HAS

résection costale de 3 cm. Les courbes donnent une

idée du coup de fouet donné à un abcès par une interven-

tion si minime soit-elle et cependant le malade avait un excellent état général et un tout petit abcès (voir graphique ci-dessus). C’est pour diminuer les ennuis qui suivent ces premiers temps que M. le Professeur SANTY

JP:

a adopté la technique de CHurCHILL qui présente les avantages suivants :

1° Réduction au minimum du traumatisme pulmonaire de la région malade ;

20 Possibilité « de faire un premier temps très étendu en surface sans compromettre l'équilibre thoracique, puisque les côtes dénudées, laissées en place, s'opposent à tout affaissement ».

Malgré cette modalité, l'inconvénient du premier temps demeure.

Les incidents qui suivent le deuxième temps montrent les limites de la méthode. La pneumotomie ne peut rien contre certains abcès graves, soit par leur état septicémique, soit par leurs complications locales (abcès extensifs). La pneumotomie est insuffisante dans ces formes de suppuration pour lesquelles un drainage simple n’enraye pas la progression des lésions.

Toutes ces critiques ne doivent pas faire condamner la pneumotomie en deux temps ; elles ont simplement pour but de mettre en évidence ses risques : poussée évolutive après le premier temps et ses limites : insuffisance de la méthode dans certaines formes de suppuration.

Voici rapidement résumée une observation de pneumotomie en deux temps :

M. de M... : Gros abcès putride ; Pneumotomie en deux temps, après neuf mois d'évolution, complétée par pneumotomie en un temps, un mois plus tard ; Pleurotomie pour collection pleurale résiduelle. Guérison.

Pas d’antécédent pathologique. Première poussée pulmonaire droite aiguë entre le 25 avril et le 10 mai 1936 ; expecto-

re

ration abondante qui ne cessera pas malgré les rémissions jusqu’à la guérison. Le 15 août 1936, nouvelle poussée thermique, en plateau à 38°8 pendant trois jours. A l’occasion de cette poussée, l’expectoration augmente légèrement, elle devient fétide. Elle le restera.

En septembre 1936, nouvelle poussée thermique, à 3902. Le malade crache alors de 2 à 300 gr. de pus fétide. Le malade est vu à ce moment-là par le D' RoUBIER qui institue un traitement raisonné de suppuration pulmonaire : injection d’autovaccin et d’eucalyptine, rubiazol.

Jusqu'en octobre, température oscillant entre 37° et 389, avec fréquents clochers jusqu’à 390.

Le malade entre à la clinique le 12 octobre 1936 ; il est vu par le Dr SAnxry. On commence des injections d’alcool intraveineux qui améliorent la température, l’expectoration est légèrement moins abondante (autour de 200 cc. quotidiens).

La radiographie montre une image confuse, lacunaire, du poumon droit dans laquelle on peut distinguer plusieurs cavités (fig. 39). Le lipiodol ne pénètre pas dans les cavités.

On fait une tentative de drainage par cure déclive, mais la bascule est inefficace.

Le 5 novembre, on commence un traitement par les ondes courtes. On fait quatre séances, mais on est bientôt obligé d'arrêter ce traitement par l’apparition d’une température élevée, clocher à 3995.

Entre le 4 novembre et le 12 décembre, le malade présente une nouvelle poussée extrêmement grave avec température élevée qui monte jusqu’à 400. Fort heureusement la température retombe spontanément entre 37° et 3795, aux environs du 18 décembre.

Le 21 décembre (Dr SANTY). — Sous anesthésie locale, incision verticale axillaire, dénudation de trois côtes à la manière de Churchill, en passant sous les côtes dénudées la mèche iodoformée on fait une moucheture légère de la plèvre libre, il s'ensuit un pneumothorax opératoire assez important. On obture rapidement la moucheture pleurale.

Le 22 décembre, on aspire avec l’appareil à pneumothorax l’air créé par le pneumothorax opératoire, on en retire un litre, la pression terminale est à — 3.

