CHAPITRE PREMIER

Jusqu'à ces dernières années, la chirurgie n’est intervenue dans le traitement de la cholélithiase que d’une façon tardive et dans des circonstances exceptionnelles, Sous l'influence des travaux de Bouchard et de ses élèves, la formation des calculs était considérée comme une viciation humorale, leurs manifestations cliniques comme un accident d’ordre purement mécanique et, dès lors, c’est par une thérapeutique susceptible de modifier les échanges intimes de l'organisme ou de désagréger la cholestérine, qu'on cherchait à la combattre. Les idées étiologiques ou les notions pathogéniques, en cours, s’accommodaient mal avec la possibilité d’une intervention chirurgicale, qu'on réservait seulement aux accidents infectieux dus à la présence des calculs ou à certaines migrations anormales.

En 1901, M. Chauffard disait encore : Il ne devrait

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pas y avoir de traitement chirurgical de la choléhithiase. Leslithiasiques ne deviennent trop souvent justiciables du chirurgien, que parce que nous, médecins, nous les soignons trop tard ou d’une façon insuffisante. » Trois ans plus tard, 1l admettait l'intervention de la chirurgie dans la lithiase infectée, qu'il distinguait encore de la lithiase aseptique. Mais on sait aujourd’hui que la formation de calculs dans les voies biliaires relève toujours d’une infeclion, et on ne peut se servir pour établir les indications générales de l'intervention d’une division en lithiase septique et en lithiase aseptique. Même lorsque l'infection, qui leur a donné naissance, paraît complètement éteinte, les calculs entretiennent dans la vésicule un état infectieux, qui peut devenir brusquement menaçant. Après être restés longtemps silencieux, 1ls peuvent encore traduire leur pré- . sence par des manifestations septiques presque foudroyantes, si bien qu'il est difficile au point de vue pratique, d’apprécier l’état de seplicité de la bile et d'établir là-dessus l’utihité d’une intervention.

Avec Kehr et Kôürie, nous pensons que pour résoudre le problème qui divise depuis si longtemps médecins et chirurgiens, le mieux est de faire le bilan du traitement médical et du traitement chirurgical, de considérer le pronostic de la lithiase abandonnée à elle-même ou traitée par l'intervention chirurgicale. Mais, avant d'entreprendre cette étude, il importe de rappeler les conceptions actuelles de la cholélithiase et d’en donner rapidement les différentes phases cliniques.

Il y a quelques années encore, on pensait que les accidents de la lithiase étaient d'ordre purement méca-

nique, et qu'ils relevaient de la migration ou de l'arrêt des calculs dans les canaux de la bile, mais aujourd’hui nous savons que, pour les interpréter, il faut presque toujours faire intervenir l'infection.

Lorsque l'infection initiale a déterminé la formation de calculs, ceux-ci peuvent à leur tour devenir l’origine de nouvelles poussées infectieuses. Par l'irritation incessante des canaux biliaires qu’ils provoquent, ou par l'obstacle à l'écoulement de la bile qu'ils entraînent, ils réalisent les meilleures conditions susceptibles d’exalter la virulence de l'infection locale, quiles a engendrés.

Ainsi surviennent des accidents aigus de cholécystite, qui tantôt reste catarrhale et tantôt devient purulente. Chacune de ces poussées s'accompagne d’un certain degré de réaction péritonéale, qui amène le développement de péricholécystite. Suivant l'intensité du processus, des abcès péri vésiculaires peuvent apparaître ou bien au contraire l'infection, atténuée, n’aboutit qu’à la formation d’adhérences. Quoi qu'il en soit, la lithiase, à ce moment, est une affection purement vésiculaire ; c'est une cholécystite et ce n'est que dans une seconde phase qu’elle devient canaliculaire el s'étend aux voies biliaires principales. À partir de Îà, le pronostic de la cholélithiase change complètemement.

Par l'arrêt qu’elle peut apporter à l'écoulement de la bile dans l'intestin, l'obstruction des voies principales constitue, en effet, un danger qui sera d'autant plus grave qu'il sera plus persistant. Elle devient la source de phénomènes infectieux qui, au lieu de rester localisés sur les voies accessoires, deviennent de plus en plus

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envahissants et menacent même la glande hépatique. Enfin lorsque l'infection hépatique, elle-même, est réalisée, la lithiase biliaire entre dans sa dernière phase. Qu'elle provoque sur le foie des abcès ou de la cirrhose, elle trouble d’une façon constante le fonctionnement de la cellule hépatique et détermine ainsi des lésions irrémédiables, qui en assombrissent considérablement le pronostic.

