L. L. ligatures. — V. vessie

Fig. 13.— 4 e temps : Les pédicules latéraux et la collerette péritonéale sont attirés à la vulve. Aspect de la cavité pelvienne au moment où les fils viennent d’être passés par le vagin, et où l’on abaisse les annexes à l’aide de deux pinces à griffes.

AKCH.

324 OPÉRATIONS SUR l’üTÉRUS ET SES ANNEXES.

Fig. 16. — 8 e temps : La malade est replacée en position d’hystérectomie vaginale : application des pinces à demeure.

E. écarteur. — P. l re pince dont l’extrémité correspond au cul-de-sac de Douglas. — L’opération est terminée du côté droit, où l’on voit la situation respective de la grande pince, des petites, et du ligament large.

Fig. 17. — 6e temps : Suture du péritoine pelvien. Les cuisses sont abaissées ; l’opérateur referme le bassin en adossant, soit par un surjet antéro-postérieur [Fig. 17), soit par une ligature « en bourse », les replis séreux de la cavité pelvienne.

324 OPÉRATIONS SUR L’üTÉRUS ET SES ANNEXES. 75

pincer el de rien lier. En agissant ainsi, nous accélérons le manuel opératoire au point qu’habituellement, 6 à 10 minutes après que nous avons pris le bistouri, la tumeur est enlevée. Il n’est utile de la morceler que dans le cas où elle est très adhérente et où l’impossibilité de la rabattre sur le pubis rend difficile l’accès du cul-de-sac de Douglas, qui ne peut alors être ouvert que plus tard.

L’avantage de notre opération est d’être praticable pour toutes les tumeurs utérines, et tout particulièrement pour celles, assez nombreuses, dont les attaches profondes empêchent l’emploi du fil élastique pour l’hémostase temporaire. Les tumeurs solides ou purulentes du ligament large, adhérentes à l’utérus, peuvent être enlevées par le même procédé.

Schémas de quelques tumeurs utérines.

Nous figurerons ci-dessous, pour mieux faire comprendre les difficultés de certaines hystérectomies pour fibromes, les schémas de quelques-unes des tumeurs utérines que nous avons opérées. Sur ces dessins, le point de réflexion inférieur du péritoine est figuré à l’endroit où aurait pu porter la ligature élastique provisoire. On verra, à l’examen des divers schémas que dans nombre de cas {Fig. 23, 25, 26, 27) l’hémostase préventive ne pouvait être faite.

Fig. 18. — Fibrome utérin faisant saillie à la fois dans la cavité utérine et sous le péritoine. Les ovaires, kystiques et adhérents, sont situés au niveau du tiers supérieur de la tumeur.

Coupe transversale : F. fibrome. — U. utérus. — VG. vagin. — LG. ligament large. — OTr. ovaires et trompes.

76 324 OPÉRATIONS SUR l’utérus et ses annexes.

transversale.

sessile. La cavité utérine à la limite inférieure de la tumeur — Même légende que Fie

Fig. 20. — Fibrome sous-périronéal pédiculé du fond de l’utérus. La cavité utérine est normale ; les annexes occupent leur situation habituelle.

Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

Fig. 21. — Fibromes utérins multiples. Deux d’entre eux font saillie dans la cavité utérine; les ovaires altérés sont accolés avec les trompes aux parties latérales de la tumeur.

Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

Fig. 22. — Fibrome développé dans la paroi latérale droite et postérieure de l’utérus, et faisant saillie dans le ligament large. Le col est rejeté à droite, et la totalité de l’utérus se trouve élongée et étalée de bas en haut sur le côté antéro-interne de la tumeur. La cavité du col, considérablement étirée, n’offre que son diamètre normal. L’ovaire gauche est étalé à la surface du fibrome ; la corne utérine droite et l’ovaire droit font, au contraire, saillie à la surface de la tumeur. (La malade présenta des hémorrhagies d’une gravité exceptionnelle.)

Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

Fig. 23.— Fibrome sous-péritonéal du fond de l’utérus, à surface rugueuse et irrégulière ; le centre de la tumeur était occupé par une cavité purulente anfractueuse. La surface est devenue presque en totalité adhérente à l’épiploon et aux anses intestinales par suite de poussées successives de péritonite.

Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

Fig. 24.— Fibrome développé dans les couches les plus superficielles de la paroi latérale gauche de l’utérus et dans le ligament large. La tumeur s’est coiffée du péritoine pelvien et de l’ovaire droit.

Coupe transversale.— Même légende que Fig. 18.

