VII. —^Invaginations coio-collques

119. Tuffler. — Soc. Anat. 1881 . — F., 43 ans, entrée le 21 Juin 1881. — Il y a neuf mois sans cause appréciable, selles plus rares, tous les 5 ou 6 jours, tous les 8 à 10 jours, constipation se prolong-eant jusqu'à 20 jours de suite. L'émission de g-az par l'anus avait toujours lieu. Cinq mois après le début de ces accidents douleurs dans la fosse iliaque gauche devenant bientôt intolérables, irradiant dans la jambe gauche et suivies d'eugourdissement. Envies fréquentes d'alleràla selle, Douleurs. Après de violents etlorts, la malade ne rend que quelques matières glaireuses. Le ténesme et les épreintes augmentent chaque jour, les selles s'accompagnent toujours d'une légère hémorragie. Svmp. physiques d'une occlusion intestinale.

Toucher rectal : à environ 8 dm, de tanus, se trouve une tumeur mamelonnée, grenue, cylindroïde, dont on peut facilement faire le tour. Cette tumeur est molasse, ressemblant à des bourgeons épithéliaux. Au dessus à 4 ctm, on tombe sur une gouttière circulaire qui se continue à ce niveau avec la muqueuse rectale et on sent parfaitement que cette gouttière est formée par la muqueuse. Enfin entre cette gouttière et la tumeur ou trouve un second repli muqueux qui étreint le pédicule du néoplasme. Pas de trace d'orifice central. On déprime avec le doigt lagouttière supérieure jusqu'à la symphyse sacroiliaque gauche sans plus de résultats. Diagnostic : épithélioma et invagination. Incision latérale gauche dans la région inguinale par M. Marchand. Invagination de l'S iliaque dans le rectum. Il est impossible de redresser l'intestin. Anus de Littre, le 23 Juin. Mort le 28 Juin, — Autopsie : péritonite purulente généralisée. Pas de perforation. Environ 6 ctm, de tS iliaque sont entras dans le rebtum. La gouttière externe étrangle fortement la partie invagi née. Fausses membranes récentes entre les deux cylindres. Une traction énergique rompt ces fausses membranes et redresse l'intestin. Ce dernier est normal. La par tie Inférieure du rectum incisée : la muqueuse est saine. Environ à 6 ctm., on trouve une tumeur du volume d'une grosse orange, tumeur pjrriforme ayant son sommet implanté sur la partie inférieure de TS

196 TIIAITEMENT CHIRUHGrCAL

iliaque. Mamelonnée, noirâtre, sans ulcération, elle est mobile et ressemble, ainsi pendue à la paroi rectale, à un battant de cloche. L*orifice de la portion invaginée dans le rectum est situé tout à fait sur la partie latérale g-auche et obstrué par la^umeur. On comprend ainsi que ni le doigt, ni aucun instrument n'ait permis de le découvrir, et cette situation s'explique par la traction latérale qu'exerçait le néoplasme en descendant. On coupe la tumeur : série de lobules graisseux jaunâtres absolument semblables à ceux d'un lipome. •

120. Auftret. — Progrès Médical, n. 34, 26 août 1882. — H., 25 ans. Souffre depuis 3 ans de troubles intestinaux ; crises de constipation durant 12 et i5 jours et terminées par une débâcle diarrhéique. — Le 26 octobre à 9 h. 1/2 du matin à la suite d'un lavement, la malade a une selle demi-liquide et se sent soulagée, mais constate qu'une volumineuse tumeur est sortie par l'anus. Malade très faible, faciès grippé, pouls faible et fréquent (120). Tumeur pesante, globuleuse, dans sa moitié supérieure et cylindrique dans sa moitié inférieure, mesurant 35 ctm de longucui et 4o de circonférence à la base, très injectée, plisséc transversalement, infléchie en arrière en crosse. Crépitation gazeuse et gargouillement. Auffret pense à une hédrocèle. On n'en trouva pas en opérant, mais peuf-ètre avait-elle été réduite dans les tentatives de taxis. Anus perméable à trois doigts. Sillon circulaire à la base, profond de quelques centimètres. Toutes les tentatives de taxis sous chloroforme sont impuissantes. Le soir à 6 heures le prolapsus est long de 45 centimètres. Il y a donc 90 centimètres de gros intestin hors du ventre. Nuit mauvaise. Sphacèle de la tumeur. Résection le 27 octobre à 2 heures sous chloroforme.

i^ Incision exploratrice de 5 ctm. sur le cylindre invaginant permettant de constater l'absence d'hédrocèle.

