ARCH. CHIR. — E. D

La grande pince est retirée an bout de 48 heures, et se détache aisément, grâce à l’élasticité de ses mors ; la petite est enlevée le soir on le lendemain matin, ainsi que la gaze, si cette dernière paraît sensiblementremontée vers la profondeur. L’élasticité des ligaments larges, qui a été mise en jeu pendant l’opération, se manifeste en effet peu à peu, et l’avantage extrême de notre procédé d’hémostase définitive est que nos pinces à demeure, dont l’articulation correspond au bord supérieur des ligaments larges, tandis que leur extrémité vient butter

Fig. 37. — Écarteurs vaginaux du D r E. Doyen pour l’hystérectomie vaginale : Modèles de 0,060“° de largeur. — Légende : Largeur, 0,060 millim.; longueur, n° 1 (en commençant par le bas) ; 0,06 cent. ; n° 2 : 0,09 cent. ; n» 3 : 0,12 cent.

en s’en coiffant au niveau du péritoine du cul-de-sac de Douglas, ne peuvent en aucun cas venir faire saillie en plein péritoine au milieu des anses intestinales.

Nous figurons ci-contre (voir Fig. 36 et 37), avec l’indication de leurs dimensions, les écarteurs dont nous nous servons depuis 1887.Ces écarteurs, au nombre de six, sont de trois longueurs différentes (6, 9 et 12 centimètres); pour chaque longueur, nous avons deux modèles : l’un

plus étroit (4 centimèt. 5) {Fig. 36) ; l’autre plus large (6 centimèt.) (Fig. 37). L’angle de la valve et du manche se modifie à volonté, en pliant plus ou moins la partie plate qui les unit, et qui a été détrempée à cet effet.

Le plus étroit et le plus court de ces écarteurs suffit quand le volume de l’utérus est à peu près normal. L’écarteur long et étroit est

Fig. 38. — 1, 2, 3, 4. Pinces à mors rigides de (Péan et Bichelôt). Le ii° 4 est la pince de Richelot, qui a occasionné notre 1 er insuccès. (D’après une photographie.)

des plus utiles, aprèsla section desligaments larges, pour faire la toilette du péritoine, que nous pratiquons avec des compresses stérilisées.

Les deux modèles de 12 centimètres, qui sont concaves à la fois sur leur longueur ét sur leur largeur, servent tout particulièrement à Fahlation des fibromes volumineux, atteignant ou dépassant le volume

92 324 OPÉRATIONS SUR l'utérus et ses annexes.

d’une tête de fœtus. Les culs-de-sac péritonéaux étant, par notre procédé, largement ouverts dès le début de l’opération, les grands écarteurs sont introduits, pour l’extraction des grosses tumeurs, en plein péritoine, tantôt en avant, tantôt en arrière, certains fibromes de la paroi postérieure ne pouvant être extraits que par le cul-de-sac de Douglas.

Fig. 39. — 5, 6, 7. 8, 9. Pinces à mors élastiques du D* Doyen (mars 1887). Petit et grand modèles. (D’après une photographie.)

Nous avons présenté nos pinces à pression élastique et à mors cannelés à la Société de Chirurgie de Paris, le 9 mars 1887. Il est fait Hans les Bulletins simplement mention de notre communication, sans la moindre description des instruments. Notre procédé d’hystérectomie et d’hystérotomie par section médiane a été communiqué à la Société

médicale de Reims (19 octobre 1887), et au 5 e Congrès français de Chirurgie (1 er Avril (1891).

Nous insistons sur la description de nos pinces, dont le principe, absolument nouveau, a été appliqué depuis à presque tous les autres modèles de pinces hémostatiques à longs mors. Ces mors étaient autrefois rigides, et, s’ils saisissaient une épaisseur de tissus quelque

Fig. 40. — Détails de la pince à Fig. 41. — Pince à hystérecto-

bystérectomie vaginale. mie vaginale fermée.

peu considérable, leurs extrémités s’écartaient légèrement à mesure qu’on engrénait la crémaillère. Les tissus situés au voisinage de l’articulation étaient ainsi étroitement serrés, tandis que ceux que devait maintenir l’extrémité des mors demeuraient presque libres, pour

94 324 OPÉRATIONS SUR l’utérus et ses annexes.

s’échapper dès qu’on en avait pratiqué la section. Cet accident a occasionné la mort de plusieurs malades (Doyen, Richelot, 1 cas), les artères utérines ayant saigné dans la cavité péritonéale..

Nous avons fait construire par Collin, pour remplacer ces modèles défectueux, des pinces à mors concaves et élastiques suivant leur longueur. La partie moyenne des mors se resserre à mesure qu’on rapproche les anneaux de la pince, et, lorsqu’on a atteint les derniers crans de la crémaillère, les mors sont au contact sur toute leur longueur. M. Collin a construit ces instruments avec une telle perfection, qu’on peut y serrer aussi étroitement un mouchoir plié en quelques épaisseurs ouïe ligament large le plus épais (Voir Fig. 38, 39,40, 41).

