ESS

ei

Dans un cas, avant d'arriver à la cholédocotomie, on avait fait quatre tentatives de fermeture d’une fistule persistante, Chez une autre malade, avant de faire une cholédocotomie avec cholécystectomie, on avait d’abord incisé un abcès, puis établi une fistule biliaire.

Au point de vue technique, Garré a presque toujours fait la cholédocotomie sus-duodénale. Dans un seul cas, il aborda le canal par la voie transpancréatique. De même, il n'eut recours qu'une fois au décollement duodénal, mais jamais à la duodénotomie exploratrice.

Au début, il faisait toujours la suture du cholédoque, puis après avoir drainé la zone du canal suturé il faisait une cholécystostomie pour favoriser la réunion du cholédoque. Mais

398 STATISTIQUE DE GARRÉ

récemment il a fait le drainage de l'hépatique dans quelques faits; il reste loutefois partisan de la suture dans un grand nombre de cas, quitte à mettre une mèche s'il n'est pas sûr de l’étanchéité de la suture.

Il faut examiner séparément les résultats de ces deux séries. Malheureusement, le second ne comprend que quatre observations.

Dans les 33 cas suturés, il n'y a eu que 3 morts(soit une mortalité de g pour 100 environ), La mort survint au dix-huitième jour chez une femme de trente-neuf ans, à laquelle on n'avait fait qu'une cholédocotomie; elle fut le résultat d’une angiocholite suppurée. Dans le second cas, il s'agissait d’une malade de soixante-trois ans chez qui l’on avait pratiqué une cholédocotomie avec cholécystectomie. Mort le lendemain de collapsus. Dans le troisième, mort par hémorragie (ulcération de l’art. cystique après une simple cholédocotomie.

Deux fois la bile suinta à travers la suture; mais les tampons suffirent à la protection de la cavité péritonéale. Chez une malade, au septième jour, il y eut une hémorragie dont on ne put découvrir l’origine. il se forma un vaste hématome descendant jusqu'à la région inguinale. Guérison après ponction et incision. Enfin, chez 7 malades il y eut des complications broncho-pulmonaires (5 bronchites, 1 bronchopneumonie, 1 pleurésie avec pneumonie). Guérison dans tous les cas.

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. — Quatre malades n’ont pas donné de leurs nouvelles; une enfin est opérée seulement depuis quelques semaines.

Sur les 25 malades qui restent, 16 sont guéris complètement; 9 ont eu des accidents consécutifs et, chez ceux-ci, nous relevons les particularités suivantes : trois malades ont été laparotomisés une seconde fois : cette nouvelle intervention était imposée deux fois pour accidents liés à l'existence de calculs du cholédoque et une fois pour des phénomènes de cholécystite. Dans les deux premiers de ces cas, on avait fait une cholédocotomie idéale et une cholécystostomie; dans la seconde opéralion, on pratiqua l'ectomie et le drainage de la vésicule. Le troisième cas se rapporte à une femme de cinquante et un ans à laquelle on n'avait fait qu'une résection partielle de la

STATISTIQUE DE GARRÉ 399

vésicule. Kôürte fut amené à lui faire, six ans plus tard, une cholécystostomie; il n'y avait, d’ailleurs, aucun calcul ni dans la vésicule, ni dans le cholédoque.

Dans trois autres cas (cholédocotomie simple, hépaticotomie avec cholécystectomie, cholédocotomie transpancréatique), on peut également se poser la question d’une récidive.

Chez trois autres malades, il y a des troubles légers moins nets. k

Dans tous les cas, d’ailleurs, où il y eut véritablement une récidive, il s'agissait de calculs multiples ou bien de pierres fragmentées en plusieurs morceaux. Ce sont évidemment des cas où il vaut mieux faire le drainage. De même, les grosses concrétions qu'on trouve dans le cholédoque indiquent des altérations qui s'étendent loin dans les voies biliaires, voire même de la lithiase intra-hépatique. 11 faut donc encore dans ce cas faire le drainage de l’hépatique. Il est bien entendu enfin que, s’il y a de l'angiocholite, le drainage est indispensable,

Dans ces dernières années, Garré a fait 4 fois le drainage de l’hépatique en le combinant deux fois avec la cholécystectomie; il y eut un cas de mort par hémorragie en nappe de la plaie; une seule fois des calculs s’échappèrent secondairement par le le drain.

Chez une malade enfin qui avait des calculs du cholédoque et où il y avait en outre un obstacle paraissait siéger au niveau de la papille, on fit une hépalico-duodénostomie. Mort par péritonite au bout de trois semaines.

Disons en terminant que pour toutes ces interventions, tant sur les voies principales que sur les voies accessoires, on ne relève que 6 fois des signes d’éventration. Celle-ci s'est produite d’ailleurs :

2 fois à la suite de l’incision simple d'abcès;

1 fois après une cholécystectomie idéale (suppuration de la paroi);

3 fois après une cholécystostomie.

Garré fait le plus souvent l'incision de Riedel.

Il n'y avait que rarement des lésions d'autres organes nécessitant une autre intervention. Pour l'estomac, 2 fois on s'est

contenté de libérer des adhérences et 1 fois on a fait une gastroentéro-anastomose, Du côté de l'appareil rénal, il y avait 7 fois un rein flottant, mais on ne fit que 1 fois la néphropexie et, dans un autre cas, on extirpa un kyste sur un rein en ectopie.

3° Cancer des voies biliaires, — Dans le cancer des voies biliaires, la mortalité plus élevée atteint 47 pour 100. Sur 16 cas, Garré a eu 7 morts :

1 par cachexie après une laparotomie exploratrice,

1 par bronchopneumonie (incision d’abcès).

1 par collapsus cardiaque (cholécystostomie).

2 par hémorragie (1 laparotomie exploratrice et 1 drainage de l'hépatique).

2 par péritonite (cholécystentérostomie).

Clinique de A. Mc. Williams. — Critical Analysis of 186 operations upon the livér and Gall passages, and the after results (New-York Medical Journal, n° des 2, 9 et 16 juin 1906).

La statistique de Williams, qui comprend les cas de chirurgie hépatique et biliaire qui se sont présentés à Presbyterian Hospital, à New-York, de 1890 au 1° janvier 1905, peut être divisée de la façon suivante :

Opérations pour calculs biliatges Rte. DAUTDT cholécystite sans calculs. 2 2. 0 UrZ

— rupture traumatique de la vésicule . . I

— tumeurs malignes de la vésicule . . . 2

FR

Les autres faits se rattachent à la chirurgie hépatique. Nous ne nous occuperons que des opérations de la première et de la dernière catégorie.

