrique et du côté gauche. Après avoir rompu les fausses membranes qui unissaient les anses intestinales, on découvrit en ce point un foyer rempli de matières purulentes et stercorales. Au milieu de ce foyer on voyait les deux bouts de la partie inférieure du colon divisés par la suppuration, au dessus du détroit du bassin, vis-'à^vis la symphyse sacro-iliaque gauche. U extrémité inférieure était béante et paraissait avoir été dilatée / De l'extrémité supérieure sortait un corps violety inégal, presque de la grosseur du poing et que Von reconnut être la membrane interne extrêmement boursouflée dune partie du gros intestin. M, Reydellet considéra dès lors cette maladie comme une invagination et put avec quelques ej^orts la réduire complètement,
170. Horteloup. — Deuxième obs. du mémoire deDance. Répertoire d'anatomie et de phys. path. de Breschet, 1826, t. I, p. 44i- — H. 22 ans. Début il y a plusieurs mois. Coliques, vomissements, constipation. Phénomènes suraigus. Mort en 3 jours. — Autopsie: Péritonite généralisée sans épanchement ; adhérences nombreuses et épaisses. Tumeur de l'invagination du volume du bras et longue de 10 pouces dans la foss^ iliaque gauche ; son extrémité inférieure d'une forme conoïde, d'une couleur brun foncé était formée par la muqueuse du cœcum invaginé dans l'S iliaque et faisant saillie dans le bassin à travers une large perforation de 4 pouces de haut qui occupait la 1/2 de la circonférence de la gaine de l'invagination. Toutes les membranes de l'intestin invaginé étaient épaissies et noirâtres et il n'existait que de faibles adhérences entre les séreuses adjacentes
171. Dance. — Répertoire général d'anatomie et de physioL pathol. de Breschet, tome I, 1826, p. 44i- — H. 35 ans. Depuis 4 ans vomissements bilieux fréquents. Depuis [\ mois vomissements se répétant d'un moment à l'autre. De temps en temps, dévoiementavec selles plusieurs fois teintes de sang. Amaigrissement. Ventre rétracté, dur, t endu. Signes subits d'une péritonite secondaire. — Autopsie.hésions
DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 211
de péritonite aigué avec quelques fausses membranes molles et minces sans épanchement. Invagination iléo-cœcnle, occupant le colon rfe«cendant ; tumeur longue de i8 « 20 pouces, aussi grosse que le bras d'un homme adulte. Deux larges perforations gangreneuses ducylindre externe comprenant le second et môme le troisième cylindre. Les deux séreuses adossées recouvertes de fausses membranes adhérent entre elles. Plusieurs érosions de la muqueuse de Piléon au-dessus de l'invagination.
172. Lailler. - BulL Soc. Anat, 1846, t. XXI. p. ii5. — H., 43 ans. Durée 26 jours. Coliques, diarrhée, vomissements, selles sanglantes. Tumeur fosse iliaque gauche. Signes de perforations. Mort en 2 jours. — Autopsie : 2 litres de liquide purulent dans la cavité abdfominale : pas^d'adhérences. Dans la fosse iliaque et le flanc gauche invagination iléo-cœcale. A la face antérieure de TS iliaque, déchirure à bords inégaux, transversale, portant sur les 2/8 de la circonférence et par laquelle fa^t hernie la masse noirâtre des parties invaginées. Un peu plus haut, deux autres déchirures. Aucune adhérence au collet non plus qu*entre les séreuses des cylindres moyen et interne.
173. Lacaze-Duthiers. — BulL Soc. Anat. 1848, p. 272. — Malade soigné pour douleurs et diarrhée, sans vomissements, péritonite suraigue, mort en 2 jours. — Autopsie : Intestins grêles agglutinés par des productions membraneuses ; pus dans le péritoine. Tumeur siégeant vers l'orifice de l'S iliaque et renfermant le cœcum, le colon* ascendant et le colon transverse. L'anse invaginée descend jusque dans Tampoule rectale et fait hernie dans le péritoine par une ulcération de deux pouces environ. La jonction de l'intestin grêle et du cœcum est le siège d'une tumeur noirâtre fibreuse, dure au toucher, ayant l'aspect extérieur de la mélanose, mais ne présentant au microscope aucun des caractères des cancers . Cette tumeur est ulcérée à son centre et verse directement les produits de l'intestin grêle dans le rectum.
