PONS CHIRURGICAL DE LA LITHIASE BILIAIRE

Lorsqu'on parcourt les différentes étapes de la chirurgie biliaire, on ne peut moins faire que d’être frappé par le développement énorme qu'elle a subi durant ces dernières années. Depuis le 18 avril 1878, date à laquelle Marion Sims effectuait la première cholécystostomie, depuis l’entrée en scène de la cholécystentérostomie {von Winiwarter, 1881), de la cholécystectomie (Langenbuch, 1882) et de la cholédocotomie (Kimmel, 1884), la chirurgie des canaux bilaires a pris un essor, d’autant plus facile à comprendre, que, tard venue, elle a profité d'emblée des derniers perfectionnements de la chirurgie, en général, et de la chirurgie abdominale, en particulier.

En 1887, au Congrès des médecins et naturalistes allemands, Volkmann terminait une longue discussion sur les premiers essais de cette chirurgie en disant :

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« Je propose que nous reprenions celte discussion dans une dizaine d'années. » Volkmann est mort sans avoir pu assister au complet développement d’une chirurgie dont il prévoyait dès le début, les indications multiples et les résultats féconds.

Depuis cette époque, Courvoisier (1890), Naunyn (1892), Langenbuch (1897), Segond (1898). Schwartz (1901) ont réuni dans des travaux d'ensemble importants, les étapes successives par lesquelles avait passé le traitement chirurgical de la lithiase biliaire. Dans ces dernières années, on peut dire, en quelque sorte, que la question est tombée dans le domaine commun des chirurgiens, et lorsqu'on parcourt les comptes rendus de la Société de Chirurgie de Paris ou de la Société allemande de Chirurgie, on voit qu'iln'y a pas d'années, où elle n’ait été l’objet de discussions plus ou moins imporlantes. Je ne saurais citer ici tous les auteurs, qui se sont occupés de chirurgie biliaire, mais 1l importe cependant de mentionner ceux qui ont le plus contribué à lui donner toutson élan, et ce serait être injusle que de ne pas rappeler, parmi les chirurgiens français, les noms de Terrier, de Quénu, de Lejars, de Tuffier, d'Hartmann, de Pierre Delbet, de Jaboulay, etc., elc. En Allemagne, 1l convient de rappeler ceux de Kehr, de Kocher. de Kônig, de Riedel, de Czerny, de Kôürte, de Kümmel, etc., etc. En Angleterre et en Amériqueenfin, ceux de Mayo Robson, de’ Moynihan, de Bland Sutton et des frères Mayo.

A tous ces noms s’attachent des méthodes ou des procédés, quiont, pour quelques uns, ralhé denombreux partisans el, pour d’autres, soulevé de multiples contro-

verses. Malgré tous les (ravaux publiés à ce jour, la question des indications opératoires et celle du choix du procédé soulèvent encore de nombreuses discussions. Il semble cependant, que sous l'influence des résultats toujours meilleurs, obtenus par les chirurgiens dans le traitement de la lithiase, les médecins eux-mêmes soient devenus plus interventionnistes. En Allemagne surtout, à la suite de Naunyn, le clinicien le plus écouté peut-être en matière de lithiase, l'opération précoce est faite dans des limites beaucoup plus grandes, qu'elle ne l'a été jusqu'ici. En France, les récenlies communications de Léon Bernard et de Le Gendre à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, et leur éloquent plaidoyer en faveur du traitement chirurgical de la lithiase semblent bien marquer le début d'une ère nouvelle dans la thérapeulique de cette maladie.

Mais à Lyon, malgré les résultats encourageants, obtenus dans un grand nombre de cas, la chirurgie biliaire n'intervient encore qu'à titre d'exception dans le traitement de la lithiase, et on réserve seulement au chirurgien les formes avec angiocholite ou cirrhose, les empyèmes de la vésicule et les péritonites, ou bien encore les néoplasmes des voies biliaires.

C'est en étudiant l'ensemble des faits opérés à la clinique de M. le professeur A. Poncet, que j'ai eu l'idée de ce travail. Pendant plus d’une année, que j'ai passée dans son service, j'ai eu l’occasion d'assister à un grand nombre d’interventons sur les voies biliaires. Dans la majorité des cas, 1l m'a été possible de me rendre compte par les constatations opératoires ou par

INTRODUCTION les suites de l'intervention de la gravité des lésions que présentaient ces malades.

J'ai essayé, en comparant ces faits avec ceux qui sont publiés ailleurs, surtout à l'étranger, de montrer les résultats que donne actuellement le traitement chirurgical de la hithiase. L'étude attentive de nombreux faits, qui ont été le point de départ de ce travail, m'ont amené à préconiser l’intervention précoce, comme seule capable de donner des résultats éloignés satis. faisants. Qu'il s'agisse de lithiase vésiculaire ou cholédocienne, il ne faut pas attendre pour intervenir, que le malade ait de l'infection de ses voies biliaires intra-hépatiques ou que la cellule hépatique elle-même soit troublée dans son fonctionnement. Opérer dans de telles conditions, c’est peut-être arracher le malade à une mort plus ou moins immédiate, mais ce n’est pas lui rendre la santé, car l'intervention la mieux conduite n'est pas susceptible de faire disparaître les altérations de la glande hépatique.

