I. — La pneumotomie

La plus grosse difficulté rencontrée dans l’ouverture de la cavité de l’abcès est celle que réalise la traversée de l’obstacle pleural. C’est la modalité employée pour franchir la plèvre qui distinguera les unes des autres les différentes pneumotomies.

1° Les pneumotomies en deux temps.

Ce sont celles dans lesquelles la pneumotomie vraie n’est faite qu’au travers d’une plèvre dont les deux feuillets ont été préalablement accolés par un premier temps opératoire.

a) LES DIVERS PROCÉDÉS D 'ACCOLEMENT PLEURAL.

La manière de créer cette zone d’accolement pleural est très variable suivant les auteurs. Autrefois on suturait le poumon à la plèvre ; on a utilisé ensuite l'irritation par des substances chimiques : chlorure de Zn, teinture d’iode. Actuellement on a recours à la compression par un ballonnet rempli d’eau (Moxop) ou par de simples mêches iodoformées.

Tous ces moyens destinés à créer la symphyse ont eu leurs défenseurs ; on les emploie en général après large résection costale pour bien exposer la plèvre et faciliter ultérieurement la pneumotomie par une zone d’adhérences de surface plus large. Notre maître le Professeur SANTY, après avoir employé dans un certain nombre de cas le ballonnet de Mono», l’a actuellement completement abandonné, ayant eu en l’utilisant des complications pleurales. Il se contente de placer au contact de la plèvre des mèches de gaze iodoformée. Dans ses dernières pneumotomies en deux temps pour abcès, il a eu recours au procédé que notre ami, le Dr Marcel BÉRARD, à vu employé par CHUrCHILL, de Boston. Ce procédé présentant des avantages sur les précédents, c'est lui que nous allons décrire avec plus de détails.

b) PNEUMOTOMIE EN DEUX TEMPS SUIVANT LA TECH- NIQUE DE CHURCHILL.

Le premier temps.

19 Préparation du malade. Position. Anesthésie. — Elle sera minime et comportera seulement, une heure

avant l'intervention, une injection de morphine, qui pourra être répétée, le cas échéant, au moment de commencer l’opération.

Dans tous les cas, le malade sera placé en position

Table utilisée pour le traitement chirurgical des abcès.

assise. Cette position est plus agréable pour le malade et pour le chirurgien, car elle évite au maximum les secousses de toux qu’entraîne naturellement la position déclive.

L'’analgésie sera obtenue par une infiltration locale

de novocaïne à 1 %.

20 Incision. — Son milieu siègera au niveau du point préalablement repéré sous l’écran radioscopique. Sa longueur sera fonction de l’abord désiré ; elle correspondra en moyenne à quatre espaces intercostaux.

30 Section des parties molles. — On sectionnera franchement toutes les parties molles jusqu’au plan costal en faisant l’hémostase au fur et à mesure. On place alors un écarteur orthostatique (type écarteur de VACHER) qui donne un large jour sur le plan costal.

49 Dénudation costale. — Les côtes sous lesquelles on désire créer la symphyse sont alors dénudées. Pour ce faire, on rugine avec soin la face externe d’abord, les bords supérieurs et inférieurs ensuite, enfin la face interne avec la rugine courbe de DovEN exactement comme si on désirait réséquer les côtes.

50 Résection des parties molles intercostales. — Après infiltration novocaïnique, on dissèque le paquet vasculonerveux et on isole le nerf intercostal qu’on sectionne aux deux extrémités. On aiguille ensuite et on lie aux deux extrémités toutes les parties molles intercostales et le paquet vasculaire. Tout ce qui siège entre les deux ligatures est alors réséqué.

On se trouve ainsi en présence de deux ou trois côtes complètement dénudées et isolées sous lesquelles on aperçoit la plèvre qui joue normalement.

60 Méchage. — Avec précaution, pour ne pas blesser la séreuse, on glisse entre elle et les côtes des mèches de gaze iodoformée. L’épaisseur de ces mèches n’est pas importante. Elles rempliront leur office davantage par

NTI —

l’action irritative de l’iodoforme que par la compression exercée.

70 Fermeture. — L'opération est alors terminée. On place une nouvelle mèche iodoformée sur les côtes et on rapproche sur elle les deux lèvres de l’incision cutanée par quelques points aux crins.

Le deuxième temps.

Il s'effectue huit jours après le premier temps. La position et la préparation de l’opéré seront les mêmes que lors de la première intervention. Aucune anesthésie n’est en principe nécessaire ; il nous paraît préférable, surtout si on emploie le bistouri électrique, d’infiltrer légèrement le parenchyme pulmonaire avant de le sectionner.

19 Résection costale. — On résèque aux deux extrémités les arcs costaux déjà isolés et décollés lors de la première opération.

20 Ouverture de la cavité. — On se trouve alors en présence de la surface pleurale accolée ; on vérifie avec soin que l’accolement est bien réel et qu’on ne voit plus le poumon jouer librement sous une plèvre libre. On ouvre alors le foyer, soit au bistouri simple si la cavité paraît corticale, soit au bistouri électrique si la traversée de parenchyme pulmonaire semble devoir être importante. Monop recommande d'éviter l'emploi répété des ponctions qui ne sont pas sans risques : hémorragie, embolie gazeuse.