1° Opérations pour calculs biliaires. — 111 opérations ont donné 13 morts, soit une mortalité de 12 pour 100. Il s’agissait :

99 fois d'opérations primitives (11 morts).

12 fois d'opérations secondaires (2 morts).

Dans les premières, la mortalité fut de 11 pour 100 et dans les secondes de 16,5 pour 100.

STATISTIQUE DE WILLIAMS AO Toutes les interventions n’ont évidemment pas eu des suites

aussi dangereuses et si on réunit ensemble les différentes opérations pratiquées, on arrive au groupement suivant :

1° Opérations conservatrices (cholécystostomies, cholécystostomies idéales, cysticotomies).

59 cas, 4 morts — 7,2 pour 100.

2° Cholécystectomies seules, sans autre intervention. 26 cas, 2 morts — 7,6 pour 100, 3e Cholédocotomies seules.

Sans drainage : 6 cas, 2 morts — 33,3 pour 100. Avec drainage : 8 cas, 3 morts — 37,5 — 4e Cholédocotomies combinées à d'autres opérations sur les voies hiliaires.

Sans drainage : 4 cas, 1 mort — 25 pour 100, Avec drainage : 5 cas, 1 mort — 20 —

Cinq fois on put extraire des calculs du cholédoque par la vésicule ou le cystique, Une fois, on fit une cholédocotomie pour s'assurer qu'il n'y avait pas de calculs, la lithiase vésiculaire ne paraissant pas à elle seule justifier tous les symptômes.

Ictère.— Son existence ou son absence sont notés dans 97 observations. Dans 7o cas de lithiase vésiculaire ou cystique, il y en avait 33 et 37 avec et sans ictère. Sur 27 observations de calculs du cholédoque, il n’y en a que 2 où ce symptôme faisait défaut, soit 8 pour 100, Trois de ces ictériques sont morts d’hémorragies peu après l'opération.

Siège des calculs.— La mortalité dépend en grande partie du point des voies biliaires où se trouvent les calculs. Dans la lithiase des voies accessoires seules, elle n'est que de 6,5 pourroo, tandis que dans celle des voies principales elle s'élève à 29,6 pour 100.

Influence du drainage sur la mortalité. — 11 est facile de se rendre compte des bons résultats du drainage. En recueillant les cas de calculs du cholédoque drainés et non drainés, on arrive aux chiffres suivants qui ont une certaine éloquence.

Calculs du cholédoque :

Drainés . . 16 cas, 3 morts — 18,75 pour 100. Non drainés, ‘11 cas, 5 morts — 45 —

Ge Cu À 26

Complications post-opéraloires. — Six malades ont eu des complications d'ordres divers; mais tous ont guéri. On a noté:

1 cas de pneumonie après cholécystostomie pour empyème.

1 cas de pleurésie avec épanchement après cholédocotomie et cholécystectomie et 1 autre chez un malade simplement cholécystostomisé.

1 cas de pneumonie et pleurésie aprés une cholécystostomie.

1 cas de phlébite du membre inférieur gauche, onze jours après une cholécystostomie chez un malade auquel on fit, en outre, une appendicectomie.

Enfin, un autre malade eut de la température qui ne tomba qu'au bout de trois semaines lorsqu'on eut fait un drainage de l’espace de Morrisson.

Causes de la mort. — Dans les onze opérations primitives et les deux opérations itératives, qui se sont terminées par la mort, il s'agissait :

2 fois de cholécystostomie pour lithiase vésiculaire

1 — — pour cholécystite gangréneuse calculeuse.

1 — — idéale pour lithiase du cholédoque.

3 — de cholécystectomie pour calculs de la vésicule.

5 — de cholédocotomie.

1 — de cysticotomie et d'hépatico-cholédotomie.

A l’autopsie, on reconnut qu'il s'agissait :

1 fois de perforation du duodénum avec péritonite (ectomie).

1 — de néphrite et cholémie (cholédocotomie).

1 — de pyléphlébite. (cholédocotomie).

3 — de péritonite (1 ectomie et 2 stomies).

3 — d’hémorragies post-opératoires (ictère-cholémie, 2 stomies et 1 cholédocotomie).

1 — de shock opératoire (cholédocotomie et ectomie).

1 — d'urémie (ectomie).

1 — de pneumonie (cholédocotomie).

Dans un cas, la cause de la mort n’est pas connue (cholédocotomie).

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. — Si nous considérons les gg malades chez lesquels on est intervenu une seule fois, nous voyons

qu'ils peuvent se grouper de Ja façon suivante : 11 sont morts de l'opération ; 17 n'ont pas été retrouvés.

Au total : 69 survivants, dont :

45 guéris — 65 pour 100; 7 améliorés — 10 pour 100; 16 non améliorés — 23 pour 100.

1° Parmi ceux-ci,on eut recours chez douze à une seconde intervention. Cette opération secondaire fut nécessitée par la persistance d'une fistule dans neuf cas. Celle-ci avait à son origine: 2 fois des calculs du cystique ; 2 fois des calculs de la vésicule ; 1 fois un calcul du cholédoque; 4 fois un rétrécissement inflammatoire des voies biliaires.

Dans les trois autres cas, l'opération était motivée :

1 fois par la persistance de l'angiocholite (empyeme calculeux, cholécystostomie).

1 fois par la dilatation du moignon cystique après une cholécystectomie pour empyème.

1 fois par une récidive probable survenue trois ans et huit mois après la première intervention.

Au cours de ces opérations secondaires, on a retrouvé sept fois des calculs, soit dans 10 pour 100 des cas. Mais il s’agit là, sauf pour un cas, de calculs oubliés ou passés inaperçus au moment de l'intervention. La cholécystectomie faite primitivement n'aurait pu empêcher le retour des accidents dans trois de ces cas.

Le temps qui s'est écoulé entre les deux interventions a été

de :

3 mois chez 3 malades. 15 mois chez 1 malade. 7 — à; = 17 — 1 — 12 — 2 — 19 — 1 =

3 ans 8 mois chez 1 malade.

Les résultats de ces douze interventions secondaires sont les suivants : Il y a deux morts immédiates, Trois malades ont une éventration ; deux ont gardé leur fistule ; un autre a eu une fistule colique. Au point de vue des douleurs, 9/10 de ces malades sont définitivement guéris.