2® Incision semblable et de môme longueur sur l'intestin invaginé puis passage de dedans en dehors de quatre points au fil d'argent, en avant en arrière et sur les côtés de la marge de l'anus, pour empêcher toute ascension de l'intestin.

3<' Suture à 3 ctm. au-dessous de l'anus des cylindres invaginant et invaginé.

4® Ablation du prolapsus aux ciseaux à i ctm. au dessous de la suture précédente. Pincement et ligature des vaisseaux. Durée totale 2 heures. Mort dans la nuit. Pas d'autopsie. La pièce enlevée, longue de 80 ctm. comprend presque tout le rectum, l'S iliaque, une partie du colon descendant : // y avait près des 3/5 du gros intestin hors du ventre,

121. Mikulicz. — Arch.f. klin. Chirurgie, XXXVIIÏ, obs. I, 1888. — F., 52 ans, fièvre typhoïde puis fièvre intermittente il y a

Ilp *J *

5 ans. Constipation habituelle. — Le 12 Juin à 6 heures du soir, violent besoin d'aller à la selle et garde robe douloureuse, dure, avec hémorrag-ie et issue du prolapsus. La malade fait cependant un quart de mille à pied pour rentrer chez elle ; les douleurs augmentent pendant la marche et l'intestin sort de plus en plus. Elle se couche en rentrant : douleurs, vomissements. Toute réduction est impossible. Collapsus et anémie, sueurs froides, extrémités alg-ides, température à 38o2 et pouls à 120. Tout le bas-ventre est douloureux surtout à gauche où on sent un cordon tendu de Thypochondre à la région inguinale. Entre les cuisseSy boudin violacé, sortant de VanuSy couvert de sang et de mucus, arqué en faucille à gauche et en arrière, mesurant 3S centimètres sur son bord convexe, 82 sur son bord concave et 36 dans son plus grand diamètre, muni d'un orifice perméable à

I doigt ; on sent à une hauteur de 12 ou 1 5 ctm . , le point de réflexion deTintestin invaginé. Résection typique : on résèque 76 ctm, de colon et de rectum. Suites très simples. — Le ^2 juin (10® jour), purgation et garde-robe, la malade sort guérie le 4 juillet au bout de 3 semaines.

12ÎÎ. Dalton. — Norman. — Trans, Path. Soc, London, 1890, p. 122. — Homme 4o ans, se plaignant d'une douleur dans la fosse iliaque droite survenue brusquement dit-il 12 mois avant, cest-àdire en 1887. D'abord intermittente et peu intense, elle est maintenant permanente et plutôt cruelle. Constipation chronique. Amaigrissement. En février 1888, vomissements durant deux jours pour la première fois. Sensibilité de la région cœcale. A l'hôpital, douleur toujours dans la fosse iliaque droite sauf deux fois en mars 1882 où elle est rapportée à la situation du colon transverse, et en mars 1887 où elle siégeait principalement au niveau du coude gauche du colon. La plupart du temps, sensibilité, et résistance au niveau de la région cœcale, mais rien d'anormal à la palpation de l'abdomen. Selles toujours normales avec tendance à la constipation. Il quitte l'hôpital le 22 mars beaucoup mieux. En mai 188& il commence à avoir du melœna, soigné à Guy'sHospital de septembre à janvier 1889, il revient le 6 août 1889.

II raconte que la tumeur apparut soudain en octobre 1888. D'après les résultats de Tautopsie, on peut en inférer que la tumeur trop petite par elle-même pour être perçue pouvait apparaître plus ou moins brusquement comme une invagination. En août 1889, douleur dans l'hypochondre gauche, tumeur bien délimitée. Amaigrissement de 20 livres dans l'année. La tumeur semble une anse intestinale épaissie, s'étendanl du rebord costal dans la ligne mamelonnaire au milieu de la région lombaire gauche. Mobile, régulière. Pas de symptômes d'obstruction intestinale. Pas de vomissements : mais de temps en temps absence de selles, la tumeur devient plus grosse, plus sensible. Après