3° Résection de la paroi externe. — La cavité est rapi-

dement explorée ; le pus aspiré, les escharres pulmonaires évacuées. On s'emploie alors à obtenir un drainage

efficace et on s'efforce de mettre à plat; pour cela, on résèque le couvercle de l’abcès : sa paroi externe. Une pneumotomie ne doit pas être une simple cheminée par laquelle on place un drain. Ce doit être une mise à plat qu’on mèche pour obtenir une cicatrisation par la profondeur. Celà est important, car les parties molles se cicatrisent plus rapidement que la cavité ne se comble et, sans une résection de la paroi externe de la poche, on s’exposerait à des difficultés post-opératoires.

49 Le méchage. — L'ouverture de la cavité détermine généralement de la dyspnée et quelques secousses de toux, qui cèdent au méchage. On place en effet des mèches iodoformées qui permettent la désodorisation rapide de l’expectoration et de l’haleine. Ces mèches ne seront pas trop tassées dans la cavité pour éviter la rétention.

c) LES AVANTAGES ET LES INCONVÉNIENTS DES PNEU- MOTOMIES EN DEUX TEMPS.

Les suites opératoires immédiates de ces interventions en deux temps vont nous permettre d’analyser rapidement leurs avantages et leurs inconvénients.

Après le premier temps, pendant les quarante-huit premières heures, le réflexe béchique est presque complètement supprimé, on observe une diminution considérable du volume de l’expectoration, parfois même sa disparition complète. Ce fait s'accompagne d’une ascension thermique plus ou moins importante. Dans les cas favorables, tout rentre dans l’ordre et, l’expectora-

Do

tion reprenant, la température tombe ; le malade se trouve dans l’état antérieur à l'opération, on peut envisager le deuxième temps. Malheureusement, dans quelques cas, ce simple accolement pleural par la faible compression qu'il crée permet la diffusion du pus et détermine dans les zones pulmonaires voisines de l’abcès une bronchopneumonie rapidement mortelle.

Après le deuxième temps, chez les malades qui guériront, la température tombe, l’expectoration diminue de quantité, elle persistera quelques jours, mais la disparition de la fétidite la rend moins pénible pour le malade et permet une reprise de l'alimentation et de l’état général. Le changement fréquent des mèches permet d'assister au nettoyage de la cavité. Le poumon reprend bon aspect, il redevient rose et souple. L’expectoration s’éclaircit surtout constituée par du muceus ; elle va bientôt disparaître presque complètement, se réduisant à deux ou trois crachats quotidiens. Le poumon revient progressivement vers la paroi, les fistules bronchiques se réduisent peu à peu. On conserve un drain pariétal, pour éviter la fermeture trop précoce de la paroi, qu’on ne laissera se cicatriser complètement qu'après l’obturation de la dernière bronche. Le délai de cicatrisation complète est très variable, suivant la taille de l’abcès, suivant l’âge qu'il présentait au moment de l’opération... Il faut compter un minimum de deux mois après l'intervention pour obtenir la cicatrisation complète d’un abcès pneumotomisé.

De nombreux incidents peuvent se grefler sur ces suites idéales. Les plus importants sont dus à des manifestations infectieuses. Dans quelques cas, l’abcès

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opéré se comporte comme s'il ne l'avait pas été, la température ne tombe pas, et le malade meurt de la continuation de sa septicémie. Dans d’autres cas, la nécrose continue à progresser malgré le drainage ; très souvent, les malades meurent de complications locales dues à l’extension du processus, en particulier d'une hémorragie foudroyante. Chez certains malades, au contraire, tout semble aller pour le mieux, la plaie se déterge, l’état général s’améliore, on escompte une guérison complète et rapide, puis soudain, parfois plusieurs mois après l'opération comme dans un de nos cas, la plaie change d'aspect, devient atone, grisâtre, la température remonte et deux jours après le malade succombe à une hémorragie. Nous n'insisterons pas sur l'infection des berges de la plaie opératoire qui est exceptionnellement grave, bien qu’on ait décrit des gangrènes progressives de la paroi. Enfin, après une pneumotomie on peut observer, mais il s’agit à peine d’une complication, la persistance d’une ou de plusieurs fistules bronchiques.

Ce tableau rapide des différents incidents possibles montre les inconvénients des pneumotomies en deux temps. Plusieurs de nos malades sont morts du premier temps et la broncho-pneumonie qui le suit est peut-être l'argument le plus grave contre ce procédé. Nous avons reproduit les courbes de température et d’expectoration d’un de nos malades. Il à été opéré d’un abeès par pneumotomie en un temps (NEUHOFrF). Ce premier abcès cicatrisé, il a présenté un nouvel abcès. À cause d’une erreur de repérage, cet abcès ne put être opéré en un temps, l'intervention consista simplement en une