Pour les quatre autres malades non améliorés, il s’agit pour trois d'entre eux de sujets atteints d'entéroptose généralisée auxquels une intervention ne peut rien faire. Quant au dernier, il aurait été préférable de lui faire une ectomie.

404 STATISTIQUES DE VON BARDELEBEN, KOCHER

2° Chez les malades qui sont seulement améliorés, la persistance des troubles est due soit à des adhérences, soit à des troubles dans l'évacuation de la vésicule. Chez deux anciens opérés, on note une distension périodique de la vésicule. Deux autres ont eu de petites coliques. Chez deux autres, ce sont des troubles gastriques. Dans un cas,1l semble bien s'agir enfin d’un calcul passé inaperçu à la première intervention.

Chez un seul de ces malades on avait fait une cholécystectomie.

Statistique de von Bardeleben 1906, /Ærfahrungen über Cholecyslectomie und Cholecystenterostomie, Téna, 1906).

Sur 500 lithiasiques qui ont été vus depuis 1893, 286 ont été

opérés — 15 morts.

Cholécystectomies, 166 cas, 5 morts (dans trois cas il s'agissait d'empyème de la vésicule et dans les deux autres on avait fait en même temps une gastro-entérostomie).

Cholécystendyse, 15 cas, o morts.

Cholécystostomie, 70 cas, 3 morts.

Cholédocotomie, 5 cas, 3 morts.

Abcès du foie avec calculs, 3 cas, 1 mort.

Adhérences après calculs, 2 cas, o mort (dans un cas on fit en même temps une gastro-entérositomie).

Cholécystentérostomie, 25 cas :

Pour fistule biliaire. . . . . 5 cas o mort.

Pour-cancer MERS cas 9 morts:

Pour obstruct. non néopl. . . 15 cas o mort.

Statistique de Kocher, 1906. — Arch. f. klin. Chir., 1906, t. 8,

Les interventions pratiquées par Kocher, de 1888 à 1906, sont au nombre de 100. Elles sont ainsi groupées par l’auteur :

Dholécysleciomle REPRISE EE 0 Gholecvstendyse OR MES NS ER RC ol Cholécystostomie . . Sera T9

Laparotomie et barHUE didhé ae Hubs. 7

STATISTIQUE DE KOCHER 405

CHOIAGEOTONNER mn ere LE SET UK 4

= transduodénale 12410004 2 GHGIÉdECO NERO triple, à los à 71 gp 2 Cholécystendyse et cholédocotomie . , . 2

— et cysticotomie :. : . . 1 Cholécystectomie et cholédocotomie . . . I Cholécystostomie — HAUTES 1

IxpicarTiONS OPÉRATOIRES. — La cholécystostomie est indiquée

dans deux conditions différentes et Kocher la fait quand il y a des altérations inflammatoires intenses ou des adhérences qui rendent la cholécystectomie difficile, ou bien lorsque les lésions sont encore peu accusées, et qu'on peut espérer que la vésicule conservée aura encore un fonctionnement normal.

La cholécystendyse n'est pratiquée que lorsqu'on s'est assuré par la palpation ou par le cathétérisme que tous les calculs sont bien enlevés et que le cystique, le cholédoque et l'hépatique sont complètement libres.

L'épaississement des parois de la vésicule, leur nécrose, leur perforation ou leur sclérose, l’oblitération du cystique, l'incrustation calcaire de la muqueuse, nécessitent la cholécystectomie. Mais Kocher ne la fait qu'après avoir incisé et vidé la vésicule, pour mieux se rendre compte de l’état de ses lésions et pour voir si, par une cysticotomie, on ne pourra rétablir la perméabilité du cystique et éviter de faire une ablation totale.

Dans trois cas, il y avait des altérations locales très marquées et on se contenta de faire la résection du fond de la vésicule. Dans cinq autres cas où par suite des adhérences, on ne put faire l’ectomie, on eut recours quatre fois à la taille vésiculaire et une fois à la cholécystendyse. Sur les quatre premières de ces malades, deux ont été guéries définitivement; une est morte un an après, de cancer de la vésicule, et l'autre après cinq mois de cancer du pancréas. Quant à la dernière, qui avait eu une taille idéale, elle mourut six ansaprès de péritonite aiguë, dont le point de départ ne put être précisé par les renseignements obtenus.

Sur ses 30 cas de cholécystectomie, Kocher pratiqua dix-neuf fois la suture complète du ventre et onze fois un tamponnement intra-péritonial, Il ne fit jamais le drainage de l'hépatique.

406 STATISTIQUE DE KOCHER

RÉSULTATS IMMÉDIATS. — Trois malades seulement ont succombé à la suite de l'opération.

Dans un premier cas il s'agissait d'une cholécystectomie pour cholécystite suraiguë avec nécrose de la paroi. Mort le quatrième jour à Ja suite d'embolie pulmonaire.

Dans le deuxieme cas, Kocher avait enlevé une vésicule calculeuse enflammée, et bien qu'elle ait des traces d'inflammation récente sur ses parois, il avait fermé complètement l'abdomen. Deux jours après, péritonite : une laparotomie immédiate fait constater que la suture du cystique a lâché. Mort malgré le drainage secondaire.

Le troisième insuccès se rapporte à une malade ictérique, qui avait un empyème de la vésicule, qu'on s'était d’abord contenté d'inciser. Un mois et demi après, la fièvre et l'ictère persistant, on fait une cholédocotomie avec suture (1906). Après l’opération, élévation de la température et mort par la rupture d'un abcèshépatique dans la cavité péritonéale. Angiocholite suppurée.

Complications. — On a relevé quatre fois des complications broncho-pulmonaires. Après trois cholécystectomies, on a vu se produire une pleurésie, une pleuro-pneumonie, ou un infarctus. Une cholécystendyse a été suivie de broncho-pneumonie. La guérison a été observée dans tous cés cas.

Chez une malade à qui on avait incisé un empyème, il y eut un peu de rétention; les accidents disparurent après la dilatation de la fistule. Dans un autre cas de cholécystite calculeuse par la taille idéale, il y eut des signes d'occlusion intestinale pendant quarante-huit heures mais qui disparurent spontanément.

Quatre malades chez qui on n'avait pas fait de drainage eurent un abcès de la paroi.

Dans trois cholédocotomies et deux ectomies, malgré les sutures, il y eut écoulement de bile par la plaie.

Chez deux malade, enfin, cholécystotomisées pour empyème, on notait la persistance d'une fistule cinq à sept mois après l'intervention.