Phase vésiculaire, phase canaliculaire, phase hépatique, telles sont, en résumé, les trois étapes de la hithiase biliaire. Nous verrons plus loin quels sont les facteurs de gravité de la maladie à chacun de ces stades. Il nous suffira d’ajouter ici, pour en faire ressortir le danger, qu'à n'importe quelle période de son évolution des complications plus ou moins graves peuvent encore venir en précipiter le dénouement: septicémies, péritonites généralisées avec ou sans perforation des voies biliaires, pyléphlébites, cancers, pancréatites aiguës ou chroniques, sténoses pyloriques ou intestinales, migrations anormales enfin dans les différents organes de la cavité abdominale ou de la cage thoracique.

Mais, il ne suffit pas pour justifier l'intervention de montrer que le malade est exposé à des accidents mortels’: il faut encore déterminer le degré de probabilité de ces accidents et rechercher dans quelles proportions le traitement médical ou thermal peut en prévenir l'apparition.

Malheureusement, il s’agit là d’un problème dont la solution ne peut être donnée d’une façon précise. L'impression, que chaque médecin retire de sa pratique dépend évidemment du milieu dans lequel il a recueilli

ses observations, Les chirurgiens, qui ne voient que des cas graves ont une tendance à considérer la maladie comme beaucoup plus dangereuse qu'un médecinde staüon thermale, qui voit surtout des formes bénignes. C'est ainsi que Kehr dit que les quatre-cinquièmes de ses opérés seraient morts de leur lithiase, à plus ou moins brève échéance, s'il n’était pas intervenu chirurgicalement, tandis que pour Ritter {de Carlsbad) la mortalité dans la lithiase ne serait que de 0,04 pour

Mais s1, au lieu de considérer des faits exceptionnels, on considère seulement la moyenne des faits observés par des médecins non spécialisés, on voit que la lithiase abandonnée à elle-même aurait une mortalité de 5 pour 100 environ. C’est du moins le chiffre, que Linossier a donné lui-même dans sa récente communication à la Société médicale des Hôpitaux de Paris sur le traitement chirurgical de cette affection. Léon Bernard et Siredey n'acceptent ces chiffres qu'avec réserve el, pour eux, la lithiase est beaucoup plus grave qu'on ne le dit généralement. Legendre, enfin, dit également à ce sujet :

« Plus je vois de malades et plus je considère que la lithiase bihaire est une maladie dont on méconnaît trop souvent la gravité. M. Linossier paraît croire que ses malades ont guéri quand il n’en a plus entendu parler au bout de dix ans. Je sais bon nombre de cas où, après dix ans de silence, une lithiase endormie s’est réveillée pour provoquer les plus graves accidents ; et puis 1l ne faudrait pas penser, que si une malade, après avoir fréquenté plusieurs années une station thermale, n'y

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reparaît plus, c’est qu'elle n’a plus souffert ; le plus souvent, c’est parce qu'elle est allée demander ailleurs une guérison qu'elle n’y espérait plus. Nous sommes tous un peu enclins à nous tromper à ce point de vue et nous croyons trop souvent guéris les malades que nous ne revoyons plus ; nous devrions plus souvent nous dire qu'ils se sont dirigés vers quelqu'un d'autre, »

Ces données concordent d’ailleurs parfaitement avec les statistiques données à l'étranger. Les Compagnies allemandes d'assurance sur la vie auraient remarqué que, en dehors de toute intervention chirurgicale, la mortalité dans la lithiase aurait plus que doublé depuis vingt ans et Binder, sur 96 calculeux qu 1l a suivis pendant douze ans, dit qu'il n’en a pas vu mourir moins de 11 des suites de leur lithiase.

Avec ces faits, la mortalité serait donc de 11,4 pour 100. Pour Naunyn, elle est encore plus élevée et atteindrait 15 pour 100. En moyenne, il faut admettre le chiffre de 6 à 8 pour 100.

Le bilan des chirurgiens est beaucoup plus facile à établir.

Dans ses 1000 prenmères laparotomies, Kehr arrivait à une mortalité globale de 16,2 pour 100. Mais, dans les 317 interventions, qu'il a pratiquées pendant ces trois dernières années, ce chiffre s'est élevé à 18 pour 100, par suite du nombre de plus en plus considérable de mauvais cas, qui lui sont adressés par d’autres chirurgiens.

