ABCÈS ET PLEURÉSIE
Nous n'insisterons pas sur le diagnostic différentiel entre abcès et pleurés'e ‘nterlobaire. La thèse de Kou- RILSKI et de nombreuses études ont démontré sa très grande rareté, et on sait maintenant que de nombreux cas étiquetés pleurésie interlobaire, depuis DIrEuLAFoY, sont en réalité des abcès de la partie moyenne du poumon souvent au contact de la scissure et fistulisés dans l’interlobe (voir fig. 24, p. 82).
Certaines collections de la base peuvent être difficiles à distinguer des collections pleurales diaphragmatiques, sous-phréniques ou médiastines.
Mais le diagnostic présente de grandes difficultés lorsqu'on veut différencier un abcès de certaines collections pleurales enkystées axillaires ou postérieures, surtout si ces dernières sont fistulisées dans les bronches.
=, On connaît les distinctions classiques : la cavité de l’abcès a un grand axe vertical, il est horizontal dans le cas de l’'empyème. Les images hydro-aériques pleurales ont une courbe qui s'inscrit dans la courbe du profil thoracique et se raccorde à elle par un angle aigu. Les vomiques pleurales sont massives, jamais nummulaires, elles contiennent un pus lourd, non aéré et non mêlé de mucus. Comme nous Flavons déjà vu, l'injection de lipiodol par ponction, en montrant que le cul-de-sac est occupé par la collection, sera dans certains cas, et tenant compte des réserves que nous avons faites précédemment, d'un grand secours.
L'observation suivante est un exemple des difficultés du diagnostic entre un abcès pulmonaire et une pleurésie enkystée postérieure - fistulisée dans les bronches.
D... CI... 29 ans : Pleurésie enkystée postérieure.
Malade hospitalisé dans le service du Professeur SAVY pour pneumopathie aiguë.
Aucun antécédent pathologique, sauf une trépanation pour fracture du crâne en 1927.
Depuis le 3 janvier 1939, fièvre légère, mauvais état général.
A l’entrée dans le service de médecine, le D' VACHON note : température à 390, point de côté à la base droite, expectoration purulente non fétide, assez abondante. Matité de la base droite avec, à ce niveau, souffle tubaire. Sous la clavicule droite quelques craquements après la toux. Uhe ponction faite dans la zone de matité ramène du liquide séro-fibrineux.
Le 24 janvier 1939, soit trois semaines après le début : vomique fétide, chute de la température.
La radiographie montre un foyer parahilaire droit sans image hydro-aérique et une infiltration sous-claviculaire droite.
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Les crachats analysés à plusieurs reprises contiennent des 185 Ike
La tomographie montre une petite caverne sous-claviculaire et décèle un niveau liquide dans la masse para-hilaire sur la coupe située à 6 em. du plan cutané dorsal (fig. 28).
Fi. 22, — Coupe tomographique passant à 6 centimètres du plan dorsal et montrant la ligne de niveau invisible sur le cliché simple ci-contre.
Tous les symptômes d’un abcès se trouvent réunis, mais on n'ose le drainer en raison de l’analyse des crachats.
Cependant l’état du malade s'aggrave, la température remonte, l’amaigrissement est considérable. On a l’impression que seule une intervention pourrait enrayer cette évolution.
Pensant que la masse postérieure est au contact d’une plèvre
symphysée, on se décide à une ponction. Cette ponction devait
permettre le diagnostic précis. En effet :
1° La ponction retire du pus fétide dans lequel le microscope, sur plusieurs lames, ne peut déceler aucun B. K. mais seulement des anaérobies et du streptocoque.
F1G. 29, — Cliché simple après injection de lipiodol. On voit le lipio dol se projeter au-dessous du diagramme dans le cul-de-sac pleural inférieur.
20 Une injection de lipiodol est pratiquée par la même aiguille. Une radiographie pratiquée immédiatement montre que le lipiodol se projette en plein ventre sous le diaphragme: Il est donc dans le cul-de-sac inférieur de la plèvre (fig. 29).
Le diagnostic exact est dès lors assuré :
1j Cavité sous-claviculaire droite tuberculeuse, probable-
ment ancienne.
20 Epanchement putride enkysté de la base droite, fistulisé
dans les bronches.
Le 9 février 1939 (DTS SANTY, PERRIN). — 1 cc. de Pantopon
une heure avant l'intervention.
F1G. 30. — La cavité au cours des suites opératoires.
Anesthésie locale. — Incision verticale paramédiane. Résection de 6 cm. de la IX côte. Aspect de symphyse pleurale à ce niveau. Incision, écoulement de pus fétide franc, bien lié, épais.
On voit qu’il s’agit d’une collection pleurale enkystée. Résection de la côte sus-jacente, évacuation et mise en place d’une grosse mèche iodoformée. On laisse tout ouvert.
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Les suites ont été très simples. L’expectoration passe de 200-250 ec. à 10 cc. Elle va rapidement disparaître complètement. Apyrexie totale à partir du dixième jour. Le drain est enlevé le 11 mars. En un mois et demi le poids augmente de 6 kgr. Le malade quitte le service, cicatrisé au bout de deux mois.
Du lipiodol introduit dans la plaie au cours des suites opératoires montre bien le siège et les dimensions de la cavité (fig. 30).