RésuLTrATS ÉLOIGNÉS. — Sur les 100 malades opérés par Kocher 7 sont morts ultérieurement à une date plus ou moins éloignée de l'intervention. Une malade succomba à la suite d'un cancer utérin, une autre de péritonite aiguë d'origine indéterminée,

STATISTIQUE DE KOCHER 407

une troisième de cancer du pancréas, une quatrième d'urémie. Deux fois, après une stomie ou une taille idéale, on vit se développer un cancer de la vésicule qui fut la cause de la mort, Dans le dernier cas, il s'agissait d'une malade chez laquelle on avait fait une cholécystectomie A l'opération, on avait trouvé le cholédoque dilaté, mais on n'avait pas senti de calculs. Or, deux ans après, la malade eut de nouvelles crises hépatiques. Elle mourut avec des signes de péritonile et d'occlusion intestinale ; l’autopsie révéla l'existence d'un gros abcès périduodénal dû à la nécrose de la paroi intestinale consécutive à la présence d'un calcul dans l'ampoule de Vater.

Sur quinze autres, on n'a pu obtenir aucun renseignement.

Des 85 restants, 11 ont continué à avoir des douleurs, 74 sont restés complètement guéris. Voyons rapidement à quoi est dû la persistance des douleurs. Dans un premier cas, ils’agissait d’une malade qui avait une cholécystite avec péricholécystite. On avait fait une ectomie avec drainage; quatre mois après, elle eut une crise de coliques hépatiques avec ictère ; depuis, la guérison s'est maintenue complète.

Chez une deuxième malade à qui on avait fait une taille pour cholécystite chronique récidivante, il y eut deux accès pendant la convalescence et, pendant deux ans elle continua à avoir quelques coliques. Guérison depuis 1904.

Dans un. troisième cas, par une taille idéale on avait enlevé 65 calculs. Quatre ans après, le malade eut des coliques ayant les mêmes caractères que celles qui existaient avant l'opération ; douleurs, frissons, vomissements. A l’éxamen, on constate un certain degré de dilatation stomacale et un rein flottant. S’agitil d’angiocholite ou de récidive calculeuse ? Il en était à peu près de même dans un autre cas où, par la même intervention, on avait enlevé 106 calculs.

Dans le cinquième cas, Kocher avait fait une cholécystendyse pour cholécystite calculeuse récidivante. La malade fut d'abord guérie complètement pendant quatre ans; puis elle eut à nouveau quatre à cinq crises par an. Ces accès sont toutefois moins douloureux qu'avant l'opération. Pas d'ictère au moment des crises,

Une autre malade continua aussi à avoir quelques douleurs, mais elles étaient plus supportables.

408 STATISTIQUE DE KOCHER

Dans un autre cas, opéré dans des conditions analogues, il ÿ eut pendant la convalescence une crise hépatique avec calculs dans les selles, Puis après la sortie de l'hôpital, et pendant six ans, nouvelles crises mais sans émission de nouveaux calculs.

La septième malade souffre tous les deux ou trois mois de coliques violentes avec frissons, fièvre, vomissements, Kocher lui avait fait une taille idéale, mais il reconnait qu'il aurait mieux valu lui faire une cholécystectomie.

De même chez la huitième malade, à laquelle on avait pratiqué aussi une cholécystendÿse un an après, on assista à une crise qui persista cinq semaines, et qui fut suivie de nombreuses autres semblables.

La seule malade cholécystostomisée qui ait eu une récidive de douleurs aurait été aussi justiciable d'une ectomie. Il s'agissait, en effet, d'une cholécystite chronique récidivante datant de vingt ans. Il y avait de nombreuses adhérences et, en outre, il s'était créé une fistule cholécysto-colique. La malade continua à avoir des douleurs si violentes qu'elle était fréquemment obligée d’avoir recours à la morphine pour être soulagée.

Kocher donne comme onzième cas, cette observation de calcul de l'ampoule dont nous avons parlé plus haut. On ne peut le considérer comme un mauvais résultat d’ectomie, et les accidents s'expliquent parfaitement par l’existence d'un calcul enclavé dans la dernière portion du cholédoque.

Dans un cas enfin de lithiase du cholédoque où l'on avait extrait le calcul par la vésicule, la mobilisation du duodénum faité comme contrôle n'avait permis de sentir aucun autre calcul; l'ictère diminua d’abord rapidement, mais il reparut bientôt. Le malade eut, en outre, deux autres légères crises avec ictere et frissons.

Comme :il est facile de s’en assurer par la simple lecture de ces faits, on voit que c'est la taille idéale qui donne le plus d'accidents consécutifs. Sur les 31 malades qui ont subi cette opération, il y en a 8, en effet, qui ont continué à avoir des douleurs pendant plus ou moins longtemps.

Dans 19 cholécystostomies, il n'y a eu qu’une fois persistance de douleurs ; mais 1l s'agissait d’un cas qui aurait été, à notre avis, plutôt Justiciable d’une ectomie,

Sur 30 cholécystectomies, on n'a relevé qu'une fois des phénomènes douloureux post-opératoires ; il s'agissait, d'ailleurs, d'une malade qui avait déjà de la péricholécystite au moment de l'opération et chez laquelle les accidents paraissent liés à l'existence d’adhérences.

Enfin, dans un cas d’extraction de calculs du cholédoque par la vésicule, on note une récidive.

Disons, en terminant, que l’auteur ne signale que deux cas d'éventration, dans deux cas, d'ailleurs, où il y avait eu suppuration de la paroi.

Statistiques de la Clinique d'Beidelberg (Czerny).

Les travaux de la clinique d'Heidelberg sur le traitement chirurgical de la lithiase sont ceux de :

Klingel {Besträge z. klin. Chir., Bd V.).

Mermann {/Berträge, tomes VIII et XII).

Petersen { Beiträge, tome XXII).

Mais il s'agit là d'études sur des faits antérieurs à 1898. Aussi nous nous sommes contentés d'étudier les observations publiées dans le travail de Merk (Mitleil. aus. den Grenzgeb. d.Med.und Chir., tome IX, 1902) et celui de Schott qui, s'occupant surtout des résultats éloignes, met en parallèle les travaux de Petersen et de Merk (Betträge, t. XXXIX et Thèse d'Heidelberg, 1903), Enfin, nous ajouterons ensuite les faits observés à la clinique d'Heidelberg depuis 1901 jusqu'à 1906, tels qu'on les trouve publiés dans le Jahresbericht d. Heidelberg's Klinik.

