II. — La cure par posture déclive

Cette méthode thérapeutique remonterait à QUINCKE qui le premier, en 1898, aurait cherché à placer ses malades dans une position telle qu’elle favorise le drainage. Peu importe la priorité. Le procédé a surtout été vulgarisé en Amérique, où il a suscité un véritable enthousiasme. Les auteurs français ne lui ont tout d’abord pas été favorables. Dans leur livre sur les abcès pulmonaires, KINDBERG et Moxop en font simplement mention dans une note au bas d’une page. Dans leur rapport au Congrès International de Chirurgie de Madrid (1932) BAUMGARTNER, COQUELET cCitent cette méthode, ils ne semblent pas en avoir une expérience personnelle. Il en est de même de MouLiNIER dans sa thèse (1931). Cur- TILLET la rejette en disant : « Personnellement nous n’avons pas eu l’occasion, après lavoir essayée quelquefois, d’en tirer de grands avantages. » M. CORDIER, dans son livre sur les suppurations pulmonaires, lui oppose l'apparition d’un abcès du côté opposé, tout de suite après la mise en train du traitement, dans trois cas ; en fait, il la condamne.

Telles sont les réactions françaises devant l'emploi de la position déclive jusqu’à ces derniers temps. Cependant, à la Société Belge de Chirurgie, en juin 1938, une

opinion inverse se fait jour : MM. Saxry et Monop ont insisté tous les deux sur la valeur de la position déclive comme procédé thérapeutique.

Pourquoi ce revirement ? Parce que la technique utilisée est meilleure et celà vraisemblablement à la suite de la visite des services anglais de chirurgie thoracique. C’est parce que nous pensons que la cure déclive devrait être mieux connue que nous nous permettrons d'insister sur les détails de son emploi, bien qu'il s'agisse d'un moyen adjuvant de la cure chirurgicale.

La cure par posture déclive a été trop souvent comprise sans nuance. Certains se contentent de soulever les pieds du lit, procédé manifestement insuffisant. D'autres, avant noté l’imperfection de cette technique, sont tombés dans l'excès inverse : ils préconisent la position de Trendelenburg véritable, dite « tête en bas » (downposition), par exemple «en se suspendant à un trapèze ou à une barre fixe par les jarrets ». Il n’est pas étonnant qu’en agissant de la sorte on ait de mauvais résultats. En réalité, la position à donner est loin de ces extrêmes. Elle est variable pour chaque cas particulier, elle doit pouvoir être supportée sans fatigue : aussi est-il nécessaire de procurer au malade le plus de confort possible, et d’utiliser un appareil pouvant s'adapter à la position désirée. C’est pour cela que l’on doit condamner la simple bascule en dehors du lit : malade plié à la taille sur le bord du lit, la tête et le thorax pendant verticalement au plancher. La solution instrumentale n’est pas très difficile à réaliser. Dans le service de notre maître le Professeur SANTY, on utilise soit une table basculante, simple plateau rigide qui peut

basculer complètement et sur lequel le malade est fixé par les pieds, soit un lit analogue à celui qu’utilisent les chirurgiens du « Brompton Hospital » de Londres. Nous avons vu dans le service de M. Moxop des lits plus luxueux qui nous ont paru très pratiques, grâce à l’association possible des deux mouvements : tangage (pieds, tête), roulis (inclinaison latérale).

Il n'existe pas de schéma définissant une fois pour toutes la position optima. On ne peut guère procéder que par tâtonnements et d’une manière empirique pour chaque malade, puisque pour chacun la position efficace sera différente. C’est d’ailleurs le malade lui-même qui bien souvent trouve la position idéale. Aussi est-il certain que l’émulation qui se produit obligatoirement entre les malades, dans un service où plusieurs se basculent, est un facteur favorable. A voir le voisin, ils se rendent compte rapidement de l'efficacité du procédé et sont vite conquis, malgré l'aspect un peu rebutant de la méthode au premier abord. Ces réserves étant faites sur la valeur relative des conseils théoriques dans la conduite de la cure, on peut néanmoins donner quelques directives générales. I ne faut jamais placer le malade en décubitus dorsal mais bien en décubitus ventral. Il y a souvent lieu de l’incliner légèrement d’un côté. C’est alors le côté sain qu’il faut placer contre la table. Nous avons déjà vu qu’il ne fallait pas exagérer le degré de l’inclinaison. Une de nos malades avait été basculée inutilement pendant de longues semaines dans un service de médecine ; elle trouvait cette thérapeutique d’autant plus pénible qu’elle n’en comprenait pas l'intérêt. Après une séance de mise au point, elle découvrit elle-même