174. Hughues. — Guy's hospital Reports, 1806, 3® série, t. Il, p. 69. — H., i4 ans. Début 7 semaines auparavant. Douleur violente dans l'abdomen. Ténesme. Anorexie. Vomissements. Accès paroxystiques, vomissements, selles sanglantes. Un mois après son entrée (li semaines) signes de péritonite généralisée. — Autopsie : Invagination du ccecum retourné entraînant rin,testin grêle et le colon ascendant dans les colons transverse et descendant. Péritonite aiguë généralisée aux exsudats ^t un peu de liquide jaune dans les parties déclives delà cavité abdominale. Perforation récente de la courbure sigmoïde du colon. Deux ou trois ulcérations au-dessus de Tinvagination dans la partie inférieure de Tiléon qui était d'une couleur pourpre foncée
et contenait plusieurs lombrics. L'intestin invaginé était un peu courbé sur lui-môme par la traction exercée par le mésentère ; il offrait tout entier une coloration vert noirâtre et était considérablement ulcéré à son extrémité inférieure. Le canal central quoique étroit, était parfaitement perméable et renfermait une petite quantité de matière fécale comme Tintestia situé plus bas. Des adhérences récentes, difficilement séparables existaient à la partie supérieure.
175. Butaud. —Gaz des Hôpit,, i863, p. 4o5. —H., 22 ans. Durée 5 semaines. — Autopsie. Adhérences entre les anses intestinales ; pas d'épanchemcnt. Invagination iléo-cœcale de 20 ctm. de lon^ dans la 1/2 supérieure du colon ascendant et la première moitié du transverse. Canal central perméable. Une vaste ulcération taillée à pic a détruit toutes les tuniques du gros intestin et celles de T intestin grêle sauf la muqueuse : les cavités intestinale et péritonéale communiquent. Les parois de l'anse invag-inée ont 17 mm. d'épaisseur et adhèrent intimement. Les intestins au-dessus et au-dessous de Tinvagination ont leurs parois considérablement épaissies.
176. Warren Tay. — Med, Chir. Trans., LVII, p. 3i, cas. 1 19. — H., 36 ans. Maladie de six mois de durée. Au bout de 2 mois 1/2 selles sanglantes, tumeur sentie à gauche dans labdomen. Péritonite. — Autopsie : Invagination iléo-cœcale faisant hernie dans la cavité abdominale par une large perforation du colon.
177. Holmes* — Pathological Society Transactions, vol. VIIL p. 177. — H., 4o ans. Invagination sentie par le toucher. Constipation depuis quelques semaines. Tout à coup douleurs brusques dans l'après-midi. Vomissements, nausées, pouls filant. Mort le matin. — Autopsie : Cavité péritonéale remplie de matières fécales demi-solides. Gros intestin distendu et très noir. Au milieu du colon ascendant large perforation déchiquetée, d'où sortent des matières fécales ,
178. Max Baur. — Obs. /, p. 819. — H. 28 ans. Entre le 8 août 1871. Malade depuis 3 semaines. Violentes douleurs le soir. Purgatif le lendemain. Selles sanglantes. Crises le 19 décembre 1871. Crises le 21 mai 1872. — Le iS juin, vomissements. Mort de péritonite aigu(^. - — Autopsie. Il s'échappe des gaz à l'ouverture du ventre, anses ballonnées. Dépoli de la séreuse du grêle. Exsudât fîbrineux. 1/2 litre de liquide brun doré, fécaloïde. Invagination du cœcum et du colou ascendant. La portion de l'iléon qui siège près du collet, présente dans la région du mésentère plusieurs plaques gangreneuses de la grandeur d'une pièce de 5o pfennig à 2 marks, en ce point a débuté la perforation. Longueur de l'invagination : 36 ctm. Union des deux séreuses. Invagination iléo-cœcale, la valvule formant la pointe, Fapex.
179' Roser. Berliner klinisch. Wochensckrift, 3o juin 1879,
DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 213
p. 393. — Après élimination d'une anse invaginée, formation d'un rétrécissement cicatriciel. Symptômes d'iléus chronique. Entérostomie. Excision du rétrécissement par un appareil à pression. Mort par' péritonite.
