CONSIDÉRATIONS OPÉRATOIRES

Nous nous proposons d'examiner ici quelques points relatifs à l'acte opératoire lui-même. Instruments -, ponctions; siège, direction, étendue des incisions-, toilette péritonéale ; drainage; injections-, antiseptiques -, leurs indications générales ou spéciales -, leurs avantages , leurs inconvénients : tels seront les éléments de ce chapitre. Cette étude peut sembler futile car les opérations dont nous nous occupons ne sauraient embarrasser un véritable cliirurgien -, il nous a paru toutefois que l'étude attentive à laquelle nous nous sommes livré pouvait nous permettre de discuter certaines particularités opératoii-es et nous autorisait à formuler quelques règles propres à favoriser le succès définitif de l'intervention cliii-urgicale.Nous mettrons à profit, en l'espèce, les observations rapportées et certains travaux relatifs à la chirurgie générale de l'abdomen.

Instruments. — Nous avons vu employer, dansle traitement chirurgical de la péritonite localisée ou généralisée, les trocarts, les caustiques, le bistom-i. Le thermocautère, bien que délaissé dans nos opérations, mérite une mention honorable; il peut rendre, à l'occasion, des services importants.

Les ponctions capillaires sont souvent utiles et quelquefois indispensables pour assm^er le diagnostic d'un épanchement et sa nature particulière. Aseptiques, elles paraissent généralement sans danger.

Les ponctions au trocart peuvent être dangereuses mais sont parfois nécessaires. Elles ont, dans certains cas, une portée thérapeutique. Elles permettent l'évacuation des liquides visqueux, purulents-, elles sont même suffisantes pour rétablissement du drainage. La canule peut rester à demeure après la ponction. Nous avons vu les prof. Eichet, Lannelongue les employer utilement. Il faut savoir cependant que les avantages de ce procédé ne sont pas toujours en rapport avec ses inconvénients.

Les caustiques, employés suivant la métliode de Kécamier, sont indiqués pour l'ouverture de colleciions liquides au niveau desquelles les adhérences péritonéales paraissent nulles ou insuffisantes. Le fait est rare, mais peut se présenter dans la pratique.

lue thermocautère est, pour nous, un agent hémostatique, mais il peut être sécateur. Il iDourrait convenir pom* certaines incisions faites en dehors de la ligne médiane et dans lesquelles on redouterait une effusion sanguine notable.

Le bistouri est l'instrument qui nous convient lé mieux. Il permet une incision nette, d'une étendue proi)ortionnée aux besoins de chaque cas particulier; il est compatible avec la réunion par première intention-, il ne détermine aucun accident sérieux entre des mains exercées.

Le siège de l'incision offre une certaine importance. Dans les ijéritonites enkystées, il est d'ordinaire commandé par le point saillant de la tumeur. On opère, suivant les circonstances, à la région périnéale, à la région inguino-crurale, au fond du vagin, sur la paroi abdomhiale, en général, et la ligne blanche, en particulier.

Lu voie périnéale est rarement indiquée. Elle paraît difficile k suivre et surtout périlleuse. On tiendrait

le bistouri le plus près possible de la ligne médiane afin d'é^dter les liémorrliagies ; on éviterait, dans la profondeur, l'uretëre et la vessie. En thèse générale, l'incision périnéale, faite une fois par Hégar, est à rejeter.

La voie vaginale convient h un certain nombre de péritonites pelviennes, quand la collection liquide fait saillie vers le cul-de-sac postérieur. On peut inciser le vagin avec le bistouri ou au moyen d'instruments spéciaux, celui de Laroyenne (1), par exemple. On peut se servir également d'un gros trocart. Alors même que l'épanchement fait saillie vers les culs-desac vaginaux, plusieurs cbirurgiens préfèrent la laparotomie si la quantité du liquide est assez grande pour proéminer à la région sus-pubienne.

La voie inguinale convient à l'ouverture de certaines pérityplilites et de quelques pelvi-péritonites. On sait que, dans un cas, M. Pozzi a vidé, par cette région, une bématocèle.

La voie inguino-crurale a été suivie, après la kélo- .tomie, pour donner issue aux liquides abdominaux. Horsley, Israël, Obersth ont agi ainsi. Les deux derniers opérateurs, pom' des motifs légitimes, ont agrandi l'incision première et fait un débridement étendu de la paroi abdominale. Ne vaudrait -il pas mieux, dans certains cas analogues, pratiquer une laparotomie médiane que de fendre obliquement le ventre sur une grande liauteur ?