Czerny de 1900 à 1905, sur un total de 402 cas dont 57 cancers à une mortalité de 13 pour 100. Kôrte ar-

INDICATIONS GÉNÉRALES DE L'INTERVENTION 15 rive à peu près aux mêmes résullats; Kümmel, par suite du nombre élevé de formes graves opérées atteint 20,9 pour 100. Riese, sur 88 opérations, n'a par contre que 10 pour 100 d'insuccès, et Mayo sur 1500, 4,43 pour 100 seulement.

On trouvera plus loin les statistiques de nombreux chirurgiens. Faisons seulement remarquer ici que ces chiffres s'appliquent tous à des séries de faits, dont ne sont exclus ni les péritonites généralisées, ni les cancers, m1 l'occlusion intestinale. En réalité, c'est la proporüon des cas simples et des cas compliqués, qui explique ces différences. Le tableau suivant le montre

mieux que toute dissertation :

Keur ÉTÉMASe SOUDE NL SC 28 m. —) 3,2 pour 100 — avec compl. bénignes . 213 JMD 1010 = — avec compl. malignes . 179 148 m. — 82 — OT SE 2 CT 10 JR DOULELOO D KuUMMEL Pithiasesimple ete 11260 810, — 4,7 POUIN I00 — avec compl. bénignes . 14 DR. 1/0 — — avec compl. malignes . 45 38 m. — 85 MORTE IN. 2220 48 m. — 20,9 pour r00 Mayo Pithiasetsimplent tee... 1009 SN 2 2 DIDOUTIIOO — avec compl. bénignes . (: TOËME— 10 — — avec compl. malignes . 70 37 M. — 99,0 — DOTE EE 01000 78 m. — 4,45 ponr 100

Et si nous faisons maintenant la balance du traitement médical et du traitement chirurgical, on pourrait

dire, en raisonnant uniquement sur les chiffres.

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Elant donné un malade qui est à la phase vésiculaire d'une lithiase el quine présente encore aucune complication, s'il est abandonné à sa propre évolution, 1l a environ 6 chances sur 100 de présenter des accidents qui entraineront une issue fatale, Si l’on intervient au contraire à ce moment, 1l n’a que 3 pour 100 de risques opératoires et il sera à l'abri des complications qui mettent sa vie en danger.

Dans le premier cas, les chances de mort s’échelonnent, 1l est vrai, sur un espace de temps indéterminé, tandis qu'elles sont immédiates avec l'intervention chirurgicale. Comme elles sont beaucoup moindres dans ce dernier cas, on pourrait dire au lithiasique : « Vous avez 6 chances sur 100 de présenter un jour ou l’autre un accident fatal et, à ce moment, une opération ne pourra vous tirer d'affaire qu'avec bien peu de probabilité. Actuellement, vous n'avez au contraire que la moitié moins de craintes à avoir. »

S'il s’agit d’un malade, qui est à la phase vésiculaire, on peut même faire valoir que ses chances de survie seront encore plus considérables que nous ne le disons, puisque dans les chiffres qui nous servent de base d’appréciation figurent toutes les interventions sur le cholédoque dont la mortalité est sensiblement plus élevée que celle des cholécystostomies ou des cholécystectomies.

Au fond, ce raisonnement est celui qu’on tient à tous les malades, qui ont souifert d'une poussée appendiculaire ; or, 1l en est de la cholécystite comme de l’appendicite à froid, et il n'y a aucune raison de refuser à l’une ce qu'on accorde si largement à l’autre.

Je sais bien qu’en plus de ses risques immédiats, le traitement chirurgical comporte encore certaines complications, qui en rendent les résultats plus discutables, On a beaucoup insisté sur tous ces accidents de l'intervention, sur le retour de douleurs, sur l’éventration, et surtout sur la persistance d’une fistule ou encore sur la récidive des calculs. Il n’y a pas longtemps encore, il était courant de ne jamais proposer l'opération au malade, sans le prévenir des ennuis, qui pouvaient en résulter, et on lui laissait toujours entrevoir la possibihité d’une fistule biliaire permanente.

Nous ne pouvons insister davantage ici sur ces diverses complications que nous nous réservons d’étudier plus loin dans un chapitre spécial. Il nous suffira d'ajouter, pour l'instant, que le choix plus judicieux du procédé opératoire aussi bien que les progrès réalisés dans la technique chirurgicale ont permis d’obtenir des résultats éloignés bien meilleurs et que les fistules en particulier ne doivent plus guère entrer en ligne de compte.

