I. Historique

M. Segond, au Congrès de Bruxelles, crut devoir soulever, à l’occasion de notre communication, au cours de laquelle nous avions signalé la date du 3 décembre 1887 comme étant celle de notre première castration utérine pour lésions suppuratives des annexes, la question de priorité.. Nous lisons à ce propos dans le Bulletin médical:

« Je regrette que M. Doyen ait attendu jusqu’à 1892 pour revendiquer la priorité dans l’hystérectomie vaginale pour lésions des annexes ; j’estime donc que le nom de Péan, qui l’a érigée en méthode et en a décrit le manuel, doit lui être conservé. Le procédé de morcellement de fibromes décrit par M. Doyen comme un procédé nouveau n’est, sauf la régularité géométrique

324 OPÉRATIONS SDR I/UTÉRUS ET SES ANNEXES, des fragments réséqués, que l'évidement central çonoïde, sans hémostase préalable, pratiqué par Péan depuis de longues années. La durée du morcellement vaginal, que l’hystérectomie soit concomitante, préalable ou complémentaire, est une opération à laquelle on doit certainement assigner plus de 20 minutes comme durée moyenne. » {Bull, méd., 1892, p. 1239.) (Segond.)

La Semaine médicale écrivait à son tour :

« Si M. Doyen a, dès 1887, pratiqué de parti pris une hystérectomie vaginale dans un cas de suppuration pelvienne, il s’est fait, à cette époque, si peu de bruit autour de son opération, qu’on ne l’a pas connue, et pour ma part je crois toujours que la priorité revient, malgré cette tentative antérieure ignorée, tout entière à M. Péan. D’autre part, M. Doyen parle du procédé par morcellement qui lui est propre. C’est, à n’en pas douter, le procédé par morcellement imaginé depuis longtemps par M. Péan et qui comprend la résection successive des 2 valves antérieure et postérieure de l’utérus par tranches horizontales, ou bien l’évidement central, qui est meilleur au point de vue de l’hémostase. Enfin, la section médiane de l’utérus est préférée par M. Doyen. Soit, mais je ferai remarquer que cette section avait été conseillée d’abord par M. Müller, en 1881. » ( Sem.méd ., p. 383, 1892.) (Segond.)

M. Segond ayant largement usé de son droit de parole au Congrès de Bruxelles, il nous était impossible, sans abuser des instants de nos collègues, de lui répondre immédiatement. Nous avons donc cherché à élucider la question, en lisant avec attention les livres de M. Péan, que nous avons parcourus avec beaucoup d’intérêt, et les publications de M. Segond, dont notre excellent collègue a bien voulu nous faire l’hommage.

Nous ferons remarquer tout d’abord que nous n’avions aucunement réclamé la priorité de l’hystérectomie pour lésions suppurées des annexes, et que nous n’avions signalé la date de nos premières opérations que pour prendre le rang jusqu’alors méconnu, malgré notre communication du 1 er avril 1891, et qui nous appartenait de droit, parmi les premiers partisans de ce mode d’intervention.

La question de priorité, soulevée par l’éminent chirurgien au profit de Péan, nous oblige à revenir sur les opérations de ce dernier et à insister sur des détails que nous ignorions il y a quelques semaines. Et ce n’est pas sans un profond étonnement que nous avons constaté que Péan n’avait fait avant 1882 aucune ablation d’annexes, pour n’atteindre en 1886 que le chiffre encore si restreint de 10 opérations, toutes par la laparotomie. Nous pensions également que Péan pratiquait plusieurs années avant nous-même l’hystérectomie vaginale pour lésions des annexes, lorsque nous nous sommes aperçu, en parcourant ses Cliniques, que, loin d’avoir substitué de propos délibéré à la laparotomie la castration vaginale, il ne choisit cette voie que pour remédier à un insuccès complet d’une laparotomie antérieure et n’avait encore fait en décembre 1887 que 3 de ces opérations, pour ne s’attaquer que quelques mois plus tard, parl’hystérectomie, à des cas de lésions suppurées péri-utérines. A propos de sa première ablation de l’utérus par le vagin pour métrite douloureuse (16 fév.1883), opération faite chez une femme où l’ablation des annexes, pratiquée le 23 mars 1882, n’avait amené aucun soulagement, Péan fait remarquer

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qu’il opéra « sur la demande formelle du médecin traitant, de la malade et de la famille » ; le 8 mars 4886, il enleva un ovaire procident par le vagin, en respectant l’utérus. En juillet, il fit au contraire une laparotomie pour lésions des annexes. En novembre, il enleva de nouveau les annexes par le vagin, et pratiqua chez une autre femme I’hystérectomie totale par cette voie. Dans cette seconde tentative, les annexes furent laissées ; dans la première opération, il n’avait pu en être question, puisqu’elles avaient été enlevées antérieurement par la laparotomie. Jusqu’alors Péan hésitait et n’avaitpas de procédébien réglé.

Le 8 novembre 4887, seulement, il fit sa 8 e hystérectomie pour lésion non néoplasique, dans un cas analogue à celui qui avait nécessité sa première opération ; les annexes avaient été enlevées dans deux opérations antérieures. Il n’appliquait donc encore {'hystérectomie pour lésions inflammatoires qu’à des cas d’exceptions.