La voie abdominale s'impose dans un grand nombre

(1) Ce chirurgien ponctionne le vagin avec un large trocart à canule cannelée. Celle-ci. restée en place, conduit alors sûrement dans la poche péritonéale un instrument analogue au lithotome et dont l'écarlement des branches coupantes a été préalablement mesuré. Lyon médical, ±886, t. 41, p. 241.

de péritonites localisées de la partie moyenne ou supérieure de l'abdomen.

La voie abdominale médiane semble préférable dans les péritonites généralisés ou mal localisées. La laparotomie plus ou moins étendue permet une issue facile aux liquides ou aux produits pseudo-membraneux de la cavité péritonéale ; elle est favorable à une injection complète des viscères et à unci action tbérai)eutique sur ces derniers ; elle se prête à une toilette soig-née et à une antisepsie complète ; enfin, suivant la remarque de Marten, elle n'expose à aucune liémorrhagie sérieuse. Nous avons vu cependant que, dans certaines péritonites purulentes de l'enfance et de l'adolescence, l'incision simple au niveau du nombril, bombé par la pression du liquide, peut suffire pour amener une guérison rapide et complète. Nous devons tenir compte de cette remarque.

La direction de Vincision est quelquefois indiquée par le sens de la voussure produite par l'épancbement péritonéal ; elle n'a le plus souvent qu'une médiocre importance. Longeant l'arcade crurale, au pli de l'aine ; horizontale, vers les culs-de-sac vaginaux ^ transversale, oblique ou verticale en d'autres points, l'incision sera favorable avant tout à l'écoulement des liquides. Il suffira généralement de se conformer, à ce sujet, aux règles ordinaires de la chirurgie.

V étendue de Vincision mérite une certaine attention. Dans les péritonites généralisées, une grande incision vaut mieux qu'une petite. La première oblige k éviter immédiatement la sortie du paquet intestinal et ultérieurement la production d'une hernie ventrale, mais donne les bénéfices de la laparotomie classique; la seconde offre de graves inconvénients sans avantages sérieux. Dans les péritonites localisées, l'incision doit

être largement suffisante mais non excessive. L'incision vaginale aura deux ou trois centimètres, rarement davantage. Il faut, mais il suffit qu'on puisse, en cas d'accidents septiques, pratiquer le drainage et des lavages consécutifs. M. Laroyenne préfère systématiquement les incisions aux ponctions ; cellesci déterminent quelquefois des phénomènes inflammatoires mais ne permettent pas de les combattre. L'étendue des incisions abdominales doit être dominée par celle des adhérences péritonéales. Quand ces dernières sont larges et solides, les riches incisions favorisent une détersion complète et une parfaite antisepsie de la poche morbide-, quand, au contraire, elles paraissent étroites et molles, une petite incision est de rigueur. On s'exposerait par une ouverture exagérée à provoquer l'issue des liquides morbides dans la cavité séreuse et à une péritonite diffuse suraiguë. Pour éviter tout accident de ce genre on peut faire d'abord une ponction au bistouri puis, après exploration digitale, agrandir l'incision autant que le commande l'étendue dé lapoche.

Quelle que soit l'incision, le chirurgien doit se préoccuper de la possibilité d'adhérences péritonéales à son niveau et de la présence accidentelle de l'intestin sous le bistovui. La percussion préalable peut parfois fournir quelques notions à ce sujet. On devra, dans le doute, inciser la paroi .lentement, méthodiquement, couche par couche. Si l'on découvre adhérent l'intestin, on tentera de le décoller en agrandissant l'incision au-dessus et audessous et en exerçant sur lui de prudentes pressions. Dans le cas enfin où une piqûre accidentelle ouvrirait l'intestin on se contenterait, comme M. Bouilly, de suturer soigneusement l'orifice anormal suivant la , méthode de Lembert.

L'ouverture convenablement faite, nous devons nous occuper des moyens de vider et de désinfecter le péritoine.

La toilette péritonéale est différente dans les péritonites enkystées et dans les péritonites diffuses.