198 TRAITEMENT CHiaURGICAL

la débâcle, cessatioû de ces phénomènes. 4 pouces de long*. Diarrhée. Selles sanglantes. — Le 2 octobre. Symptômes de péritonite localisée autour de la tumeur. Evidemment Tintestin est perforé. Tumeur plus volumineuse, perdue dans une large masse dure occupant la plus Çrande partie de la portion g-auche de l'abdomen. La péritonite restant localisée, la douleur étant plus intense, M. Cheyne fit une incision sur la masse le 8 octobre. Pas d'abcès. Adhérences, anus lombaire droit. Mort 2 jours après. — Autopsie. Péritonite localisée à gauche. La tumeur était dans le colon descendant près du coude splénique. A l'ouverture du colon descendant, tumeur semblable à un polype en croissant, 6 pouces du côté convexe, 4 du côté concave, 6 pouces de circonférence dans sa partie la plus large, reliée à l'intestin en deux endroits presque au même niveau, à droite et à gauche de la paroi postérieure. Ces deux espèces de pédicules paraissent être des invaginations de toute l'épaisseur de la paroi de l'intestin car leur section montre du péritoine et de la graisse sous-péritonéale. Entre les deux pédicules un canal qui semble être la lumière ordinaire de l'intestin. Se dirige d'abord un peu en haut après le colon transverse et décrit une courbure de petit rayon, à gauche et en bas. A en juger par les symptômes ce canal devenait fortuitement comblé par le gonflement de la tumeur, après une courte période d'obstruction la congestion devenait si intense, qu'il en résultait une hémorragie. Gela diminuait le volume de la tumeur et les fèces passaient. La portion libre de la masse polypeuse ressemblait macroscopiquementà une ulcération hémorragique; depuis, j'ai trouvé qu'elle était un épithélioma cylindrique subissant la transformation colloïde. Je puis expliquer tout, en supposant que le cancer fut la lésion primaire, faisant une saillie considérable hors la paroi, probablement du côté gauche; touchant la paroi opposée, produisant là une ulcération ; des adhérences se formèrent entre la tumeur et l'ulcère.

Un pont fut ainsi formé laissant un passage en avant et en arrière, le postérieur étant le seul utile. Une fois ce pont formé, il eut tendance à descendre et entraînant ayec lui la paroi intestinale, forma la double invagination. Llcère dans la paroi postérieure du colon en bas de r invagination. A r autopsie, cet ulcère était au contact de la surface ulcérée de la tète de r invagination et était probablement produit par r irritation de cette dernière. Ce ne serait ainsi qu'une reproduction de ce que j'ai indiqué plus haut. Les deux surfaces ulcérées n'étaient pas adhérentes, mais il y a un pont de membrape muqueuse à la fin de l'invagination, qui semble avoir été détaché de l'ulcère de la paroi intestinale. La perforation est due à l'ouverture d'une cavité à la partie postérieure du pédicule droit de la masse polypeuse.

123. Lehlbaoh. — New-York Médical Record, 17 octobre 1891, p. 481. — H., 32 ans, entré en février 1 891, le 16. Nausées depuis

10 jours. Début vague. Il se plaint de douleurs le long* du colon transverse. Sensation de plénitude abdominale, survenant puis disparaissant à intervalles. Pas detunieur. Constipation depuis quelques jours. Purgatif suivi d'évacuation. Pendant 4 semaines, on le purge. Sorti le

11 mars 1891. — Le 20 mars. Vomissements non fécaloYdes continus. Pas de douleur abdominale à la pression. — Le 24 mars, tympanisme très marqué. On sent dans la région lombaire gauche et dans la région inguinale, une masse résistante profondement située. — Le 25 mars. Signes de péritonite aiguë. Mort. — Autopsie. Intestins accolés par un exsudât récent tibrîneux et purulent. {]ne petite perforation de TS iliaque. La moitié du colon transverse et la plus grande partie du colon descendant, présentaient Taspect d'une tumeur dure, ronde, lisse. Invagination commençant vers le milieu du colon transverse et se terminant dans l'S iliaque deux ou trois pouces au-dessous du point où la gaine externe était perforée. Le mésentère du duodénum avait été attiré dans rinvagination attachant solidement le duodénum au collet de l'invagination . L'invagination mesurait 20 pouces, ce qui faisait environ 4o pouces d'intestin invaginé. ^