Fig. 23. — Kyste multiloculaire purulent du ligament large droit, adhérent à l’utérus, .dont le tissu est parsemé de vastes loges purulentes. Les annexes gauches sont étalées sur la tumeur. Salpingo-ovarite droite.

Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

Fig. 26. — Double fibrome utérin. Le fibrome antérieur, myxomateux et aréolaire, fait saillie au travers du col jusque dans le vagin. — Il donna lieu à des hémorrhagies et à de l’hydrorrhée intermittente. Il est recouvert au niveau

au fond de l’utérus par une certaine épaisseur de tissu utérin. Le fibrome

postérieur, d’une dureté ligneuse, est absolument sous-péritonéal.

Coupe antéro-postérieure. — F. fibrome. — U. utérus. — R. rectum. — VG. vagin. — V. vessie.

Fig. 27. — Double fibrome utérin; le postérieur s’est développé au-des-

du péritoine vers la’cloison recto-vaginale et a contracté avec le rectum des adhérences en AB.

Coupe antéro-postérieure. — F. F ’. fibromes. — U. utérus,

— P. péritoine. — R. rectum. — A. B. adhérences de la tumeur tum ; il y eut déchirure de ce dernier au cours de l’énucléation pratiquée immédiatement. Guérison apyrétique, sans fistule.

Sur 11 tumeurs que nous avons opérées par notre procédé (1), il s’agissait 2 fois de fibromes multiples de l’utérus et du ligament large ; 1 fois d’un kyste suppuré multiloculaire du ligament large {Fig. 25), fais - - 1 corps avec l’utérus, lui-même fibromateux et parsemé de loges purulentes. Dans ces 3 cas, l’application d’un fil élastique pour l’hémostase préventive était impraticable, les tumeurs étant absolument sessiles ; 3 autres fois le fil élastique n’aurait pu être placé que sur un pédicule de plus de 10 centimètres de diamètre, c’est-à-dire qu’il n’eût même pas rempli le but qu’on en eût attendu. Dans ces 6 cas, inopérables par tout autre procédé,d'hystérectomie totale a été suivie d’un succès complet, de même que chez une malade où le rectum, enflammé et adhérent à un fibrome de la cloison recto-vaginale qui compliquait d’autres tumeurs interstitielles d’un volume énorme, s’est trouvé rompu

(1) Voir page 122.

[Fig. 27) transversalement au fond du bassin sur les 3/4 de sa circonférence et a été suturé sur-le-champ par notre surjet à points passés (Voir Chir. de l’estomac) Arch. chir., n° 1 — 1892. Bien que le rectum se trouvât, au point de la rupture, dépourvu de péritoine, la malade guérit sans fistule. Sur ces 11 malades, 1 seule succomba, et d’une cause étrangère à l’opération, ayant contracté l’influenza et une broncho-pneumonie, qui l’enleva i4 jours après l’opération. Cette survie exclut toute péritonite post-opératoire (2).

2° Hystérectomies vaginales.

Nos hystérectomies pour néoplasmes sont au nombre de 51.

a) Cancer. — 23 ont été faites dans des cas de cancer (15 cancers du col, et 8 cancers du corps) ; 28 pour des fibromes, souvent compliqués d’ovarites, de salpingites, de pelvipéritonite; ces dernières opérations ont été mentionnées à propos de la castration totale par le vagin.

Nos 15 opérations pour cancer du col ont été 4 fois incomplètes. La vessie dégénérée s’est trouvée blessée 3 fois ; nous en avons tenté 2 fois la suture et obtenu ainsi une réunion immédiate de la plaie vési-, cale. Nous avons enlevé chaque fois des collerettes étendues de la muqueuse vaginale, et même, comme nous l’avons signalé, des ganglions pelviens. L’avantage extrême de notre procédé opératoire est, en ne faisant l’hémostase qu’à la fin de l’opération avec une seule pince de chaque côté, de pouvoir attirer entre les mors, au delà des annexes, une étendue considérable du ligament large. L’ablation du cancer est faite ainsi plus largement que par toute autre méthode. Le procédé, qui demeure identique, quelque soit l’indication de l’bystérectomie (cancer, fibrome, pelvi-péritonite), sera décrit plus loin.