Nous avons tenu, dès le début de cette étude, à donner quelques chiffres sur la valeur des traitements employés dans la lithiase pour montrer que cette affection n'est pas aussi bénigne qu'on le dit généralement et que l'intervention n'est pas aussi grave, qu'on a bien voulu le prétendre. Mais, ce n'est évidemment pas avec des statistiques générales, qu'on diseute au lit des malades ou qu’on pose des indications opératoires. Nous allons donc reprendre la question maintenant en la portant sur le terrain clinique et essayer de préciser les conditions dans lesquelles il faut intervenir.

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Nous ne nous occuperons, cela va sans dire, que des formes qui donnent lieu à des accidents. Dans tous les cas où la lithiase reste silencieuse et ne se manifeste par aucun symptôme, 1l est bien évident qu’on ne saurait soulever la question d’une intervention chirurgicale. Il s’agit de malades, qui ont toutes les apparences d’une santé parfaite et chez lesquels on n’a même à proposer n1 traitement médical, n1 traitement thermal.

Ces cas mis à part, la lithiase biliaire se traduit au point de vue clinique soit par des accidents aigus, soit par des accidents chroniques. Elle se manifeste quelquefois par des ‘troubles, qui revêtent d'emblée une allure suraiguë et qui mettent rapidement la vie en danger ; d'autres fois, au contraire, les symptômes aigus, qui la caractérisent, créent moins un danger par leur allure même que par leur répétition. Enfin, dans un dernier groupe de faits, 1l s’agit de lésions permanentes, irrémédiables, qui ne sauraient disparaître autrement que par un traitement chirurgical.

Dans quelles conditions faut-il intervenir ? Il en est de la lithiase comme de l’appendicite : malgré les nombreuses discussions qui se sont engagées sur les indications de l'intervention, on est frappé des divergences d'opinions, qui séparent encore les chirurgiens les plus autorisés en la matière. De même que pour les inflammations de l’appendice, le traitement chirurgical de la cholélithiase a donné lieu aux mêmes intransigeances : les uns, redoutant les difficultés opératoires qui surviennent lorsque le calcul s'engage dans les voies profondes, défendent avec énergie l'intervention précoce, et ils enlèvent tous les calculs de la vésicule, clinique-

ment constatables (Riedel, Deaver, Lilienthal). Les autres, au contraire, réservent seulement au bistouri les formes graves de la lithiase : cholécystites aiguës très accusées, perforations de la vésicule, angiocholite septique, etc.

Les nombreux arguments que les uns et les autres ont apportés pour défendre leur conduite chirurgicale n'ont pas fait bien avancer la question, et si la plupart des chirurgiens se sont tenus entre ces deux extrêmes, 1l faut reconnaître, qu'en pratique, l'exposé des indicaüons de ce traitement est resté bien obscur. On n’a pas assez tenu compte de l’état anatomo-pathologique des voies biliaires, et, pour Kehr, l’imprécision des indications chirurgicales, dans le traitement de la ithiase, n'aurait pas d'autre cause. Dans tous les cas, qui se présentent au chinicien, il faut fixer très exactement le siège des calculs, il faut chercher s'il existe une cholécystite ou une angiocholite, une hydropisie ou un empyème de la vésicule, déterminer enfin l’état du péritoine et des organes voisins. Il est nécessaire d’avoir bien présentes à l'esprit les lésions diverses que l’on rencontre dans l’inflammation des voies bihaires : car, sans ces données anatomo-pathologiques, on ne peut discuter sur l'utilité d’une intervention.

C'est en me basant sur ces données, que je préciserai plus loin les indications de l'intervention dans la hithiase de la vésicule et dans celle des voies principales. J'étudierai, à ce moment, la valeur séméiologique des différents symptômes de la cholélithiase : douleurs, fièvre, ictère, augmentation de volume du foie, insuffisance hépatique, etc.

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Disons seulement ici, qu’en dehors de toute considération anatomique, 1] faut tenir un compte sérieux de l'état général du malade. Ainsi, chez les lithiasiques que des accès trop fréquents auraient rendus morphinomanes, il ne faudra pas hésiter à recourir à l'intervention ; chez les diabétiques, les artério-scléreux, les cardiaques, chez tous ceux, en un mot, qui ont une tare organique quelconque, 1l faudra au contraire s'abstenir de toute intervention, qui n'aurait pas une indication d'urgence. De même, pendant la grossesse, on n'aura recours au traitement chirurgical que dans les formes qui constituent un danger immédiat pour la femme enceinte. |

Enfin, dans tous les cas, on tiendra compte de l’état social du malade. Il est bien certain, comme le dit Kehr, que « chez les patients, à qui la fortune donne tous les moyens de se soigner, chez les femmes qui peuvent passer leur Journée, étendues sur une chaise longue, et qui ont le loisir d'aller de Karlsbad à Neunahr, de Tarasp à Vichy, l'opération est beaucoup moins indiquée que chez ceux à qui la fréquence des accès interdit toute vie laborieuse, et que la double nécessité de se soigner et de travailler jette rapidement dans le marasme et dans la misère ».