Le 24 décembre, soit le troisième jour après l'intervention, le malade fait une vomique.

Le 29 décembre (D' SANTyY) — Résection des côtes dénudées préalablement, pneumotomie au niveau de la zone accolée, ouverture de deux cavités qui amène une chute de la tempé-

rature.

Fire. 39. — Cliché pris le 4 novembre 1936.

Le 4 janvier, on complète la résection de la paroi externe de l’abcès au bistouri électrique.

Le 21 janvier, repérage d’un abcès postérieur sous scapulaire.

Le 22 janvier (DT SANTY). — Résection de deux côtes postérieures au niveau de l’abcès préalablement repéré. La plèvre est symphysée et cloisonnée ; on pratique un drainage en un temps.

A la suite de ces interventions, le malade est considérable-

Bol

1G. 40. — La cavité au cours des suites opératoires (8 février 1937) après iniection de Hipiodol par Fa plaie.

Fra. 41. — Cliché pris six mois plus tard.

ment amélioré (fig. 40). L’expectoration passe de 300, 350 à 50 environ. Mais la température persiste aux environs de 38°. Elle se met vers la fin du mois de février à osciller entre 370 et 39°, La ponction retire du liquide purulent.

Le 8 mars (Dr SANTY). — Evacuation d’une collection résiduelle enkystée de la région antérieure par une pleurotomie au-dessous du mamelon droit. Cette intervention amène la baisse de la température qui redevient normale.

Le poids qui oscillait entre 75 et 78 kgr. était tombé à la suite des deux pneumotomies à 69 kgr. 600. Après la pleurotomie il remonte à 73 kgr. 300. Lorsque le malade quitte enfin la clinique, le 1er avril 1937, il pèse 76 kgr. 400.

Depuis lors la guérison s’est maintenue parfaite avec simplement quelques séquelles radiologiques (fig. 41).

En mai 1939, la guérison persiste et le malade a repris entièrement son activité.

2° Les pneumotomies en un temps.

C’est la plus ancienne des méthodes de traitement. Sa gravité l’avait rapidement fait abandonner au profit de la collapsothérapie d’abord, de la pneumotomie en deux temps ensuite. La crainte de la plèvre est telle qu'on conseille, si on se trouve, lors du premier temps, en présence d’une plèvre symphysée de ne pas s’y fier, de faire un méchage et d'attendre quelques jours avant de pratiquer la pneumotomie proprement dite. Cette conduite prudente est justifiée par la possibilité des pyopneumothorax qui suivent dans certains cas les pneumotomies en un temps faites au travers de feuillets pleuraux mal cloisonnés ou à la limite de l’accolement. Nous avons retrouvé l’observation d’une malade morte d’un pyopneumothorax parce que, confiant dans les adhérences, on avait pratiqué une pneumotomie en un

temps. Malheureusement l'ouverture avait été faite à l’une de ses extrémités en dehors de la zone de cloisonnement. Récemment néanmoins, NEUHOFF se basant sur les données anatomiques que nous avons étudiées plus haut (voir p. 31) a ressuscité avec succès la vieille pneumotomie en un temps. Nous avons essayé de le suivre et nous allons exposer le manuel opératoire que nous avons utilisé et qui est celui de NEUHOFF, modifié sur certains points de détails. Nous étudierons successivement : a) les moyens de localisation ; b) l’intervention proprement dite.

a) LES MOYENS DE LOCALISATION.

1° Le point de côté. — Nous avons déjà vu plus haut (voir p. 86) sa grande valeur et la manière dont on devait procéder pour le rechercher avec le maximum de précision. Nous ne pouvons ici que répéter l’importance de cette recherche.

20 La bronchoscopie. — C’est pour NEUHOrF, le moyen de repérage le plus sûr. La manière de procéder a été publiée dans différents articles de cet auteur et dans ceux de son assistant bronchoscopiste : KRAMMER. À l'heure actuelle, les bronchoscopistes français ne se sont pas attachés à préciser exactement la topographie bronchique. On ne peut leur demander pareille précision. Nous n’avons donc à notre grand regret pas pu utiliser la bronchoscopie.