124. Zehnder. — Thèse de Zurich, 1892. Obs. IL — H., 82 ans. Entré le lo avril 1886. Porteur d'un adénome du colon, ayant déterminé une invagination et un prolapsus rectal ; douleurs abdominales et hémorragies depuis un an. Accidents d'occlusion datant de 4 jours. Résection du prolapsus long de 8 centimètres, le 10 avril à 4 heures du soir; la réduction est impossible. Six jours après (16 avril) devant la persistance des symptômes d'invagination, Krônlein fait la laparotomie pour tenter la désinvagination ; par suite des adhérences au niveau du collet les tractions combinées à la pression sur le rectum ne donnent aucun résultat et on se contente défaire un anus contre nature sur le colon descendant, au-dessus de V invagination, ouverture de V intestin le 18 avril. Après chute de la muqueuse nécrosée, la route redevient enfin libre et les matières sortent par l'anus normal (8 mai). Au bout de 8 semaines, on ferme l'anus contre nature par avivement de ses bords et suture. Il persiste une fistule intestinale qui nécessite une nouvelle suture intestinale et une autoplastie le 21 août. Devant l'insuccès de cette quatrième opération, Krônlein se décide à faire la laparotomie et la résection partielle de l'intestin le 3 novembre. Le malade sort enfin guéri le m décejnbre 1886. En février 1892 après plus de 5 ans, il est toujours en parfait état, sans récidive.

125. Barker. — Bn7 Med. Journal, 1^2,1. I. 1666. — F., 56 ans, entrée le i5 août 1891 à University Collège hospital pour une

obstruction intestinale. Hémorragie rectale il j a 2 ans 1/2. Depuis quinze jours, douleurs anales, ténesme, hémorragie, constipation et nausées. Pas de vomissements. A son entrée, le ventre est ballonné, avec des contractions intestinales visibles dans les flancs et la fosse iliaque ; débâcles de sang- et de mucus. A 2 pouces de Vanus^ on sent une masse dont le doigt peut faire le tour et qui est perforée comme un anneau dur, irrégulier, bosselé^ semblable à un col utérin déchiré. Après dilatation de Vanus, on peut abaisser cette invagination jusqu'à l^ ou 5 pouces au-dessous de Tanus et y introduire un tube d'argent qui donne issue à beaucoup de gaz. Résection : Barker introduit V index gauche dans la lumière de V invagination et sur ce doigt avec une aiguille à coudre ordinaire enflée cT une forte soie, fait au-dessus du néoplasme une suture circonférentielle des deux cylindres. Une seconde rangée de sutures semblables est placée à environ 1/2 pouce au-dessus de la première section en masse au-dessous des sutures inférieures qui sont à 1 pouce au-dessus du bord supérieur du néoplasme. La masse enlevée comprenait les 3/4 de la circonférence de rintestin ; en un point elle était haute de i pouce 'i/4. Histologiquement la tumeur était un épithélioma cylindrique. L*intestin se vide pendant les* deux premiers jours ; incontinence fécale passagère due à la dilatation du sphincter Gardes robes régulières à partir du 5® jour, Sort guérie le 18® jour.

125 bis. — John HoTVSon Ray. — Lancet, 4 mars i goS, p. 667. — F., 3o ans. Depuis six mois violentes douleurs durant etaprès les selles dans la fosse iliaque gauche. En novembre douleur plus aiguë, occlusion intestinale, vomissements. Un lavement est suivi d*une propulsion hors de Tanus d'un polype de la grosseur d'une petite orange. Il est au sommet d'une invagination. Laparotomie. 12 pouces invaginés. Désin vagi nation. Ablation d'un lipome sous-séreux. Guérison.

126. Julliard. — Revue Méd. de la Suisse Romande, 1892. — H. 9 ans. Il y a 6 mois, issue par l'anus d'une tumeur rouge qui augmente dans les efforts de défécation et diminue ensuite sans jamais disparaître complètement. — Entré le 22 mars 1892. Prolapsus long de 25ctm. sur iodecirconférenceàlabaseeti2ausommet; muqueuse très hyperhémiée, ulcérée et croilteuse au sommet. A l'extrémité inférieure, orifice donnant issue aux matières, à gauche à 4 ctm. au-dessous, perforation grande comme une pièce de i franc, donnant également issue aux matières et conduisant dans l'intestin. Mouvements péri stal tiques surtout dans la moitié supérieure delà tumeur. Pas de douleur. Assez bon état général. Quelques semaiues de repos permettent la cicatrisation de l'ulcération latérale. — Résection. Incision antérieure du cylindre externe, comme dans la technique de Mickulicz. Le cul-de-sac