180. Clos. — Th, Paris, i883, n» 329, p. 34. — H., 44 ans, entre le 21 juin 1882. Début 3 ans auparavant: sans cause connue, de temps en temps, sensation de pesanteur dans l'hypochondre droit sans douleur proprement dite. Digestions faciles. Quelques heures après le repas, nausées, la rég-ion épigastrique semble se gonfler. Selles régulières. Cet état dure 2 ans. Il y a 8 mois aggravation des accidents par le fait des troubles plus accentués delà digestion intestinale. Constipation alternant avec diarrhée, mais phénomènes peu accentués. Le malade reste 3 ou 4 jours sans aller à la selle. Pas do souffrances, ni ténesme, ni épreintes. L'abdomen se tendait légèrement, borborygmes et après la constipation le malade rendait une grande quantité de matières d'abord solides puis demi-liquides. Pas do changeaient de Tétat général. La constipation s'accentue, dure 7 à 8 jours. Il y a 4 mois au moment d'une débâcle, hémorragie intestinale assez abondante. Douleurs plus violentes : coliques siégeant au niveau de l'hypochondre gauche, s'irradiant de là à tout l'abdomen, en môme temps constipation remplacée par diarrhée. Etat général toujours bon. - Le 1 bjuin dernier, douleur subito et assez vive dans l'hypochondre gauche : depuis constipation, vomissements, douleurs. Ballonnomont extrême du ventre, lympanisme, sensation d'une masse dure et empâtée, occupant le colon descendant et le colon transverse, sensation de gargouillement dans le péritoine, le toucher rectal est négatif. Pouls petit. Température 36**. Mort le 21. —Autopsie : matières fécales liquides dans Tabdomen, colon transverse distendu par des matières. Invagination de la partie supérieure du colon descendant (7 ou 8 ctm.) assez facilement réduite par traction. Sur le bout supérieur perforation. Tumeur piriforme comme œuf de poule, à grosse extrémité dirigée en bas, à pédicule assez large inséré sur la paroi postérieure de l'intestin. Pas d'examen histologique.
181. Bodin. — Bull. Soc. Anatomique, 18^1, juillet, p. 5o6. — H., 3o ans, entre dans les premiers jours de juillet. Bien portant d'habitude, presque subitement, il y a 2 ou 3 jours douleur assez vive siégeant sur le trajet du colon ascendant et du colon transverse. Cette douleur ne s'accompagnait pas d'empâtement de la région cœcale ni de modifications du ventre, mais elle était jointe à des troubles digestifs assez marqués : anorexie, langue sale et diarrhée, pas de fièvre. Régime lacté, douleur abdominale devint moins vivo, tout en persistant, et la diarrhée fit place â une constipation assez marquée pour qu'on prescrivit d'abord
un purg'atif qui n'ameaa aucun résultat, puis un second suivi cette fois de 2 ou 3 selles assez copieuses. Après cela, soulag'ement notable pendant quelques jours, puis il recommence à souffrir du ventre; douleurs intermittentes, vives el siégeant toujours au môme endroit sur le trajet du colon, spécialement du colon ascendant et du colon transverse; constipation. Dans la région du colon ascendant empâtement profond et diffus. Rég'ime lacté et opium. — Le 26 juillet y dans la soirée, douleurs très vives dans la région abdominale droite, s'étendant bientôt à tout le ventre. Un vomissement verdâtre, faciès péritonéal. Dans la nuit les douleurs continuèrent très fortes ; 2 ou 3 vomissements verdàtresetdeux selles. — Le 2S juillet, laparotomie par M. Ricard, pus abondant jaunâtre et ne contenant pas de matières intestinales. Intestin rouge avec vascularisation anormale. On réferma l'abdomen après avoir constaté que la région cœcale était libre. Malade meurt dans la soirée : péritonite généralisée, à la réunion du colon ascendant et du colon transuerse perforation siégeant exactement à la partie interne de l'angle formé par ces deux portions du gros intestin. Dans cette partie de l'intestin, on trouve également une invagination assez curieuse.
