OBSERVATION DE POUTEAU

(POUTEAU, Œuvres posthumes, 1783, t. I, page 315).

M. Proton, âgé de 30 ans, étant l’un des aumôniers du grand Hôtel-Dieu de Lyon, se trouva à la campagne en septembre 1753, lorsque sa poitrine fut assaillie par une inflammation des plus aiguës avec une violente douleur dans le côté droit ; il fut ramené dans cet hôpital le neuvième jour de cette maladie. La douleur dont on vient de parler étant toujours très vive, elle me parut désigner le foyer principal de cette maladie ; dès le lendemain, une expectoration abondante de crachats purulents diminua cette douleur dans le côté, à laquelle la pression du doigt avait toujours donné et donnait encore plus d’intensité ; la fièvre lente, les sueurs nocturnes rempla-

cèrent aussitôt la fièvre d’irritation des premiers jours et celle de la suppuration qui l’avait suivie de si près.

La douleur toujours subsistante dans le même point, l’abondance des crachats, leur qualité incontestablement purulente, et une tuméfaction à l’extérieur plus accusée que dans la peau circonvoisine, me firent penser qu’il s’était formé un sac purulent, et qu'il fallait l'ouvrir dans l’endroit si bien indiqué par cette douleur dont la place avait constamment été la même sans la moindre variation.

M. Proton temporisa trois mois, mais voyant qu’il dépérissait sensiblement de jour en jour, il consentit enfin à l’opération qui ne présentait rien d’équivoque ni de difficile ; je pénétrai sans peine entre les côtes jusque dans la poitrine. L’explosion subite de l’air, hors de cette cavité, éteignit la bougie, et le pus ne parut point du tout, mais une heure après l’application du premier appareil il sortit en abondance, il était blanc et de belle constitution.

Cependant le malade allait plus mal chaque jour ; les sueurs, la diarrhée qui survint et l’abondance du pus qui sortait par la bouche et par la plaie faite à la poitrine, l’épuisaient..….

Ayant oui dire que le cresson avait produit des cures merveilleuses, il en mangea en abondance et guérit radicalement dans l’espace de douze jours.

PouTEAU fait suivre cette observation des commentaires suivants

« Un point de douleur invariablement fixe entre deux côtes depuis le commencement de la maladie et des crachats purulents rendus par gorgées abondantes, consécutives et à des distances plus ou moins grandes, suffisent pour indiquer une excavation dans la substance du poumon et la nécessité de faire au sac purulent une ouverture dans sa partie la plus basse. Différer plus longtemps de frayer au pus une issue entre deux côtes, c’est lui donner celui de dévaster le parenchyme du poumon à tel point que la nature ne puisse plus le rétablir après l’opération..…….

CMEETE On peut inciser hardiment le tissu pulmonaire, et y enfoncer un trocard assez profondément pour atteindre l’abcès présumé...

en

Ce L'abcès suffisamment ouvert et le pus évacué, les parois de cet abcès sont entièrement débarrassées des impressions de cet âcre fronçant dont la nature n’a pu se délivrer qu’à ses propres dépens ; mais il ne suffit pas que le pus ait une issue facile par l’ampleur de l’ouverture et par la position de l’abcès, il faut encore qu'il y ait dans les parois de l’abcès assez de cette force restitutive, qui travaille à remplir l’excavation faite par le pus, soit que cet ouvrage important se fasse par une vraie régénération, ou par la simple élongation des fibres cellulaires de toutes les parois de l’abcès. »

Dans cette courte observation nous trouvons brossé un tableau vivant de la maladie avec sa vomique et ses principaux symptômes. Mais les faits les plus importants du point de vue chirurgical sont soulignés dans les quelques lignes qui la suivent. La valeur diagnostique du point de côté comme signe de localisation, l'opération précoce avant que le pus n’ait eu le temps de « dévaster le parenchyme du poumon à tel point que la nature ne puisse plus le rétablir après l'opération » sont les deux bases proposées par POUTEAU pour guérir chirurgicalement les abcès du poumon. Malgré les apparences, le chirurgien thoracique du xx° siècle n’est pas très éloigné du chirurgien lyonnais du xvirie siècle ; comme lui, il s'efforce de préciser le moment optimum pour intervenir et de faire, une fois la décision prise, un repérage précis de la lésion — le point de côté restant comme jadis un des éléments de ce repérage.

La période de 1873 à 1927.

