CHAPITRE PREMIER

Les tumeurs malignes de la vésicule ont semblé Jusqu'ici défier les efforts de la chirurgie la plus hardie, et elles constituent un des chapitres les plus sombres de la thérapeutique chirurgicale.

Il ne faut donc pas s'étonner que, brisés par les insuccès, quelques chirurgiens aient renoncé à l'opération de ces néoplasies vésiculaires et qu’ils préfèrent les traiter par la morphine à haute dose, ou que d’autres, pour éviter d'intervenir dans de pareilles conditons, aient pu dire que le meilleur traitement du cancer de la vésicule consiste à enlever les vésicules non cancéreuses. Mais ces deux méthodes, qu'il s'agisse de l’abstention systématique ou de l’ablation préventive de toute vésicule lithiasique, sont également exagérées. Je vais essayer de le montrer en précisant les conditions anatomo-pathologiques dans lesquelles se présente le cancer de la vésicule et en indiquant les résultats obtenus jusqu'ici dans son traitement chirurgical. Je dirai enfin quelques mots sur les raisons qui expliquent, à mon avis, le peu de résultats obtenus à ce jour et sur le procédé, qui me parait le plus apte à donner des suites éloignées plus durables.

Étiologie. — Nous avons déjà dit que cancer et lithiase coexistaient fréquemment au niveau de la vésicule biliaire. Il suffit, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'œil sur les statistiques recueillies par divers auteurs.

Voici, d’ailleurs, les chiffres qui ont été signalés :

Courvoisier : Sur 103 cas de cancers, calculs dans 90 cas.

Zenker : — A8 — — 40 — Heddæus : — 24 ==: > D — Fleig : — 107 — — 100 — Schubert : — :7 — — 16 — Zanowsky : — 41 —— = 40. —=

Goldammer, à la clinique de Kümmel, trouve que la proportion de cancers secondaires à la lithiase est de 61,5 pour 100, tandis que pour Brat elle serait de 99 pour 100.

Dans une statistique récente, qui porte sur 2.180 autopsies faites à l’Institut pathologique de Londres, Stade a trouvé 33 fois des calculs de la vésicule, soit 1,9 pour 100. Sur ces 33 cas, 16 avaient donné lieu à des symptômes pendant la vie: les 17 autres éfaient restés latents. Mais, fait plus intéressant, dans 10/33 de ces faits, le microscope montra qu'il s'agissait de cancer : sur Ces 10 Cas, g concernaient des lthiases anciennes avec symplômes pendant la vie.

On a soutenu à ce propos, que les calculs pourraient bien être secondairesau néoplasme et résulter de l’obstacle à l'écoulement de labile, qui en est la conséquence. Mais, pour Berthold, qui s’est récemment occupé de cette question, dans les cancers primitifs de la vésicule, on rencontre des calculs dans 95 pour 100 des cas,

CANCER DE LA VÉSICULÉ 321 tandis que pour les cancers secondaires, ce rapport tombe à 15 pour 100 environ. Or, si les calculs étaient secondaires à la lithiase, ils devraient se trouver en égale proportion dans les deux cas.

On voit donc que la lithiase vésiculaire prédispose certainement au cancer, et qu'elle appelle la localisation du néoplasme en ce point. Les chiffres que nous venons de rappeler le prouvent suffisamment et ils donnent une certaine valeur aux arguments que nous avons fait valoir plus haut en faveur de la cholécystectomie dans la cholécystite calculeuse.

Considérations anatomo-cliniques. — Au point de vue anatomique, il y aurait beaucoup à dire sur le cancer de la vésicule. Contrairement aux auteurs quise sont occupés jusqu'ici de cette lésion, il semble bien, en effet, qu'il ne faille pas considérer le néoplasme de cet organe comme un tout homogène, Si l’envahissement du foie et des organes voisins est généralement signalé, on voit que les métastases ganglionnaires sont habituellement passées sous silence. De même, on n’a tenuaucun compte jusqu'ici du siège de la tumeur, alors que, pour Kehr, il y aurait, entre le cancer du fond de l'organe et celui du col, les mêmes différences qu’au niveau de l'utérus ; le premier resterait beaucoup plus longtemps localisé et aurait une évolution beaucoup plus lente, tandis que le second aurait d'emblée des allures beaucoup plus malignes. C’est pour ces différents motifs, je crois, que la thérapeutique chirurgicale a encore eu aussi peu de succès dans le traiternent du cancer de la vésicule. Pour être vraiment efficace, en effet, l’abla-