Le colon ascendant est réduit à 5 ou 6 mm. de longueur seulement et contient ainsi que la portion interne du colon transverse une invagination du colon ascendant ainsi que du cœcum et de la terminaison de Cintestin grêle. Le cœcum complètement remonté à l'intérieur du colon est relié à la fosse iliaque par son ligament inférieur qui remonte en suivant une direction verticale et qui sur le cadavre était assez fortement tendu. Ce ligament était enfoncé par sa partie supérieure dans l'invagination du colon ascendant.
182. Dartigues. — BulL Soc. Anat. 1897, p. 829. — H., i4ans, entré le 3o septembre 1897. Malade depuis 17 jours. Semble avoir eu une entérocolite muco-membraneuse comme début de sa maladie. La douleur a fait son apparition au niveau de la fosse iliaque gauche. Le malade n'a eu^i selles, ni gaz depuis 3 jours. Cette constipation n'était peut-être pas absolue, il rend par l'anus des glaires sanguinolentes. Ventre légèrement météorisé, mais encore assez souple si ce n'est au niveau de la fosse iliaque gauche : tumeur fort nette en forme de boudin incurvé. Au-dessus de cette tumeur on perçoit un bruit hydroaérique manifeste. A l'aous on voit apparaître d'une façon intermittente une masse d'aspect sphacélé. Le toucher rectal montre qu'il ne s'agit pas d'un polype. Laparotomie par M. Picqué. Invagination des dix derniers centimètres de l'iléon, du cœcum avec son appendice et de 20 ctm. environ de colon ascendant et transversc. Epanchement péritonitique abondant sans matières intestinales. Anus artificiel au
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QÎveau de la partie terminale de l'iléon à 6 ctm. en amont du collier de riuvagfination Mort le lendemain avec signes de péritonite g'énéralisée. — Autopsie : deux perforations au niveau du cylindre d'invagination, grandes comme une pièce de 5o ctm. et se correspondant, c'est-à-dire qu'elles Intéressent les trois tubes intestinaux inclus. Siège à 6 ctm. en aval du collier d'invagination et passée inaperçue à r opération.
Invaginations du divertiouie de Meokei.
183. Adams. — James, M. D. Trans. Path. Society, 1892, p. 75.
— W. C, 42 ans, en bonne santé jusqu'au 27 avril 1891, où il eut tous les syptômes d'une obstruction intestinale. Guérison. Reprise du travail au bout d'une semaine. — Le 18 n^ai. Réapparition ^des symptômes. Le traitement ne donne aucun résultat. Vomissements peu abondants, et peu fréquents. Durant là dernière semaine ils cessèrent. Une petite quantité de sang*, était passé par l'anus un jour après un lavement. Jamais au-dessus de 99^8 et quelquefois au-dessous de la normale pendant le dernier accès. Sensibilité, et sensation de plénitude dans la rég-ion iliaque droite, mais on ne peut y délimiter de tumeur.
— Mort le ^juin de péritonite et obstruction intestinale. — Autopsie. Invagination iléo-colique. L'iléon, à l'endroit, où il passe avec le mésentère à travers la valvule iléo-cœcale, est resserré, de douleur noirâtre, et évidemment sur le point de se g'ang'réner. On passe une soie de porc dans riléon ; elle sort dans le colon ascendant. Le cylindre invag^iné présente une eschare à son extrémité inférieure. Les deux cylindres moyen et interne et le mésentère sont très fortement unis par des adhérences inflammatoires que l'on peut détruire en partie. Section du dernier pouce du cylindre invaginé afin d'examiner comphVtement un corps grêle, piriforme situé dans sa lumière intense. C'est un divcrticule de Meckel retourné. Situé à 8 pouces de la valvule iléo-cœcale de 3 pouces de long, recouvert de muqueuse En l'ouvrant, on trouve son intérieur rempli de tissu graisseux lâchement adhérent à sa tunique séreuse. En séparant les adhérences unissant la surface péritonéale et le mésentère je trouvai l'ouverture de ce diverticule retourné, remplie de tissu graisseux, et en exerçant des tractions sur la graisse remplissant sa cavité, il devint évident que le contenu était un morceau de mésentère, entré à la suite du retournement du diverticule dans la cavité créée, et âevenu irréductible par inflammation. Adams rapporte deux autres cas d'invagination avec diverticule : un rapporté par Trè-
216 TRAITEMENT CHIRUnGICAL
ves (Intestinal Obstruction), un autre du Musée de St-Bartholomcw Hospital.