En 1873, MosLer incise une caverne tuberculeuse du sommet. Son exemple fut suivi par de nombreux chi-

= rurgiens et la pneumotomie naturellement appliquée aux abcès et aux gangrènes pulmonaires. A cette époque les deux affections sont entièrement distinctes. Il faut citer les noms de RADEK (1878), Salomon Smirx (1880), Kock (1882), Buzz (Congrès de Copenhague, 1884). En France c’est la thèse de Truc, inspirée à Lyon par AUGAGNEUR et D. MoLLIÈRE, qui marque l’origine de la thérapeutique chirurgicale des abcès du poumon. Les années suivantes jusqu’au début du xx siècle sont marquées par de nombreuses études sur la question et par des discussions parfois assez violentes à la Société de Chirurgie de Paris. Le danger pleural hante les chirurgiens et le ton s'élève entre les partisans de l’exploration intra ou extrapleurale des suppurations pulmonaires. Bazy s'oppose à Turrier. D’autres auteurs apportent leurs observations et leur opinion : Roux, DELAGENIÈRE, Ch. Moxop. En 1896, dans une communication à la Société de Biologie, TUFFIER et HALLION publient leurs premiers travaux sur les moyens de régler l’affaissement pulmonaire par une pression différentielle. En Allemagne, SAUERBRUCH, BRAUER essaient eux aussi de trouver dans cette voie un procédé pour éviter ce fameux pneumothorax opératoire auquel on attribue tous les méfaits ! Toute cette période est résumée dans le rapport de REcLUuS au Congrès français de Chirurgie en 1895, et dans celui de TÜUFFIER au Congrès de Moscou en 1897. De multiples techniques sont essayées, on s'efforce de préciser leurs indications respectives et nombreux sont les chirurgiens qui se passionnent pour ces questions.

En France, depuis le début du xx° siècle jusqu'aux

environs de 1925, l'engouement des années précédentes fait place au calme. On relève pendant cette période des communications isolées à la Société de Chirurgie de Paris. Les principaux auteurs en sont : DELBET, QUENU, LEJARS, mais surtout Turrier. Ce dernier depuis son rapport de 1897 a continué de s'intéresser à la question. Il montre la variété des divisions anatomiques ou cliniques. Les abcès, les gangrènes ne forment qu'un seul groupe pour le chirurgien qui les traite. Dès 1907, il écrit : « Nous serions tentés de décrire sous un même chef les suppurations pulmonaires comme on a décrit les suppurations pelviennes ». Désirant montrer les formes de transition, il reprend le terme d’abcès gangréneux déjà employé par LAENNEC, qui sera recréé en 1914 par CAUSSADE avant de faire place au terme actuel d’abcès putride. Mais son effort porte surtout sur la thérapeutique. Il utilise le décollement pleuro-pariétal comme procédé d'exploration du poumon (1895); puis il montre l'efficacité des opérations thoracoplastiques sans pneumotomie (Société de Chirurgie, 1907); enfin il essaie de maintenir le décollement pleuro-pariétal par la mise en place d’un fragment de graisse conservée (1910). Mais que ce soit TUFFIER, LEJARS, QUENU ou d’autres, tous insistent sur la difficulté du repérage de la lésion, sur les erreurs de l’auscultation, sur celles de la radioscopie naissante (En 1908, dans une discussion à la Société de Chirurgie de Paris, la majorité des auteurs donne la préférence à l’auscultation). C’est dans la thèse de Picor (1910), inspirée par CunÉo et Gosser; qu'on commence à insister sur la valeur de la radioscopie. Dans la période qui suit immédiatement la guerre, les

recherches continuent dans la voie ouverte par TUFFIER. TUFFIER, DELBET, Roux-BERGER, Courcoux et DESs- PLATS, PAPIN apportent à la Société de Chirurgie de Paris des observations de suppurations pulmonaires guéries par des méthodes indirectes : thoracoplasties, décollement pleuro-pariétal. M. GABRIELLE, M. SANTY rendent compte à la Société de Chirurgie de Lyon de leurs succès par ces procédés indirects.

L'évolution allemande a été analogue à l’évolution française bien que différente dans ses modalités de détails. KORTE, LENHART’, recourent au drainage et ce dernier peut en apporter 85 observations au Congrès allemand de Chirurgie en 1907. Sous l'influence de BRAUER, de SAUERBRUCH, les Allemands restent longtemps fidèles aux appareils à pression différentielle comme en témoignent le rapport de VAN STOCKUM au Congrès international de Chirurgie de 1911 à Bruxelles et les communications au Congrès allemand de chirurgie de-1912:

Cependant, dès 1911, BAER emploie la technique de décollement pleuro-pariétal de TUFFIER en utilisant la paraffine comme masse compressive. JESSEN emploie la même méthode. Mais c’est SAUERBRUCH qui fait sienne cette technique de la plombe paraffinée. Ce n’est plus simplement un affaissement. La plombe peut agir comme agent de compression et guérit le mal, mais elle peut aussi créer simplement, entre les deux feuillets pleuraux, les adhérences nécessaires à la pneumotomie qui sera faite dans un deuxième temps. Technique mixte qui participe aux avantages des deux méthodes directes et indirectes. C’est à elle que semblent être restés fidèles

les chirurgiens de langue allemande, après les plaidoyers de SAUERBRUCH en sa faveur soit dans son ouvrage : «Chirurgie du thorax », soit dans son rapport au Congrès de 1932 à Madrid, soit dans ses articles avec ses élèves,

en particulier MIDDELDORPF.