Cuinique D'HeipezBErG (1898-1901) (Merk, Muitleil. aus. den Grenzgeb. der Med. und Chir., t. IX, 1902 ; Schott, Beiträge z. klin. Chir., t. XXXIX, et thèse Heidelberg,

Du 1° avril 1898 au 1% mars 1901, 128 malades ont été opérés à la clinique d'Heidelberg. On a fait, en tout, 136 interventions.

19 Cholécystostomies seules, cholécystectomies partielles avec cholécyslostomies. — 52 cas, 3 morts. La taille vésiculaire avec drainage a été faite pour :

Cholécystite aiguë, 3 fois.

Cholécystite chronique, 24 fois.

Hydropisie de la vésicule, 8 fois.

impyème chronique, 10 fois, 1 mort.

Choléc. chronique avec péricholécystite suppurée, 7 fois,

2 morts.

a) Cholécyslile aiquë. — 3 cas. Une fistule persistante qu'on ferme au bout de 5 semaines. Dans les 2 autres cas, guérison rapide.

Résultats éloignés. — 1 guérison complète ; 2 fois persis-

tance de quelques douleurs ; dans un de ces cas, il y a une légère éventralion.

b) Cholécystile chronique. — Sur les 24 cas opérés, 18 fois la guérison ne fut marquée par aucun incident. Dans deux cas il y eut expulsion secondaire de calculs; dans un de ceux-ci il y avait, d'ailleurs, des calculs du cholédoque qu'au moment de l'intervention on avait refoulés dans le duodénum,

1 malade eut une pneumonie post-opératoire, 3 gardèrent une fistule plus ou moins longtemps {2 guérisons spontanées au bout de trois mois; « persistante).

Au point de vue des résultats éloignés :

12 malades sont complètement guéris, 4 ont continué à avoir des douleurs ; chez 3, il y a des douleurs avec ictère,

Dans r cas, trois accès de coliques dus probablement à un calcul du cystique qui échappa à l'intervention.

1 éventration, dont le malade ne souffre pas.

1 suppuration d'un fil avec petit abcès de la paroi.

1 fistule persistante.

1 fois douleurs paraissant liées à l'existence d'un rein mobile. Néphropexie.

c) Hydropisie de la vésicule. — 8 cas, o mort. Les suites de la cholécystostomie, dans ces 8 cas, ont été des plus simples. 6 malades ont été rapidement guéris, 1 autre sortit avec une fistule, mais qui se ferma bientôt. Chez le dernier, il y eut un abcès dans la profondeur.

Dans 7 cas, les résultats éloignés ont été très bons, Chez une seule malade, à la suite d’un avortement, on observa quelques douleurs et un peu d'éventration.

d) Empyème chronique. — 10 cas, 1 mort par péritonite le troisième jour.

Dans'8 cas, guérison sans incident.

Dans le neuvième cas, il s'agissait d’une femme ictérique, qui eut, au neuvième jour, une hémorragie abondante. Gros hématome qu'on ouvre et qu'on tamponne. Injection de gélatine ; guérison, mais persistance d'une fistule biliaire due probablement à la présence d'un calcul dans le cholédoque.

Au point de vue des résultats éloignés, 4 malades sont restés définitivement guéris. Chez un il y eut, 2 ans après l'opération, : ouverture spontanée d’un abcès à la paroi, avec expulsion d’un calcul. Une malade a des douleurs que le médecin traitant qualifie d’hystériques. Une autre a de la sensibilité de la paroi. Deux enfin ont une fistule biliaire ; dans un de ces cas, la guérison fut obtenue après une cholédocotomie.

e) Cholécystite chronique avec péricholécyslite suppurée. — 7 Cas, 2 morts.

La mort fut le résultat une fois de péritonite généralisée à la suite d'une perforation duodénale, et, dans le second cas, de faiblesse et de cachexie. Il s'agissait d'un homme ictérique âgé de soixante-huit ans, qui avait un empyème de la vésicule avec perforation et gros abcès péricholécystique. Incision et drainage. Malgré cela, mort au onzième jour. A l'autopsie, il y avait, en outre, 1 calcul dans le cholédoque.

1 seul malade guérit sans incident.

2 sortent avec une fistule.

Chez un autre, fistule duodénale le onzième jour.

Chez le dernier, ouverture d’un autre abcès le vingt-cinquième jour avec expulsion de calculs par la plaie.

Résultats éloignés, — 2 malades sont restés complètement guéris.

2 ont une petite fistule muqueuse,

1 autre a une éventration non doulourense.

2° Cholécyslostomies avec cyslicolomies. — 11 cas, 2 morts. Il s'agissait, dans tous les cas, de cholécystite chronique avec calcul enchatonné dans le cystique.

Un malade mourut de péritonite le septième jour ; à l’autopsie, petite perforation sur le cystique.

Un autre, opéré en pleine poussée d’angiocholite aiguë avec température à 40 degrés et ictère, mourut d'hémorragies profuses le cinquième jour. Il avait eu, auparavant, plusieurs fois des crises hépatiques avec ictère. (A l’autopsie, l’hémorragie provient de l'artère cystique.)

Chez 5 malades, guérison sans incidents, Dans un cas, on avait fait, en même temps, une cholédocotomie sans suture.

Chez 3 autres, accidents de rétention avec abcès de la paroi nécessitant l'ablation des fils. Dans un de ces cas, phlébite. Un dernier sort avec une fistule,

Résultats éloignés. — 4 malades ont obtenu par l'opération une guérison définitive,

Un autre, complètement guéri, est mort de tuberculose pulmonaire au bout de trois ans.

- Deux ont eu des crises hépatiques avec calculs dans les selles.

Un autre enfin des douleurs avec ictère.

30 Cholécystectomie. — 5 cas.

L'ablation de la vésicule a été faite dans 5 cas de cholécystite chronique, dont deux à type hydropique. Dans un cas, il s'agissait d'une femme qui avait été déjà cholécystostomisée et qui avait conservé des douleurs et une fistule. Dans un autre cas, le lobe flottant qui recouvrait la vésicule était atteint de tuberculose.

Guérison dans tous ces cas ; à signaler, cependant, des aceidents de rétention, malgré le drainage, dans un cas, et un abcès de la paroi dans un autre.

Au point de vue des résultats éloignés, un malade seulement éprouve quelques douleurs au niveau de la cicatrice.

