II. — Résultats opératoires

A. Ovariotomies.

1° Statistiques comparatives. — M. Péan, dans ses premières statistiques, sépare les kystes de l’ovaire et ceux du ligament large, qui donnent jusqu’en 1885 une mortalité de 15 % pour les premiers (419 cas) et de 38 % pour les derniers (55 cas). En 1885, la mortalité, pour kystes de l’ovaire et du ligament large réunis est de 11 % (54 cas), pour tomber en 1886 et 1887 à 5,1 °/ 0 (1).

M. Terrier, sur 200 ovariotomies faites de 1874 à 1889, compte 37 morts (18 %)•

M. Terrillon, sur 270 opérations analogues faites de 1880 à 1892, 24 morts, soit 8,6 %.

La plus belle statistique appartiendrait à Lawson-Tait, qui ne mentionne que 9 morts sur 272 opérations, soit 3,3 %.

2° Statistique personnelle : a) Ovariotomies proprement dites. — Nous avons signalé, parmi nos opérations, 65 tumeurs de l’ovaire et du ligament large, dont 62 non suppurées et 3 infectées de bactéries pyogènes et compliquées de péritonite. Sur ces dernières, nous avons perdu 2 malades, tandis que, sur les 62 tumeurs non suppurées, nous n’avons pas eu d’insuccès dépendant de l’opération, la seule femme que nous ayons perdue étant morte de broncho-pneumonie bilatérale et se trouvant âgée de 75 ans.

Toutes les personnes atteintes de kystes ou fibromes de l’ovaire non suppurés et âgées de moins de 70 ans ont donc guéri; et si nous comptons les 2 cas de mort après opération de kystes suppurés, bien que ces deux insuccès ne puissent être mis sur le compte de l’intervention, les malades, dont l’une était diabétique, se trouvant presque mourantes lors leur arrivée à la clinique, nous obtenons sur 64 cas une mortalité inférieure à celle de Lawson-Tait, c’est-à-dire 3,1 %•

(1) Nous trouvons fréquemment notés comme cause de la mort : embolie, inanition, alcoolisme, méningite, hématémèse, étranglement interne, accidents de convalescence (tels qu’un abcès stercoral et une perforation intestinale); ces termes nous semblent une interprétation tout artificielle de véritables complications opératoires, où nous n’avons pas de peine à reconnaître le plus souvent la péritonite et la septicémie. Cette tendance à attribuer à des causes extra-opératoires les insuccès chirurgicaux n’a nulle part été mieux exagérée que dans la thèse de M. Gauchas, inspirée par M. Verneuil (1882), sur la stéatose du foie, que l’auteur met en première ligne, eu rejetant presque comme accessoires et secondaires l’infection purulente et la péritonite.

324 OPÉRATIONS' sur l’utérus et ses annexes.

b) Tumeurs malignes {opérations incomplètes). — Les tumeurs de mauvaise nature ont donné, sur 9 cas, 33 °/ 0 d insuccès. Ces cas ne prêtent guère à la discussion, les tumeurs malignes s’accompagnant d’un degré de cachexie bien variable et pouvant donner lieu à des tentatives opératoires de gravité fort différentes.

B. Ablations d’annexes par la laparotomie.

1 ° Statistiques comparatives. — Les ablations d’annexes par la laparotomie donnent une mortalité fort inégale, suivant qu’on opère de simples ovario-salpingites catarrhales, des kystes tubaires séreux ou hématiques, ou que l’on tente, au contraire, l’ablation de tumeurs suppurées et adhérentes à contenu très virulent.

Les ablations d’annexes sans lésions, ou opérations de Battey (castrations proprement dites) sont sans gravité et ne donnent pas de mortalité opératoire.

Nous avons réuni, à l’exemple de la plupart des chirurgiens, les cas les plus divers-, de telle sorte que nos totaux comportent une moyenne de 50 % de cas compliqués.

La mortalité de l’opération, ainsi envisagée en bloc, bons et mauvais cas compris, s’est montrée la suivante :

Terrier, de 1886 à 1892, sur 143 ablations d’annexes, a eu 18 morts, soit 12,7 %.