M. Péan paraît également n’avoir fait à cette époque l’hystérectomie totale pour fibromes que dans les cas où les dégâts survenus au cours du morcellement altéraient tellement la structure de l’utérus, qu'il devenait dangereux de le conserver. Le procédé de choix était encore pour lui l’hystérotomie, et c’est par l’incision simple de l’utérus qu’il opéra, en 4884, un kyste hématique du fond de l’utérus (28 juill.), en 4887 (47 janv.), un kyste hydatique du même organe, et, en février, mars et mai de la même année, 3 cas de suppurations péri-utérines, dont l’une était compliquée de fistule rectale.

Péan classait ces opérations sous le titre de Kystes utérins. Sécheyron, dans sa thèse (4888) et dans son mémoire (1889), tous deux inspirés par Péan, son maître, signale les mêmes cas dans un chapitre également intitulé : Hystérotomie vaginale pour kystes utérins et juxta-ulérins.

La thèse de notre ami le D r Sécheyron (4888), ne traitant que de l’hystérotomie, tandis que ses additions concernant l’hystérectomie datent de 4889, nous pouvons considérer comme l’opinion de Péan à cette époque l’appréciation de Sécheyron sur cette dernière opération. Sécheyron recommande la castration utérine comme préférable à l’ablation simple des annexes (p. 600). « M. Péan, dit-il, à plusieurs reprises, chez des femmes qui avaient des douleurs tenaces, intolérables, a enlevé l’utéras, mais laissé les annexes. Il

paraît même à M. Péan qu’après la castration utérine les annexes tendent à s’atrophier. La castration utérine paraît donc plus recommandable que la castration ovarienne. Le mieux serait d’être plus radical encore et d’enlever l’utérus avec ses annexes. »

L’auteur ajoute dans une note : « M. Doyen nous communique l’observation suivante : cas d’hysterectomie vaginale pour métrite chronique, guérison ; les 2 ovaires, gros comme des mandarines, et purulents, furent enlevés au cours de l’opération.... » et continue: <t L’extirpation de certains ovaires, surtout s’ils étaient augmentés de volume, peu entachés d'adhérences, et prolabés, serait facile. La recherche de certains autres serait au contraire fort difficile et leur extirpation très laborieuse ; il serait peut-être préférable, dans ces cas, de ne pas insister, et d’attendre les résultats de l’ablation de l’utérus. »

Et, plus loin, p. 603 : Hystérectomie vaginale dans les inflammations périutérines. « Un nouveau chapitre d’indications opératoires de l’hystérectomie

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vaginale vient de s’ouvrir ; M. Péan, se trouvant en présence de deux malades très aflaiblies, en danger de mort, et affectées de suppurations périutérines, a proposé et exécuté avec succès l’hystérectomie vaginale. L’opération était une opération de nécessité : il fallait conjurer par une tentative extrême une issue considérée comme fatale à brève échéance. Rarement des cas analogues, entraînant une opération aussi grave, se présenteront. Ce chapitre renferme en tout 2 opérations de Péan, datant du 2 juin et du 30 août 1888. Les annexes ont été laissées. »

Dans un appendice, Sécheyron cite, comme opérations pour phlegmasies utérines et péri-utérines, les 2 opérations du 12 et du 20 décembre 1887, que nous avons signalées plus haut, et qui se rapportent, non pas à des phlegmasies péri-utérines primitives, mais à des kystes ovariens multiloculaires suppures.

La première hystérectomie de Péan pour pelvi-péritonite supputée date du 6 mars 1888 (p. 784), et se trouve ainsi de 3 mois postérieure à notre première hystérectomie vaginale pour lésion suppurée des annexes.

Enfin nous lisons, dans les conclusions, au chapitre : Hystérectomie vaginale pour phlegmasies péri-utérines: « Les phlegmasies péri-utérines entraînant des suppurations à longue durée, des accidents septicémiques, peuvent nécessiter une opération radicale comme l’hystérectomie vaginale. L’opération est alors l’ultime ressource, une dernière chance de succès. »

Péan fut plus affirmatif dans sa communication à l’Académie (8 juill. 1890) et conseilla, dans tous les cas graves de lésions inflammatoires péri-utérines, de recourir d’emblée à l’hystérectomie vaginale {Bull, méd., p. 633 et suiv.). Nous avons vu que c’est la lecture de cette communication qui engagea Segond à voir opérer Péan, pour l’imiter peu après. Nous avons vu également que tous deux ne font l’ablation des annexes qu'accessoirement et quand, après l’ablation de l’utérus, elles se présentent à la vulve.

La question de l’ablation des annexes étant à l’ordre du jour du 5° Congrès français de Chirurgie, qui s’ouvrait 6 mois plus tard, nous avons réservé nos documents pour ce Congrès.

Nous nous sommes montré, dans la séance du 1er avril 1891, franchement partisan de la castration totale par le vagin, et nous y avons développé les résultats de nos 20 premières opérations.

Nous avons indiqué de plus « l’année 1887 » comme l’époque où nous avions fait nos premières castrations totales par le vagin et nous avons pris soin de signaler notamment notre l r e ablation vaginale de l’utérus et des annexes comme ayant été faite de propos délibéré et pour lésions suppurées.

Notre communication, qui était basée sur 56 opérations, dont 20 hystérectomies vaginales, et qui apportait à l’appui des idées de Segond des opérations de 3 ans antérieures à celles de notre collègue, paraît, malgré son importance, être restée absolument méconnue.

Quénu, Routier (1891 et 1892) et Segond lui-même (1892) n’en firent aucune mention. Si l’on vient donc à nous reprocher aujourd'hui le peu de bruit qui s’est fait autour de nos opérations, nous serons obligé de répondre qu’il faut être un Péan ou un Segond pour lancer aussi brillamment un nouveau procédé,