4° Cholédocotomies et opérations analogues. — 16 cas, 3 morts. On peut grouper ces interventions de la façon suivante :

Cholédocotomie avec suture, 2 cas.

Cholédocotomie avec suture et cholécystostomie, 7 cas.

Cholédocotomie avec drainage, 6 cas, 2 morts.

Cholécystectomie avec drainage de l'hépatique, 1 cas, 1 mort.

a) Cholédocotumie avec suture.

Dans les 2 cas où l'on fit la suture, Czerny mit une mèche au contact de la suture. Dans 1 cas, on eut une fistule biliaire. I]

s'agissait, d'ailleurs, d'un malade qui avait de l'angiocholite. T. = 3895. Guérison dans les 2 cas. Bons résultats éloignés.

b) Cholédocotomie avec suture et cholécystoslomie, 7 cas. — Quatre malades ont obtenu une guérison rapide; chez un autre la convalescence fut troublée par des hémorragies profuses au niveau de la plaie et pardes métrorragies, injection de gélatine. Guérison.

Chez les deux derniers, malgré la suture du cholédoque, il y eut une fistule sur ce canal.

Les suites éloignées ont été très bonnes dans 4 cas. Dans le 5, trois mois plus tard, le malade fut en proie à une nouvelle crise et expulsa un calcul.

La sixième malade garda une fistule vésiculaire; elle reprit ensuite de la fièvre, des douleurs, de l'ictère et mourut huit mois après la première opération.

Dans le dernier cas enfin, on nola la persistance de la fistule cholédocienne. Cinq semaines après, Czerny libéra le cholédoque, enleva un calcul du cystique et refit une cholécystostomie. Malgré cela la malade eut encore des douleurs et elle expulsa de nouveaux calculs. Il s'agissait probablement de lithiase intrahépatique.

c) Drainage du cholédoque, 6 cas, 2 morts. — Des six malades chez qui on a fait le drainage des voies principales, deux sont morts d'hémorragies au cinquième et au dixième jour, Ils étaient atteints tous les deux d’une obstruction qui datait de longtemps; le foie était cirrhotique. Chez un, il y avait en outre une perforation du cholédoque avec un abcès péricholédocien.

Dans tous les autres cas, suites immédiates et éloignées très bonnes.

d) Cholécystectomie el drainage de l’hépatique, 1 cas, 1 mort. — Le seul cas d'opération de Kehr concerne un malade qui était ictérique depuis trois mois et qui avait un empyème de la vésicule et des calculs du cholédoque. Mort le treizième jour de myocardite. À l’autopsie, pas de péritonite,

5° Anastomoses des voies biliaires. — Parmi les observations qui figurent dans le travail de Merk, nous en trouvons 4 qui se L]

rapportent à la lithiase, Chez trois malades il s'agissait de fistules biliaires persistan-

tes. Czerny fit la cholécystoduodénostomie deux fois à la suture et une fois au bouton. Les trois malades ont continué à avoir des douleurs, une à eu de l'ictère, et chez une autre, on fit sept mois après une cholécystentéroplastie. On trouva des calculs dans la vésicule. Mais malgré cette opération la malade continua à avoir des douleurs et elle mourut dix-huit mois après de péritonite par perforation du cholédoque par un calcul.

Dans le quatrième cas il s'agissait aussi d'une fistule chez un malade cholécystostomisé, mais à la suite d'une pancréatite coexistante. Cholécystoduodénostomie. Guérison.

6° Laparolomies pour périlonite sous-hépalique, 11 cas, 1 mort.

Dans 11 cas il y avait de la péritonite sous-hépatique qui, dans plusieurs cas, paraît bien être en relation avec la lithiase, sans qu'on puisse l’affirmer d’une façon absolue,

Neuf fois on a fait une cholécystostomie avec libération des adhérences.

Une fois une libération simple avec suture du duodénum (fistule cystico-duodénale). Mort au sixième jour de péritonite par suite de perforation de la suture intestinale.

Une fois, cholécystectomie.

Risurtars ÉLoIGNÉS.— La plupart des malades cholécystostomisés ont continué à avoir des douleurs (6/9).

Dans le seul cas où l’on a fait la cholécystectomie, les suites immédiates et éloignées ont été excellentes.

7° Périloniles localisées et généralisées, 4 cas, 2 morts. — Dans 3 cas d’abcès péricholécystique, le drainage donna 2 guérisous (dont une avec fièvre persistante) et 1 mort.

Laparotomie pour péritonite généralisée, 1 cas, 1 mort.

8° Opéralions sur les voies hiliaires et sur le tube digestif. — Dans 5 cas il s'agissait de lithiase compliquée.

a) Sténose du pylore d’origine biliaire. Adhérences, Cholécystostomie et gastro-entérostomie postérieure au bouton. Guérison,

b) Cancer du pylore et lithiase vésiculaire, 2 cas. Cholécystostomie idéale dans un cas avec résection du pylore. Convalescence compliquée de pneumonie au bout de trois semaines et

d'empyème pleural avec abeès sous-phrénique. Résection costale. Guérison.

Cholécystectomie partielle, cholécystostomie et gastro-entéroanastomose postérieure dans l’autre. Pneumonie. Guérison.

c) Slénose pylorique d'origine biliaire, Adhérences ; fistule cystico-pylorique. Cholécystostomie et gastro-entéro-anastomose postérieure. Guérison.

d) Empyème de la vésicule et appendicite avec abcès péripendiculaire. Résection de l’appendice. Cholécystectomie partielle et cholécystostomie. Guérison,

Résurrars GÉNÉRAUX. — Si on compare ces résultats à ceux qu'avait publiés Petersen et qui se rapportent à des opérations antérieures, on voit que la mortalité et que les suites opératoires sont devenues bien meilleures.

En effet, si l'on exclut les cas de cancers ou les opéralions avec péritonite généralisée, on voit que la mortalité générale est tombée de 5,1 pour 100 à 3,5 pour 100.

Le chiffre des fistules a passé de 9,1 pour 100 (Petersen) à 4,4 pour 100 (Merk), ce qui tient à ce que Czerny ne fixe plus la vésicule à la paroi comme précédemment, mais seulement au péritoine pariétal sans prendre la muqueuse vésiculaire. L'avantage de la stomie ressort de ce simple fait que dans 8 pour 100 des cas, elle laisse échapper secondairement des calculs.

