II. — Les abcès aigus graves

Un abcès pulmonaire peut être rapidement mortel. Ces formes aiguës mortelles comprennent plusieurs groupes suivant la prédominance des signes généraux ou locaux.

a) LES FORMES A ÉVOLUTION SEPTICÉMIQUE.

On en a décrit plusieurs variétés (forme septicémique frissonnante, forme toxique). Elles sont caractérisées par l'atteinte grave de l’état général qui prédomine, dans le tableau clinique, sur les phénomènes locaux. Un de nos malades en est mort quatorze jours après avoir été drainé. Tout, au point de vue local, était en parfait état, et l'examen de la plaie aurait permis de porter un bon pronostic. Mais, malgré le drainage satisfaisant, une température à 380, il restait agité et conservait une tachycardie à 120. A l’autopsie, aucune lésion autre que l’abcès correctement ouvert n’a pu être décelée. Ce malade est mort de la continuation de sa septicémie à forme surtout toxique. Un drainage plus précoce aurait peut-être arrêté cette évolution.

P... P..., 45 ans : Abcès putride ; Pneumotomie à la neuvième semaine (NEUHOFF) ; Mort en douze jours par continuation de l’évolution.

Entre en médecine le 11 octobre avec le diagnostic de congestion pulmonaire.

Début insidieux sans point de côté avec une expectoration de plus en plus abondante.

en ——

Le Dr ParrARD note

Le 10 octobre : l'auscultation est assez pauvre. On entend quelques signes de bronchite disséminés sans foyer. Le malade est un vieux tousseur chronique, faisant le matin la toilette de ses bronches. La radioscopie montre de gros pédicules de bronchite aux bases. On peut penser à une dilatation des bronches. Un lipiodol est pratiqué, il ne montre pas de dilatatation.

Le 29 oclobre : la température qui tendait à redescendre remonte depuis hier et les signes auscultatoires ont changé. Il y a de la matité le long de la colonne vertébrale à gauche et à la partie moyenne, petit foyer soufflant avec de petits râles disséminés. L’expectoration est abondante, peut-être légèrement fétide. La radiographie montre un champignon hilaire (fig. 5).

Les examens de crachats notent : absence de B. K. Les réactions sérologiques : B.-W., Kahn, sont très positives.

Le diagnostic de suppuration pulmonaire est alors porté. Les coupes sériées montrent deux cavités commençant à à 6 cm. de la paroi postérieure et disparaissant à 10 em. de cette même paroi (fig. 6).

Après un essai infructueux de traitement médical (novarsénobenzol, autovaccin, bascule), le malade passe en chirurgie au bout de deux mois.

Le malade n’est pas opéré immédiatement. Pendant quinze jours son état général semble stationnaire. L’expectoration est fétide par poussées ; puis l’état s'aggrave. On décide alors l'intervention.

Le 23 novembre : en raison de la proximité de la paroi des images cavitaires, on pense que l’abcès est adhérent. On pratique sous écran une ponction qui ramène gaz fétides et pus.

Le 24 novembre (SANTY, PERRIN) : Sous A. L. incision verticale parallèle au bord spinal de l’omoplate. Résection de 2 côtes sur 8 cm., ouverture d’une grosse cavité pulmonaire en forme d’haltère. La cavité inférieure étant la plus volumineuse, on résèque une 3€ côte pour l’atteindre. Résection de 2 espaces intercostaux et du couvercle scléreux constitué par tissu pulmonaire très densifié type pyosclérose, escharres fétides assez volumineuses. Trois mèches iodoformées.

Fic. 5. — Abcès parahilaire gauche.

Fic. 6. — Tomographie. Coupe passant à 6 centimètres du plan dorsal. Elle montre la présence de cavités invisibles sur le cliché simple à proximité de la plèvre.

Les suites immédiates ont été assez bonnes, mais le malade n’a pas été amélioré par l'intervention. Température oscillante, eXpectoration abondante, baisse Progressive de l’état général.

Décés le 4 décembre.

La vérification montre à droite un poumon sain. à gauche une cavité d’abcès drainé et tout autour des lésions de broncho- Pneumonie gangréneuse.

FT L’abcès drainé.