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tion d'un néoplasme vésiculaire ne doit pas se borner à une extirpation plus ou moins complète de l'organe dégénéré, mais, comme pour les tumeurs de l'estomac ou des autres vicères, elle doit également poursuivre le mal jusque dans ses étapes ganglionnaires ; et c'est pour n’avoir pas tenu compte de ces métastases qu'elle me paraît n'avoir pas donné davantage de résullats éloignés.

Je ne saurais m'attarder ici sur l'étude clinique des tumeurs vésiculaires. Depuis Lancereaux, 1l est classique de décrire une forme hépatique et une forme biliaire de l'affection ; mais à côté de ces faits, 1l en reste un certain nombre d’autres, dans lesquels le cancer suppuré, se traduit par tous les signes d’une empyème. Kôürte, le premier, les a mis en évidence et j’en ai retrouvé un très grandnombre de cas dans les nombreuses statistiques, que j'ai étudiées. Je crois d’ailleurs, que, contrairement à tout ce qui a été dit Jusqu'ici, 1l n’est pasrare d'observer des poussées de cholécystite au cours des néoplasies vésiculaires et 1l est absolument faux de faire de l'élévation de température, un signe particulier aux affections non cancéreuses. La clinique montre qu'il existe un très grand nombre d'observations, dans lesquelles il existe des poussées fébriles ; d’ailleurs, on ne comprend pas pourquoi il n’en serait pas ainsi. Que la stase biliaire, en effet, soit d’origine cancéreuse ou lithiasique, peu importe ; toutes les fois qu'il y a un obstacle à l'écoulement de la bile, cet état favorise l’infection, d'où l'élévation de la température. De même, je ne crois pas, qu'il faille toujours expliquer l'ictère par des. compressions ganglhionnaires ou métastatiques

CANCER DE LA VÉSICULE 328 au niveau du cholédoque. Dans les nombreux faits que J'ai recueillis, j'ai nettement l'impression que l’ictère du début est fonction d'infection et non de généralisation. Aussi, jene partage pas du tout l’avis de Mayo Robson, qui fait de ce symptôme une contre-indication formelle de l'intervention, et j'estime, qu’on ne peut ainsi facilement refuser au malade le bénéfice d'une intervention, qui sera tout au moins palliative.

Telles sont brièvement exposées les quelques considérations anatomo-cliniques, qu’il m'a paru intéressant d'ajouter aux idées classiques; j'aurai l’occasion de revenir sur plusieurs d’entre elles au cours de mon étude thérapeutique. Pour les autres, c’est à l'avenir qu’il appartient d'en donner une confirmation plus ou moins étendue.

Traitement chirurgical. — Dans les statistiques que nous avons réunies à la fin de ce travail, nous avons trouvé 54 cas de cancer de la vésicule traités par la cholécystectomie simple ou par la résection simultanée de la vésicule, d’une portion du foie, du pylore du côlon ou du duodénum. A ces faits, nous en avons ajouté quatre autres que je dois à l’obligeance de mon maître, le professeur Aug. Pollosson, et de MM. Tixier, Patel et Albertin. Je vais donner d’abord ces quatre observations ; puis je résumerai dans un tableau les autres faits dont je dispose.

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Oss.1. (Malade présentée par M. le Professeur agrégé Patel, à la Société de Chirurgie de Lyon). — Troubles digestifs antérieurs peu marqués, datant d'un an. Accès d'occlusion intestinale. Cholécystectomie. Cancer de la vésicule biliaire avec adhérence au côlon. Survie de deux ans et demi.

Me B..., âgée de soixante-huit ans, entre le 23 avril 1905, salle Sainte-Catherine (hôpital de la Croix-Rousse), dans le service de M. Bérard, suppléé par M. Patel : elle est envoyée pour des symptômes d'occlusion intestinale, qui allaient en s’accentuant depuis deux jours et demi.

Rien dans les antécédents.