Les éventrations figuraient avec un taux de 15 pour 100 dans la statistique de Petersen. Il n’y en à plus que dans 8,3 pour 100 des cas. Cela tient évidemment à ce que chez Czerny, on a substitué l'incision longitudinale aux incisions transversales. Dans les premières, en effet, les éventrations se rencontrent dans 9,7 pour 100 des cas et, dans les secondes dans 43,7 pour 100.

Elles sont plus fréquentes après les opérations itératives qu'après les premières interventions ; plus fréquentes également après une cholédocotomie qu'après une cholécystostomie ou une cholécystectomie. On les trouve dans de bien plus grandes proportions chez l’homme que chez la femme. Enfin, elles ne sont la cause de douleurs que dans un tiers des cas environ,

Persistance des douleurs et récidive, — Si nous rassemblons les observations dans lesquelles il y avait de la lithiäse sans

complications, nous voyons que les résultats sont les sui-

vants :

Douleurs Douleurs FU sans ictère. avecictère. Récidive Cholécystostomies . , 45 10 3 1 Cysticotomies . : . . 9 » I 2 Cholécystectomies . . 5 LASER » »

Cholédocotomies . . 13 » I 2 (Mort au bout de huit mois d'angiocholite.

ANASTONMOSES. NE 2 1 1

Mais il n'y a qu'à se reporter à l'étude que nous avons faite plus haut pour voir que dans tous ces cas, il s'agissait toujours de calculs qui ont été laissés au cours de la première intervention.

Souvent les douleurs s'expliquent par des adhérences, quelquefois par la coexistence de rein mobile, ou par l'existence d'une éventration. Les douleurs avec ictère sont dues soit à la persistance de calculs, soit à une coudure des voies biliaires par des adhérences, soit enfin à des poussées d’angiocholite ou au développement d'un néoplasme.

Crinique D'HEIDELBERG 1901 /Beiträge, 1902, T, 36). (Depuis le 1°° mars au 31 décembre 1901.)

44 malades ont été opérés. 1 mort.

27 Cholécystostomies. . o mort.

5 Cholécystectomies. oO — FAAHOLETOCOLOMIES PSN Ter De eine 1 (HOIECHSTCNLELOSLONIE RE ee ee 0e 11Cholédoco-entéerostomie NN NO DINCISIONS d'ADCES ER NE CN CRETE

1° Cholécystostomie. — La cholécystostomie a été faite pour :

A. Empyème aigu avec péricholécystite suppurée, 1 cas, 1 guérison sans fistule.

B. Empyème chronique. — 8 cas. o mort. Dans trois on fit une cholécystectomie partielle avec cholécystostomie. Guérison dans tous les cas. Deux fois, la fistule persiste quelques mois,

C. Hydropisie de la vésicule. — 3 cas. Guérison sans fistule.

D. Cholécystite chronique. — 14 cas. Chez deux malades, on fit en même temps une cysticotomie avec suture, Chez un autre; on fit une appendicectomie et, chez un dernier, une fixation du rein, -

Dans 8 cas, guérison rapide sans fistule; chez un malade, bronchite et, chez un autre, pleurésie; guérison dans les deux cas.

Üne guérison avec fistule pour laquelle on fit, trois mois plus tard, une cholédoco-entérostomie (rétrécissement du méat cholédocien). :

Dans le douzième cas, on enlève le drain le quatorzième. jour; accidents de rétention qui nécessitent, au bout de quelques jours, la dilatation de la fistule. Au bout d’un certain temps, par cette fistule s'échappe un ver intestinal. Guérison.

Dans les deux derniers cas, on retira en même temps des calculs du cholédoque. Un malade guérit sans incident, l'autre eut une pneumonie post-opératoire qui évolua vers la guérison.

Suites éloignées!. — Dans un cas, on fut obligé de réintervenir à cause des douleurs. Cholécystectomie (calcul enclavé dans le cystique). Guérison. Chez une deuxième malade qui avait d'abord bien guéri, il y eut, au bout de huit mois, des signes d'occlusion intestinale, due à des adhérences péricholécystiques et périduodénales ; gastro-entéro-anastomose. Mort,

Chez tous les autres malades, les résultats éloignés sont bons. Il s’agit, il est vrai, de patients opérés seulement, depuis peu de temps.

2° Cholécyslecltomies, — 5 cas, o mort.

Il s'agissait 1 fois d'empyème; 4 fois de cholécystite chronique.

Suture.du moignon 2 fois. Guérison dans 1 cas; pneumonie post-opératoire dans l’autre.

Drainage dans les 3 autres cas. Guérison sans fistule.

1 Les résultats éloignés des cholécystostomies faites à la Clinique d'Heidelberg, de 1901 à 1906, viennent d'être publiés, tout récemment par W. Marx (Beiträge z. klin. Chir., 1908). Les observations sont données année par année. [1 sera donc facile de compléter les renseignements qui sont rapportés ici.

Ge, on

3° Cholédocolomies. — 7 cas, o mort.

Chez deux malades, on a fait une cholédocotomie avec drainage sans intervention sur la vésicule. Dans 4 cas, on fit en même temps une cholécystostomie; chez une malade d’ailleurs on intervenait à cause d’une fistule vésiculaire persistante.

Dans le dernier cas, il y avait un empyème de la vésicule et des calculs du cholédoque. Czerny fit la cholécystectomie et le drainage de l'hépatique.

4° Anaslomoses des voies hiliaires. — La cholécystentérostomie a été pratiquée dans un cas de pancréatite chronique. Le malade reprit 25 livres en quelques mois,

Nous avous déjà parlé de la cholédoco-entérostomie.

5° Incision d'abcès, 3 cas, 1 mort. — Deux fois il s'agissait de péricholécystite, dont l’une incisée depuis sept ans avait laissé nne fistule, Ablation de calculs. Guérison. Dans l’autre cas, persistance d’une fistule qu'on excise quelques semaines plus tard. Guérison.

Le troisième cas concerne une péritonite par perforation de la vésicule calculeuse. Mort le quatrième jour.

Cuinique D'HrneLB8ErG 1902. — (Beiträge z. klin. Chir., 1903. Supplément.)

En 1902, 59 malades ont été opérés (7 hommes, 52 femmes), morts.

1° Cholécystostomie … . : : . 27 cas o mort.