Dans les péritonites enkystées, il faut se garder de rompre les adliérences plus ou moins épaisses et résistantes qui limitent l'épancliement. Le curage est donc à rejeter. Autant il paraît utile dans les abcès sous-cutanés, autant il semble dangereux dans cette région. Il suffit de donner issue aux parties liquides, grumeleuses ou pseudo-membraneuses libres. Toute manœuvre supplémentaire est à rejeter.

Dans les péritonites diffuses, la toilette péritonéale doit être poussée relativement loin. On facilitera l'écoulement des produits mobides par la position déclive du patient, par de douces pressions abdominales; on tâcbera de découvrir et de déterger les petites collections purulentes interintestinales qu'on rencontre quelquefois -, on fera l'ablation des fausses membranes molles et septiques qu'on pourra facilement détacher ; on épongera délicatement les régions déclives dans lesquelles s'accumulent les liquides,. Il convient d'éviter, dans ce sens, toute exagération.. On sait, en effet, que l'intestin plus ou moins 'altéré, par l'iliflamiïiation, devient friable, résiste mal aux tractions et aux pressions. C'est une question de tact et de mesure. La toilette péritonéale est quelquefois achevée par des irrigations ou des ablutions.

Baumgartner (1 ) recommande, après la laparotomie, en général, de projeter sm* les anses intestinales un jet de solution salicylique au millième et h 30° au moyen d'un tul^e de caoutchouc adapté à un réci-

(1) Rev. Ilaijem, 1885, t. XXV, p. 169.

— loS —

pient placé h 1 m, 50 de liauteur. Il iiTigue l'abdomen jusqu'à ce que le liquide ressorte clair, puis il essuie délicatement l'intestin avec de lines éponges désinfectées. Depuis 1875, cet auteur n'a jamais eu d'accident à déplorer. Si l'innocuité de ce procédé se confirme définitivement, ne pourrait -on pas l'appliquer aux cas qui nous occupent?

Disons, en terminant cette question, que la plupart des chirurgiens ne reclierchent pas, coûte que coûte, une toilette péritonéale parfaite. Kronlein (1) ne considère nullement d'ailleurs cette dernière comme né cessaire pour l'occlusion absolue de la cavité abdominale.

Le drainage abdominal a vivement préoccupé les cliirurgiens contemporains. A notre point de vue, il prête à de sérieuses considérations.

Le drainage, dans les péritonites enkystées, paraît oflErir de nombreux avantages et fort peu d'inconvénients. Il nous semble généralement indiqué.

Dans les péritonites généralisées, son utilité est parfois contestable. Olshausen (2) le rejette nettement. Kronlein ne l'admet guère. D'autres auteurs, plus éclectiques, trouvent ici des indications et des contreindications .

Le drainage abdominal, en efi'et, permet l'isssue continuelle des liquides morbides -, il empêche l'accumulation et la résorption des produits septiques résultant de l'inflammation péritonéale. Il a toutefois le grave inconvénient de s'opposer à la réunion complète de la plaie opératoire -, il entretient une irritation mécanique plus ou moins marquée de la séreuse ; il expose enfin à une infection nouvelle si le pansement

(t) Arch. f. Klin. dur., 1886, Bd XXXIII, Heft 2, p. 507.

(2) Communicalion écrite.-

iintiseptiç[ne n'est pas i)arfaitement et largement appliqué sur la région malade.

La tendance, actuelle porte à rejeter le drainage comme traitement prophylactique de la péritonite post-opératoire. Devons-nous aussi le proscrire dans la péritonite confirmée? Il faut, croyons-nous distinguer, à ce point de vue, diverses conditions.

1° La toilette péritonéale est parfaite ; le péritoine est peu altéré. Da,n8 ce cas, le drainage nous paraît superflu. La séreuse ne sécrétera xjIus de liquide ou bien, «i une exsudation nouvélle se produit, les caractères septiques seront nuls ou extrêmement affaiblis. D'une manière comme d'une autre, le danger sera peu considérable et l?o guérison pourra survenir.

2" La toilette péritonéale est incomplète ; le péritoine est notablement altéré. Le drainage nous semble alors nécessaire. Il reste, en effet, dans la cavité péritonéale, des fausses membranes, de petits amas purulents-, les liquides résultant de l'inflammation de la séreuse auront une action plus ou moins septique. La présence de ces i^roduits est un danger permanent pour le malade.