3° La tomographie. — C’est elle qui nous a été le plus utile. Nous avons montré plus haut (voir p. 89)

tout le parti qu’on pouvait tirer de cette méthode qui montre le point exact où l’abcès est au contact de la plèvre. Nous nous sommes basé pour opérer sur la probabilité de la symphyse pleurale au niveau où l’abcès est au contact de la plèvre. Cette symphyse est-elle constante ? Est-elle toujours suffisante pour autoriser l’abord en un temps ? Nous pouvons simplement dire que, dans les cas vérifiés par nous, la symphyse existait là où la tomographie montrait l’abcès au contact de la plèvre et que cette symphyse était suffisante pour permettre le drainage.

Mais cette zone d’accolement n'existe que sur une petite surface. Elle est souvent grande comme une paume de main, parfois moins. Cette exiguité nécessite une précision absolue dans le repérage. Il faut abandonner tout espoir de faire une pneumotomie en un temps si les conditions techniques ne permettent pas au chirurgien cette localisation parfaite, condition indispensable du succès. C’est aussi la petitesse de la zone accolée qui va obliger à une technique opératoire très minutieuse qu’il est indispensable de suivre pas à pas, sous peine d'échec.

49 La manométrie. — Un dernier moyen sera mis en œuvre avant l'intervention, la manométrie pleurale. A l’aide d’une aiguille très fine reliée à un manomètre à eau (celui d’un appareil à pneumothorax par exemple), on vérifiera qu'il n'existe aucune oscillation, aucun vide. Cette manœuvre, si elle est exécutée correctement, apporte un autre élément de certitude sur l'existence de la symphyse et sur son siège exact.

b) LA PNEUMOTOMIE EN UN TEMPS.

1° Préparation du malade. Posilion, Anesthésie. — Les soins sont les mêmes que pour une pneumotomie en deux temps : avant l'intervention, une injection de morphine répétée, si besoin, au moment d'opérer ; position assise ; anesthésie locale par infiltration de novocaine. |

29 Incision. — Elle aura son milieu au niveau du point de repérage, fixé lui-même par le recoupement des différents examens (recherche du point de côté, tomographies, radioscopies, radiographies après mise en place de repères métalliques sous écran radioscopique (BAUMGARTNER), manométrie).

Sa longueur n’excédera pas une dizaine de centimètres.

En principe, il est préférable de faire une incision verticale. En effet, si l’on a ultérieurement à s’agrandir, on pourra plus facilement dans ce cas qu'après une incision horizontale, réséquer une côte sus ou sousjacente. D'autre part, l’écart obtenu est généralement suffisant pour l’étendue en largeur de la résection costale.

3° Les parties molles. — Muscles, aponévroses seront sectionnés jusqu’au plan costal. L’hémostase en sera faite avec un très grand soin.

40 La résection costale el résection du paquet intercostal. — Avant de l’entreprendre on vérifiera encore une fois qu’on se trouve bien dans la zone d’accolement. La ponction avec une aiguille fine montrant l'absence

totale d’oscillations dans le manomètre de l'appareil à pneumothorax. Si la zone d’accolement n'était pas trouvée par ce procédé, nous pensons qu'il faut abandonner l'espoir de faire un abord en un temps et continuer l’opération par la dénudation et l'isolement des côtes à la manière de CHurciLz. L'abcès sera alors ouvert dans un deuxième temps. Si le niveau du manomètre n’a décelé aucun vide, on est sur la bonne voie ; il faut réséquer la côte.

Le segment costal à réséquer sera ruginé avec soin. Il n’est pas nécessaire de faire large, bien au contraire. NEUHOFF recommande de réséquer l’arc costal sur une longueur de 2 pouces soit environ 5 cm. Cette résection sera naturellement faite avec soin pour éviter la blessure de la plèvre et l'entrée en plèvre libre si par hasard la découverte a été faite au delà de la limite des adhérences.