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 201

péritonéal est oyvert et on aperçoit le cylindre interne formé par rS iliaque et un gros paquet de méso-colon très graisseux ; pas d'intestin dans le culde-sac. Comme le cylindre interne ne tend pas àremonter, Julliard complète en arrière l'incision du cylindre externe et lie les vaisseaux, comme en avant ; puis faisant maintenir le cylindre interne par deux pinces à griffes, il coupe circulairement ce cylindre et le méso-colon à i ctm. au-dessous de la section du cylindre externe. Hémostase du méso-colon. Suture séro-séreuse avec catg-uts fins coupés ras, puis suture muco-muqueuse avec forts catg-uts coupés longes. Réduction du moig'non. La résection a porté sur 28 ctm. du cylindre externe et 22 du cylindre interne^ en tout ^5 ctm. d'intestin. Réunion per primam. Anus béant pendant 2 jours, redevenu contractile et fermé le troisième jour. Diarrhée avec incontinence pendant quelques jours, puis les garde robes redeviennent volontaires. /leyM atf bout de 5 mois en bon état, avec des fonctions rectales normales ; pas de récidive^ mais au toucher, rétrécissement en diaphragme de lunette, mince^ souple j avec un orifice central qui après quelque insistance laisse passer t index quil serre circulairement comme un fil, pas de dilatation au-dessus,

\21 ."R.lLoïA^T.— Berlin. klin. TybcA.,n.'6,p. i35, 11 février 1895. — F., 87 ans, atteinte depuis 7 ans d'une constipation opiniâtre, issue de mucus et de sang par le rectum même en dehors des g-ardes-robes. En i8go pendant 7 semaines, dilatation du rectum à Taide de boug-ies. En 1891, colotomie. Depuis lors, issue exclusive des matières solides par Tanus artificiel. Après quelques jours de diarrhée intense, le 29 avril 1898, la malade est prise de coliqu^. — Le 2 mai, 86®4 hoquets continus et vomissements bilieux. Le ventre n'est douloureux à la pression'qu*au-dessous du nombril, où Ton voit et sent une tumeur en boudin s*étendant de la rég-ion iléo-cœcale à Tanus contre-nature ; par instant cette tumeur offre des contractions douloureuses suivies de l'évacuation par Tanus artificiel de matières d'une odeur fétide cadavérique, de couleur presque noire et renfermant souvent d'assez gros caillots. Le doigt ne peut pénétrer que de quelques centimètres dans le rectum ; plus haut l'intestin atrésié est formé de tissu calleux ; par le toucher vaginal, le rectum apparaît comme un cordon dur de l'épaisseur du doigt. Le neuvième jour de la maladie on trouve dans Canus artificiel V extrémité en lambeaux d'un tronçon du gros intestin long de 49 centimètres sur lequel on distinguait encore un peu la séreuse et la musculeuse, tandis quil ne restait pas trace de muqueuse. Deux semaines après l'élimination de cette invagination les selles à odeur cadavérique cessèrent. Au bout de quatre semaines, la malade se trouvait dans un état relativement satisfaisant, mais qui dura peu. Les

202 TRAITBI^ENT CHIRURGICAL

vomissements reparurent et la mort par inanition arriva deux mots après le début de la maladie. — Autopsie, Absence de péritonite. Colon transverse très abaissé et soudé au colon descendant au niveau de l'anus artificiel. Intég^rité de Testomac et de l'intestin g^^èle. De l'extrémité anale du rectum jusqu'à deux travers de main au-dessous de l'abouchement de l'intestin grêle dans le gros intestin, toute la muqueuse intestinale est détruite par des ulcérations ; elle ne persiste que par ilôts de loin en loin. Le colon, en vertu de la rétraction des cicatnces, admet difficilement la branche des ciseaux ; la lumière du rectum ne dépasse guère les dimensions d'un crayon. Le colon frappe par sa brièveté anormale, 1/2 mètre, mais nulle part on n'aperçoit le point au niveau duquel se sont produites la gangrène et l'élimination.

128. HoUander. — Ceniralblatt fur Chirurgie^ 1896. — F., 79 ans, présentant fréquemment des accès d'occlusion intestinale. Dans ces derniers temps Tintensité et la fréquence des phénomènes d'iléus s'étaient notablement accrus. Le jour dé son entrée était le sixième jour d'une constipation absolue. Laparotomie. Une invagination de i5 ctm. de longueur du colon allant jusqu'à l'angle gauche du colon: Après la désinvagination on constate dans l'intestin une tumeur polypeuse grosse comme une prune. Incision de l'intestin, ablation de la tumeur qui est un myome pur. Guérison.