Terrillon a communiqué en 1891, au 5 e Congrès français de Chirurgie, sa statistique générale. Il avait opéré, depuis 1886, 140 cas avec 9 morts, soit 6,4 %•

2° Statistique personnelle. — Nous avons vu dans la première partie de ce mémoire que 60 laparotomies pour lésions des annexes ou hystéropexies nous avaient donné 6 insuccès (10 7 0 ), et que, sur ces 6 cas malheureux, 3 étaient dus à l’emploi fortuit, malgré les précautions antiseptiques générales les plus minutieuses, de catgut septique. Ces 3 cas de mort auraient donc pu être évités, ce qui donnerait une proportion de 5 % d’insüccès : le meilleur moyen, d’ailleurs, de ne pas-avoir d’accidents septiques dus au catgut, eût été de ne pas demeurer éclectique et d’opérer sans exception par le vagin.

324 OPÉRATIONS SUR l’üTÉRUS ET SES ANNEXES.

G. Hystérectomies abdominales.

1° Statistiques comparatives. — L’hystérectomie abdominale a toujours été considérée comme plus grave que l’ovariotomie ; il suffit, pour nous en rendre compte, de nous reporter à diverses statistiques.

Péan, avant 1883, signale une mortalité de 32 °/ 0 sur 84 cas. En 1886, la proportion de ses insuccès est encore de 31 % (16 cas) et, en 1887, 30 %.

Les statistiques ont été dès lors dissociées, certains chirurgiens s’attachant a démontrer la supériorité d’un procédé particulier : le traitement extra ou intra-péritonéal du pédicule a été généralement mis en cause, et P. Woehmer, en 1887 (Pozzi, p. 337), avait déjà réuni 574 opérations, donnant, pour le traitement extérieur du pédicule, sur 262 cas, 24 % de mortalité, et pour la réduction, sur 312 cas, 28,2 % d’insuccès.

Zweifel conclut également en faveur de la méthode extra-péritonéale (1888) et donne en sa faveur la proportion de 22 °/ 0 d’insuccès (130 cas) contre 32 % pour la méthode intra-péritonéale (116 cas). C. Braun, de 1887 à 1890, a perdu 4 malades sur 38 opérations par la méthode extra-péritonéale, soit 10,5 %. Albert (1889) n’a enregistré que 1 mort sur 30hystérectomies faites parla même méthode.

En France, Terrier, sur 38 hystérectomies avec traitement extérieur du pédicule, a perdu 15 opérées, soit 39,4 %, et par le traitement intra-péritonéal du. pédicule, 4 malades sur 8, soit 50 % (Pozzi, p. 340).

Segond, sur 20 cas (méthode extra-péritonéale), a. eu 9 morts, soit 45 %•

La même méthode a donné à Richelot, sur 16 cas, 18 % d’insuccès. Terrillon, au contraire, n’a perdu que 11,7 % de ses opérées par le traitement extérieur du pédicule (26 cas), et 11,1 % en réduisant le pédicule (28 cas).

Pozzi se montre partisan de la méthode extra-péritonéale, qui lui a donné 13,1 % d’insuccès sur 16 opérations.

Nous avons relevé, dans les statistiques de Terrier, de 1885 à 1892, 61 hystérectomies abdominales, dont une partie se trouve comprise dans les chiffres cités par Pozzi, et qui donnent en bloc 36 guérisons et 25 morts, soit l’énorme proportion de 41 % d’insuccès; parmi les opérations, datant des trois dernières années (1889, 1890 et 1891), et où le mode de traitement du pédicule est noté, nous

100 324 OPÉRATIONS sur l’utérus et ses annexes.

comptons : 23 opérations à pédicule extérieur avec 9 morts (39 %) et 7 avec réduction du moignon cervical, avec 4 morts (37 %) (!)•

2 0 Statistique 'personnelle : à) Tumeurs malignes (Opérations incomplètes ). — Nos opérations incomplètes pour tumeurs malignes et suppurées de l’utérus, faites par la laparotomie, témoignent de la gravité de ces interventions, puisque nos 5 malades ont succombé, bien que dans un cas nous n'ayons fait qu’une simple exploration.