La côte réséquée, on isole le paquet vasculo-nerveux ; on résèque le nerf, on lie et on résèque les vaisseaux ainsi que toutes les parties molles intercostales.

5° Ponction de l'abcès au bistouri. — On se trouve alors en face de la zone adhérente convenablement exposée. Il importe que la plaie soit absolument exsangue. C’est pour cela que nous avons insisté sur l’hémostase soigneuse des tranches musculaires. NEUHOFF recommande même d'arrêter le léger suintement sanguin fourni par les sections costales par un tamponnement au contact.

L’éclairage sera disposé de manière à avoir une excellente vision de cette plèvre accolée. On pourra avoir recours avec profit à un projecteur. On examinera

encore avec soin la surface pleurale pour être certain de son accolement qui se manifeste cliniquement par le dépoli de la séreuse et l'absence de la mobilité pulmonaire.

Toutes ces précautions prises, on peut ouvrir l’abcès. Cette ouverture sera une véritable ponction au bistouri, au travers de la mince paroi de la cavité, qui, comme l’a montré NEUHOFF n'excède pas 1 cm. à 1 em. 5 d’épaisseur. Ce tissu pulmonaire atélectasié est avasculaire, et il est inutile d’avoir recours au bistouri électrique, d'autant plus que l’emploi de ce dernier est douloureux au niveau du tissu pulmonaire difficile à infiltrer.

69 La mise à plat de l’abcès. — L’abcès ouvert, on introduit rapidement à la place du bistouri le trocart de l’aspirateur qui vide la plus grande partie du pus. Toujours par la même petite boutonnière, le doigt est introduit dans la cavité. Il en explore les différents processus, mais surtout il se rend compte de la portion exacte qui est en contact avec la plèvre. On peut alors, mais seulement lorsque le doigt se sera rendu compte, réséquer le couvercle de l’abcès. Cette résection se fera avec un grand soin et avec beaucoup de prudence pour ne pas sortir de la zone d’accolement. Cette prudence ne veut pas dire résection parcimonieuse, 1l faut mettre à plat le plus possible maïs toujours se souvenir de la grande exiguiïté de la superficie accolée. Si le besoin s’en fait sentir, il peut être alors nécessaire d'élargir la résection costale déjà faite ou de compléter par la résection d'une côte voisine.

70 Le méchage. — On vérifie alors avec soin l’intérieur

te

de la cavité, enlevant les escharres pulmonaires détachées qui n'auraient pas été expulsées dans des secousses de toux. On termine en plaçant une mèche iodoformée comme dans le cas d’une pneumotomie en deux temps.

c) AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS.

Les suites opératoires sont identiques à celles d’une pneumotomie en deux temps : disparition complète et assez rapide de l’expectoration et de la température, comblement plus long de la cavité.

Cette pneumotomie en un temps est une méthode de drainage. Comme telle, elle participe à tous les inconvénients des méthodes de drainage. C’est dire qu’elle présentera les mêmes limites que la pneumotomie en deux temps et qu'elle ne sera pas suivie de succès dans certaines formes de suppuration.

Par contre, elle présente sur la pneumotomie en deux temps l’avantage immense de diminuer les risques opératoires en supprimant ceux inhérents au premier temps qui emportent un certain nombre de malades.

On peut encore lui objecter les difficultés d’un repérage très précis et les échecs possibles. Ces difficultés sont réelles, mais si on échoue il ne s’ensuit aucune conséquence fâcheuse ; il suffit d’être prudent et de créer l’accolement par une mèche. On retombe exactement dans Île cas d’une pneumotomie en deux temps.

Tous ces motifs nous conduisent à penser que la pneumotomie en un temps telle que nous venons de la décrire est, dans le cas où elle est possible, la méthode de choix.

= 197 ne

Voici l’observation du premier cas que nous avons traité par ce procédé de NEUHOFF.