128 bis. Caasin. — Bull, et Mém, Société Médecine de Vaucluse^ 190Ô, n. 5, p. i63. •— F., 9 ans. Depuis 4o jours douleurs abdominales atroces mais intermittentes. Début brusque nocturne sans cause apprë» ciable. Douleurs abdominales violentes avec vomissements alimentaires. Constipation opiniâtre. Par séries de 10 à 12 jours après lesquels survenait une débâcle avec selles glaireuses et sanguinolentes l'alimentation redevenait possible pendant quelque temps : après la quatrième rechute (sixième semaine) Tenfant était un squelette. Tumeur comme une mandarine dans la fosse iliaque gauche, cette tumeur étaitapparue à la première criâe et s'était dissipée pour se reformera chaque poussée de douleurs. Laparotomie. Désinvagination d'une invagination du colon qui de l'angle droit du transverse s'était invaginée jusqu'à la terminaison du colon descenditnt.

129. L. H. Petit. — Bull, Soc, Anat. 1896» 3o octobre, p. 709. *— H., II mois. Constipation depuis sa naissance. Nécessité de lavements. Depuis l'âge de 5 mois constipation plus marquée. Quelquefois reste plusieurs jours sans selles. — Septembre 1896, huit jours sans rendre de matières, phénomènes d'étrangiement interne : vomissements, ballonnement du ventre, excavation^ des yeux, traits tirés, coliques traduites par des cris continus nuit et jour. Selles sanglantes. Depuis, hémorragies journalières le plus soiivent sans matières. —

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 203

Le g octobre^ nouveaux symptômes d'étranglement interne comme la première fois. — Le 20 octobre^ anus béant, au-dessus du sphincter, masse dure, mobile, ovoïde, dont l'extrémité supérieure était réunie à la paroi intérieure du rectum, sur la ligne médiane, par un pédicule du volume du petit doigt, assez long et inséré k environ 4 centimètres de l'anus. Dilatation anale. On fait sortir la tumeur de Tanus, on lie le pédicule, on résèque. Le cours des matières se rétablit le troisième jour. — Le 5 novembre, le moignon du pédicule est ratatiné et tiré en haut. Le rectum forme comme une cavité fermée vers le haut, une sorte de voûte sans issue, ou du moins sans possibilité d'en trouver.

Il y a pourtant quelque part un pertuis pour laisser passer des g-laires et des matières fécales, qui depuis l'opération ne contiennent plus de sang, mais sont noirâtres bien que l'enfant ne prenne que le lait de sa mère. Vers le centre de la voûte, se trouve le moignon du pédicule, — Examen de M, Cornil. 11 s*agit d'une invagination d'une partie du gros intestin, probablement l'S iliaque faisant saillie dans le rectum.

130. Von Eiselsberg. — Obs. VI, — F., 4o ans. 11 y a 1 1 semaines coliques, trois semaines après, selles sanglantes, tenesme violent. Constipation de 1 1 jours avec pertes sanguinolentes et glaireuses. 11 y a i5 jours, apparition d'unetumeurdans le rectum. Léger météorisme. On sent une tumeur par le rectum. Grosseur d'un gland volunyneux. Le lavage de l'estomac ramène des matières d'odeur fécaloYde. — Opération, 19 janvier 1899. D*abord on essaie cT attirer l'invagination à l'anus, cela sans résultat. Laparotomie latérale en position déclive. Invagination de l'S iliaque. Dësinvagination aidée du refoulement par l'anus réussit. Tumeur de l'anse sigmoïde. Ganglions dans le mésocolon. Résection de i5ctm. de l'S iliaque. Suture axiale. Excision d'uù large coin de meso-sigmoïde . — Examen de la pièce. Tumeur grosse comme une pomme ulcérée, bourgeonnante en chou-fleur, pédiculée sur la paroi. Carcinome à cellules cylindriques.

131. Haasler. — Obs, VI, — H., 26 ans. Entré le 1 3 janvier 1900. ^- Le 25 décembre. Douleurs abdominales. Malade maigre, anémié. Gonflement sus ombilical. Tumeur montant et descendant avec les mouvements respiratoires. Pas de vomissements. Diarrhée, parfois mélangée de sang frais. Les douleurs continuent. Apaisement des douleurs après les selles sanglantes. — Le 10 février^ la tumeur est grosse comme le poing. — Opération, Le it\ février 1900. Adhérences épiploïques. Tumeur grosse comme une tête de fœtus. Invagination chronique du gros intestin. Résection de 3o ctm. du colon transverse. Polype (lipome). Adhérences séreuses considérables. Guérison. Revu en 1902, le malade se porte à merveille.