Elle se plaint de ne plus aller aussi bien depuis près d'un an; elle souffre dans le ventre, vomit quelquefois ; l'appétit est toutefois conservé ; un peu de constipation.

Depuis deux jours et demi tous ces symptômes se sont aggravés: douleurs très violentes dans l'abdomen; vomissements fréquents et abondants Elle est envoyée à l'hôpital dès le matin du troisième jour par son médecin traitant, le Dr Truffet.

A son arrivée, on se trouve en présence d’une femme très amaigrie, les traits tirés, les yeux un peu excavés, avec un léger hoquet et des envies fréquentes de vomir ; il n'y a pas de dyspnée ; les réponses sont faciles à obtenir et précises.

L'abdomen est moyennement météorisé ; moins que la veille, dit la malade ; on voit se dessiner des anses grêles sous la paroi; la respiration est facile, franchement abdominale. Il existe une hernie crurale droite, qui a, paraît-il, augmenté de volume depuis deux jours et sur laquelle des compresses d'éther ont été placées. Au moment de l'examen, la hernie est facilement réductible, non douloureuse ; elle ne saurait être mise en cause.

La palpation de l'abdomen, que l'on peut assez aisément pratiquer, imdique immédiatement une résistance dans l’hypocondre droit; à ce niveau on arrive à délimiter vaguement une tuméfaction qui semble tenir au foie, dont elle suit tous les mouvements ; la malade accuse une certaine douleur. Elle n’a jamais prêté grande attention à ce côté de l'abdomen et elle ne peut

renseigner sur le début de cette tumeur. Le reste de l'abdomen est souple, Le pouls est peu rapide à 80, mais plein, tendu, Il n'ya pas de température, Comme l'obstruction n'est pas complète et que les signes généraux ne menacent pas, on se contente de placer de la glace sur l'abdomen, de donner des lavements huileux et de faire des injections de sérum artificiel.

Le lendemain, les vomissements n'ont pas cessé: ils sont nettement bilieux ; il y a eu des gaz, mais pas de matières. Le pouls est moins fort, pas plus rapide. L'examen permet de se rendre mieux compte des caractères de la tuméfaction ; elle siége en dehors du bord externe du grand droit, à droite ; elle se continue avec le foie ; elle est mobile avec lui ; elle est mate complètement. Elle paraît dure, tendue, régulière. L’estomac n'est pas dilaté; le cæcum est volumineux et clapote. On songe à un obstacle placé sur le côlon transverse et dû soit à une tumeur de l'intestin lui-même, soit plutôt à une tumeur de foie.

Une intervention est décidée pour le-lendemain.

Intervention le 25 août 1905 (pratiquée avec l’aide de MM. Coste et Savy, internes du service).

Laparotomie sur le bord externe du grand droit; après incision du péritoine, on voit apparaître immédiatement un bloc volumineux formé par le bord inférieur du foie et le fond de la vésicule distendue. Le côlon transverse est repéré facilement, il adhère à la face inférieure de la vésicule et se soude à ce niveau; il est dilaté au delà, rétréci plus bas. Prudemment, deux brides cicatricielles sont sectionnées, le décollement de l'intestin peut s'effectuer ; ainsi libéré, on se rend compte qu'il est souple, sans aucun point suspect et que son calibre est tout à fait normal: aussi, il est refoulé dans l'abdomen et recouvert d'une compresse.

Il apparaît avec évidence qu'il faut incriminer la vésicule biliaire ; celle-ci a doublé de volume ; elle est dure; ses parois sont très épaisses. Il n’y a cependant aucun point suspect, au voisinage, sur le foie ou le péritoine; pas d'adhérences anciennes ou récentes, pas de taches blanches; on essaie une opération

radicale,

326 LITHIASE ET CANCER

Le péritoine est incisé sur le bord inférieur du foie, sur une longueur correspondant au bord de la vésicule; le décollement sous-hépatique peut s'effectuer sans hémorragie jusqu'au cystique. Puis les feuillets péritonéaux sont incisés de chaque côté des bords de la vésicule; celle-ci se trouve ainsi pédiculisée ; une ligature est placée sur le cystique aussi près que possible du cholédoque.

La région opératoire est entièrement vérifiée; pas de point suspect; pas de ganglion perçu au hile du foie ; le cholédoque est entièrement libre. Le pylore est normal. Une mèche est laissée à la partie supérieure de la plaie.