- Il nous semble donc que l'état du péritoine doit guider le chirurgien dans la question du drainage. C'est du moins l'opinion qui se dégage de l'étude des •faits -, c'est aussi celle de A. Martin (1 ), Mikulicz, Hégar et Kaltenbach, etc.

Comment doit-on pratiquer le drainage dans les péritonites ? Bardenhauer, chez la femme, préfère la voie abdominale à la voie vaginale. Nous avons vu Molokendoff drainer à la fois par le vagin et l'abdomen -, Rendu, faire une contre-ouverture lombaire pour périhépatite ; Kaltciibach, dans un cas de

(1) Hvv. chir., 1883, p. 992.

13uerpéralité, placer ses tubes, par le vagin, a travers les deux régions lombaires. Nous ne saurions insister sur ces particularités. Les voies du drainage sont commandées par les circonstances ; les agents, par les préférences des cMrurgiens ou les besoins du moment. L'indication posée, il est toujours possible de la remplir.

Les lavages sont le complément habituel du drainage-, ils n'en sont pas cependant l'adjuvant nécessaire. De nombreux faits nous démontrent leur innocuité ; ils paraissent néanmoins plutôt nuisibles qu'utiles s'ils ne sont pas indispensables.

Dans les péritonites généralisées, les lavages doivent être réservés aux cas dans lesquels l'écoulement spontané des Uquides morbides est insuffisant, à ceux surtout où la rétention de ces derniers détermine des accidents septiques menaçants.

Dans les péritonites localisées, les mêmes règles seront observées. La réserve doit être même beaucoup plus grande. Les liquides injectés peuvent, en effet, rompre les exsudats qui Umitentlapocbe péritonéale, fissurer ses parois et déterminer une inflammation diffuse promptement mortelle. Des phénomènes réflexes extrêmement graves ont été également observés. Dans un cas dont nous tenons la relation de M. Laroyenne,une injection modérée, dans une pelvipéritonite, fut sviivie d une syncope mortelle. L'autopsie ne révéla aucune lésion appréciable.

D une manière générale, les lavages seront donc pratiqués dans les seuls cas où des phénomènes de rétention septique se manifesteront avec un-e certaine intensité. On devra les faire avec prudence et avec des liquides h la température du corps. Ils seront h h la fois détersifs et antiseptiques.

Le choix des liquides antiseptiques ne saurait nous

arrêter ici. C'est une question générale traitée dans les livres avec tous les détails qu'elle comporte. L'eau pure, l'eau alcoolisée, les solutions phéniquées, salicylées, iodées, boriquées, sublimées, etc., ont été employées dans les faits que nous avons rapportés. Il suffit, en l'espèce, de tenir compte de leur valeur antiseptique-et de leur puissance toxique respectives.

Truc.

BESUMÉ GÉNÉRAL.

Le traitement chirurgical de la péritonite localisée est de date ancienne. Les collections iDurulentes enkystées du péritoine ont été quelquefois ouvertes par les chirurgiens des siècles passés. Le traitement chirurgical de la péritonite généralisée est de date récente ; les inflammations généralisées du péritoine n'ont été traitées opératoirement que dans ces dernières années. Certaines péritonites méritent d'entrer dans le domaine de la chirurgie com-ante. D'une part, en effet, la thérapeutique médicale est, à leur égard, généralement insuffisante ; d'autre part, l'intervention armée paraît susceptible de donner quelquefois d'excellents résultats.

La péritonite post-opératoire^ieut être souvent évitée par l'observation exacte des règles de la méthode antiseptique. Elle est d'une gravité considérable. Elle peut être arrêtée, dans un certain nombre de cas, paiune intervention rapide et énergique. Celle-ci consiste à donner issue aux liquides septiques épanchés dans la cavité péritonéale, soit en séparant les lè^^es de la plaie chirurgicale, soit en incisant l'abdomen au niveau de la collection morbide ou encore d'un des culs-de-sac vaginaux. Cette opération nouvelle, dans les cas graves, doit être pratiquée de bonne heure.