133. Ludloff. — Arch,/. klin. Chirurgie. LX, 1900, Obs. IX. — F. 7 mois, atteinte depuis trois mois d'un prolapsus qui s'est accru peu à peu et qui ne rentre plus que très difficilement. Pas de gparde-robes depuis qucl^ïues jours.

Elai ffê né rai misérable. — Prolapsus long de 10 centimètres : muqu{ use très hyperémiée, livide, bleuâtre, complètement nécrosée en un point; A pe niveau une sonde pénètre dans la lumière intestinale. Le doï^'-t s'enfonce entre le prolapsus et Tanus sans atteindre le point de réflexion. Un lavemcment amène une selle abondante. Mais 2 jours plus Uird, vomissements et sig-nes d'étrâng-lement. Résection le nv^ âepieml/re 1894. Technique de Mikulicz, Sutures à la soie. — Suites excellentes : g-arde-robe le i^"" octobre. L'enfant cuitte la clinique lo To octobre, très améliorée, se nourrissant bien et ayant desselles rég-ir Hères.

A I clm. tleTanus, bourrelet circulaire lég-èrement saillant. Tonicité sphinclérienne normale : pas de récidive du prolapsus.

133. Bishop (E.-S.). — Med. Chron. Manchester, 1900-1901, 3, S-, iv, i^5o 58. — H., 43 ans, vu en mars 1900. Teint jaune. Amaigri, se plaig-nant de ténesme perpétuel avec passag^e de mucus par le rectum 11 va 11 ou 12 mois, vomissements avec amertume dans la bouche, régurgitation de liquide verdàtre et amer. Nausées et vomissements durent une quinzaine. Durant tout ce temps il ne rend par ranu5ï que des matières fécales. Depuis près de 7 mois, il perçut, après avoir monté de lourdes pièces de coton, une douleur dans la région hypogaslriqueet une saillie de l'intestin au dehors. Un mois après prolapsus de l'intestin hors de l'anus. Après une selle, la douleur calmée, les intesliiis fonctionnent régulièrement sans évacuation de sang par Tanus. Depuis, le sang passe avec les selles, quelquefois 12 fois par jour avec uu ténesme considérable. La quantité de sang rendue et le nombre des garde-robes augmentent d'une façon persistante. Pas de vomissements. FVcfitum spacieux avec une masse longue et tubulaire descendant dîius sa cavité. Son centre présente une ouverture étroite dont les bords sont durs et quelque peu granuleux au toucher. En appuyant on ia franchit sans saigneinent. Le doigt passé sur le côté rencontre un obstacle à gauche, mais ne peut à droite sentir une limite supérieure, aussi haut qu'il puisse atteindre. — Le 27 mars 1900, colotomie inguinale i^aucho. Ouverture le 29 Les matières passent par l'anus artificiel, une .^t!u1e fuis par le rectum, avant l'ouverture, puis ensuite un peu de mucus qui va en diminuant. — Le 10 avril, i4 jours après, colotomie, laparotomie médiane sous-ombilicale. Trandelenburg. — On voit le rectum dau^ lequel la portion terminale de l'anse sigmoïdeest invaginée. Ou attire la masse entière au dehors. On fend l'anse invaginante

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 205

et on extirpe l'anse invag-i née avec la tumeur. La fin de Topération fut faite comme le conseille Maunsell. La section passait juste en bas de la réflexion du péritoine sur la paroi postérieure. Fermeture sans drainage. — Le 6 mai^ tout est terminé mais rien ne passe par Tanus. — Z juillet t fermeture de l'anus, selle le 8. Pas d*éventration, revu dix mois après.

134. Meyer. — Med. Record. 3 mai 1902, p. 716, vol. 61. — Enfant présentant des symptômes de sténose chronique de l'intestin. Tumeur dans la fosse iliaque droite. Opération : invag-ination du colon ascendant dans le colon transverse. Résection du colon : deux pouces au dessus de Tappendice, milieu du colon transverse. Anastomose bout à bout au bouton de Murphy. Guérison. Bouton passe le II® jour. Dans l'invagination sarcome à cellules rondes.