Le cancer du col nous a toujours paru facile à diagnostiquer, et- la sensation qu’il donne au toucher est caractéristique. On voit par le petit nombre de nos opérations que nous refusons d’intervenir toutes les fois que le mal ne peut à coup sûr être enlevé largement,-et, s’il nous est arrivé 3 fois de blesser la vessie, le cul-de-sac antérieur du vagin était intact dans tous ces cas, et cet accident s’est produit parce que le cancer, tout en respectant les limites de la portion vaginale du col, au niveau du cul-de-sac antérieur, se prolongeait dans la cavité du col, jusqu’au corps, et perforait profondément la paroi antérieure de l’utérus, pour se propager à la vessie.

Nous avons opéré 8 cas de cancers de la cavité du corps de l’utérus, le museau de tanche étant sain. Nous ferons observer à propos du diagnostic du cancer du corps de l’utérus qu’à part les autres signes, le retour des métrorrbagies plusieurs années après la ménopause, chez

(1) 2 nouvelles opérations portent à 13 (Fév. 1893) nos hystérectomies abdominales totales, sans une seule mort opératoire.

82 324 OPÉRATIONS SUR l’utérus et ses annexes.

des femmes qui ne présentaient aucune lésion au toucher, s’est constamment montré lié à l’évolution du cancer; nous avons fait cette remarque non seulement dans les cas que nous avons opérés, mais aussi chez d’autres femmes âgées de 60 ans et plus, qui présentaient depuis quelques mois des métrorrhagies sans écoulement fétide. Nous avons vérifié notre diagnostic en faisant la dilatation et l’exploration de la cavité utérine. Cette absence de fétidité de la leucorrhée cancéreuse est digne d’être notée. En effet, chez une autre femme âgée de §6 ans, que nous croyions atteinte de cancer et qui n’avait pas cessé de perdre du sang presque constamment, avec exacerbation mensuelle, l’écoulement était fétide, et l’hystérectomie nous a démontré l’existence de fibromes multiples, sans trace de dégénérescence maligne.

Le volume énorme de l’utérus n’est pas en effet un signe négatif de cancer, et plusieurs utérus cancéreux et très mobiles, que nous avons enlevés par le vagin, avaient le volume du poing et même davantage. Deux fois, en dehors de nos 8 hystérectomies pour cancer du corps de l’utérus, nous avons observé, dans un cas de fibromes volumineux et dans un cas de castration vaginale, un début de dégénérescence maligne de la muqueuse de la cavité du corps, sur le quart ou le cinquième environ de son étendue.

Sur nos 23 opérées d’hystérectomie pour cancer 2 ont succombé des suites de l’opération, soit 8,69 °/ 0 : l’une d’hémorrhagie intrapéritonéale et de septicémie consécutive (6 e jour), une pince du modèle préconisé par Richelot ayant laissé échapper les ligaments larges (février 1887) ; l’autre, le 16 e jour, de broncho-pneumonie bilatérale. L’une était atteinte de cancer du corps, la seconde de cancer du col.

b) Fibromes.— Les fibromes que nous avons enlevés par l’hystéreclomie vaginale étaient dans la plupart des cas très volumineux : leur poids atteignit et dépassa 1.500 et 1.800 grammes. Plusieurs étaient enclavés et déterminaient des phénomènes d’anurie. Il s’agissait en général de tumeurs multiples et interstitielles. Nous insistons sur ce point, l’opération n’étant qu’un jeu quand la principale tumeur est intra-cavitaire.

Ces utérus, dont la cavité n’est pas augmentée de volume et dont les parois sont farcies de fibromes, présentent aussi assez souvent à leur surface séreuse une ou plusieurs tumeurs sessiles ou pédiculées, qui surmontent comme des cornes la masse principale et rendent l’hystérectomie très laborieuse, en s’accrochant au détroit supérieur. Il nous est arrivé qu’un de ces fibromes sous-séreux se détacha au cours de l’opération, et que, constatant à la surface de la tumeur sa disparition, nous soyons obligé d’aller à sa recherche en faisant la toilette du péritoine.

Procédé d’Hystérectomie vaginale.

Nous décrirons en quelques lignes notre procédé d ’Hystérectomie vaginale, qui diffère des méthodes habituellement employées.

La malade est purgée avant l’opération. Nous appliquons pendant 48 heures un pessaire Gariel à air comprimé, afin de dilater le vagin. La vulve est rasée ; la vessie est évacuée à l’aide d’une sonde et la cavité vaginale lavée au savon et au sublimé. La malade est sur le dos, les jambes relevées, l’opérateur et son aide sont assis, les instruments à leur portée. Le col est saisi latéralement par 2 pinces à griffes, qui y demeurent fixées jusqu’à la fin de l’opération.