b) Hystérectomie avec traitement extérieur du pédicule. — 30 fois, nous avons tenté le traitement extra-péritonéal du pédicule ; une de nos malades, opérée in extremis pour un énorme fibrome putréfié, se trouvant hors de cause, pour juger de la valeur du procédé, il nous reste : 29 cas, avec 3 morts, soit 10,4 %•

Tout d’abord, sur 23 opérations, nous n’avions eu qu’un insuccès, et encore s’agissait-il d’un cas de mort par accidents cardiaques, consécutifs à l’influenza, et survenus chez une femme presque en convalescence, lorsque, sans autre cause que la brièveté relative des pédicules, nous perdîmes coup sur coup 2 malades : notre statistique se trouvait de ce fait assombrie et la mortalité de l’opération s’était

accrue de 4 °/ 0 (23 cas), à 10,4 °/o (29 cas).

c) Traitement intra-péritonéal du pédicule. — Une tentative de réduction du pédicule nous donna un insuccès : les accidents survenus à Terrier vers la même époque nous engagèrent à abandonner te procédé.

' d) Hystérectomie totale. — C’est alors que nous pratiquâmes l’hystérectomie totale, dont nous avons donné plus haut le manuel opératoire.

Nos hystérectomies totales nous donnèrent toute satisfaction, plusieurs de ces cas étant, comme nous l’avons dit, inopérables par tout autre procédé, et nos 11 opérations ne comptant qu’un seul cas de mort survenu le 14 e jour, et dû à une broncho-pneumonie bilatérale, contractée au début de l’épidémie d’inüuenza du commencement de l’année.

Ces 11 hystérectomies totales n’ont donc été suivies d’aucun insuccès du fait de l’opération, et, en tenant compte de notre unique cas de

(1) Certains chirurgiens de Paris en étaient arrivés, dans ces derniers temps, à s’abstenir des opérations de fibromes par la laparotomie. Cet aveu d’impuissance devait momentanément mettre en relief les Electriciens qui s’improvisèrent bien vite et électrisèrent sans diagnostic, comme sans résultats, fibromes, kystes de l'ovaire et cancers du péritoine, pour nous renvoyer des malades incurables et couvertes d eschares ou de cicatrices. Leur pratique empirique n’a pas tardé a retomber dans la déconsidération et dans l’oubli.

broncho-pneumonie mortelle que nous pourrions éliminer comme extra-opératoire, la mortalité totale n’est encore que de 9 °/ 0 (1).

D. Hystérectomies vaginales (2).

1° Statistiques comparatives. — Si nous parcourons les statistiques les plus complètes, la mortalité dé l’hystérectomie vaginale, comme nous l’avons vu plus haut, fut d’abord de 32 % environ (1884), pour tomber en 1886 à 15 % (Martin).

Ges résultats ont été dépassés depuis, et Sécheyron mentionnait en 1889 une première série de 25 succès consécutifs obtenus par Péan. Toutefois, dans les statistiques de Terrier, de 1886 à 1892, nous avons relevé 44 opérations d’hystérectomie vaginale, dont 2 seulement pour suppurations pelviennes, avec 10 insuccès, soit 22,7 %, et Bouilly sur 48 cas aurait eu, d’après Pozzi, 28 % d’insuccès.

La série la plus remarquable d’hystérectomies vaginales pour cancer serait celle de Léopold (Pozzi, p. 413), qui ne perdit que 4 malades sur 80 opérations, soit 5 %•

Si nous envisageons plus particulièrement l’hystérectomie pour affections de l’utérus et des annexes autres que le cancer, nous comptons, dans la statistique de Richelot ( Congrès de Bruxelles, sept. 1892), 134 opérations avec 9 morts (6,7 %) ; sur ces 134 cas, il ne s’agit que 30 fois de suppurations pelviennes, avec 4 insuccès, c.-à-d. 10,2 %•

Segond mentionne ( Congrès de Bruxelles, sept. 1892), 102 hystérectomies pour lésions des annexes, avec 11 morts, soit 10,7 °/ 0 . Sur 20 cas difficiles, Segond n’a laissé que 11 fois les annexes. Il signale

(1) Nous venons de pratiquer par le môme procédé, deux nouvelles hystérectomies totales, suivies de guérison absolument apyrétique (janvier 1893).

