ABCÈS ET KYSTE
Bien que ce diagnostic ne se pose pas fréquemment il faut en dire quelques mots, car il peut, dans certains cas, entraîner des difficultés très réelles. L’abcès pulmonaire ne se confondra pas avec les kystes multiples infectés ou non, mais avec certains kystes solitaires infectés. Le diagnostic différentiel se basera sur la présence d’autres kystes si on peut en mettre en évidence sur l'image radiologique après lipiodol bronchique. Dans le kyste, la cavité est cernée d’un trait régulier. Le contour de la poche se détache nettement sur le parenchyme pulmonaire sain du voisinage : elle n’est pas noyée dans une infiltration pneumonique périphérique. L'observation suivante donnera une idée de la difficulté qu'on rencontre pour classer certaines lésions.
Mme C.…., 60 ans : Cavilé pulmonaire à pression positive ; L'examen histologique «a seul permis d’afjirmer qu’il s'agissait d’un abcès.
Dans les antécédents de la malade on note une longue histoire douloureuse gastrique, vraisemblablement ulcéreuse.
L’affection actuelle remonte au mois de décembre 1938, mais il est difficile de faire préciser le début exact, car depuis plusieurs mois elle toussait et crachait légèrement. Il semble néanmoins que ce soit au mois de décembre que la malade ait constaté une recrudescence de ses symptômes.
En janvier, petite vomique, expectoration non fétide, jamais d’hémoptysie.
La malade est vue par le Dr GoniN qui la fait entrer dans le service du Professeur FROMENT. On essaye alors divers traitements médicaux (Emétine, Dagénan), et la bronchoaspiration (deux séances), qui furent inefficaces. Les crachats ne contiennent pas de B. K.
La malade arrive dans le service du Professeur SANTY le 21 avril 1939. Les radiographies simples, face et profil, montrent une grande cavité (fig. 32, 33).
On est frappé par l’aspect curieux de cette cavité, par son contour extrêmement régulier, par le fait que le poumon voisin est sain et non infiltré.
Un lipiodol bronchique ne pénètre pas dans la cavité, il en dessine les contours sur le cliché de profil (fig. 34).
Se basant sur la symphyse probable au niveau de la paroi antérieure de la cavité on la ponctionne avec une aiguille fine. Ponction dans le III° espace intercostal gauche, au ras du sternum : la pression dans la cavité est de + 8. L’évacuation de l’air (50 cc.), ramène la tension à 0 + 2. Une quinte de toux fait revenir la pression à + 8. Cette épreuve a été répétée à quatre reprises différentes dans les jours suivants : elle a toujours donné des résultats identiques.
Par ailleurs, on a recherché la pression pleurale. La plèvre
est libre partout, oscillation — 2 + 1 sauf au niveau de la face antérieure de la cavité.
Le 1° mai 1939 (D'S SANTY, PERRIN). — Anesthésie locale
sur le repérage de la ligne de niveau de l’abcès : quatrième cartilage costal au ras du sternum. Avant d’inciser on vérifie avec le manomètre qu’il n'existe pas de pression négative entre la peau et la cavité. Dans la cavité la pression est positive à +10, analogue à celle trouvée précédemment.
Incision des plans superficiels, résection du quatrième cartilage costal, ligature des vaisseaux mammaires internes et du paquet vasculo-nerveux intercostal. La plèvre est alors à nu; elle est manifestement cloisonnée. La pression dans la cavité est toujours positive à + 10.
On introduit dans la cavité un thoracoscope qui montre une poche pulmonaire dont les parois ne sont pas anfractueuses