M. C..., 36 ans : Abcès pulmonaire ; Pneumotomie en un temps (Neunorr) au bout de six mois d'évolution ; Guérison en trois mois.

M. C.…., 36 ans, aucun antécédent pathologique jusqu’en août 1938, date à laquelle il fut hospitalisé pour une pleurésie. En septembre il quittait l'hôpital, guéri.

L'’affection actuelle a débuté brusquement, le 30 juillet 1938, par un point de côté thoracique gauche, une température élevée et une expectoration abondante, mais non fétide. Le malade, suspecté de tuberculose, est envoyé à l’hôpital-sanatorium du Perron. De là, tous les examens de crachats ayant été négatifs, le malade est adressé à nouveau dans un service de médecine de l’hôpital Edouard-Herriot.

Les radiographies faites à ce moment-là (octobre 1938) montrent une infiltration para-hilaire gauche sans image cavitaire (fig. 42). L’état général reste médiocre avec une température oscillante aux environs de 38°, une expectoration variant autour de 150 cc. par jour, non fétide, un amaigrissement notable.

Le traitement médical : novarsénobenzol alterné avec des injections intraveineuses d’alcoo!l restant sans effet, Ile malade quitte l'hôpital sur un coup de tête.

Quelques jours plus tard, il se fait hospitaliser à nouveau dans le service du DT Pazrarp. Ce dernier fait pratiquer des tomographies qui montrent une cavilé qu'on ne voyail pas sur les clichés simples. Cette cavité est située à 6 cm. du plan dorsal, donc vraisemblablement au contact de la plèvre pariétale, très probablement symphysée en regard del’abcès (fig. 43). Le malade passe en chirurgie le 18 janvier, soit cinq mois et demi après le début de l’affection.

Après repérage radioscopique, on décide d'intervenir et on essaie de pratiquer une pneumotomie en un temps, suivant la technique de NEUHOFF.

simple. Masse parahilaire gauche.

F1G. 43. — Coupe tomographique passant à 6 centimètres du plan cutané dorsal et montrant la cavité invisible sur le cliché simple.

Le 24 janvier 1939 (D'S SANTY, PERRIN). — Anesthésie locale, au niveau du point derepère postérieur, sur la VIIe côte. Résection de celle-ci juste au niveau de l’angle sur 8 em. La plèvre apparaît en dessous compacte, indurée, certainement soudée. On résèque le septième nerf intercostal. On incise la plèvre et, à 1 cm. de profondeur environ, dans l’angle interne et supérieur de la plaie, on voit sourdre du pus. On résèque au bistouri 2 cm. environ de plèvre et de poumon sclérosés et on aperçoit la cavité de l’abcès qui est exactement centrée par la côte réséquée et d’où s’échappent de volumineux fragments de sphacèle et de fausses membranes. On glisse le doigt dans la cavité qui est constituée par deux loges du volume d’une noix chacune, l’une supérieure à la voie d’accès : on résèque 5 cm. de la VIe côte et le sixième paquet intercostal pour la mettre à plat ; l’autre au niveau du col de la VIT côte, on égruge celle-ci pour mieux l’aborder. On résèque toutes les parties molles pleuro-pulmonaires et intercostales de façon à exposer largement la cavité de l’abcès qu’on tamponne avec une mèche iodoformée.

Les suites opératoires ont été remarquablement simples. Le malade, qui crachait de 150 à 200 cc. de pus par jour, a vu progressivement diminuer son expectoration. Au bout de huit jours elle tombe à 50 cc. Au bout d’un mois et demi, elle se réduit à quelques crachats quotidiens.

Localement la cavité se comble rapidement. Le 25 janvier, soit un mois après l'intervention, les mèches sont remplacées par un drain. Ce dernier est progressivement réduit et enlevé définitivement le 20 avril, soit trois mois après le début.

Le malade quitte l'hôpital, guéri cliniquement et complètement cicatrisé, le 127 mai 1939. Il persiste à cette date une légère séquelle radiologique.