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ligature des éléments du pédicule. La grande habileté opératoire et la très grande expérience de chirurgiens tels que RoBEerTs ou Tupor EpwaRps leur permettent d'envisager ces exérèses élégantes représentant évidemment le traitement idéal dans certains cas, non seulement dans de vieilles pyoscléroses fistulisées ayant déjà subi plusieurs tentatives opératoires, mais encore dans les abcès jeunes aigus et centrolobaires très difficiles d'accès.

En Amérique du Nord : Etats-Unis, Canada, les très nombreuses interventions chirurgicales pratiquées sur les voies respiratoires supérieures sous anesthésie générale facilitent l’éclosion des suppurations pulmonaires. Des chirurgiens peuvent étudier la question d’une manière approfondie, et il nous a paru particulièrement intéressant de noter les résultats d’une expérience aussi étendue et de retracer l’évolution de leurs idées sur ce sujet.

Du point de vue théorique, les Américains ont été précocement inquiétés par les réactions de la collection suppurée sur l’appareil bronchique voisin. Dès 1922, ASHNER et LILIENTHAL créent le terme d’abcès bronchectasique pour montrer ce retentissement précoce de certains abcès sur les bronches. Cette participation bronchique diminue l'efficacité du simple drainage ; pour lutter contre cette forme anatomique particulière, GRrAHAM, en 1923-1924, imagine son procédé de pneumectomie partielle atypique au cautère qui sera modifié quelques années plus tard en Europe par COQUELET et BAUMGARTINER. Frappés par la fréquence des abcès après amygdalectomie, tous les auteurs américains

réduisent au minimum les abcès par embolie. La pathogénie aérienne est pour eux de beaucoup la plus fréquente, et ils se sont efforcés de vérifier ce fait par l’expérimentation (CUTLER, 1927).

Quelles sont les déductions pratiques de ces travaux ? Un article de LizreNTHAL, en 1929, donne l’idée des résultats obtenus par les chirurgiens des Etats-Unis à cette époque. L'auteur rapporte 105 cas avec 47 morts. Tous les procédés directs ou indirects (pneumothorax, thoracoplastie, « pneumolysis » intra ou extrapleural) sont employés. Le taux de la mortalité est estimé par LILIENTHAL comme oscillant entre 40 et 80 %, des cas traités suivant les auteurs. Mais il insiste pour justifier malgré tout l'intervention sur le fait que «lorsqu'un abcès du poumon ne se termine pas fatalement ou par une guérison spontanée, l’invalidité qui lui fait suite est telle que la mort elle-même est préférable ».

Depuis lors, l’évolution américaine est comparable à celle que nous avons étudiée en Angleterre. Le traitement bronchoscopique après avoir connu une vogue considérable (dans certaines statistiques, on prétend que, depuis son emploi, le taux de la mortalité est passé de 75 % à 2,5 %), est actuellement en défaveur. CHE- VALIER-JACKSON lui-même « déplore quela bronchoscopie ait été considérée comme constituant par elle-même une méthode de traitement des suppurations pulmonaires ». Cependant, les méthodes indirectes sont de plus en plus délaissées au profit du drainage direct dans la majorité des cas, et des procédés d’exérèse chez quelques malades bien choisis. L'intervention est proposée de plus en plus précocement. Grâce à la mise en jeu de tous ces facteurs

les résultats deviennent meilleurs, et à l’occasion d’un Congrès des chirurgiens thoraciques américains en 1936, le taux de la mortalité des différents auteurs (0OVERHOLT, ALEXANDER, CUTLER, ALLEN) oscille aux alentours de SRE

Plus récemment, NEUHOFF à publié une statistique de 45 cas avec 2 morts seulement et 43 guérisons complètes (fermeture de la plaie, absence de signes cliniques ou radiologiques). Ces résultats sont dus à une méthode particulière : opération en un temps au niveau d’adhérences pleurales qui existeraient toujours mais seraient limitées et déterminées par la bronchoscopie et la radiologie ; opération avant la sixième semaine d’évolution. Nous reviendrons ultérieurement sur cette méthode, mais nous ne pouvons nous empêcher de remarquer qu’elle est basée sur les deux grandes idées qui ont été à l’origine de l’amélioration de toutes les statistiques : localisation de plus en plus précise de l’abcès, précocité de l'intervention.

Ainsi l’évolution des idées chirurgicales peut à un observateur superficiel paraître considérable. En réalité le choix du moment de l'intervention, la délimitation du siège exact de l’abcès restent les deux facteurs du succès opératoire. Ce sont ces facteurs que POUTEAU signalait en 1753, c’est grâce à eux que les chirurgiens modernes ont obtenu des résultats plus satisfaisants.