Staphylocoque, Streptocoque, ramosus, PyoCyanique. L'examen histologique du Parenchyme voisin de l’abcès (Dr GUICHARD) a montré 1° De petits abcès miliaires à polynucléaires ; 20 Des foyers de nécrose.

b) LES ABCÈS AU COURS DES SEPTICÉMIES.

A côté de ces abcès à allure septicémique, il faut placer Iles abcès survenant au cours des septicémies comme une des multiples localisations de l'infection. Ces suppurations sont d’un pronostic extrêmement sévère. On les rencontre assez souvent, semble-t-il, au cours des septicémies d’origine puerpérale, témoin l'observation suivante

Mme B.., 25 ans : Abcès mulliples au cours d’une septicémie puerpérale; Evolution fatale malgré une pleurotomie.

Au cours d’une septicémie puerpérale, évoluant depuis deux mois, apparition de signes pulmonaires avec point de côté à la base droite. Une ponction exploratrice ramène du pus tétide.

Le 5 mai 1934 (D' SANTY), sous anesthésie locale, résection de la X® côte droite sur 10 cm. A l’ouverture de la plèvre, il s’écoule 300 gr. de pus très fétide : drain étanche.

La malade a été très choquée par cette intervention, cependant l’état général se remonte au cours des jours qui suivent et le 9 mai il est nettement meilleur.

Vers le 12 mai, apparition de signes du côté opposé ; il s’agit d’un abcès du côté gauche et la malade meurt quelques jours plus tard.

c) LES FORMES GANGRÉNEUSES.

Ce sont là de véritables gangrènes pulmonaires, non seulement par la fétidité extrême de l’haleine qui est banale, mais surtout par l'intensité des signes généraux. Ce qui les caractérise «c’est la brusquerie du drame spha-

célique, l'installation soudaine de la grave atteinte de l’état général ».

En voici un exemple

C.. E.., 52 ans : Gangrène pulmonaire évoluant vers la plèvre. Mort quelques heures après la pleurotomie (35° jour).

En bonne santé habituelle.

Début brusque. Température : 40°. Point de côté. Crachats fétides.

Depuis température entre 39° et 40°. Expectoration très fétide.

Passe en chirurgie au bout de trente-cinq jours avec un

pyopneumo localisé.

Etat général grave. Pouls à 120. Teint véritablement plombé, grisâtre, sueurs froides.

Sous anesthésie locale : Pleurotomie. Liquide horriblement fétide. On aperçoit la cavité d’abcès communiquant avec la plèvre par deux gros orifices.

On ne poursuit pas l’intervention étant donné l’état critique du malade. Le malade se remet de l’état de collapsus cardiaque qu’il a présenté à la suite de l'intervention ; mais il meurt quelques heures plus tard d’hémoptysie foudroyante.

A l’autopsie : caverne gangréneuse entourée de géodes plus petites.

Ces malades sont parfois justiciables de la chirurgie lorsque existe une cavité qu’on peut mettre à plat; mais l'intervention doit être chez eux très précoce. La différenciation de ces formes se fera surtout par l’atteinte de l’état général.

d) LES FORMES EXTENSIVES LOCALES (KINDBERG).

Ces formes sont plus fréquentes que les précédentes. Au bout de quelques semaines, malgré la vomique, malgré une expectoration qui continue à être abondante,

on a l'impression que l’abcès ne se draine pas. On ne peut noter aucune tendance à l’amélioration. La dyspnée, l'abattement s’accentuent, l’état général s’altère. Les radiographies montrent tantôt un état stationnaire des lésions, plus souvent une extension. Ces malades meurent ; ils meurent souvent avant la fin du deuxième mois soit avec des signes de broncho-pneumonie diffuse, soit par hémoptysie foudroyante. Parfois la mort est subite, comme il nous a été donné de l’observer sur un malade du service du Professeur FROMENT. A ces formes extensives locales, il faut joindre les formes dans lesquelles on voit l'apparition d’abcès multiples en des points différents du parenchyme et dont la gravité est évidente.