184. Kuttner. — Beitr. zur klin. Chir. XXI, p. 289. — Femme de 49 a^s. Sans antécédents héréditaires ou personnels. Il y a 8 semaines elle a été prise brusquement de signes d'iléus ai^u avec vomissements pendant 5 jours. Puis les symptômes cessent tout d'un coup et quoique un peu^affaiblie, la malade reprend son état habituel. Il y a 3 jours les mêmes phénomènes reparaissent : douleurs vives dans le ventre, vomissements, constipation absolue. A l'entrée à l'hôpital : faciès pâle, 39''2 pouls petit, régulier, rapide 120. Douleurs abdominales très vives ; vomissements alimentaires mais non stercoraux ; abdomen sensible à la pression, météorisé, palpation négative, rien aux autres organes. Laparotomie. Incision médiane. Péritoine injecté, intestin couvert en plusieurs places de fausses membranes récentes. Du petit bassin on voit sourdre du pus épais, non fétide sans caractère stercoral : une partie de l'intestin grêle est colorée fortement, l'autre est pâle. Dans le petit bassin descend une anse fortement colorée ; on ne voitpas de perforation. Entëro-anastomose entre les parties saines de l'intestin . M ikulicz. Les accidents d'étranglement persistent, la malade meurt 3 jours après. — Autopsie. On trouve un grand nombre d'anses intestinales et surtout le gros intestin fortement colorés ; nombreuses fausses membranes, péritoine injecté. L'intestin est ouvert au dessus de l'anastomose ; on trouve une portion longue de 4 centimètres, très épaissie et située à environ 90 centimètres au-dessous de l'origine du jéjunum. En ouvrant l'intestin en ce point, on trouve sa lumière obturée par un corps de forme polypoïde long de 7 ctm. environ, large à sa base d'un pouce et à son extrémité d'un petit doigt. L'examen montre que cette saillie polypoïde part du bord mësentérique, remplit la lumière de l'intestin et ne présente pas de ligament terminal. On voit qu'on a affaire à un divcrticule intestinal retourné en doigt de gant. Au niveau de son émergence, la circonférence de l'intestin est un peu rétrécie, une partie de la paroi intestinale s'étant invaginée avec lediverticule. De la base de ce dernier part un repli du jéjunum près duquel on trouve l'extrémité moulée du diverticule. A ce niveau, la muqueuse du jéjunum est rouge noirâtre, et on aperçoit sur la portion obstruée trois petites perforations du volume d'une tête d'épingle.
185. 'K^Klà. Berlin klin, Woch, 1897, no 8. — F., 42 ans, prise brusquemeni de douleurs dans le ventre et à la région épigastrique : pendant plusieurs jours vomissements et constipation opiniâtre puis survient un ictère très marqué. Au bout de quelques jours arrive une débâcle intestinale et laguérison semble être définitive. Mais plusieurs
''*^«ii9Pap^
DE l'invagination 1NTESTINALF> CHRO>ÎItïUE WSF
crises g^astro-intestinales analogues s*^ reproduisent ; le diag-uostic porté est : sténose intestinale. Une dernière crise emporte la malade, — Autopsie. Diverticule retourné en doig^t do gant dans l^intestin. En ce point s'est installée une sténose inflammatoire laissant ù peîue passer un crayon : au centre de la portion enflammée existe une perforation intestinale.
186. Heller. -- Résumé in Th. Blanc. Paris, ïSc^S, p. as, o^s. Vîf. — A l'autopsie d'un homme mort de pr^rforation d'un ulcère de l'estomac, on trouve un obstacle dans Hntesiio sur une long-ueurde 2 centimètres. C'est un diverticule de Meckcl invag-inè ; sans Invag^înation de la paroi. intestinale. A la pointe de ce diwrtîcule on trouve un pancréas accessoire.
187. Préparation de la Collection de St'Bartholomew'a hospital. — Catalogue. Londi*cs(i846}, cité par Kultner. — Homme de 36 ans, souffrant depuis G mois de douleurs abdominales *'t murt avec des sig-nes d'iléus et de péritonite, Invag*i nation du diverticule do Meckel ayant entravé à sa suite l'iléus et causé une invai^ination iléocœcale mortelle.