2° Cholécystostomie et cysticotomie. 3 — 0 —

3° Cholécystectomie , . . . : . 10 — 0 —

4 Cholécystentérostomie . . . .. 1 — 0 —

0e Cholédocotomie-" 1042 eMber: Pique

6o Incision/d’abcésatati ne, sh pin 32e 0 —

10 Cholécysloslomie, 27 cas. — Il ne s'agissait d'empyème

que dans un cas; dans toutes les autres, lithiase à forme de cholécystite chronique simple, associée une fois à des lésions de pancréatite, et une autre fois à de la péricholécystite avec adhérences pyloriques. Dans 5 cas, il y avait des lésions de la vésicule contre lesquelles on fit une cholécystectomie partielle.

Nous ne relevons aucune complication opératoire.

22 malades sont sortis sans fistule.

5 malades sont sortis avec fistule. Dans un de ces cas, récidive des douleurs au bout de quatre mois.

2° Cyslicotomie. — Dans 3 cas à la cholécystostomie on joignit 1 cyslicotomie avec suture.

Guérison sans fistule, 2 fois.

Guérison avec fistule, 1 fois.

3° Cholécysteclomie. — 10 cas, o mort.

Il s'agissait de :

Choléeystite chronique : 5 fois : Cholécystectomie avec drainage à laquelle on joint une fois l’appendicectomie. Guérison.

Hydropisie de la vésicule, 1 fois. Cholécystectomie idéale; guérison.

Empyème chronique, 2 fois. Cholécystectomie avec drainage de l'hépatique. Dans un cas où il y avait un petit abcès au contact du côlon ; entérorraphie. Malgré cela, petite fistule stercorale. Guérison.

Fistule persistante après cholécystostomie : 2 fois. Cholécystectomie idéale. Guérison. Chez une malade persistance de douleurs dues à un rein mobile, pour lequel on fait quelques mois plus tard une néphropexie,

4° Cholécyslentéroslomie a été faite au bouton dans un cas de pancréatite chronique. Guérison,

5° Cholédocolomie. — 15 cas, 4 morts. —- La cholédocotomie a toujours été faite avec drainage.

Dans 5 cas, on est n'intervenu que sur les voies principales. 3 guérisons, 2 morts par pneumonie, l’une au 3°, l'autre au 9° jour : dans les deux cas, il y avait d’ailleurs un peu de péritonite au niveau du foyer opératoire,

Dané 9 cas, on a fait en même temps le drainage de la vésicule et du cholédoque. Deux morts par hémorragies répétées au bout de six ou huit jours sans qu'on puisse découvrir à l’autopsie l'origine de l'hémorragie. Chez un de ces malades, ictérique depuis un an et demi, il y avait une sténose du pylore et l'on avait fait,en outre, une gastro-entéro-anastomose postérieure au bouton. Chez l’autre l'ictère ne datait que depuis peu.

420 STATISTIQUES DE CZE RNY

Les autres malades ont guéris sans incidents. Un seul conserva une fistule pour laquelle on fit une cholécystectomie (calcul du cystique), quatre mois après la première intervention.

Le dernier cas a trait à un calcul de l'ampoule de Vater pour lequel Czerny fit une cholédocoduodénotomie avec cholécystoduodénostomie. Le malade avait déjà subi une cholécystostomie et il avait gardé une fistule biliaire.

6° Zncision d'abcès, 3 cas, 1 mort. — Dans 3 cas d’abcès péricholécystiques, dont un ayant évolué vers la paroi, on fit le drainage de l’abcès. Guérison dans tous les cas. Une malade mourut trois mois plus tard de tuberculose pulmonaire et

intestinale.

Cunique D’'HEIDELBERG, 1903. — Beiträge z. klin. Chir, 1904, T. 43 (supplément).

En 1903, 64 interventions ont été dirigées contre la lithiase ou ses complications :

Cholécystostomie : 35 cas, o mort, Cholécystectomie : 2 cas, 2 morts.

Drainage du cholédoque : 18 cas, o mort.

Laparotomie simple : 1 cas, 1 mort.

19 Cholécystotomie : 35 cas.

A. Cholécystile aiguë, 2 cas. — Il s'agissait une fois d'une cholécystite aiguë en imposant pour une appendicite. On fait l'incision d'une appendicectomie, mais les lésions appendiculaires n’expliquant pas la gravité des symptômes, on explore la vésicule. Cholécystostomie, Guérison.

Dans le second cas, il s'agissait d’une forme atténuée, Drainage de la vésicule; guérison. AE

B. Cholécyslite chronique, 19 cas, o mort. — Au point de vue opératoire, chez un malade la vésicule présentait un diverticule en communication avec le duodénum; et dans le trajet duquel se trouvait un calcul; fermeture du duodénum. Drainage par la fistule.

Chez un malade il y eut un abcès à la paroi.

Chez un autre un peu de bronchite.

Quatre sont sortis avec une fistule.

Chez un dernier enfin, la rétention biliaire persiste; aussi quatre semaines après, on fait une cholédocotomie transduodénale. Guérison.

Dans tous les autres cas, guérison rapide.

C. Hydropisie de la vésicule, 7 cas, o mort. Chez une malade on fit en même temps une ablation des annexes,

Quatre sont sortis sans fistule. |

Trois sont sortis avec fistule.

D. Empyème, 7 cas. — Deux malades ont guéri sans fistule. Chez deux, on nota pendant plusieurs jours après l’opération un état de collapsus persistant. Dans un de ces cas, il persista une fistule par laquelle s'échappérent ensuite deux calculs.

Dans un autre cas, il s'agissait de cholécystite avec péricholécystite suppurée et appendicite chronique et on fit en même temps une ablation de l’appendice. Le malade mourut de pneumonie. | s

Les deux derniers malades sont sortis avec une fistule.

2° Cholécystectomie, 10 cas, 2 morts.

L'ablation de la vésicule a été faite pour :

ChoteGetie dique 24e sb var .2 fois Cholécystite.chronique. .. . . 1: ,.12 — RÉ ATOS En Due er ee je de Empyéme chronique ee 2SEE Les vu ui

A. Cholécyslite aiquë, 2 cas, 2 mort. — Un malade mourut

le 8 jour de pneumonie (péritonite localisée au niveau du foyer). L'autre qui présentait une cholécystite gangréneuse eut une forte réaction péritonéale pendant quatorze jours. À ce moment survint une amélioration qui dura ‘huit jours, puis pneumonie et suppuration abondante de la plaie. Mort de collapsus au 34° jour. À l’autopsie, abcès sous-phrénique s'ouvrant au niveau de la paroi. chute Je ; |

B. Cholécystile chronique, 2 cas, 2 guérisons. — Chez un malade il y avait en outre des signes de sténose biliaire. Gastroentéro-anastomose. Gruérison.