RÉSULTATS ÉLOIGNÉS DE L'INTERVENTION

FISTULES, RÉCIDIVES, ADHÉRENCES, ÉVENTRATION. OPÉRATIONS SECONDAIRES DANS LA LITHIASE BILIAIRE

1° Fistules. — Après le drainage de la vésicule ou du cholédoque, la bile s'écoule ordinairement par la plaie pendant un temps qui varie de quelques jours à quelques semaines. Dans un certain nombre de faits, cetécoulement persiste plus longtemps et surtout après la cholécystostomie, on peut le voir se prolonger pendant plus de trois ou quatre mois ; enfin, dans quelques cas plus rares, la fistule n’a aucune tendance à se fermer spontanément et sa persistance nécessite, le plus souvent, une opération secondaire.

Au début de la chirurgie biliaire, la persistance d’une fistule était un accident tellement fréquent que pas un chirurgien n’osait intervenir sans prévenir le malade de la possibilité de cette complication.

Actuellement, il s’agit d’un accident beaucoup plus rare et quine se produit plus guère que dans 4 à 5 pour 100 des cas. Kehr, sur les 350 opérés dont il a publié les résultats éloignés, en 1905, n’en signalait que 2 observations.

A la clinique de Czerny, le total des fistules a passé

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. FISTULES 179 de 9,1 pour 100, avant 1898, à 4,4 pour 100 (1903). Si l’on consulte les résultats obtenus par les autres chirurgiens, on voit que les chiffres donnés sont à peu près les mêmes. Il faut, d’ailleurs, reconnaître que cet accident se produit surtout chez des malades opérés en pleine poussée aiguë. Dans tous les autres cas, l’exploration complète des voies biliaires qui précède toute intervention pour lithiase ; les meilleurs procédés de fixation de la vésicule à la paroi ; la plus large part, enfin, attribuée à la cholécystectomie dans le traitement de la lithiase vésiculaire, expliquent bien sa plus grande rareté.

Au point de vue clinique, il faut distinguer deux variétés de fistules post-opératoires : les fistules muqueuses ou muco-purulentes et les fistules biliaires. Les premières indiquent un obstacle au niveau du cystique, mais les secondes n'impliquent pas toujours une oblitération des voies biliaires principales. Comment faut-il les expliquer ?

Les /istules muqueuses peuvent être dues simplement à l’inflammation chronique et à l’épaississement des parois vésiculaires. Mais le plus souvent, elles dépendent d’une obstruction du canal cystique. Celle-ci relève, suivant les cas, soit de la persistance d’un caleul, soit d’un rétrécissement inflammatoire ou néoplasique de ses parois, soit enfin de la compression ou de la coudure de son trajet par des adhérences péritonéales. Au point de vue thérapeutique, elles comportent des indications bien différentes suivant les circonstances. Lorsque l'écoulement auquel elles donnent naissance est peu abondant et ne détermine

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aucun accident spécial, on, peut attendre très longtemps leur fermeture spontanée. On a, en effet, signalé des cas où après huit, dix mois, quelquefois même un an, la fistule avait enfin réussi à s’oblitérer. Mais lorsque, par leur sécrétion abondante, les fistules muqueuses sont une infirmité pour le malade qui en est atteint, il ne faut pas prolonger aussi longtemps l’expectation. Si l’on a des raisons de penser à la persistance d’un calcul, on pourra se contenter de dilater le trajet avec unetige delaminaireet tenter ensuitel’extraction de ce calcul. Dans la majorité des cas, c’est à la cholécystectomie qu'il faut recourir.

Les fistules biliaires peuvent se produire dans deux circonstances différentes. Elle succèdent quelquefois à un drainage direct de l’hépatique ou du cholédoque, indiquant alors un obstacle sur les voies biliaires principales : rétrécissement, tumeur, calcul, pancréatite, etc. D'autre fois, c’est par la vésicule que se fait l'écoulement de bile à l'extérieur : la fistule, dans ce cas, peut évidemment reconnaître la même origine que précédemment, mais elle peut aussi être due, simplement, à la constitution d’un canal cutanéo-muqueux qui ne peut se cicatriser.

En présence d’une fistule biliaire, il y a donc une grande importance pratique à savoir si le cholédoque est libre et, pour cela, on peut avoir recours à la manœuvre suivante, qui a été utilisée par Kehr. On obture la fistule par un fosset en bois stérilisé, qu’on fixe à la paroi avec du collodion. Le malade reste couché et on lui fait une injection de morphine. Lorsqu'il y a obstruction du cholédoque, la bile