Suiles opératoires. — Shock profond le jour de l'opération ; le lendemain, état bien meilleur: à aucun moment menaces de péritonite.

La mèche est enlevée le deuxième jour et, dès le quatrième jour, la bile s'écoule abondamment dans le pansement.

Trois mois après l'opération (décembre 1905), la plaie était entièrement fermée (la fistule n'avait guère duré que dix jours après sa sortie). La malade avait fait des repas fréquents qui accélérèrent la fermeture de la fistule. Les troubles digestifs avaient complètement cessé ; par contre les jambes étaient enflées, mais la malade avait repris son travail comme auparavant,

Examen de la pièce. — La vésicule enlevée présente les dimensions d’une poire volumineuse ; elle est fluctuante. A l'incision, il s'écoule un liquide grisâtre, sanieux, mêlé à des particules solides ; quatre petits calculs sont libres dans la vésicule ; un autre est placé plus profondément vers le cystique. Le cystique est perméable à la sonde cannelée. Les parois de la vésicule ont plus d’r centimètre d'épaisseur en certains points; vers le fond, elles sont moins épaisses. Elles sont tapissées à l'intérieur de végétations molles, irrégulières, friables, visqueuses, rappelant certaines productions rencontrées à l'intérieur des kystes de l'ovaire.

L'examen histologique, dû à l'obligeance de M. Paviot, a montré l'existence d’un cancer, avec des zones de tissu myxoïde, du côté de la surface interne,

Suites opéraloires. — La malade, opérée le 25 août 1905, est allée tout à fait bien jusqu'au mois de mars 1908, À ce moment, signes de récidive locale. Ascite. Mort en avril 1908, soit deux ans et demi après l'opération.

Ors. IT. (Albertin et Maire, Soc. de Chir. de Lyon, 15 janvier 1908). — Néoplasme de la vésicule biliaire avec localisations secondaires au côlon transverse et au foie. Cholécystectomie, excision de la portion néoplasiée du côlon avec suture terminoterminale des deux bouts, résection partielle du foie, Guérison.

M"* S..., cinquante-deux ans, entre dans le service de M. le D' Albertin, pour une tumeur de l'hypocondre droit.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires ou personnels. Pas de coliques hépatiques, ni aucun phénomène pouvant faire soupçonner une lésion biliaire.

L'affection dont nous nous occupons aurait débuté il y a quatre ans. La malade attire l'attention sur une sensation de grande faiblesse avec des vertiges, des douleurs de tête persistantes, en un mot quelques troubles nerveux assez peu précis. Si nous interrogeons la malade au point de vue du système digestif, nous apprenons que presque jusqu'à l'époque actuelle l'appétit est resté normal, qu'il n'y a pas eu de troubles gastriques ; cependant la langue était continuellement, surtout les derniers temps, blanchâtre et saburrale. Les selles étaient assez régulièrement quotidiennes ; mais de temps à autre survenaient des périodes de diarrhée avec des matières roussâtres et d’odeur très fétide. A une certaine époque, la malade devint, dit-elle, un peu jaune ; toutefois il ne s'agissait pas vraiment d'ictère. Pas de troubles urinaires.

Il y a trois ans, douleurs dans la région hépatique, ressemblant d'abord à un point de côté léger, vague, transitoire. Puis peu à peu elles sont devenues plus violentes, paroxystiques, rappelant assez les crises de coliques hépatiques. Depuis six mois les phénomènes douloureux se sont accentués sensation de pesanteur pénibles dans l'hypocondre droit avec violentes crises

au moment du repas ou peu après.

328 LITHIASE ET CANCER

Au mois de novembre dernier seulement, une tumeur est apparue dans la région abdominale droite; jusqu'ici aucun symptôme physique.

A l'entrée, femme au facies coloré, nullement cachectique. A l'examen, la paroi abdominale antérieure est soulevée par une tumeur située à droite de la ligne médiane, plutôt vers la fosse iliaque que dans l'hypocondre. Elle est dure, lisse, du volume du poing. Elle semble superficielle et d’une mobilité telle qu'on peut la faire remonter presque sous le foie, Elle est submate à la percussion et cette submatité se constate même audessus d'elle jusqu'au foie.