L’abaissement étant aussi complet que possible, nous incisons avec les ciseaux mousses la muqueuse vaginale au pourtour du col. Le culde-sac postérieur est rapidement ouvert avec l’index droit, et la face postérieure de l’utérus détachée de ses adhérences, s’il en existe. Il est alors facile d’explorer le petit bassin et de décider si l’utérus doit être sacrifié.

Nous pratiquons alors avec le doigt l’isolement de la vessie, que suivent les uretères, de telle sorte qu’il est impossible de les léser l’un ou l’autre, à moins qu’ils ne soient dégénérés et cancéreux. Les 2 pinces du col étant attirées en bas, et un court écarteur maintenu par l’aide au-dessus du pubis, nous sectionnons de bas en haut la paroi antérieure du col ; le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin,généralementapparent au-dessous del’écarteur, est ouvert parle premier ou le second coup de ciseaux. L’ouverture en est agrandie à l’aide de ces derniers, entr’ouverts, et agissant comme un instrument mousse, et la lèvre antérieure de la séreuse chargée sur l’écarteur.

L’utérus est saisi à droite et à gauche, sur les lèvres de la section longitudinale, par deux nouvelles pinces à griffes et attiré en bas; un nouveau coup de ciseaux prolonge la section, et deux autres pinces saisissent l’organe aussi haut que possible. Les deux pinces immédiatement sousjacentes sont enlevées, pour être appliquées plus haut. La section est prolongée jusque sur le fond de l’utérus, s’il le faut, pour en obtenir l’extraction.

Le plus souvent, si la vulve n’est pas trop étroite, et si l’utérus ne se montre que doublé de volume, le renversement progressif se fait sans difficulté et sans qu’il soit nécessaire de prolonger très haut sur le corps la section longitudinale (1).

(i; Quanta l’incision de la vulve (Débridement simple ou double) préconisée par Chaput [J. de Médecine de Paris, 3 janv. 1892, p. 59), qui conseille de l’employer systématiquement, nous ne pouvons l’admettre que dans les cas de nécessité absolue. Nous ne l’avons pratiquée que 2 fois sur 112opérations, dans des cas d’utérus cancéreux de volume énorme et très friables.

324 OPÉRATIONS sur l’utérus et ses annexes.

S’agit-il d’un utérus énorme, de fibromes multiples, notre procédé ne diffère pas dans ses grandes lignes. L'utérus abaissé et les culs-de-sac péritonéaux largement ouverts, le col, tenu latéralement par ses deux pinces, est incisé en long sur sa face antérieure et saisi plus haut, sur les lèvres de la section, avec deux nouvelles pinces. Nous avons alors à choisir entre deux méthodes : enlever de chaque côté de la section longitudinale des fragments de tissu aussi gros que possible, ou, ce ce quiest plus rapide, sectionner le corps de l’utérus en Y, sur sa face antérieure, en ménageant, comme l’indique notre figure (voir Fig. 34), les parties latérales de l’organe.

Il faut avoir pratiqué cette opération pour en comprendre les avantages. C’est à peine en effet dans la plupart des cas s’il est nécessaire de réséquer 2 ou 3 fragments de la tumeur, et, en abaissant successivement, soit le V médian, soit les lambeaux latéraux de l’utérus, il nous arrive souvent d’enlever en entier et en peu de temps, une tumeur très volumineuse, de 10 à 12 centimètres de diamètre.

Fig. 28. — Premier temps de l’hystérectomie vaginale (Procédé du Dr E. Doyen). — Les deux commissures latérales du col sont saisies par des pinces à griffes et abaissées. Section circulaire des culs-de-sac vaginaux tout autour du col.

CU. Col de l’utérus. — SV. Section de la muqueuse vaginale. — L’opérée est vue de face.

Nous opérons, dans bien des cas, presque sans écarteur, et l’index droit, introduit par le cul-de-sac antérieur dans le péritoine, nous sert à guider la tumeur pendant que nous l’abaissons par des tractions méthodiques.

de-sac péritonéal recto-utérin (flèche rouge) et décollement de la vessie avec l’index droit. L’utérus est maintenu abaissé.

R. rectum. — U. utérus. — V. vessie. — VG. vagin.

Fig. 30. — 3? temps. — La malade est vue de face. Abaissement de la portion sus-vaginale du col détachée de la vessie et des uretères. Section longitudinale de la paroi antérieure du eol.

CU. col de l’utérus. — SV. section de la muqueuse du vagin. — CP. cul-de-sac péritonéal vesico-utérin. — A. B. section longitudinale de la lèvre antérieure du col.