En réalité, et si l’on veut envisager la question seulement à un point de vue général, il semble que la seule question importante, c’est de savoir à quel moment il convient d’opérer.

Les considérations que nous avons développées plus haut nous ont appris que la cholécystite calculeuse tend à infecter d’une part, le péritoine; d’autre part,

les voies biliaires et le foie. Nous savons, en outre, que l'infection péritonéale et l'infection biliaire sont bien plus graves et d’un accès bien plus difficile que l’infection vésiculaire. Nous avons vu que secondairement, des lésions d'ordre divers pouvaient venir compliquer la lithiase. Il semble donc bien, pour toutes ces raisons, que la précocité d'intervention est la meilleure garantie du succès. Pratiquée à ce moment, l'opération est beaucoup plus facile, elle est exécutée dans de bien meilleures conditions. Elle est faite plus complètement et, ainsi, elle acquiert une efficacité plus complète et met définitivement le malade à l’abri des complications ultérieures. La règle est donc celle qui a été formulée par un grand nombre de chirurgiens : « Il faut opérer lorsque la lithiase est encore à sa phase vésiculaire, 1l ne faut pas attendre la phase cholédocique. » Est-ce à dire qu'il faudra faire appel au chirurgien dès le premier accident ?

La réponse à cette question a été donnée par Léon Bernard, dont nous ne saurions mieux faire que de reproduire les conclusions :

« Dans tous les cas, dit-il, où, dès le début, on a l'indice d’une infection grave, si la symptomatologie est celle d’une cholécystite aiguë, sévère, 1l faut d’emblée recourir à l’intervention. Dans les cas légers, au contraire, dans ceux qui relèvent de l’ancienne colique hépatique mécanique, on pourra attendre et mettre en œuvre le traitement médical. Mais il ne faudra pas se reposer sur ce diagnostic faussement rassurant; il faudra bien considérer le malade comme un infecté, afin de surveiller les progrès de cette infection. Et si le

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traitement médical échoue, si les crises se répètent, 1l ne faudra plus hésiter ; et, redoutant l'entrée en scène de la péritonite ou de l’angiocholite, ne plus surseoir et adopter le facile traitement de la cholécystite. Combien, entre autres, n’a-t-on pas vu de lithiasiques, aggravés par une cure thermale de Vichy ou de Carlsbad, qui auraient bénéficié d’une intervention plus hâtive. Nous ne nions pas toutefois que, dans certains cas, le traitement médical a non seulement conjuré les crises, mais même amené une guérison définitive de la maladie. Mais nous pensons que ces cas sont exceptionnels ; pour laisser au malade le bénéfice de la possibilité de cette éventualité, on peut commencer par prescrire le traitement médical ; mais il ne faudra pas s’y tenir trop longtemps, surtout si l’on ne constate pas l’issue de calculs par les fèces, ce qui est la règle, ou si l’on constate le développement de péricholécystite, ce qui est fréquent.

Les mêmes règles de conduite doivent être adoptées pour la cholécystite que pour l’appendicite dont l'évolution est commandée par les mêmes lois.

Tout milite en faveur du traitement chirurgical : la nature infectieuse, locale, de la maladie ; son siège d’abord circonscrit, puis progressivement plus étendu ; les complications redoutables qu’elle engendre ; l'inefficacité et les aléas du traitement médical opposés à l'efficacité et à la précision du traitement chirurgical.

C’est au chirurgien averti de décider dans chaque cas particulier l’acte opératoire; ce que le médecin doit retenir, c'est que la cholélithiase n’est à l’origine qu’une variété de cholécystite, qu'à ce moment elle n'est

qu'une affection locale, peu dangereuse, et d’un accès chirurgical aisé et efficace, que par la suite elle peut devenir une affection plus générale, redoutable par bien des côtés, et d’un traitement plus épineux et moins sûr ; que donc, il doit s'adresser à la chirurgie, dès qu'il s'est convaincu que le traitement médical n’entrave pas le développement des accidents, qu'il aura appris à reconnaître ».