la position optima et par la suite fut la première à demander qu’on continue ce traitement. La durée des séances et leur fréquence varieront avec chaque malade. Il faut commencer frès progressivement, surtout en cas d’abcès aigu fébrile. Les premières séances dureront quelques minutes, on augmentera peu à peu; souvent on arrive à deux séances quotidiennes (matin et soir). d’une demi-heure chacune par exemple. Dans les suppurations chroniques on peut augmenter de beaucoup la longueur des séances, on peut même, si la position n’est pas trop pénible, si le lit est suffisamment confortable, laisser le malade en position déclive en permanence ; on réalise ainsi un véritable drainage continu.

On a fait à la cure des abcès pulmonaires par posture déclive beaucoup de reproches. La plupart d’entre eux sont dus à ce que Ia méthode n’a pas été utilisée convenablement. On lui a reproché d’abord d’être pénible. Les malades la supportent facilement sous la seule condition de pouvoir constater son efficacité. Il est inutile de persévérer dans cette voie si les résultats contrôlés par la mensuration de l’expectoration, au cours et en dehors de la bascule, se montrent nuls. Un abcès pulmonaire ne peut d’ailleurs être utilement surveillé que par la courbe de son expectoration. Elle est aussi nécessaire à la compréhension de l’évolution que celle de la température.

D’autres auteurs lui objectent son inefficacité, on trouvera plus loin une observation qui nous paraît prouver, au contraire, sa grande efficacité. Mais il est certain qu'il existe des ahcès où la bascule est inutilisable, où malgré les variations de posture la position

déclive ne favorise pas l’expectoration. Ces cas existent, il serait vain de le nier et de prétendre utiliser toujours et avec succès le drainage par posture déclive. Quelles sont les causes de la non-efficacité de la cure de posture ? Les causes d’inefficacité sont assurément nombreuses ; il faut en particulier attacher une grande importance aux modifications de Îa bronche de drainage. Il est normal que les cavités à pression positive dans lesquelles la bronche joue le rôle d’une soupape aient de la peine à se drainer même en position déclive. Mais de ce qu’une méthode n'est pas toujours parfaite, il ne faut pas déduire qu'eile n’est jamais à conseiiler, elle a des limites. Nous ne pouvons donner le pourcentage exact des cas dans lesquels elle est efficace.

M. Corpier objecte à la cure déclive la possibilité d’essaimage du côté opposé, nous ne l’avons jamais observé.

Evidemment on peut dire aussi de cette méthode ce qu'on dit de toute thérapeutique conservatrice en matière d’abcès pulmonaire : les malades qu’elie a soulagés auraient sans doute guéri spontanément. On peut répondre à cette objection que plusieurs des malades, pour lesquels la nosition déclive a été à l’origine du succès, avaient été soumis en médecine à de nombreuses thérapeutiques et adressés au chirurgien parce qu’on les avait jugés incurables spontanément. M. Mo- No» rapporte lui aussi lhistoire de deux malades, abandonnés en désespoir de cause après échec de tous les moyens médicamenteux et qui guérirent par la position déclive.

Enfin, on a reproché à Ia cure par posture déclive

d'être génératrice d'hémoptysies. Ce reproche est plus justifié. Chez plusieurs de nos malades on a dù interrompre la bascule à cause d’hémoptysies. Ce fait nous paraît constituer une des limites de la méthode. M. Mo- NoD déclare n'avoir jamais eu à interrompre la cure déclive à cause des hémoptysies : « celles-ci s’observent indépendamment de la cure déelive et ne semblent pas être influencées par elle ». Nous pensons cependant que les hémoptvsies constituent un des risques possibles de la bascule surtout en cas d'abcès aigu, c'est pourquoi il convient au début de procéder très progressivement et de ne pas insister si la cure détermine quelques crachats hémoptoïques.

Mais les avantages de ce traitement (lorsqu'il est efficace) sont certains. Il évite l'intervention chirurgi- ‘ale et ne laisse après lui aucune séquelle. Il est agréable pour le malade, car il est bien préférable pour lui de grouper en deux séances quotidiennes toutes les secousses de toux de la journée. Cela est vrai pour l’abcès aigu, et l’est encore bien davantage pour les malades atteints d'abcès chroniques qui arrivent ainsi à faire le nettoyage de leur cavité et peuvent jouir entre temps (la nuit en particulier) d'un repos relatif.