La péritonite traumatique est l'effet habituel de lésions viscérales. Son traitement est subordonné à ces

dernières. Un épancliement septique, provoquant constamment de graves accidents inflammatoires, commande une intervention hâtive. Celle-ci sera immédiate en présence de lésions perforatives inévitablement mortelles ; plus tardive, en l'absence d'un diagnostic certain, elle sera mise en œuvre dès les premières manifestations péritonitiqucs sérieuses. La laparotomie, la suture, l'ablation partielle ou totale, la toilette péritonéale, tels sont les moyens opératoires ordinairement ï)référés. L'ouverture large de l'abdomen permet seule l'inspection des viscères et une thérapeutique efficace sur ces derniers.

La laparotomie exploratrice parait quelquefois utile. Elle est presque innocente si l'on observe rigoureusement les règles de la méthode antiseptique ; elle peut être extrêmement grave dans les conditions opposées.

La péritonite par rupture ou ulcérations pathologiques impose des réserves formelles au point de vue de la thérapeutique chirurgicale. L'état de faiblesse ordinaire des sujets, les conditions morbides générales dans lesquelles ils se trouvent, le caractère éminemment infectieux des lésions péritonéales, l'indécision habituelle du chirurgien sur le siège exact de la lésion, etc., tout enfin paraît s'opposer à une intervention efficace. Si l'on songe pourtant à la rapidité excessive de l'inflammation et à la mort constante qui en est la conséquence, on se croira autorisé à tenter quelquefois une thérapeutique radicale. Celleci n'aura cei>endant sa raison d'être que dans quelques circonstances particulières. On ne saurait agir que sur un malade en dehors du collapsus final et alors qu'un diagnostic suffisant permettra, comme dans une pérityphlite, un ulcère rond, par exemple,

d'avoir une notion approximative du siège de la lésion. Dans ces cas, la laparotomie large et médiane

paraît indiquée.

La péritonite par inflammation ou gangrène de tumeurs diverses est localisée OU généralisée. Les poussées inflammatoires localisées et peu intenses n'exigent aucune intervention. Les formes diffuses et menaçantes impliquent une opération liâtive et quelquefois immédiate. La gangrène est une indication impérieuse. Dans les deux derniers cas, l'ablation de la tumeui* enflammée ou gangrenée, la toilette et l'antiseptie péritonéales sont des conditions indispensables pour la guérison. L'opération pare à la fois au danger de la tumeur et k celui de la péritonite. Il faut intervenir de bonne beure, dès que la vie du sujet est menacée, et agir radicalement.

La péritonite par rupture de collections kystiques ou enkystées est plus ou moins grave suivant la nature et le contenu de ces tumeurs. Sa thérapeutique doit être eft rapport avec sa gravité. Certaines péritonites légères, consécutives li la rupture de kystes paraovariques ou ovariques séreux, n'impliquent aucune intervention active -, d'autres, résultant de la rupture de kystes bématiques, gélatineux, pm-ulents ou de tumeurs de nature nettement inflammatoire, exigent ane action énergique et immédiate. La laparotomie avec ablation de la tumeur, toilette péritonéale soignée, est une opération convenable. Dans ces conditions, la péritonite loin d'être une contre-indication opératoire est une indication formelle, absolue. Elle seule permet de sauver la vie dA patient. On pourra la tenter même à toute extrémité. Le résultat sera d'autant plus favorable que l'opération sera plus coml)lète et plus hâtive.

La périionite par étranglemerd herniaire comporte une intervention immédiate, la kélotomie. La présence d'mi épancliement sanieux ou purulent dans la cavité abdominale semble indiquer le drainage par l'ouverture du sac de la hernie et quelquefois des lavages détersifs et antiseptiques de l'abdomen. Les péritonites généralisées, diffuses, menaçant gravement l'existence du sujet, ressortiraient peut-être de la laparotomie. La probabilité d'une perforation intestinale, inabordable par la herniotomie, constituerait une indication supplémentaire en faveur d'une incision abdominale médiane à la fois exploratrice et thérapeutique.

La péritonite par occlusion intestinale implique une laparotomie hmnédiate. Celle-ci visera alors autant l'occlusion que la péritonite qu'elle a produite. Cette proposition, adoptée par la majeure partie des chirurgiens, semble n'avoir besoin d'aucune nouvelle démonstration.

Jj3i péritonite non purulente, rare d'ailleurs, ne réclame généralement qu'un traitement médical ou un traitement chirurgical extrêmement réservé. La ponction, souvent superflue, suffit dans les épanchements abondants. Les injections modificatrices semblent plus nuisibles qu'utiles.