(2) Il est difficile, pour l’hystéreetomie vaginale, de se baser sur les résultats obtenus par Péan, presque toutes ses opérées étant signalées comme guéries. Les statistiques de M. Péan contiennent en outre certaines erreurs de chiffres ; et, pour ne citer que la plus considérable : sur 67 hystérotomies signalées en 1886, il s’est glissé une erreur de 23 cas, la récapitulation des opérations donnant le nombre plus restreint de 44. Les hystérotomies, ou simples incisions de l’utérus, sont en outre confondues dans le volume VII des Cliniques, sous la dénomination commune d’hystérectomies totales, avec ces dernières, de telle sorte que, sur 24 opérations, nous n’avons relevé que 8 cas d’ablation totale de l’utérus contre 16 cas d’incision simple ou d’énucléation de fibromes qui devraient être classés à part. De 1882 à 1888, nous trouvons ainsi : 33 hystérectomies totales pour cancer, avec 3 morts (210/0), 19 hystérectomies pour fibromes et inflammations, avec 3 morts (15,7 0/0) et 58 hystérotomies, toutes suivies de succès. Contradictoirement, pour ces dernières opérations nous avons relevé dans le mémoire de Sécheyron, antérieurement à 1888, 43 hystérotomies avec 4 morts, soit 9,3 0/0. Nous n’avons plus retrouvé ces cas d’insuccès dans les Cliniques du maître.

Au Congrès de Berlin (août 1890), Péan mentionna 60 hystérectomies vaginales pour métrites et suppurations, sans un seul insuccès, et 200 opérations pour myomes, avec 4 morts. (Bull, méd., p. 817, 1890.)

Au Congrès de Bruxelles, Péan vient de signaler 90 nouvelles hystérectomies pour lésions inflammatoires, avec 1 seul insuccès.

Les divergences que nous venons de signaler doivent s’expliquer sans doute par un classement imparfait de ses observations.

102 324 OPÉRATIONS SUR l’utérus et ses annexes.

comme complications opératoires quelques fistules vésico-vaginales qui ont guéri seules ou bien ont nécessité des interventions ultérieures. Dans 5 cas il a observé, après le 3 e jour, des hémorrhagies importantes, qui se sont arrêtées d’elles-mêmes.

2° Statistique 'personnelle. — Nos hystérectomies vaginales sont au nombre de 112, dont 23 pour cancer (2 morts), 28 pour fibromes (1 mort), et 61 pour lésions non néoplasiques (3 morts). Nous ferons remarquer à ce propos que notre l te hystérectomie est morte d’hémorrhagie, par suite de l’emploi d’une pince défectueuse (modèle, de Richelot), et que, sur les 18 premières opérations nous avons perdu 3 malades, soit 16,6 %, pour avoir 2 insuccès seulement sur les 41 suivantes (4,8 %)., et 1 sur la dernière série, qui est de 33 cas, soit 1,88 o/o.

Ces chiffres prouvent combien sont devenues bénignes, entre les mains de certains chirurgiens, les opérations encore réputées les plus graves, comme l’ovariotomie et l’hystérectomie abdominale ou vaginale qui peuvent donner aujourd’hui, bons et mauvais cas compris, la proportion remarquable de 90 à 98 % de succès.

E. Hystérotomies.

Ces dernières opérations sont sans gravité, à moins d’opérer, comme il nous est arrivé dans un cas, une femme atteinte déjà de péritonite. Nos 21 autres malades ont guéri sans accidents, bien que chez plusieurs d’entre elles il se soit agi de fibromes énormes, sphacélés et putréfiés.

§ IV. — Note sur la question de priorité dans la castration utérine pour lésions suppuratives des annexes et sur l’originalité de notre pro= cédé d’hystérectomie vaginale.