Rien au toucher.

La séparation des urines ne relève rien de spécial.

A l’analyse, diminution de l'urée et grosse quantité d’albumine.

Intervention (M. Albertin), le13 décembre 1907.— Laparotomie latérale; à l'ouverture du péritoine, on aperçoit une grosse tumeur blanchâtre, mobile et dure que l’on explore,

On reconnaît alors qu'elle est retenue au corps du foie par une large bande de tissu hépatique. En la faisant basculer on met à jour sa face profonde et on trouve un néoplasme de la vésicule biliaire avec localisation secondaire au bord antérieur du foie et au côlon transverse, dont la partie dégénérée est soudée intimement au bloc vésiculo-hépatique. Pas de généralisation kystique à distance.

Tout d’abord on place une pince longuette sur le côlon à chaque pôle de la tumeur et on le sectionne, afin d’exclure sa portion adhérente. On soulève ensuite la tumeur et on libère ses adhérences profondes, surtout au duodénum que l'on décolle assez aisément, Après avoir sectionné les canaux biliaires qui retiennent aussi la tumeur, on sectionne le bloc hépatique au thermocautère chauffé au rouge sombre, en allant de la profondeur à la surface, la tumeur étant basculée.

Cette section se produit presque sans hémorragie. La masse néoplasiée enlevée, on tamponne la tranche hépatique avec des mèches de gaze et on lie les quelques vaisseaux pincés.

On se met ensuite en devoir de faire une suture termino-terminale des deux bouts du côlon sectionné au début, On la fait à deux étages, muqueuse et péritoine et à points rapprochés. On l'enfouit profondément pour l'éloigner de la région hépatique et on enlève les mèches placées sur le foie. Alors une hémorragie assez abondante se produit, qui continue après des tentatives de pincement, mais s'arrête vite par un tamponnement serré avec trois mèches imbibées d'eau oxygénée et laissées en place.

On ferme la plaie abdominale par trois plans de suture, sauf en haut, où on laisse dépasser les mèches.

Les suites opératoires furent très simples. La température de la malade monta régulièrement jusqu'à 39°5 le second jour où on enleva une des trois mèches sans hémorragie. A partir de ce jour, la température baissa. Les deux dernières mêches ont été extraites le quatrième jour et la courbe thermique s'est maintenue autour de 37 degrés. Les premiers jours, il s’écoula un liquide séro-fibrineux par la fistule qu'on drainait au moyen d'une petite mèche de gaze. Vers le cinquième ou sixième jour, le pansement, qu'on renouvelait tous les deux jours, fut taché en jaune assez fortement par la bile. Cet écoulement lui-même s'est tari et, le 1°" janvier 1908, on pansait à plat.

Actuellement, la plaie de laparotomie est parfaitement cica trisée par première intention et il ne persiste qu'une petite fistulette par où s'écoule encore quelques gouttes de liquide.

La malade a succombhé trois mois après avec des signes de

récidive.

Oss. IT (recueillie dans le service de M. le Professeur Aug. Pollosson par M. A. Chalier, interne du service.) — Cancer de la vésicule. Cholécystectomie par morcellement, Fistule gastrique secondaire, Mort au bout de deux mois et demi

Il s’agit d’une femme de cinquante-quatre ans qui ressentit un point de côté abdominal au mois d'août 1907.

Elle remarqua, à ce moment, dans la fosse iliaque droite et la région ombilicale l'existence d’une tumeur qui, depuis le mois de novembre, aurait doublé de volume. Au repos, la malade

330 LITHIASE ET CANCER

n'éprouve que quelques lancées, mais elle ne souffre pas. Jamais de vomissements; constipation. L'appétit est un peu diminué, amaigrissement léger.

Dans ses antécédents, on relève des crises hépatiques il y a quatre ans. Deux ans après, elle aurait eu une nouvelle crise avec expulsion d’un calcul dans les selles. -

Actuellement, on sent à la palpation une masse dure régulière, occupant l’hypocondre et le flanc droit et qui fait corps avec la paroi abdominale. Il est très difficile de savoir quel est son point de départ; seule, l'existence de coliques hépatiques antérieures fait penser à un néoplasme de la vésicule.