La technique des opérations sur les voies biliaires a fait, dans ces dernières années, l’objet de travaux si nombreux, qu'il m'a paru inutile d’y revenir ici. J'ai donc laissé de côté tout ce qui concerne l'exécution de telle ou telle opération et je me suis attaché seulement à préciser leurs indications respectives.

Il est deux points cependant sur lesquels j'ai cru bon d’insister davantage : la cholécystectomie sous-séreuse et le drainage des voies biliaires.

Plus d’une fois pendant les deux semestres, que j'ai passés à la clinique, j'ai entendu mon maître, le professeur À, Poncet, insister sur les facilités opératoires

que donne, dans la cholécystectomie, la décortication sous-séreuse de la vésicule et sur la nécessité d’un drainage des voies biliaires.

Il s'agit là, en somme, de deux méthodes qui caractérisent neltement ses tendances chirurgicales ; elles ne sont, d’ailleurs, que l'application spéciale à la chirurgie des voies biliaires de méthodes plus générales, dont il s’est toujours montré un partisan convaincu et un ardent défenseur.

Pendant mon séjour dans le service, j'ai vu plusieurs fois M. le D' Delore en faire l'application; j'en ai réalisé moi-même l'exécution dans des recherches cadavériques. Il ne faudra donc pas s'étonner de la place importante que je leur ai consacrée dans ce travail.

Pour ce qui concerne les résultats immédiats ou éloignés de l'intervention, en outre des faits observés à la Clinique de M. le professeur A. Poncet, j'ai recueilli un grand nombre d'observations’, que je dois à M. le professeur Jaboulay et à M. le professeur A. Pollosson, ansi qu'à MM. Bérard, Albertin, Villard, Tixier, Gayet et Lagoutte (du Creusot). Qu'ils veulent bien agréer ici l'expression de ma reconnaissance,

A côté de ces faits inédits, enfin, J'ai réuni, à la fin de ce travail, un grand nombre de statistiques, sur lesquelles je me suis basé pour poser les indications de

1 I] m'a été impossible de reproduire ici toutes les observations, que j'ai eues entre les mains. Je tiens, d’ailleurs, à dire que je me suis contenté seulement de donner intégralement la statistique de la clinique de M. Poncet. Dans les autres services, J'ai publié seulement les faits destinés à montrer telle ou telle particularité thérapeutique.

tel ou tel procédé et pour en apprécier les résultats. On m'objectera sans doute de n'avoir pas fait une œuvre personnelle et d’avoir recueilli surtout des stalistiques étrangères ; mais 1l faut bien prendre les faits où ils se trouvent. Il n’est pas de chirurgien français, je crois, qui puisse encore publier un nombre d'observations aussi étendues que Kehr, Kôrte, Czerny, Mayo Robson, etc. Sans doute, la lithiase bihiaire est beaucoup plus fréquente dans les races anglo-saxonnes qu’elle ne l’est dans les races latines; mais il n'est pas douteux aussi, qu’elle est beaucoup plus souvent l’objet d'un traitement chirurgical précoce.

Et, si je savais d’avoir contribué à faire bénéficier quelques malades de cette thérapeutique, j'aurais la satisfaction d’avoir atteint précisément le but que je me suis proposé. #

Dans les chapitres qui vont suivre, j'étudierai successivement les indications générales de l'intervention chirurgicale dans la lithiase biliaire, les indications et le choix du procédé dans la lithiase vésiculaire et la lithiase cholédocienne. Après quelques considérations sur la lithiasefintra-hépatique el ses conséquences chirurgicales, je réunirai, dans une étude d'ensemble, les résultats immédiats ou éloignés de l'opération; je donnerai enfin quelques règles de technique générale, qui me paraissent susceptibles d'améliorer ces résultats.

Dans la deuxième et la troisième partie je m'occuperai des complications de la lithiase et du cancer des voies biliaires.

La quatrième partie est constituée par le résumé des nombreuses observations dont je me suis servi.

Il s’agit, comme on le voit, d’une œuvre considérable, et je tiens par avance à m'excuser de ses imperfections.

Il m'aurait été certainement beaucoup plus facile de faire un travail plus modeste et de m'occuper uniquement de tel ou tel point particulier. Mais ayant cherché surtout à faire une œuvre de vulgarisation, il m'a paru préférable de montrer la gravité de l'intervention chirurgicale dans la lithiase compliquée, en face des simplicités opéraloires et des excellents résultats obtenus dans le traitement des formes simples.

Je ne doute pas, d’ailleurs, que les nombreux fails, réunis à la fin du travail ne servent à faire partager à ceux quis’intéressent à la chirurgie bihiaire, les idées qu'ils m'ont amené moi-même à défendre dans les chapitres suivants.