La période contemporaine.

En France et dans les pays anglo-saxons on assiste, depuis une quinzaine d'années, à une nouvelle recrudescence d’études sur les suppurations pulmonaires et leur traitement. Il importe d'analyser sommairement ce mouvement très important avant d'essayer de faire le point actuel sur la question.

Il est inutile de revenir ici sur le fait si connu de la multiplication des abcès pulmonaires depuis la guerre, soit en France pour des causes qui nous échappent le plus souvent, soit dans les pays anglo-saxons comme conséquences des interventions chirurgicales sur les voies aériennes supérieures.

En France, c’est d’abord l'attention médicale qui s’est portée sur les suppurations du parenchyme pulmonaire, dont on avait peut-être mésestimé la fréquence après les études de DIEULAFOY sur la « pleurésie interlobaire ». Les travaux médicaux sont très nombreux, citons ceux de SERGENT et son école, en particulier la thèse de KomiLzskY, les études de KiINDBERG et MoNop; à Lyon, notre maître M. CorDpiEr, dans de nombreux articles dans les thèses de ses élèves, MouLiNIER, MERCIER ; M. ROUBIER dans la thèse de MERMET,

apportent aussi leur contribution à la question. Ces études médicales, la plus grande fréquence des suppurations vont modifier l'opinion chirurgicale, et, grâce à une localisation que la radiologie permet plus précise, on revient aux méthodes directes de drainage. Sous l'influence des idées des auteurs anglo-saxons on discute même les indications de méthodes nouvelles d’exérèse. Ces idées sont à la base des rapports de BAUMGARTNER et de CoquELET (Bruxelles), au Congrès international de Chirurgie de Madrid en 1932. Depuis nous retrouvons des communications isolées de M. SaxTy à la Société de Chirurgie de Lyon, de BAUMGARTNER et Monop à la Société de Chirurgie de Paris, enfin les communications de COQUELET, de notre maître SAnTy, de Monop, à la séance solennelle de la” Société Belge de Chirurgie en juin 1938, précisent les indications actuelles du traitement chirurgical et apportent leurs résultats. Nous signalerons particulièrement la dernière série opératoire de Moxop, qui sur 27 cas n’a perdu que 3 malades et a obtenu 24 guérisons complètes. Ces résultats sont bien meilleurs que ceux publiés il y a quelques années. Fautil y voir l’efficacité de nouvelles techniques opératoires ? Il nous semble plutôt qu'ils sont dus à des méthodes de localisation supérieures et surtout à la plus grande précocité de l'intervention.

En Angleterre, les indications se sont élargies et le traitement chirurgical proposé de plus en plus précocement à mesure que les résultats obtenus étaient plus encourageants. Dans un article de YounG en 1929, le traitement chirurgical est réservé aux abcès chroniques et c’est à peine si on ose l’envisager dans une discussion

rapportée dans les Comptes Rendus de l'Académie royale de Médecine d'Irlande en 1931. En 1932, dans un débat provoqué à la Société royale de Médecine par une communication de YOUNG, HUNTER, MAXWELL, TUDOR Epwarps, donnant le résultat de leur expérience, préconisent les méthodes de drainage après un traitement médical susceptible d'amener la guérison dans une proportion de 10 à 15 % des cas mais dont la durée ne devra pas excéder dix semaines. On assiste ensuite à l'éclosion du traitement bronchoscopique et de nombreux auteurs, en particulier Aj. ScoTr-PINcHIN et Av. Mor- LOCK apportent des observations de guérison par l’endobronchothérapie. La vogue du traitement endobronchique paraît ensuite aller décroissant et le traitement chirurgical reprend toute son importance. Ce traitement, les chirurgiens anglais le pratiquent de plus en plus précocement et dans les dernières discussions sur ce sujet devant la «British Medical Association » et devant la « Medical Society of London » en 1937 et 1938, le délai imparti au traitement médical pour faire la preuve de son efficacité oscille entre six et huit semaines. Le traitement bronchoscopique conserve sa place mais, comme le dit R.-C. BROCK, résumant, semble-t-il, l’opinion moyenne de la majorité de ses collègues : il est « valuable but not magical » Quant aux méthodes employées, la pneumotomie en deux temps est la plus habituelle. Néanmoins, une tendance très nette se manifeste en faveur des exérèses, mais non plus des exérèses atypiques — pneumectomies plus ou moins importantes au cautère à la manière de GRAHAM, de BAUMGARTENER ou de COQUELET — mais bien des exérèses typiques avec