324 OPÉRATIONS SUR l’üTÉRUS. ET SES ANNEXES.

Fig. 31. — 3 e temps (suite). Prolongement de la section longitudinale. Apparition au dehors et ouverture du cul-de-sac péritonéal antérieur.

Pc. pinces appliquées sur les commissures latérales du col où elles resteront fixées jusqu’à la fin de l’opération. — PI. nouvelles pinces à griffes qui serviront par des prises successives à renverser l’utérus au dehors, grâce à la section longitudinale de sa paroi antérieure. — CP. cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, visible au-dessous de l’écarteur, au moment de son incision.

Fig. 32. — 4e temps (vu de face). Bascule de l’utérus en avant. Son apparition à la vulve.

Pc. pinces fixées sur le col. — Pi et P2. traces des prises de la seconde paire de pinces qui viennent être fixées en P3. fixées sur les lèvres de la section longitudinale antérieure, au niveau du fond de la cavité utérine. — SU. sommet de l’utérus apparaissant au dehors.

Fig. 33. — Schéma (vu de face) de la section longitudinale d’un utérus de volume moyen qui vient d’être enlevé par le vagin.

Pc. pinces maintenant le col. — PI., P2., P3, prises successives de la seconde paire de pinces. — CP. cul-de-sac péritonéal antérieur.

Fig. 34. — Schéma (vu de face) représentant le morcellement d’un gros fibrome, grâce à une double incision longitudinale en V de la paroi antérieure de l’utérus.

Pc. pinces maintenant le col. •— Pi., P2., P8, pinces - appliquées successivement sur la tumeur en 4... 2..., 8..., afin d’en réduire le volume par l’ablation successive de fragments losangiques et cunéiformes.

Fig. 35. — Se et dernier temps de l’opération. Application des pinces à demeure, et section des ligaments larges. L’utérus est entièrement sorti de la vulve; la trompe et l’ovaire gauche ont été attirés au dehors. Application de la première pince qui est introduite presque verticalement de haut en bas, et saisit au delà des annexes la totalité du ligament large.

U. utérus. — O. ovaire gauche. — TV. trompe gauche. — Pc. pinces maintenant le col. — LL. ligament large gauche. — Ps. pinces maintenant le sommet de l’utérus. — La situation- définitive de la grande pince et des petites est représentée Fig. \ 6.

Quatre ou cinq fois seulement il nous est arrivé, par suite d’impossibilité matérielle, d’abandonner le cul-de-sac antérieur, pour attaquer par le postérieur un fibrome sous-péritonéal enclavé.

Dans ces cas nous ne pratiquons toujours que la section médiane partielle de l’utérus, et, an moment où le fond apparaît, ce dernier se trouve encore relié au col, sur lequel demeurent fixées les 2 premières pinces à griffes.

Lorsque l’utérus est hors de la vulve, nous n’avons fait encore aucune hémostase.

Nous détachons avec les doigts, s’il y a lieu, et nous attirons aussi bas que possible, avec des pinces à anneaux, les annexes altérées ou non, et nous appliquons nos pinces à mors élastiques, en commençant,

à moins dïndication contraire, par le ligament large du côté gauche. Ce ligament étant saisi à l’aide de la main gauche, au delà des annexes, nous introduisons une première pince presque verticalement, une des branches en avant, l’autre en arrière, et nous la fermons modérément, de façon à nous assurer, par le contact direct de ses extrémités avec l’index gauche, au niveau du cul-de-sac postérieur, que rien

Fig. 36. — Écarteurs vaginaux du D r E. Doyen pour l’hystéreetomie vaginale . Modèles de 0,045® m de largeur. — Légende : Largeur, 0,045 millim.; longueur, n° 1 (en commençant par le bas) ; 0,06 cent.; n° 2 : 0,09 cent. ; n° 3 0,12 cent.

ne lui échappe, et que, par contre, elle ne saisit aucun organe étranger. La pince est alors serrée au maximum ; une seconde plus grêle est appliquée au-dessous, pour plus de sécurité, et le ligament large sectionné à quelques millimètres d’elle. L’autre ligament est traité de même. Si la grande pince, ce qui est bien rare, n’a pu d’emblée être appliquée au-dessus des annexes, on place ensuite au delà de l’ovaire et de la trompe, une pince plus petite, et on les résèque.

Nous tamponnons avec une compresse stérilisée, en ayant soin d’adosser les lambeaux péritonéaux antérieur et postérieur.