Intervention le 21 décembre 1907 (M. le professeur A. Pollosson). Incision sur le bord externe du droit. Dès que la peau est incisée, on voit qu’il existe une infiltration de toute la paroi par de la sérosité et du sang. Le péritoine est très épaissi et la simple ponction laisse échapper de sa cavité une assez grande quantité d’un liquide séro-purulent renfermant de nombreux grumeaux. Dans la cavité ainsi ouverte et nettement sous-hépatique, on trouve quatre petits calculs biliaires: de vésicule, il n'en reste pas trace; on trouve seulement des blocs de substance blanchâtre, scléreux ou caséeux suivant les points.

Ces masses se laissent enlever assez facilement; elles paraissent représenter la vésicule, car lorsqu'elles sont enlevées il existe une vaste cavité cloisonnée qui s'étend de la face intérieure du foie à l'intestin. Tamponnement à la gaze et suture partielle de la paroi.

Les suites furent d’abord normales, mais cinq semaines après on voit que par la plaie il s'écoule un liquide ayant nettement les caractères du liquide gastrique et la malade se cachectise de plus en plus.

Au bout de quelques jours, la malade fut emmenée par son mari. Elle est morte quelques semaines après chez elle, ayant survécu environ deux mois et demi à son opération.

Oss. IV. (due à l'obligeance de M. le Dr Tixier). — Cancer du col de la vésicule ; gastro-enléro-anastomose. Cholécystostomie. Cholécystectomie secondaire. Guérison.

Il s'agit d'une femme de cinquante ans qui vient à l'Hôtel- Dieu pour une tumeur abdominale. Depuis l'âge de dix-huit ans, elle souffre de l'estomac. Il y a quinze ans, elle eut des signes d'ulcère très nets avec hématémèses et melœna; elle fut mise au régime lacté un an ; pendant deux ou trois ans elle fut ensuite bien améliorée, puis les douleurs en broche sont revenues.

Il y a un an, les douleurs s'accentuèrent; en outre, la malade constata l'apparition, à droite de l'ombilic, d'une petite tumeur qui a depuis constamment augmenté de volume. Depuis cette époque, elle a maigri de 13 kilogrammes.

A l'entrée, l'état général est cependant assez satisfaisant; pas d’ictère ni de cachexie. A la palpation de l'abdomen, on constate à la fois dans la fosse iliaque et l'hypocondre droits une tumeur ayant des contours précis et qui paraît bien être d'origine vésiculaire. L'estomac est dilaté ; les urines ne renferment pas d'albumine.

Le diagnostic clinique était : ancien ulcère de l'estomac. Néoplasme en évolution. Hydropisie de la vésicule et péricholécystite.

Laparotomie médiane le 7 mars 1908. Après ouverture du péritoine, on trouve l’estomac très dilaté, ainsi que le duodénum, mais pas de néoplasme. Gastro-entéro-anastomose postérieure. :

On se porte ensuite du côté de la vésicule, qui a le volume d’une grosse aubergine; au niveau du col se trouve une aûhérence épiploïque qui va d'autre part sur le pylore. On tente une ectomie sous-séreuse, mais le péritoine se déchire. On ponctionne alors la vésicule : il s'écoule 200 grammes de liquide puriforme, puis on résèque la moilié de la vésicule entre deux pinces et on termine par une cholécystostomie. La vésicule renferme de nombreux calculs à facettes; son fond est épaissi, mais vers le col il

332 LITHIASE ET CANCER

existe des bourgeons épithéliomateux encéphaloïdes. Aussi, on décide une ablation secondaire de la vésicule.

Celle-ci est faite le 1°" avril 1908. Il persiste une large plaie qu'on circonscrit par une incision et qu'on ferme par une fermeture en bourse suivant le procédé d'Aug. Pollosson.

Ensuite, on fait une incision médiane ävec un débridement transversal. Section du cystique qu’on ligature et qu'on enfouit. Fermeture de la paroi. Un draim au contact du cystique.

Sur la pièce enlevée, on voit qu’il s'agit bien d’un néoplasme du col de la vésicule, qui a d’ailleurs été confirmé par l’examen histologique de M. Paviot.

Il s'écoule une assez notable quantité de bile par le drain.

Guérison. Sort guérie au début de mai (cas récent),