Il semble bien aussi que ce soit aux formes extensives locales qu’on doive rattacher l’observation suivante. Il nous à paru intéressant de la rapporter à cause de la succession des radiographies qui montre la formation puis la régression, enfin la récidive et l'extension d’un abcès dont le diagnostic fut très malaisé, mais confirmé par une intervention faite malheureusement beaucoup

trop tardivement.

Mme M... A.., 27 ans : Abcès pulmonaire ayant présenté une pseudo guérison. Mort trente-six heures après une pneumotomie (NEUHOFF) faile au bout de 9 mois d'évolution.

Malade présentant une maladie mitrale. Mari soigné pour tuberculose pulmonaire.

Mai 1938 : Accouchement d’une fille de 5 kgr. après application de forceps. Six jours après, point de côté violent à droite, température élevée, toux. Tout rentre dans l’ordre spontanément et la malade rentre chez elle trois semaines après son

accouchement.

prie

En juillet 1938, elle est hospitalisée dans un service de tuberculeux pour amaigrissement, lassitude et expectoration abondante. La radiographie montre une ombre à la base droite. La tuberculose étant éliminée (recherche de B. K. dans les crachats et dans le liquide du tubage négative), on pense à la possibilité d’une ombre d'origine cardiaque (infarctus) (fig. 8).

Le 24 septembre, hémoptysie abondante. Le cliché fait le 29 montre une régression manifeste des lésions (fig. 9). Dans le service de médecine où elle entre alors, on fait, en raison de la fétidité de l’expectoration, de l'extension de l’image pathologique de la base droite, le diagnostic d’abcès pulmonaire chez une cardiaque. Voici l’image à cette époque, soit quinze jours après le cliché précédent (fig. 10).

Au cours du mois d'octobre, apparition d’une réaction pleurale, la ponction ramène un liquide séro-fibrineux ne contenant ni microbes, ni B. K., dont les cultures sont stériles, et dont la formule cytologique est mixte à prédominance lymphocytaire (80 %). Cette réaction pleurale fut transitoire, elle est visible sur l’un des clichés (fig. 11).

Pendant les mois suivants, la malade reste à l’hôpital. Elle conserve une température subfébrile, une expectoration fétide, d’abondance moyenne (100 cc. par jour). L'état général s'aggrave progressivement, la malade s’amaigrit considérablement et se cachectise lentement. La radiographie à cette époque montre une image régulière de contours (fig. 12), dans laquelle la tomographie décèle des cavités (fig. 13).

Le 16 mars 1939, la malade très affaiblie passe en chirurgie. Elle est dans un état misérable et a à peine la force de tousser. La radiographie montre alors l’image suivante (fig. 14).

Le 19 mars, on pratique dans la zone d’adhérences, repérée préalablement, une ponction qui ramène un pus fétide où la bactériologie décèle des anaérobies.

Le 20 mars (SANTY, PERRIN, MICHEL). Pneumotomie en un temps (NEUHOrF). Anesthésie locale, incision verticale à quatre travers de doigts de la colonne, au niveau des VIIIe et IXe côtes qu'on résèque ; la plèvre est accolée. Section d’une petite tranche pulmonaire qui mène sur une très vaste cavité puru-

F1G.8.— Premièr cliché ayant fait-diseuter la possibilité d’un infarctus (le 26 juillet 1938).

Fra. 9. — Régression des lésions (le 29 septembre 1938).

F1G. 10. -— Extension des lésions (le 11 octobre 1938).

Fic. 11. — Réaction pleurale transitoire (le 28 août 1938).

Fra. 12. — L'image, le 26 janvier 1939.

Fi. 43. — Tomographie passant à 6 centimètres du plan cutané dorsal et montrant trois petites cavités non visibles sur le cliché simple à même époque (fig. 12).

lente contenant de gros lambeaux pulmonaires sphacélés, véritables séquestres de tissu pulmonaire gangréné, Agrandissement de la brèche pulmonaire au bistouri électrique, Mèche iodoformée.

Opération simple, sans incident, immédiatement bien supportée, Le soir la malade est transformée, la dyspnée est moins vive ; elle se déclare soulagée.

Le lendemain, elle meurt avec cyanose, pouls rapide, adynamie extrême,

Fic. 14, — Radio pré-opératoire (le 17 mars 1939),