188. Cazin. — Th, Paris. 1862. p. SS. Ohs. XXVIII. ^ « Dans l'Encyclopédie méthodique, article Médceine, je lis l'observation suivante, sans indication d'auteur : Une femme mourut d'une affeelion iliaque. A l'ouverture du corps, on trouva Tiléon entré dans lecœcum ; près de ce dernier intestin, il sortait de l'iléon un appendice, en forme de sac, qui était d'abord étroit et se dilatait ensuite ».
189. Cazin. — Th, Paris, 1862, p. 86, obs. XXIX. — « Enfant de i3 mois, souffrant depuis sa naissance ; les selles ont presque cons* tamment existé à l'état diarrhéique, sans tension ni ballonnement du ventre. Issue par l'anus d'une portion iVinteslin longue de 3 cent, et de deux diverticules sans fibres musculaires unis A la portion d'intestin par deux lambeaux de mésentère. La de5ïcri]>tion de la pièce fut très soigfneusement faite par Valleix {Union Méd. 1860, p. ^^y II admit une ihtussusception descendante avec éliminalion. L'enfant se rétablit rapidement et ne présente plus de trouble des fonctions intestinales ».
190. Wain'wright. — Annnls oj Sargenj. tgoa, janv., p. 33. — H., 17 ans. Toujours bien portant. Pas d'antét^edents intestinaux- Six jours avant son admission, sensation de plerjitude «près le repas. Constipation opiniâtre, il n'a plus de selles jusqu'à son admission. Il continue son travail. La veille de son admission ; douleur al^-nt* dans la région épig-astriqu'e : il se tord sur le parquet. Vomissements vert sombre, ahier, émis sans efforts. Abdomen rétracté en Imleau. Rien à la palpation sauf une sensibilité assez vive dnns la rt^iEipion hypoi^astrique
218 TRAITEMBNT CHIRUflOICAL
Rien au toucher rectal. Opération 36 heures après la douleur. Sérosité claire. Disteasion du grêle : conj^cestion. Gros intestin et ccecum affaissés : appendice normal. On suit le grêle de bas en haut. Invagination de troi* pouces à trois pieds de la valvule iléo-coecale. Réduction facile, pas d'adhérences. On voit alors un diverticule retourné, on le réduit, un pouce de long", un peu moins comme diamètre. On Texcise. Guérison. Examen microscopique. Les deux tuniques musculaires existent, môme à la pointe. C'est un diverticule vrai, situé sur le bord libre de l'intestin, avec musculeuse, et à distance du cœcum comme !(• diverticule vrai. Pas de malformations congénitales.
191. Eve. — •British Médical Journal, 1901, 7 sept., p. 583. — Enfant malade, i3 ans, vu en 1899. Pas d'insufflation. Durée, a8 jours. Laparotomie. Invagination iléo colique avec diverticule de Meckel formant Tapex. Irréductible. Résection du segment iléo-cœcal. Bouton deMurphy. Mort.
192. Rehn. — Verhandlungen d. deutschen Gesells^ha/t fur, Chir., 1904» vol. 33, p. 259, 1. 1. — H., 3oans. Bonne santé antérieure, tombe malade en 1908 (mars). Douleurs abdominales, sans fièvre, sans grands troubles digestifs. Pesanteurs, brûlures au niveau du nombril, crampes s'accentuant de plus en plus jusqu'au mois de septembre et procédant par crises. On considérait ces coliques comme des accidents neurasthéniques : on n'en trouvait pas la raison. Rehn est convaincu de la présence d'une sténose intestinale. A droite dans l'abdomen, tumeur de la grosseur d'un poing d'enfant, mobile, sousombilicale. — Le 20 octobre, laparotomie. Invagination de la partie inférieure du jéjunum à côté d'un diverticule inversé. L'intestin en mauvais état, enflammé est réséqué. Guérison après 21 jours. — Examen, Le diverticule d'une rare beauté 11 ctm. 1/2 a la forme d'un doigt de gant avec son mésentère inversé. Il atteint par son extrémité la terminaison du mésentère. La muqueuse rougel)leuâtre, montre des plis arrondis, transversaux comme la surface muqueuse de l'intestin. Epais comme l'index, le diverticule se termine par une petite tumeur. Près de lui, et au-dessus, l'invagination du grêle. Mésentère gonflé, plissé, hémorragies et œdème. Le fait est exceptionnel : i® par sa chronicité ; 2® par l'invagination sus-jacente au diverticule.