La péritonite purulente généralisée donne, par l'expectation simple, des résultats déplorables. Elle exige, le plus souvent, un traitement chirurgical. Celui-ci paraît inutile quand la péritonite est la manifestation d'une septicémie générale 5 il semble généralement efficace dans les conditions opposées. Le résultat est d'autant plus favorable que l'intervention est plus hâtive. Cette intervention présente plusieurs

modes opératoires offrant des indications particulières. Les ponctions évacuatrices, les ponctions suivies du drainag-e et de lavages détersifs ou antiseptiques, l'incision ombilicale donnent quelquefois, chez les enfants surtout, des résultats rapides et satisfaisants. Dans les cas graves, sans tuméfaction localisée, chez les adultes en particulier, la laparotomie suivie de toilette péritonéale, accompagnée ou non de drainage, paraît nettement indiquée, principalement quand le contenu péritonéal est épais, grumeleux ou extrêmement septique. On pom-ra toutefois ne pratiquer cette opération qu'après des tentatives moins^ graves et préliminaires, telles que des ponctions réitérées et même le drainage permanent.

La ■péritonite ■puerpérale ne se prête à l'intervention chirurgicale qu'en dehors des cas à marche excessivement rapide, foudroyante. EUe semble particulièrement convenable lorqu'il existe unépanchement septique notable, purulent ou sanieux. Cette dernière forme donne lieu aux mêmes indications thérapeutiques que la péritonite purulente. La puerpéralité non-seulement permet une intervention armée, mais encore, eu égard à ses effets éminemment septiques dans la péritonite, elle semble devoir la précipiter. L'état général, la fièvre surtout doivent être pris en sérieuse considération à ce point de vue. Si un danger extrême implique une action chirm-gicale immédiate, le peu d'élévation de la températm-e, l'allure bénigne des phénomènes morbides locaux et généraux doivent porter à l'abstention ou à une intervention modérée. Si la tendance à la localisation du processus inflammatoire s'accentue nettement, on devra n'intervenir avec le bistouri qu'à une période plus ou moins éloignée de l'accouchement ou de l'avortement. En

jxn mot, la thérapeutique chirarg-icale sera d'antant I)lus énergique et plus précoce que les accidents infectieux seront plus rapides et plus menaçants ; elle sera d'autant plus tardive et réservée que la marche de l''infïammâtîon paraîtra plus lente et aura une tendance plus marquée à la localisation.

Bans la péritonite puerpérale localisée, l'ouverture au bistom-i au point indiqué par la proéminence de répanchement, le draiuag-e et les lavages suffiront ordinairement. La laparotomie ne convient qu'à des cas particuliers.

Dans la péritonite généralisée, r'tncision parle vagin sera quelquefois indiquée par la saillie manifeste des culs-de-sac, mais la laparotomie paraît généralement préférable. Celle-ci est seule rationnelle en présence d'une inflammation considérable e{ d'un écoulement imparfait par une ouverture étroite.

La péritonite tuberculeuse généralisée est rarement susceptible d'une intervention armée; un épanchement purulent diffus pourrait cepend ant l'indiquer si l'état général et pulmonaire le permettait.

La péritonite tuberculeuse ïocah'sée peut être traitée cbirurgicalement dans les cas où elles constitue une lésion isolée et une collection enkystée. Des conditions inverses contre-indiquent toute intervention active.

Les diverses formés de péritonite enkystée, quels que soient leur origine, leur siège, leur volume, peuvent, en l'absence de résolution spontanée, bénéficier d'une intervention armée proportionnée à leur gravité générale ou fonctionnelle.

Les opérations exploratrices peuvent être utiles

dans les péritonites d'origine et de nature inconnues ou incertaines. Elles sont autorisées quand la vie du sujet est gravement menacée et que l'on espère arrêter ou amender l'inflammation péritonéale et en supprimer la cause. Elles sont contre-indiquées dans les conditions opposées

Les divers procédés opératoires, le siège, l'étendue, ladirection des incisions, le drainage, les lavages, etc., ont des indications variées dans les péritonites. Nous ne pouvons les indiquer ici. On trouvera les détails qui s'y rapportent dans le chapitre des considérations opératoires.