La cannelure longitudinale, large et profonde, delà face interne des mors doit s’arrêter à quelques millimètres de leur extrémité; elle a pour but de produire un écrasement plus complet des tissus, qui, presque entièrement sectionnés au bout de 48 heures, se détachent d’eux-mêmes au bout de quelques jours. C’est ce détail qui nous fait employer les mêmes pinces pour l’hémostase définitive des ligaments larges, dans notre procédé d’hystérectomie totale par la laparotomie, les ligatures les plus serrées ne tombant que beaucoup plus tard.

Les mêmes pinces nous servent pour l’hémostase temporaire des pédicules vasculaires, dans la laparotomie, quand il n’est pas indiqué de les lier immédiatement. Les petites pinces, que nous plaçons audessous des pinces cannelées, ont aussi des mors élastiques, de même que les longues pinces courbes qui nous servent à la fermeture temporaire de l’estomac et de l’intestin dans nos opérations de résection du pylore et nos gastro-entérostomies (1).

Les résultats que nous a donné l’hystérectomie vaginale méritent d’être mentionnés et sont tout à l’avantage du manuel opératoire que nous avons décrit plus haut.

Nos opérations sont au nombre de 112 et se répartissent ainsi : 23 cancers, et 89 castrations pour lésions diverses, comprenant 28 cas de fibromes. La mortalité, en bloc, a été de 6 cas. Notre première opérée a succombé (hémorrhagie due à une pince défectueuse) ; nous avons perdu 2 femmes parmi les 17 suivantes, 2 parmi les 41 suivantes et une seule des 33 dernières. Nous revien-

(1) Nous signalerons à ce propos 4 nouvelles opérations de résection du pylore, avec gastroentérostomie, de3 nouvelles gastro-entérostomies antérieures, et une gastroplastie pour rétrécissement de l’estomac en forme de bissac toutes suivies de guérison, ce qui porte à 10 cas sans un seul insuccès (5 pylorectomies avec gastro-entérostomie; 4 gastro-entérostomies simples et ’l gastroplastie}, le nombre de ces opérations, faites d’après notre procédé, à notre clinique particulière.

drons sur ces chiffres dans notre étude comparative des statistiques de divers chirurgiens.

Nons espérons, par l’expérience acquise, améliorer encore ces résultats, d’autant mieux qu’il s’est agi dans tous nos insuccès de complications que nous sommes en mesure aujourd’hui d’éviter presque- à coup sûr.

3° Hystérotomies.

Nos opérations d’hystérotomies, c’est-à-dire les énucléations de polypes et de fibromes interstitiels, sont au nombre de 22. Nous avons pratiqué les premières en 1887. Nous avons enlevé par l’hystérotomie des fibromes pesant jusqu’à 2.200gr. Nous faisons actuellement de préférence,dans les cas où la coque utérine est très mince, l’hystérectomie totale : en effet, celles de nos opérées qui se trouvaient dans cette condition éprouvèrent des accidents fébriles dus à la suppuration de la loge du fibrome, cette loge, presque dépourvue de fibres musculaires, tardant à se rétracter, et restant flasque dans l’abdomen, malgré les irrigations chaudes, et de fortes doses d’ergotine. L’involution de l’utérus fut dans ces cas si longue à se faire, qu’on pouvait encore, 8 jours après l’opération, percevoir au palper la sonde intra-utérine au niveau de l’ombilic.

Ces 22 opérations furent toutes suivies de succès, à part une seule, faite tardivement pour un fibrome gangrené, chez une femme qui se trouvait déjà atteinte de septicémie et qui fut opérée d’urgence, à la campagne. La mort, dans ce cas, n’est imputable qu’à la généralisation microbienne antérieure à l’opération.

Nos autres cas de fibromes gangrenés et opérés par l’bvstérotomie ont en effet guéri sans accidents.

Notre procédé opératoire a toujours été sensiblement le même : section de la lèvre antérieure du col, si ce dernier n’était pas suffisamment entr’ouvert, et morcellement progressif de la tumeur, avec cette particularité que, de même que pour l’hystérectomie, nous incisons le ouïes fibromes en Y, d’avant en arrière, et longitudinalement, et que nous agissons toujours à leur surface, plutôt qu’à leur centre. Il nous est arrivé, grâce à plusieurs sections en V, d’attirer successivement au dehors, sans le détacher du reste de la tumeur, chaque segment ainsi formé, et d’extraire la masse totale parsemée d’incisures, mais presque d’un seul morceau. Cette méthode est des plus rapides et de beaucoup supérieure à l’évidement central cônôîdê du procédé de Péan.

§ ïll. — Résumé général.

Nous terminerons en parcourant en bloc nos résultats opératoires et en faisant ressortir les points originaux de notre pratique.

Mais il nousparaîtintéressant de comparer d’abord notre statistique à celles d’autres chirurgiens, tant au point de vue du nombre de nos opérations annuelles que pour la proportion des insuccès.