193. Haasler. — Obs, 3. — H., 35 ans. 11 y a un an le malade était bien portant. A ce moment. Douleurs, constipation, météorisme. Il faut user de purgatifs. — H y a 7 semaines, diarrhée durant 6 semaines. Amaigrissement. Sensation de plénitude abdominale. Vomissements provoqués de matières jaunâtres fécaloïdes. Pas de toux. Pas de tumeur au palper. Opération le 3o juin 1898. Par suite des adhérences, on trouve difficilement la tumeur. Invagination du
DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 219
grêle très courte se laissant réduire par traction. On sent le diverticule de Meckel invaginé de la grosseur d'une noix. L'intestin est dilaté dans des proportions considérables. Ponctions. Résection. Impossibilité de réunir. Suture de l'intestin. Mort dans la soirée. — Examen de la pièce. L*invagination du grêle est petite. Le diverticule est inversé complètement à 2 ctm. i3 de la valvule de Bauhin, sa pointe porte un polype fibreux grenu, de la grosseur d'un pruneau. Dilatation énorme de l'intestin au-dessus de lui.
194. Watson Chejnie. — - Annals of surgery , déc. 1904, p. 797.
— H., 19 ans, entré en mars 1904 (12). Il raconte une histoire de troubles abdominaux vagues durant depuis près de deux ans, aboutissant par aggravation graduelleà une crise de vomissements et de diarrhée en juillet 1908. Cette attaque fut suivie par d'autres séparées les unes des autres par un intervalle de deux semaines. L'histoire ordinaire de ces attaques était : douleurs abdominales, flatulence, etc., augmentant jusqu'à l'arrivée des vomissements abondants, bilieux, soulageant le malade. Les attaques augmentent de fréquence et deviennent hebdomadaires. Homme assez bien portant : pâle, lèvres sèches, faciès non anxieux. L'abdomen suit normalement les mouvements respiratoires, léger météorisme. Aucune sensibilité à la pression, sauf en un point situé àenviron i pouce 1/2 au-dessous de Tombilicsur la ligne médiane. Tympanisme dans la région iliaque gauche à la percussion. Gargouillements Rien au toucher rectal. Selles régulières deux fois par jour.
— Le 16 mars^ vomissements. Depuis son entrée pas d'élévation de température. Selles deux fois par jour. — Le 19 mars le malade se plaint de distension et de douleurs abdominales, à midi, douleur plus aiguë rapportée à Tépigastre : une anse intestinale distendue apparaît dans la région iliaque gauche. Dans l'après-midi, vomissements amenant la sédation des accidents. Plus tard reprise des douleurs. On voit se dessiner une anse intestinale juste à droite et sous l'ombilic. Elle disparaît de nouveau rapidement et sa disparition est accompagnée d'un gargouillement très net. Masse ditfuse dans la région iliaque gauche. Submatité à ce niveau. Dans la soirée, crise douloureuse plus forte avec vomissements et selles muqueuses non sanglantes. Jamais il n'y a eu de sang dans les selles. — Le 20 mars, le malade est très bien dans la matinée. L'après-midi nouvelle attaque. Anse intestinale distendue. Vomissements qui no calment pas la douleur : coliques très violentes.
— Le 21 mars, même état. Douleurs par crises. Une tumeur lisse, arrondie est sentie juste sous l'ombilic, durcissant lors des accès. Persistance des vomissements. — Le 22, malade épuisé, vomissements ont cessé. Même douleurs sans rigidité de la paroi abdominale. — Le 28 mars, laparotomie médiane. Dans le pelvis énorme invagination.