135. Barker. — The Lancet. 9 mai 1908, t. I, p. 1298. — F., 62 ans. Le 22 avril 1902. Quelques semaines avant débâcle de sang

•et de mucus sans obstruction intestinale, ni météorisme, ni douleur. On a senti une masse ulcérée dans le rectum. Barker ne sent rien, son doigt est cependant couvert de mucus teinté de sang. Il ne voit rien même avec un spéculum de Fergusson, il pense à un cancer annulaire causant une invagination qui s'était réduite. Lavement ramenant une énorme quantité de, fèces, on ne peut plus sentir la masse ulcérée mais d'autre part on sent une masse dans Thypogastre gauche. — Fin mai. Obstruction intestinale qui ne cède pas aux lavements. — Entrée le & Juin. On sent la tumeur près de Tanus, on peut en faire le tour avec le doigt, rintroduire dans sa lumière centrale. — 12 Juin. Laparo' tomie latérale sous-ombilicale^ essai de réduction de Cinvagination sans succès, fermeture. Dilatation anale : l'invagination ne s'abaisse pas. — Le 10 Juillet, Opération par la voie sacrée^ ablation du coccyx et d'un pouce du sacrum, section médiane des parties molles jusqu'à la paroi postérieure du rectum. A travers elle on sent la masse invaginée presque au niveau du coccyx. Sur elle, section de la paroi postérieure du rectum, on sent s'il n'y a pas d'intestin grêle entre le cylindre intérieure et le moyen lorsqu'on a attiré au dehors la tête de Pinvagination, pour plus de sûreté, on ouvre lecylindre moyen. Suture linéaire des deux séreuses, bien au-dessus de la tumeur et circulairement, puis section de l'intussusceptum à un quart de pouce de la ligne de suture. Suture des bords de la surface de section. Réduction dans l'anse invaginante. Fermeture de la paroi postérieure. — Le i4 août. La malade quitte l'hôpital. — Le i4 octobre. Revue en parfait état, continence parfaite.

135 bis, Tschudy. — Corresp. Blat.f, Schweitz Aerzte. Basel, 1906, LU, 812. — Depuis 2 ans diarrhée. Mars 1904, attaque violente

de diarrhée et ténesme. Melœna. — Juillet 1904, nouvelle attaque. Au toucher rectal tumeur cylindrique avec muqueuse normale, à son extrémité inférieure tumeur comme une noisette, dure, épaisse saignant facilement. Opération 25 juillet, i^ Kraske, coccyx et deux dernières sacrées enlevées. Ouverture du rectum, on attire au dehors i5 ctm. d'intestin. Ulcérations du boudin invaginé.

On sectionne comme Mikûlicz. Difficultés par suite de l'œdème. 2° Laparotomie. On fait une suture séreuse autour de la suture circulaire. On attire en haut le colon pour éviter la récidive. On fixe à la paroi abdominale et on faitlacolostomieetcolopexie. — Pièce^ i5 ctm. Adhérences entre cylindre moyen et interne. Ulcérations superficielles de l'invagpinatum. Tumeur ulcérée, carcinome cylindrique. Guérison. 10 jours après on ferme Tanus.

136. Mauclaire. — Congrès Gynécologie^ Obstétrique et Pédiatrie. Rouen, 1904 (compte rendu, p. 676). — F. 2 ans, entre le 29 juillet. 1902. Renseignements donnés par les parents assez vagues. Depuis 2 jours Tenfant a des vomissements, des selles glaireuses sanguinolentes ; ventre ballonné, état général altéré. Le soir vers 9 heures ventre assez ballonné régulièrement dans la fosse iliaque gauche, une masse oblongue ayant une direction oblique en bas et en dedans vers le pelvis. Laparotomie latérale gauche suivant le bord externe du droit. On tombe sur l'S iliaque dans laquelle s'invagine en effet le colon descen- 'dant. Désinvagination très facile. Le méso-colon ne présente qu'an peu de rougeur et quelques ecchymoses. Les parois de TS iliaque et du colon descendant sont souples. Il n'y a aucune tumeur polypeuse dans la cavité de l'intestin. Pas d'autres lésions semblables sur le reste de l'intestin. Suites régulières pendant lô jours. L'enfant était tout à fait rétabli et mangeait très bien lorsque le i5 août, il fut repris de quelques vomissements et de ballonnement d'abord léger du ventre. Il allait à la selle cependant facilement. Cet état persistant, le 18 ao£^/, laparotomie. Au milieu d'assez nombreuses adhérences péritonéales, invagination siégeant à la même place que lors de la première intervention. Sur le colon ascendant et sur cinq à six points de l'intestin grêle, invaginations partielles de l'intestin ici de2 à 3 ctm. , là de i à 2 ctm. et faciles à désinvaginer.L'invagioation,coIo-iliaqueestdifficileà réduire — l'anse invaginée ne peut facilement être attirée au dehors — au cours de la désinvagination, l'anse iliaque se perfore. Suture intestinale. L'enfant succombe à la péritonite, 24 heures après.