On ramène au dehors. On réduit (i8 pouces) c*est le grêle. Pas d'adhérences. Une seconde invagination est alors réduite par expression. On sentit alors une masse dans laquelle il j avait également une invagination ne pouvant être réduite, la masse fut réséquée en entier avec entéro-anastomose latérale. La partie supérieure de Tintestin était tellement dilatée comparativement à la partie inférieure, qu'une anastomose bout à bout ne parut pas satisfaisante. L'invagination siégeait à environ 2 à 3 pieds au-dessus de la valvule iléo-cœcale. Suites normales. Sort guéri le 1 1 mai. Le malade a gagné 9 livres dans la dernière quinzaine. — Examen de la pièce, La partie inférieure E a formé selon toute évidence Tapex de la seconde invagination. La constriction est certaine. Surface muqueuse, douce et couverte de villosités. Sans traces de valvules conniventes, sauf quelques rugosités en haut. Environ i pouce de cette portion d'intestin a été sectionné. Au-dessus, le calibre de l'intestin se rétrécit rapidement, jusqu'à devenir un étroit canal (c) réunissant cette portion déjà décrite (E) àla partie supérieure distendue (A), il a deux pouces de long, et le calibre d'une plume d'oie. Ses parois sont épaisses et composées de tissu cicatriciel. Dépourvu dans sa plu^ grande étendue de muqueuse. L'intestin sus-jacent est très distendu . Le diverticule a 4 pouces de long. A partir du point de jonction, d'un côté l'intestin remoute pour se continuer à plein canal avec la partie supérieure de l'intestin très dilatée, de l'autre côté du point d'attache de l'étroit canal existe un diverticule anormal invaginé. De forme conique il mesurait 4 pouces de long et ses parois péritonéales étaient unies. A sa partie interne un sillon, corespondant à l'attache du mésentère. Ce diverticule était rempli par une formation piriforme constituée parla portioiy terminale invaginée et gonflée. Son extrémité se projetait dans la partie supérieure de l'intestin distendu. Cette formation était principalement composée de muqueuse et de sousmuqueuse, mais à la partie externe la séreuse était également invaginée sur Ja longueur d'environ i pouce. De dehors on pouvait passer un stylet dans le pédicuje du diverticule. La muqueuse était normale, couverte de villosités et de valvules conniventes. Toutes les parties décrites, la portion distale de l'intestin sous-jacente au rétrécissement, le rétrécissement, le diverticule, s'étaient invaginées dans l'intestin sousjacent, l'apex de l'invagination étant formée par l'intestin immédiatement sous-jacent au rétrécissement.
195. Bousquet. — Soc, Chir., 1904, p 2. — H., 89 ans. En 1899, chute sur l'abdomen. Depuis juillet 1908, coliques quotidiennes dont le lieu d'élection est la région ombilicale. S'accompagnant tantôt d'une constipation opiniâtre, tantôt de diarrhée, il avaitalors facilement cinq ou six selles isç-lai reuses et saiiguinolentosdans les 24 heures. Le 21 oct.
Dlî L*IN VAGIN ATI ON INTESTINALE GHRONIOUE 221
on dîaj^nos tique oTilèro-colfle. Le soir crise de coliques. Daus la fosse iliaque droite, masse très nette de ia grosseur d'une mandarine, non douloureuse a la pression et sonore à la percussion, Le sS, amélioration. Douleurs moins vives, dispari lion de la masse eonstaUfe la veille. Le a6, nouvelle crise, réapparition de lajtumeur. Excellent état du 25 oci. au 4 ^ov. Le 5 noo, crise aigu(% Vomissements. Obstruction. Le 6 nott. Laparotomie. Invag"! nation double, la deuxième invnj^i nation étant réduite on trouve nu diverticule de Mcckel faisant sur le bord opposé au mésentère nue saillie qui certainement pourrait recevoir la première phalange du pouce. Ce dîverticule est coiffé à sa partie supérieure par une masse ei^raisseuse du volume d'un reuf de pigeon qui lui adliére solidement : en essayant de la décortiquer on ouvre le diverticule partant de Tin test in et une pince à estomac ferme le canal JntestinaL Ou résèque le diverticule. Les parties qui ont été invag'inées sont saines, sauf en nn point de la grandeur d'un pain à cacheter or* dinaire, où les parois de Tîntestia ont une teinte feuille morte. On plicature la paroi en ce point et on eateire la partie suspecte. Guérïson.
vu ;
Le Président de la ikhcy
